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Fiebre (página 3)

Enviado por Ana Prez



Partes: 1, 2, 3


Partes: 1,

 

3.- Síntomas acompañantes:

  • Generales: malestar, sudoración, escalofríos, tiritona, somnolencia, postración, astenia, anorexia,
  • Neurológicos: cefalea, convulsiones, alteraciones del nivel de conciencia, pérdida de fuerza.
  • Cardio-respiratorios: tos con o sin expectoración, dolor torácico, disnea, hemoptisis, palpitaciones.
  • D i g e s t i v o s : disfagia, náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea, color de las heces.
  • Urológicos: disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar, hematuria.
  • Otros: mialgias, artralgias, lesiones dermatológicas, adenopatías.

EXPLORACIÓN FÍSICA

  • Tensión arterial. Frecuencias cardiaca y respiratoria. Temperatura.
  • Estado general. Nivel de conciencia y atención. Coloración de piel y mucosas. Hidratación. Sudoración. Signos meníngeos.
  • Existencia de adenopatías palpables en algún territorio ganglionar.
  • Presencia de lesiones dermatológicas (exantema, petequias, vesículas, estigmas de vasculitis o de embolismos sépticos...), hemorragias subungueales, nódulos.
  • Cabeza y cuello: lesiones de foliculitis, eczema seborreico. Palpación de arterias temporales. Alteraciones conjuntivales. Fondo de ojo (retinitis, manchas de Roth, embolismos o infartos...). Examen O.R.L (boca, oídos, faringe, senos paranasales). Alteraciones tiroideas. Defectos en algún par craneal. Rigidez de nuca.
  • Tórax: tumoraciones condrocostales. Auscultación cardiaca: Ritmo, roce, soplos. Auscultación pulmonar: Descripción de ruidos patológicos: crepitantes, roncus, sibilancias, soplo tubárico, abolición de la ventilación en alguna zona.
  • Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, palpación de masas, puntos o áreas dolorosas, signos de irritación peritoneal, Blumberg, Murphy, ascitis, ruidos intestinales.
  • Zona lumbar: puño-percusión renal.
  • Extremidades: signos de trombosis venosa, pulsos, edemas, úlceras, áreas de celulitis, abscesos, examen osteoarticular descartando fenómenos inflamatorios, puntos dolorosos.
  • Examen genital y ano-rectal.
  • Exploración ginecológica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

  • Hemograma: nos fijaremos en la fórmula leucocitaria. Leucocitosis con neutrofilia desviación izquierda y leucopenia (infecciones graves, bacterianas), monocitosis (virales), eosinofilia (parásitos, fármacos), "linfocitos activados o atípicos" (mononucleosis), existencia de trombopenia o anemia acompañante.
  • Bioquímica: glucosa, iones, perfiles renal y hepático (su alteración es signo de mal pronóstico), CPK (si sospecho rabdomiolisis).
  • Gasometría arterial basal (sospecha infección o insuf respiratoria) o venosa en otras situaciones.
  • S.Orina: nitritos positivos y leucocituria-piuria sugieren infección urinaria.
  • Radiografías de tórax PA y lateral, simple de abdomen y en bipedestación, de senos paranasales, de columna, sacroilíacas...
  • Hemocultivos: se obtienen en enfermos con sospecha de bacteriemia, portadores de prótesis, endocarditis, osteomielitis. En pacientes que ingreso para estudio o que no tienen foco claro o que impresionan de gravedad. Antes de comenzar un tratamiento antibiótico empírico o simultáneos al mismo si urge comenzar con antibióticos.
  • Estudio de coagulación, PDF, Etanol, Dímero D. Cuando sospecho sepsis o coagulopatía de consumo.
  • VSG: en sospecha de polimialgia reumática-arteritis de la temporal.
  • Ecografía de abdomen, cervical-tiroidea, de partes blandas, etc (múltiples indicaciones)
  • ECG: ver bloqueos, alteraciones de la repolarización o arritmias (pericarditis, miocarditis).
  • Ecocardiograma: en sospecha de pericarditis, endocarditis.
  • TAC craneal, torácico o abdominal.
  • Análisis citológico, bioquímico, Gram, Ziehl de líquidos estériles (punción lumbar toracocentesis, paracentesis, artrocentesis).
  • En ocasiones y según la sospecha: urocultivo, coprocultivo, cultivo y Ziehl en esputo (TBC), Rosa de Bengala (brucelosis), Paul-Bunnell (mononucleosis), extensión de sangre periférica (paludismo, enfermedades hematológicas), otras serologías.
  • En enfermos seleccionados puede ser de gran utilidad recoger y archivar una muestra ("Suero Archivo") que en función de la evolución o de nuevos datos o sospechas nos permitiría solicitar estudios de un suero inicial o "virgen de tratamientos" sin recurrir a las "peticiones a cañonazos" sobre todo cuando estamos perdidos respecto al origen de la fiebre.

10- TRATAMIENTO

La actitud terapéutica a adoptarse dependerá de cada enfermo y se deberán considerar lo siguiente:

1.- La existencia o no de foco o causa de la fiebre.

2.- La duración del cuadro.

3.- Criterios clínicos de gravedad.

4.- Criterios analíticos de gravedad.

.

- El tratamiento de la fiebre debe dirigirse contra su causa. - Los mecanismos de defensa del huésped son potenciados por la fiebre, así pues, la fiebre  puede ser beneficiosa y no se debe suprimir de forma sistemática. - En las infecciones graves puede ser necesario instaurar antibioterapia antes de disponer de resultados de cultivo y antibiograma.  - En general la terapia antipirética sólo está indicada cuando el diagnóstico  está claro, pero se debe considerar cuando la fiebre es debilitante, provoca sintomatología importante o afecta las funciones del sistema nervioso central, como en niños con riesgo de convulsiones o en pacientes con demencia, también en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca o pulmonar.

- Los fármacos que inhiben la ciclooxigenasa cerebral son  eficaces para reducir la fiebre, entre los utilizados con más frecuencia se incluyen el paracetamol, ácido acetil salicílico, y otros AINE. - Aunque los corticoesteroides reducen la fiebre porque interfieren en la síntesis, en los efectos de la citoquinas (IL1 o TNF)  o en ambos fenómenos, no se deben emplear para ese fin, debido a que tienen un efecto desfavorable sobre el sistema inmune pero es necesario en casos de fiebre alta para evitar complicaciones mayores y mejorar el estado del paciente. Cuando se bloquea la formación de prostaglandinas con fármacos, la fiebre desaparece o la menos se reduce. De hecho, ésta es la explicación del modo en que la aspirina reduce el grado de fiebre , ya que impide la formación de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico. También explica por qué la  Aspirina no reduce la temperatura corporal en una persona normal ya que ésta no tiene IL-1.

Los fármacos que como la aspirina, reducen la fiebre se llaman antipiréticos.2 En los adultos las dosis orales medias de antipiréticos son de  0,3 a 1 g de ácido acetil salicílico cada 2-3 horas o 0,3 a 06 g de paracetamol cada 4 horas.

Los antipiréticos deben administrarse, a los intervalos señalados, durante todo el día para evitar variaciones agudas de la temperatura; sin embargo en algunos pacientes con fiebre alta, los antipiréticos pueden causar un descenso  brusco de la temperatura asociado a colapso circulatorio.6 La sudación profusa desencadenada por la administración de antitérmicos coincidiendo con una aguja febril puede conducir a  una hipotensión e incluso a un shock hipovolémico si las pérdidas  hidroelectrolíticas no son repuestas adecuadamente. Al cesar el efecto del antitérmico, pueden aparecer nuevamente escalofríos, coincidiendo con la elevación de la temperatura.13

 Además de los fármacos, se pueden utilizar baños de inmersión fríos, colocación de compresas frías en la frente o sábanas refrigerantes.

Existe también un tratamiento "higiénico – dietético" del paciente, para impedir la sobrecarga metabólica, favorecer el ahorro energético y apoyar la respuesta orgánica, y que consiste en recomendar reposo al paciente, una dieta a base de alimentos energéticos, con alto contenido vitamínico-proteico en ingestas pequeñas y frecuentes. Algunos pacientes con fiebre prolongada y debilitante pueden requerir hiperalimentación parenteral.6

Antibioticoterapia: El tratamiento empírico debe ir siempre dirigido al presunto foco infeccioso, en función de la sospecha elaborada a través de la clínica y las pruebas complementarias y ha de ser de un espectro suficiente como para cubrir las posibilidades etiológicas más frecuentes o peligrosas, pero no tiene porqué tener "todo" el espectro. La elección vendrá condicionada por:

  • El foco infeccioso más probable. 
  • El huésped de la enfermedad
  • La gravedad del proceso séptico
  • La flora habitual en el medio
  • Los patrones de sensibilidad usuales en el medio.
  • Los gérmenes aislados previamente en el mismo individuo
  • La antibioterapia previa
  • La adquisición comunitaria, hospitalaria o intra-UCI.
  • La tinción de Gram

Debe utilizarse el más activo, con menos efectos secundarios y menos caro, reevaluando clínica y microbiológicamente a las 24 - 48 horas.

El momento de comienzo de la antibioterapia puede estar indicado por varias circunstancias como la sospecha clara y fundada de un foco infeccioso como causante del síndrome febril tras la exploración física y las pruebas complementarias iniciales, la presencia de un cuadro séptico grave acompañante que no permita demorar la instauración de antibioterapia o la existencia de inmunodepresión asociada.

11. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

La fiebre de origen desconocido (FOD) fue definida por Petersdorf y Beeson en 1961 como:

  • fiebre de más de 38,3 ºC determinada en varias ocasiones
  • de duración igual o superior a 3 semanas
  • la incapacidad de llegar al diagnóstico después de 1 semana de estudio hospitalario

Aunque esta definición ha estado vigente durante unos 30 años, los cambios sustanciales que han ocurrido durante este tiempo, como son la mejoría de las técnicas diagnósticas, el resurgimiento de ciertas enfermedades y la desaparición de otras y el aumento del número de pacientes con inmunodepresión primaria o secundaria .Por ello, Durack y Street han propuesto en 1991 una nueva clasificación de la FOD con el objetivo de adecuarse a la realidad diagnóstica actual, dividiéndola en cuatro categorías: 1) FOD clásica; 2) FOD nosocomial; 3) FOD neutropénica, y 4) FOD asociada a HIV

Las enfermedades infecciosas siguen representando la primera causa de FOD, aunque la frecuencia particular de algunas de ellas haya disminuido de una forma significativa debido a la mejora y estandarización de las pruebas y de las técnicas de imagen.

La tuberculosis es todavía la infección más frecuente en España como causa de fiebre de origen desconocido (35,5%) y oscila entre el 28 y el 89%, predominando las formas extrapulmonares y diseminadas, debido a la dificultad diagnóstica que muchas veces plantean. En ancianos, donde las manifestaciones radiológicas de la tuberculosis miliar pueden tardar en aparecer desde el inicio de la fiebre y la reacción a la tuberculina suele ser negativa, el diagnóstico puede retrasarse mucho, hasta el punto de que el 50% de los casos se diagnostican en la necropsia.

La brucelosis, si bien ha sido descrita como la segunda causa de FOD en las series publicadas en España y con una incidencia que oscila entre el 0 y el 30%, no debería ser incluida en la actualidad como causa de FOD, dado que los hemocultivos y las seroaglutinaciones (rosa Bengala y Coombs) permiten diagnosticarla de forma sencilla y rápida. Los abscesos, fundamentalmente los intraabdominales y pélvicos, que antiguamente constituían una causa frecuente de FOD, han disminuido de forma significativa, debido fundamentalmente al desarrollo y realización sistemática de técnicas diagnósticas como la ultrasonografía, que hoy es considerada una técnica de primera línea en el estudio de la FOD, y la TC, que deberá realizarse cuando la ecografía no aporte datos al diagnóstico y persista la fiebre.

La mayoría de los abscesos intraabdominales causantes de FOD publicados en España eran hepáticos, perinefríticos y subfrénicos. En pacientes ancianos hay que pensar además en la perforación inadvertida de una víscera hueca. Las infecciones de la vía biliar (colecistitis, empiema, colangitis) también han disminuido de forma muy significativa por idénticas razones que los abscesos de localización intraabdominal. Si bien constituyen una posible causa de FOD, sobre todo en los pacientes de edad avanzada, el uso generalizado de la ecografía abdominal como prueba diagnóstica ha hecho que en los últimos trabajos publicados en nuestro país no se haya descrito ningún caso.

La endocarditis infecciosa es hoy día una causa mucho menos frecuente de FOD, en función de la mejora de las técnicas diagnósticas como la ecografía bidimensional, ya sea transtorácica o transesofágica, que tienen una alta sensibilidad para la visualización de vegetaciones. Además, las técnicas de cultivos que se realizan en la actualidad hacen que sea menos probable la endocarditis con hemocultivo negativo.

La salmonelosis es en la actualidad una causa rara de FOD, debido en parte a la mejora de las condiciones higiénicas y a las técnicas de diagnóstico que deben realizarse de forma rutinaria.

Las infecciones del tracto urinario, incluyendo la prostatitis, pueden cursar con muy escasos síntomas de localización y ser causa de FOD.

Las infecciones en otras localizaciones, como osteomielitis, abscesos paravertebrales, espondilodiscitis, sinusitis y abscesos dentarios, también deben ser consideradas como probables causas de fiebre de origen desconocido, si bien las dos últimas rara vez constituyen una causa de FOD en el paciente inmunocompetente y su estudio resulta sencillo y rápido.

Otras.En nuestro entorno la fiebre Q, si exceptuamos la forma crónica de endocarditis con cultivo negativo, no debe ser causa de FOD, ya que las técnicas serológicas deben realizarse en todo paciente con fiebre prolongada antes de que cumpla los criterios de fiebre de origen desconocido. La leptospirosis a partir de la primera semana de la enfermedad no puede ser diagnosticada mediante hemocultivos y puede ser causa de FOD. Por tanto, en zonas endémicas hay que proceder a su estudio serológico. La infección aguda por citomegalovirus y virus de Epstein-Barr han sido descritas como causa de FOD en la bibliografía internacional, por lo que la serología frente a estos microorganismos debe incluirse en el protocolo de la FOD.

La prevalencia de leishmaniasis como causa de FOD es variable y depende del área geográfica. En la mayoría de los casos de FOD debidos a hidatidosis, los quistes muestran sobreinfección bacteriana. En series revisadas fuera del ámbito nacional se han descrito casos de FOD secundarios a enfermedad de Lyme. La enfermedad de Whipple, que en la actualidad se considera como de etiología infecciosa (Tropherima whippelii), es reconocida como causa de FOD, y para su diagnóstico es necesario el realizar la biopsia intestinal.

La infección por HIV puede cursar como fiebre de larga duración y ser, por tanto, causa de FOD, independientemente de que esté asociada o no a una infección oportunista. La serología HIV debe ser una prueba diagnóstica de primera línea en la fiebre prolongada. Aunque la FOD en la infección por HIV se considera hoy como una entidad diferenciada, conviene considerarla como causa de FOD de forma independiente.

12. FIEBRE ADQUIRIDA INTRAHOSPITALARIAMENTE

Es la que se presenta en enfermos durante la hospitalización. Las causas de FOD nosocomial son diversas y su estudio debe tener en cuenta la enfermedad que motivó la internación y las complicaciones de ésta.La fiebre de novo en un paciente hospitalizado no siempre representa una causa infecciosa subyacente. En el algoritmo diagnóstico inicial siempre nos debemos plantear en que situación se encuentra el paciente, tanto referente a su motivo o situación de ingreso a la unidad como a su evolución. ¿Esta fiebre se circunscribe a una patología infecciosa ya conocida? De ser afirmativa su respuesta la segunda cuestión es saber si representa a alguna complicación esperada (colecciones, tratamientos fallidos, etc) o a un nuevo episodio infeccioso lo que conocemos como sobreinfección. Puede por lo tanto también ser una fiebre que aparece en la evoluci ón de un paciente que no ingres ó por causa infecciosa.

Causas no infecciosas

Existen muchas causas que puedan explicar la aparición de fiebre en el paciente hospitalizado. Entre las más importantes y por frecuencia encontramos a la fiebre postoperatoria, la insuficiencia suprarrenal, la Colecistitis alitiásica, Distress, la fiebre por fármacos, etc. No existe un patrón característico de fiebre para cualquiera de estas patologías, aunque generalmente no supera los 39º C. La ausencia de focalidad infecciosa y sobretodo, la relación temporal inmediata con alguna de las causas señaladas, nos hace situar al paciente en el diagnóstico correcto. Basta con conocer la heterogénea lista de causas para encausar el diagnóstico de nueva fiebre en el paciente crítico.

Causas no infecciosas de fiebre en el paciente hospitalizado

Fiebre postoperatoria (48 hs) Flebitis

Insuficiencia Suprarrenal Infarto cerebral

Distress Pulmonar Isquemia Intestinal

Colecistitis alitiásica Trombosis venosa profunda

Fiebre por fármacos Embolia pulmonar

Atelectasia Fiebre de origen neoplásico

Embolia grasa Reacción post contraste

Fiebre post Transfusión Reabsorción de hematomas

Cirrosis Hemorragia subaracnoidea

Hemorragia digestiva Ulceras de decúbito

Pancreatitis

 

Insuficiencia Suprarrenal

Se trata de una alteración fisiopatológica muy vinculada al paciente crítico de causa multifactorial. Su forma de presentación clínica muchas veces confunde al personal asistencial. El shock de tipo distributivo con mala respuesta a los inotrópicos inclusive a altas dosis, que se mantiene en el tiempo y que en muchas ocasiones posee un patrón hemodinámica similar al shock séptico es la forma de presentación más habitual de la insuficiencia suprarrenal. Diferentes test de cortisol (medición plasmática) y prueba terapéutica con corticoides sistémicos nos proporciona elementos diagnósticos bastante seguro.

Distress

En etapas tardías del Distress, fundamentalmente la fibroproliferativa, se puede manifestar con fiebre, incluso con leucocitosis. Esta situación puede confundirse con neumonía ya que la valoración radiológica es limitada. La magnitud de la alteración del intercambio gaseoso, la causa subyacente, el patrón radiológico que en ocasiones puede cambiar con los diferentes decúbitos y el seguimiento de los parámetros infecciosos (ausencia de purulencia en vía aérea, hiperleucocitosis, ausencia de microorganismo potencial en secreciones traqueales) podrán orientarnos en el diagnóstico de Distress Pulmonar.

El tratamiento con corticoides que habitualmente se utiliza en esta etapa es suficiente para remitir el cuadro febril aunque la mayoría de las veces la fiebre remite sola en horas o días.

Colecistitis alitiásica

Es una entidad muy poco reconocida y que frecuentemente esta presente en el paciente crítico (1,5%). La fiebre persistente sin otro foco es prácticamente el único hilo conductor de sospecha. Existe muchas veces dolor en hemiabdomen superior cuando éste se puede valorar, repercusión hepatocítica con aumento de transaminasas e hiperbilirrubinemia. Otras veces existe retención inapropiada de contenido gástrico. Pruebas imagenológicas como la ecografía y tomografía computarizada son necesaria para el diagnóstico definitivo. Más de 3 mm de edema de la pared de la vesícula se acepta como diagnóstico.

El diagnóstico precoz es muy importante ya que aunque inicialmente no se trate de una patología infecciosa, la isquemia de la pared de la vesícula biliar puede desencadenar la perforación y que sumado con una colonización tardía por Enterobacterias de la circulación entero-portal pueda terminar en sepsis abdominal con el consiguiente aumento de l a morbimortalidad. La colescistostomía percutánea parece ser la indicación aunque esto es controvertido. La mayoría de los autores solo realizan el drenaje percutáneo y si el cuadro febril no remite en 48-72 hs realizan cirugía abierta.

Fiebre por Fármacos

Casi todos los fármacos pueden desencadenar reacciones de hipersensibilidad y fiebre. Los antibióticos (principalmente los betalactámicos), la difenilhidantoína y los antiarrítmicos (quinidina, procainamida) son los fármacos que más comúnmente provocan fiebre. El síndrome de hipertermia maligna o neuroléptico mayor es otra causa de fiebre en terapia intensiva. Estos cuadros suelen estar acompañados de manifestaciones cutáneas en algunas ocasiones. El diagnóstico es difícil de realizar. En muchas ocasiones existe el antecedente de fiebre o de reacciones de hipersensibilidad previo. La mayoría de las veces se llega al diagnóstico por descarte o por suspensión de algún fármaco cuando o existen elementos orientadores de patología infecciosa.

Atelectasia

La Atelectasia quizás por producir una quimiotáxis aumentada a nivel pulmonar pueda presentarse con fiebre. La broncoaspiración y la mejoría del proceso febril puede desalentar el diagnóstico de neumonía del paciente ventilado que muchas veces acompaña esta s ituación como diagnóstico diferencial. La lista es muy amplia y es necesario tenerla en cuenta a la hora de valorar la fiebre del paciente crítico. Sin embargo dada la magnitud que significa la infección, todas las medidas adoptadas para acercarnos al dia gnóstico de infección son realmente importantes.

Causas infecciosas

En más de la mitad de los casos se puede decir que la fiebre es consecuencia de algún evento infeccioso. Nuevamente la valoración del paciente debe ser cuidadosa. La complejidad del paciente crítico hace que sea posible la existencia de varios focos infeccioso simultáneamente, infección relacionada a catéter, infección respiratoria, etc. La fiebre puede representar una complicación de la infección que estamos tratando (complicaciones como colecciones, tratamientos ATB fallidos) o un nuevo evento infeccioso. No existe una infección típica en el paciente crítico y puede afectarse cualquier sistema. La neumonía asociada a la ventilación mecánica y la infección relacionada a catéter son las más importantes y frecuentes en el paciente crítico.

Causas infecciosas de fiebre en el paciente hospitalizado

Respiratorio

Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM) Traqueobronquitis Asociada a Ventilación Mecánica (TAVM)

Sinusitis

Endovascular

Infección relacionada a catéter

Tromboflebitis supurada

Endocarditis Nosocomial

Digestivo

Diarrea asociada a Clostridium difícille

Sepsis abdominal.

Heridas quirúrgicas

Infección profunda de heridas quirúrgicas

Mediastinitis postquirúrgica

Urinario

Infección urinaria complicada

SNC

Heridas quirúrgicas

Drenajes internos / externos

Ventriculitos

Meningitis

Respiratorio

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) y la Traqueobronquitis asociada a la Ventilación mecánica (TAVM) es la mayoría de la veces la causa de nueva fiebre en el paciente crítico. La presencia de secreciones purulentas en vía aérea, alteración del intercambio gaseoso, cambios permanentes en la radiología de tórax y el asilamiento de microorganismo potencial son los tópicos principales en el diagnóstico de NAVM.

Es importante obtener siempre muestras de secreciones traqueales para cultivo microbiológico cuantitativo. La TAVM tiene la misma presentación a excepción de que no posee cambios radiológico. Muchos autores aceptan esta situación como un estadío primario de NAVM y la tratan como tal ya que afirman que la mayoría de ellas terminarán en NAVM en el tiempo. La sinusitis es una patología subdiagnósticada y más frecuente de lo que se piensa. Es claramente una causa de fiebre de novo en el paciente crítico.

La intubación nasotraqueal, la intubación nasogástrica y los traumatismos faciales graves son factores de riesgo importante a la hora de considerar por eso la sinusitis nosocomial. La radiografía simple aporta pocos datos dada la dificultad de los estudios imagenológicos realizados al pie de la cama.

La tomografía computadorizada y la RNM; de senos faciales nos conforma el diagnóstico. Tanto los antimicrobianos como la remoción de los tubos nasales son importantes en el tratamiento. Debe ser valorado por otorrinolaringólogo por la posibilidad de drenaje quirúrgico de senos ocupados.

Endovascular

El cateterismo vascular invasivo es utilizado en más del 90% en el paciente crítico tanto para monitorización como para infundir drogas o nutrición. Esto conlleva al la infección secundaria con una alta tasa de morbimortalidad. Después de la infección respiratoria es la causa más frecuente de fiebre de infección en el crítico. Existe un amplio algoritmo diagnóstico.

El aspecto externo donde se inserta el catéter, con claros elementos inflamatorios (edema, eritema, supuración) nos orienta sensiblemente a la infección relacionada a catéter. Aunque el diagnóstico definitivo actualmente se asume con el cultivo de la punta del catéter, esto obliga a retirar el catéter.

Existen otras alternativas que evitaría retirar el catéter venoso. Los hemocultivos diferenciales, los hemocultivos de lisis-centrifugación son los dos métodos más utilizado en la actualidad. Las pruebas imagenológicas nos pueden ser auxiliar en descartar complicaciones locoregionales como la tromboflebitis supurada u otros fenómenos embólicos.

La endocarditis nosocomial siempre debe tenerse en cuenta máxime en pacientes que cursan un postoperatorio de recambio valvular. Es imprescindible el ecocardiograma intraesofágico y los hemocultivos.

Digestivo

La diarrea es sin duda la repercusión digestivas más frecuente en el paciente crítico. La nutrición enteral y los fármacos son la causa más comunes. Sin embargo en un hasta 25% de los pacientes el episodio diarreico esta relacionado con el Clostridium diffícile. El uso previo de antibióticos (ATB) de amplio espectro especialmente betalactámicos está íntimamente la diarrea por C. diffícile cuya máxima expresión es la colitis pseudomembranosa.

La búsqueda de la toxina en heces por el método de ELISA nos acerca rápidamente al diagnóstico. El cultivo solo se utiliza en brotes epidémicos ya que no puede diferenciar de los estados de portadores a los de infectados sin determinar l as toxinas.

Además los cultivos demoran mas de 72 hs dificultando así el tratamiento. Pruebas complementarias son los estudios imagenológicos como la radiografía simple de abdomen donde se puede observar distensión colónica, la tomografía computarizada y la endoscopía aunque esto último es controversial por el alto riesgo de perforación colónica durante el procedimiento.

La visualización de seudomembranas es suficiente para el diagnóstico. El tratamiento de elección es el metronidazol. La vancomicina como las inmunoglobulinas están reservadas para casos especiales, fundamentalmente de recidivas.

Finalmente no hay que olvidar que otros microorganismos pueden ser causa de diarrea como Sighella, Salmonella, etc. La sospecha epidemiológica es clave y en estas ocasiones se solicitarán coprocultivos.

Tracto urinario

La instrumentación de la vía urinaria es muy frecuente en el paciente hospitaliazado con una alta tasa de infección de alrededor del 30%-50%. La colocación de sonda vesical es sinónimo de colonización /infección.

Más del 30% de los pacientes con sonda vesical tienen recuentos significativos en la orina. El urocultivo sigue siendo la herramienta diagnóstica de infección urinaria (IU). Sin embargo el hallazgo de bacteruria significativa (>104 ufc) no siempre se correlaciona con IU.

El valor depende entre otras cosas de la forma en que se obtiene la muestra, debe ser de la conexión entre el drenaje y la sonda, nunca de la bolsa colectora. También importa el transporte de la muestra al laboratorio así como a su refrigeración cuando no se procesa rápidamente.

Quizás la medida más efectiva es asegurarse una adecuada asepsia en el momento de colocar la sonda vesical, utilizar equipos de drenajes cerrados y optimizar las indicaciones generales de uso.

En cada caso se debe valorar la situación y eventualmente realizar estudios complementarios (imagenológicos) para descartar complicaciones de las mismas como abscesos, obstrucciones, etc.

Infección del Sistema Nervioso Central:

Aunque las manifestaciones neurológicas son muy frecuentes en el paciente crítico, la mayoría de las veces no representan una causa infecciosa.

Un capítulo aparte lo protagoniza aquellos pacientes que cursan un postoperatorio de neurocirugía (lecho quirúrgico como foco potencial y drenajes externos tanto de monitorización de la presión intracraneana como de derivación ventricular).

El seguimiento clínico en búsqueda de focalidad neurológica, convulsiones, o irritación meníngea sumado a la fiebre son los elementos para la sospecha de infección del SNC.

Debe complementarse siempre con estudios imagenológicos (TAC y RNM) y obtención de líquido cefalorraquídeo para cultivo microbiológico tanto del reservorio como por punción lumbar. Esta última estará siempre condicionada por la signología focal presente y deberá ser eventualmente valorada por estudio de imagen de encéfalo previamente.

Infección por Candida

La infección por Candida spp. es desde los últimos años unos de los problema más importante siendo hasta un 7%-10% de todas las infecciones nosocomiales. La infección Endovascular es sin duda la más frecuente.

En el paciente crítico es frecuente hallar múltiples sitios de colonización por candida sin tener un rol patológico de certeza como ocurre en candiduria de hallazgos de laboratorio o en aspirados traqueales aislado.

Debe ser evaluada cada situación para determinar el valor patológico de estos hallazgos ya que si bien existe una tendencia a valorar candida como agente de colonización habitual, puede ser agente de infecciones diseminadas con muy alta mortalidad.

Los pacientes neutropénicos, los que han recibido múltiples planes de ATB de amplio espectro, los que están bajo nutrición parenteral o los sometidos a cirugía abdominal constituyen la población de mayor riesgo de padecer infección por Candida.

Se asume que múltiples sitios de colonización p or candida es riesgo de padecer infección por la misma por lo que se recomienda su tratamiento. Cuando el hallazgo es en hemocultivo, independientemente de otros hallazgos, siempre se trata y siempre debe ser cambiado el catéter venoso central si lo tiene.

Importancia de la fiebre Nosocomial

Es importante saber que el origen no siempre es infeccioso y recordar que, aunque se origine en el hospital tras 48 horas de estancia puede tratarse de infecciones extrahospitalarias que se encontraban en fase de incubación, tengamos en cuenta en nuestro medio la tuberculosis, la fiebre Q y la brucelosis.

  • La agresividad diagnóstica vendrá condicionada por la gravedad de la situación clínica y por el grado de sospecha de etiologías potencialmente mortales ( endocarditis, meningitis, sepsis, etc. ). La administración empírica de antibióticos debe evitarse, salvo en situaciones que amenacen la vida del paciente.
  • Inicialmente confirmar la existencia de fiebre, y evitar en lo posible el uso de antipiréticos, salvo en caso de fiebres extremas, en edades extremas de la vida o cuando hay patología subyacente grave.

La fiebre en picos con escalofríos, suele tener origen bacteriémico, aunque no siempre. La de origen no infeccioso (IAM, TEP, TVP, pancreatitis aguda o fármacos), suelen cursar con temperatura inferior a 38,9ºC. Temperaturas de 41ºC o más, con una gráfica casi plana y escasa respuesta a antipiréticos orientan hacia fiebres de origen central.

  • En la anamnesis tener en cuenta la unidad de origen, los antecedentes recientes de cirugía o procedimientos invasivos. Tener en cuenta vías, sondajes, NPT y posibles alteraciones del nivel de conciencia o trastornos de la deglución (aspiraciones). Tener siempre en cuenta las patologías previas (DM, conectivopatías, hipertiroidismo, etc.). Valorar toda la medicación. Si es UDVP averiguar si ha existido consumo reciente.
  • En la exploración valorar flebitis, en especial si hay vía central a nivel del cuello
  • Descartar TVP y TEP, valorar heridas quirúrgicas, posibles abscesos por infecciones y úlceras por presión infectadas. Buscar la presencia de exantemas (fiebre por medicamentos) o la presencia de grandes hematomas por cirugía. Valorar fenómenos artríticos y descartar neumonía y, si hay dudas, endocarditis.
  • La hipotensión puede ser de origen séptico y también por insuficiencia suprarrenal.

13. FIEBRE POST-QUIRÚRGICA

A las causas ya conocidas de FOD se agregan las pirexias postoperatorias. Las estadísticas señalan que el 20% corresponden a etiología infecciosa y el 80% restante no son infecciosas, ya que en un número importante de casos no es posible determinar la causa de la fiebre. Es bastante frecuente que en el postoperatorio inmediato (hasta 48 hs) aparezca fiebre sin que se explique por algún evento infeccioso. La absorción de hematomas, flebitis, trombosis venosa profunda puede ser la causa más frecuente de fiebre en el postoperatorio inmediato.

Es importante el control clínico de heridas quirúrgicas. No se debe perder de vista el motivo quirúrgico. Si se trata de una patología infecciosa como una peritonitis, el monitoreo clínico-paraclínico del paciente nos podrá alertar de complicaciones precoces vinculadas a la infección inicial. La observación clínica continua y la valoración a través de la analítica y de pruebas imagenológicas es imprescindible en esta etapa para determinar.

FOD Postquirúrgica

No dependientes de la Operación

  1. Flebitis por catéter
  2. Flebitis Química
  3. Trombosis venosas profundas
  4. Abscesos en sitios de punción
  5. Infecciones urinarias, respiratorias, etc.
  6. Fiebre por medicamentos
  7. hepatitis postanestesia

Dependientes de la Operación

  1. Infección de la herida operatoria
  2. infecciones serosas, viscerales y sistémicas

Independientes de la Operación

  1. Enfermedades coexistentes sin relación con la que motivó la cirugía (colagenopatías, linfopatías, etc.)

14. FIEBRE EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

Fiebre en enfermos neutropénicos

Se define como la fiebre > ó = 38.3 ˚ C, repetida varias ocasiones en un paciente con menos de 500 neutrófilos por milímetro cúbico (o con riesgo de disminución por debajo de este nivel en un plazo de 1 a 2 días). El diagnostico de FOD neutropénica esta justificada cuando no se aclara la causa de la fiebre después de 3 días de estudio, incluidos dos días, como mínimo, para la incubación de los cultivos.

Fiebre en pacientes con HIV+

La fiebre es un síntoma común en los pacientes infectados con el HIV. Es posible afirmar que con frecuencia inaugura la infección, acompaña al paciente en distintos períodos de su evolución, y, finalmente suele señalar o acompañar al episodio terminal. Cuando se presenta en forma prolongada sin un origen claro, se produce un verdadero desafío diagnóstico y terapéutico, que con frecuencia supera en su complejidad al de la FOD clásica2.

Existen relativamente pocos estudios publicados sobre el tema2-9. Los disponibles no son fácilmente comparables debido a los diferentes criterios utilizados para definir el cuadro, a las distintas poblaciones estudiadas, a la diversa categorización del riesgo, y al carácter retrospectivo de la mayoría de ellos10.

A principios de 1999 publicamos un estudio prospectivo sobre treinta y ocho episodios de FOD en treinta y cinco pacientes infectados con el HIV11. En el presente artículo presentamos una actualización de los conocimientos sobre la FOD en pacientes infectados por el HIV, basada en nuestra experiencia y en los informes de la literatura.

Causas

Las causas más frecuentes de FOD en pacientes HIV+ pueden encontrarse en la tabla anexa. A pesar de la larga lista de enfermedades capaces de producirla, un enfoque adecuado permite llegar al diagnóstico en la mayoría de los casos, o, eventualmente, diseñar un manejo terapéutico empírico.

Sobre un total de 435 episodios de FOD evaluados en 9 series revisadas originadas en EE.UU., España, Francia, Argentina, fue posible realizar un diagnóstico en 373 casos (86%). Los diagnósticos principales fueron: tuberculosis (31%), micobacterias atípicas (15%), leishmaniasis visceral (8%), PCP (5%), infección por citomegalovirus (4%), linfoma no Hodgkin (4%), histoplasmosis diseminada (3%) y criptococosis diseminada (2%).

La fiebre en la historia natural de la infección por HIV+

La frecuencia de la FOD en pacientes internados HIV+ varía según datos de la literatura, entre el 7 y el 21%, diferencias justificables en parte por los diversos criterios de inclusión y los distintos protocolos de manejo. La fiebre acompaña a la infección desde sus primeras etapas. Así, la primera manifestación de la infección reciente por HIV, el síndrome retroviral agudo, se hace presente entre el 40 al 70% de los casos; en el resto, puede cursar como una infección viral inespecífica o ser asintomática. En su forma típica, el síndrome se presenta como un cuadro de tipo mononucleosiforme. Las manifestaciones neurológicas pueden ser graves, aunque no muy frecuentes. El diagnóstico de certeza se establece demostrando la viremia, con niveles elevados del antígeno p24 y anticuerpos negativos o indeterminados. En estas circunstancias puede esperarse fiebre en el 95% de los casos de acuerdo a estudios efectuados.

En el caso de ser sintomático, el cuadro de primoinfección dura dos a tres semanas, luego de lo cual comienza un período de duración variable, estimado entre siete a doce años para el 80% de los casos, en el que no se registran manifestaciones clínicas de la infección por el HIV. Esta es una etapa en la que el paciente puede tener fiebre por intercurrencias infecciosas similares a las de un individuo sano, pero no por causas atribuibles a la enfermedad básica en sí. De hecho, los pacientes HIV+ con más de 500 CD4 deberán ser evaluados como inmunocompetentes.

Con la progresión de la enfermedad, algunos pacientes experimentan fiebre, diarrea, adenopatías generalizadas y pérdida de peso causadas por la actividad del HIV, sin necesidad de otros comensales. En algún momento de la evolución, los enfermos pueden mostrar una incidencia aumentada de infecciones bacterianas comunes, a veces en forma recurrente, como neumonía por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, sinusitis e infecciones en piel. Cuando los CD4 se encuentran entre 200 y 500 existe un riesgo aumentado de infecciones en especial por Salmonella, Varicella-zoster y Mycobacterium tuberculosis.

La fiebre vuelve a hacerse presente creando consecuentemente los problemas clínicos que examinamos en este trabajo, cuando los CD4 se ubican por debajo de 200 por mm3. Este es el período típico para la presentación de la FOD en los pacientes HIV+, y el momento de la aparición de las infecciones por microorganismos oportunistas relacionadas a la inmunosupresión.

Aunque en este contexto la fiebre podría ser producida solamente por el agente etiológico primario, el HIV, es axiomático decir que siempre debe en estos pacientes buscarse una posible complicación infecciosa, o más raramente, neoplásica.

Diagnóstico: Elementos clínico-epidemiológicos

Varios elementos de tipo clínico y epidemiológico son importantes para decidir la metodología de estudio en un paciente det. , aparte de las consideraciones más generales enunciadas arriba.

El componente epidemiológico es fundamental. Todos los estudios demuestran variantes regionales que es necesario considerar. Así, las series europeas no presentan casos de histoplasmosis diseminada, y sí de leishmaniasis visceral; lo opuesto sucede en algunas regiones de América como la Argentina, en la que la histoplasmosis entra de lleno en las consideraciones diagnósticas.

La necesidad de conocer la prevalencia regional de ciertas infecciones, importante en el estudio de cualquier caso de FOD, se hace mucho más imperativa en el caso de los pacientes HIV+. Incluso, variaciones en la modalidad de tratamiento de algunas infecciones pueden condicionar la incidencia de agentes etiológicos en casos de FOD, aun en un mismo lugar geográfico.

Dos estudios realizados en la ciudad de Nueva York mostraron diferentes etiologías, mientras en una serie la tuberculosis (TBC) fue la causa más frecuente con un solo caso de Mycobacterium avium complex (MAC); en otro las principales causas fueron PCP y MAC.

Los autores justifican la frecuencia elevada de PCP en el uso de profilaxis con pentamidina en aerosol que determinaría casos de PCP parcialmente tratados con una clínica más solapada y la rareza de la tuberculosis en el nivel socioeconómico más elevado de la población estudiada.

El conocimiento del tratamiento antirretroviral que ha recibido el paciente en estudio es también fundamental. Aunque el impacto de los nuevos fármacos y sus combinaciones terapéuticas sobre la incidencia, presentación clínica y etiología de la FOD no ha sido evaluado, es posible prever cambios en este sentido.

El éxito de las modalidades terapéuticas actuales en controlar la deficiencia inmunológica de estos pacientes quizás produzca un cambio en la frecuencia relativa de las causas de fiebre, con un aumento probable de la etiología neoplásica.

En resumen, anotamos a continuación algunos puntos de interés en este terreno:

  • Debe determinarse el estadio clínico de la infección por el HIV con estudios adecuados de poblaciones linfocitarias y carga viral.
  • El diagnóstico diferencial debe considerar la presentación clínica y el estadio de la infección de base
  • La presentación clínica del proceso actual debe dirigir en parte la metodología de estudio.
  • En estadios avanzados de la enfermedad de base es necesario prestar atención a la posibilidad de un origen multifactorial de la fiebre; aquí varios agentes etiológicos pueden coincidir en un mismo enfermo. En un estudio prospectivo de 100 casos, 14 tuvieron dos diagnósticos concomitantes lo que además se asoció con una mayor mortalidad.
  • Condiciones asociadas como la drogadicción, sexualidad y el estado socioeconómico del enfermo deben ser correctamente estimados.
  • La procedencia del paciente y la prevalencia de determinadas infecciones en esa área geográfica son de capital importancia.
  • Hay que tener en cuenta el período del estudio, ya que en un síndrome tan cambiante y rápidamente evolutivo como la infección por HIV y sus complicaciones lo informado en la literatura puede no ser aplicable en un período de tiempo diferente.

15. FIEBRES IMPORTADAS

Debe pensarse en enfermedades infecciosas exóticas cuando aparece fiebre de desconocido en un enfermo, que haya viajado un mes antes o más. Si la historia epidemiológica es apropiada, deben incluirse en el diagnóstico diferencial el paludismo, la amebiasis, la tripanosomiasis, la fiebre recurrente, la brucelosis y la leishmaniasis.

Cuando el inicio de la fiebre se produce después de un mes del regreso, la lista bucho más extensa. El diagnóstico diferencial de las enfermedades febriles con este periodo de incubación más corto (inferior a un mes) comprende lo siguiente: ciertas afecciones víricas (dengue, fiebre amarilla, chikungunya, fiebre del valle del Rift), fiebre hemorrágica (p. ej., fiebre de Lassa, enfermedad del virus de Marburg); enfermedades bacterianas (leptospirosis, fiebre tifoidea, septicemias meningocócicas, estafilocócicas, estreptocócicas o por Pasteurella pestis), e infecciones por rickettsias (tifus transmitido por piojos, tifus por garrapatas, tifus de los matorrales, fiebre Q).

Sin embargo, en la valoración de un enfermo con una fiebre inexplicable y con una historia de un viaje a tierras exóticas no puede descartarse la posibilidad de que la enfermedad no esté relacionada con el viaje. Así, no deben olvidarse las causas frecuentes de fiebre de origen desconocido, tales como la endocarditis, las neoplasias malignas y la tuberculosis. Enfermedades como la tuberculosis y la melioidosis pueden presentarse después de un período de latencia prolongado entre la exposición y el comienzo clínico. Se ha referido el inicio de una melioidosis después de 26 años de la presunta exposición.

Debe sospecharse siempre el paludismo en cualquier enfermo febril que haya viajado a un país en el que es endémico. La mayor parte de las infecciones por Plasmodium falciparum (82 %) se diagnostican al mes siguiente del regreso, mientras que el 65 % de las infecciones por Plasmodium vivaz lo son después del mes de la llegada. El Plasmodium malariae puede detectarse muchos años después del regreso. El paludismo causado por el P. vivax Plasmodium ovale puede ser el responsable de los episodios febriles recurrentes. Las infecciones producidas por el P. falciparum nunca recidivan. Una historia de quimioprofilaxis del paludismo no descarta el diagnóstico.

Paludismo

Los síntomas de presentación habituales del paludismo son los escalofríos y la fiebre. Con frecuencia faltan los clásicos paroxismos febriles que se repiten a intervalos regulares, en especial durante los ciclos iniciales. Otros síntomas frecuentes son: cefaleas, náuseas, vómitos, diarreas y mialgias, que a menudo motivan el diagnóstico erróneo de gripe. La hepatomegalia y la esplenomegalia se presentan sólo en la mitad de los enfermos aproximadamente. La afectación del SNC, la insuficiencia renal o el edema pulmonar sugieren el P. falciparum. El recuento de leucocitos suele ser normal. Puede haber anemia y trombocitopenia, pero falta la eosinofilia.

En cuanto se considera el diagnóstico de paludismo, debe hacerse una tinción de Giemsa de una preparación de sangre en capa fina y examinarse minuciosamente. Puede ser necesario repetir los frotis de sangre para llegar al diagnóstico, dado que la parasitemia puede ser intermitente. Las preparaciones de sangre deben obtenerse a diferentes horas del día, en especial después de un escalofrío. Los parásitos del paludismo pueden confundirse con plaquetas.

Una preparación con gota gruesa de sangre es más sensible al diagnostico, pero es más difícil de interpretar. Si aun así se sospecha el paludismo a pesar de los resultados negativos repetidos de los frotis, deben remitirse los sueros al Parasitic Branch of the Center for Disease Control para la determinación del anticuerpo fluorescente indirecto. Los títulos de 1:16 ó más indican una infección reciente. Una vez se ha confirmado el diagnóstico, la elección del tratamiento depende de la especie infectante y de si los organismos P. falcíparum resistentes son endémicos o no en la localidad de la probable infección.

Amebiasis

La amebiasis es otra causa a estudiar en los viajeros que presentan una enfermedad digestiva no explicada, una hepatopatía o fiebre. Los síntomas varían desde una diarrea moderada hasta una disentería hemorrágica fulminante.

La amebiasis intestinal puede diagnosticarse como una enfermedad intestinal inflamatoria (p. ej., la colitis ulcerosa). La infección metastásica puede ser difusa, pero la afectación hepática es muy frecuente. Los enfermos suelen presentar un absceso solitario, muy a menudo en el lóbulo derecho del hígado. El diagnóstico de enfermedad intestinal depende de la demostración de quistes o trofozoitos en las heces. La identificación de E. histolytica en las heces es difícil, dado que los leucocitos fecales pueden confundirse con los organismos.

Muchas sustancias dificultan el examen de las heces (tetraciclina, sulfamidas, aceite de castor, hidróxido de magnesio, sulfato de bario, soluciones en enemas y preparados antidiarreicos) y pueden retrasar 10 ó 14 días el descubrimiento de las amebas. La sigmoidoscopia y la biopsia rectal pueden proporcionar el diagnóstico. Una prueba de hemoaglutinación indirecta es positiva en el 80 al 90 % de los enfermos. La prueba serológica es muy útil en el absceso hepático amebiano (siendo positivas el 98 %), dado que las heces acostumbran ser negativas respecto a las amebas en la enfermedad extraintestinal.

Tripanosomiasis africana

(Tripanosoma brucei gambiense y Trypanosoma brucei rhodesiense)

Aunque es bajo el riesgo de adquirir una tripanosomiasis africana, el clínico debe reconocer esta posibilidad en los viajeros procedentes de África Oriental, Central y Occidental. La infección suele adquirirse en el curso de un safari; es improbable después de visitar una ciudad africana. El período de incubación es de unos 8 a 10 días, pero varía de unos pocos días a 3 semanas.

Los síntomas de presentación son: malestar general, fiebre, cambios de la personalidad, anorexia y cefalea. En la exploración, puede observarse un nódulo cutáneo, la lesión de entrada en el sitio de la picadura de la mosca tsetsé, una linfadenopatía (en especial de los ganglios cervicales posteriores) y un exantema cutáneo.

El diagnóstico se confirma por el hallazgo de tripanosomas en una preparación sin teñir o con una tinción de Giemsa de una muestra de sangre periférica, del producto de aspiración de un ganglio linfático o de LCR centrifugado.

Enfermedad de Lyme

(Borrelia burgdorferi)

La fiebre recurrente por picadura de piojo producida por especies de Borrelia puede adquirirse en viajes a Etiopía, América Central o del Sur y al Lejano Oriente. La infección aparece después de un período de incubación de una semana y se caracteriza por fiebre alta, escalofríos y cefalea, que se prolongan entre 3 y 6 días, y va seguida de un período afebril de 6 a 10 días.

Los accesos febriles reaparecen después, y cada recaída es más corta y leve. El recuento de leucocitos es normal y el diagnóstico se confirma por una tinción de Wright de una preparación de sangre periférica en los periodos febriles.

Brucelosis

(Brucella melitensis)

La brucelosis se presenta con más frecuencia en los obreros de las industrias conserveras y cárnicas, pero se han comunicado infecciones en los turistas que han viajado a México y países mediterráneos.

La ingestión de productos lácteos, especialmente la leche sin hervir y los quesos contaminados con Brucella melitensis, es la fuente habitual de la infección. El período de incubación oscila entre unos pocos días y varios meses. El inicio suele ser gradual con fiebre, escalofríos, cefalea, astenia y mialgias comunicados con frecuencia.

La exploración física es negativa, en general, aunque pueden encontrars linfadenopatías y hepatosplenomegalia.

El recuento de leucocitos es normal y el diagnóstico se hace por el hallazgo de un título de aglutinación del Brucella de 1:160 ó superior, o por una elevación del titulo cuatro veces por lo menos en el curso de la enfermedad.

Pueden presentarse reacciones positivas falsas en los enfermos con infecciones por tularemia, Salmonella, Y. enterocolitica., Campito- bacter fetus o cólera (o vacunaciones). Los hemocultivos pueden ser positivos después de 3 a 4 semanas, y pueden detectarse granulomas mediante biopsia hepática.

Leishmaniasis visceral

La leishmaniasis visceral (kala-azar) es una enfermedad febril que puede tener un comienzo insidioso meses después del regreso del enfermo que ha visitado una zona endémica.

Esta enfermedad forma parte del diagnóstico diferencial de los casos de pacientes que han viajado por determinados países (Mediterráneo, China, África oriental, Indonesia y América del Sur) y que presentan esplenomegalia, hiperglobulinemia, pancitopenia o fiebre inexplicada.

Otros trastornos son: pérdida de peso, astenia y vértigos. El diagnóstico se hace por el hallazgo de los cuerpos de Leishman-Donovan (amastigotes) en una tinción de Giemsa del producto de aspiració de la medula ósea, que se confirma por el cultivo.

Una historia de un viaje a un país extranjero debe alertar al clínico para l investigación de afecciones exóticas, sin olvidar las más habituales en los enfermos febriles.

16. ETIOLOGÍA DE FIEBRES DE BAJA Y ALTA INCIDENCIA EN NUESTRO MEDIO

Si bien las infecciones comunes son las causas más frecuentes de la temperatura corporal elevada, la fiebre tiene una larga lista de otras causas, incluyendo toxinas, cánceres y enfermedades autoinmunes. En España las causas más frecuentes de fiebre son:

Aunque los datos disponibles y proporcionados por los diferentes estudios no son demasiado relevantes ni están del todo revisado, lo cierto es que, en los últimos años se ha verificado un aumento de la incidencia y prevalencia de fiebre en pacientes hospitalizados en España, debido a un incremento de los ingresos de pacientes HIV+ y a un aumento de las infecciones nosocomiales provocadas por gram positivos y anaerobios. Como tal, no es de extrañar que haya una mayor incidencia/prevalencia en los grandes hospitales y/o hospitales universitarios cuando comparados con los hospitales de menor dimensión y los CAPs.

Claro está que dependiendo de las causas de fiebre, aunque estén relacionadas, la incidencia y prevalencia de la misma será diferente, de esta forma los casos de fiebre por SIDA terminal tienen una mayor incidencia en el medio hospitalar mientras que su prevalencia es menor dada la alta tasa de mortalidad de esta enfermedad en este estadio.

En contrapartida, la fiebre provocada por una mononucleosis infecciosa conlleva tanto un aumento de incidencia como de prevalencia.

La fiebre sigue siendo para la mayoría de padres españoles una gran causa de preocupación y uno de los motivos que los lleve a acudir a urgencia. Es también motivo de ida al servicio de urgencias la sensación febril no termometrada por parte de los adultos, que muchas veces no tiene importancia clínica.

Cabe señalar que cualquier paciente que presente fiebre debe de ser estudiado exhaustivamente, y se posible se debe de hallar la causa de la misma. De todas formas en un primer contacto con el paciente se debe de pensar en las causas más frecuentes de fiebre en nuestro medio. Dado el gran aumento de la población inmigrante en España se debe de descartar en estas personas las causas más frecuentes de fiebre de sus países de procedencia.

Asimismo, se ha verificado en España un aumento de las denominadas "fiebre importadas" y menos frecuentes, este aumento también se ve impulsado por el aumento de los viajes a los países tropicales y africanos por parte de la población española.

Por último, solamente resaltar que aunque se haya verificado en estos últimos años un aumento de la incidencia/prevalencia de la fiebre diagnosticada en nuestro medio, las nuevas técnicas diagnósticas y los nuevos tratamientos permiten un mejor diagnóstico, control y atendimiento del paciente febril.

17. BIBLIOGRAFÍA

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  2. "Principios de Medicina Interna". Harrison. 15º ed.
  3. "Bases fisiológicas de la práctica médica" Best y Taylor. 6ª edición, año 1964
  4. "Tratado de Fisiopatología médica" Guyton. 9ª edición, año 1997
  5. "Patología estructural".Robbins
  6. Cap 24 -Fiebre - Procesos infecciosos "Guía de actuación en urgencias y emergencias"
  7. V Curso de Urgencias Médicas para Residentes  "Fiebre en urgencias". Dra. Gil.
  8. Principios de urgencias, Emergencias y Cuidados Intensivos. Capítulo 8. 6. "Síndrome febril. Aproximación diagnóstica" Martínez Marcos F. J., García Garmendia J. L.
  9. Gutiérrez A, Ugalde F, Martínez M. Síndrome febril en urgencias. En: Cisterna Cancer R, editor. Manejo de la infección en urgencias. GlaxoWellcome; 1999. p. 3-11.
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Ana Pérez


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