La histerectomía vaginal en Pinar del Río. Experiencias en su aplicación

2. Origen de la operación
   quirúrgica histerectomía
3. Evolución de la
   técnica quirúrgica desde mediados del siglo XIX
   hasta nuestros días
4. Situación
   de la técnica de histerectomía vaginal sin
   prolapso en Cuba al Triunfo de la
   Revolución
5. Evolución
   de la técnica de histerectomía vaginal sin
   prolapso en Pinar del Río
6. Repercusión
   de la aplicación de la técnica de
   histerectomía vaginal sin prolapso en Pinar del
   Río
7. Conclusiones
8. Referencias
   bibliográficas

Si el médico no quiere engañarse
así mismo, ni engañar a los demás debe
saber lo que otros médicos aprendieron antes que
él.

Hipócrates

INTRODUCCIÓN

Actualmente el analfabetismo
científico y tecnológico es mucho más
inquietante que en cualquier época anterior. Es peligroso
que las personas ignoren lo que significa la
contaminación, el calentamiento atmosférico, la
desaparición de las especies, los problemas que
se relacionan con el uso de las diferentes fuentes de
energía, la seguridad de las
comunicaciones, la solución de enfermedades del hombre, de
condiciones de vida de los más pobres. Cómo
podrán tomar decisiones, incidir en políticas
de sus países si desconocen todos estos y muchos
más problemas y su repercusión en el futuro
(1).

La sociedad
contemporánea vive una época de grandes cambios
sociales, científicos y tecnológicos. La historia de la tecnología muestra que su
convergencia con la ciencia no
se limitó a la mera absorción del conocimiento
objetivo de
ésta última sino que, quizá más
importante, absorbió también sus métodos
experimentales y su marco institucional.

Así, las tecnologías mismas se hicieron
científicas y, además, dieron paso a las ciencias
específicamente tecnológicas cuyas diferencias con
sus "más puras" relaciones son que ellas buscan los tipos
de conocimiento más cercanamente asociados con la
práctica.

De acuerdo con Núñez, (2003), lo que
entendemos por ciencia se le
puede analizar como sistema de
conocimientos que modifica nuestra visión del mundo real y
enriquece nuestro imaginario y nuestra cultura; se le
puede comprender como proceso de
investigación que permite obtener nuevos
conocimientos entendida como la tradición
filosófica la ciencia es abordada como la confidencia del
conocimiento con la realidad, como la producción de conocimiento. Los estudios de
ciencia, tecnología y sociedad (CTS) la conciben,
además de producción de conocimiento
también, difusión y aplicación de
este.

Es posible, entonces atender sus impactos
prácticos y productivos, caracterizándola como
fuerza
productiva que propicia la transformación del mundo y es
fuente de riqueza; la ciencia también se nos presenta como
una profesión debidamente institucionalizada portadora de
su propia cultura y con funciones
sociales bien identificadas.

En general la ciencia puede definirse como un sistema de
conocimientos que se adquieren como consecuencia del
proceso de investigación científica, acerca de
la naturaleza, la
sociedad y del pensamiento,
que se encuentra históricamente condicionado en su
desarrollo y
que tiene como base la práctica social de la humanidad
(Notario, 2000).

Por otra parte debe admitirse que la ciencia es un
fenómeno sociocultural complejo que posee sus propias
fuerzas motrices, lo que impide hablar de un condicionamiento
casual lineal y mecánico entre la sociedad y la ciencia.
Por lo tanto es conveniente reflexionar lo indicado por
Núñez, 2004. "La tecnología, por tanto, no
es autónoma en un doble sentido: por un lado no se
desarrolla con autonomía respecto a fuerzas y factores
sociales, y, por otro, no es segregable del sociosistema en que
se integra y sobre el que actúa (como elemento que es de
su sociosistema, su aplicación a otros sociosistemas
diferentes puede acarrear problemas y efectos imprevistos). La
tecnología forma una parte integral de su sociosistema,
contribuye a conformarlo y es conformada por él. No puede,
por tanto, ser evaluada independientemente del sociosistema que
la produce y sufre su efecto.

De tal forma ella posee su especificidad,
autonomía relativa, eficacia propia,
capacidad de influencia sobre las restantes actividades e
instituciones
sociales. En su maduración y progreso la ciencia puede
crear potencialidades que trascienden las expectativas que de
ellas tienen los agentes y estructuras
sociales que la fomentan o al menos toleran. En su capacidad de
penetración de la vida material y espiritual de la
sociedad la ciencia puede devenir un factor decisivo de
ésta (Núñez, 2003).

El hombre de otros tiempos tuvo que enfrentar grandes
retos, muchos resolvió, otros escaparon al alcance de su
época. El hombre
actual tiene ante sí la revisión de los problemas
resueltos, enfrentar los no resueltos y los propios de nuestra
época, a ello se suman la
Globalización mundial la concentración de los
poderes políticos, militares y la gestión
empresarial. Globalización significa la creciente
interdependencia de los pueblos del mundo ( Human Development,
1999).

Aunque aparentemente esto pretende ofrecer grandes
oportunidades para enriquecer las vidas de las personas y crear
una comunidad mundial
basada en valores
compartidos. Realmente esto no es así, los mercados dominan
el proceso, provocando que los beneficios y las oportunidades no
se compartan equitativamente.

Existiendo un desequilibrio, donde el "Polo Norte"
posee los más altos por ciento de ingresos, siendo
la zona que menor por ciento de población tiene. A diferencia del "Polo
Sur" con un por ciento de población mayor, vive en los
países más pobres y posee los ingresos más
bajos del mundo.

Parafraseando a Ainkenhead (citado por Vilches) 1:
nuestras sociedades
necesitan mujeres y hombres que sepan desplegarse en un mundo
impregnado por el desarrollo científico y
tecnológico, que sean capaces de adoptar actitudes
responsables y tomar decisiones fundamentales frente a ese
desarrollo y sus consecuencias.

De los múltiples problemas que enfrenta la
mayoría de la población mundial son la pobreza y
desigualdades en el sector de la salud los más
importantes. Múltiples autores (2-5) plantean que la
pobreza y la
mala salud están interrelacionadas. Los países
pobres tienden a presentar peores resultados sanitarios que los
ricos y dentro de cada país las personas pobres tienen
más problemas de salud que los acomodados. La
asociación entre la pobreza y la mala salud reflejan una
causalidad bidireccional, pues los recursos no
están al alcance de los pobres y por tanto estos problemas
elementales en la vida se convierten también en
mercancías, que son comercializadas a altos precios.

En este contexto de país subdesarrollado,
Cuba si puede
exhibir logros en la salud que no corresponden a esa
categoría e investigaciones
que solo sean de países desarrollados.

Son aleccionadoras las palabras de Engels (Citado por
Núñez 1999) 6: "una necesidad técnica empuja
más a la ciencia que diez universidades, es decir no
existe una acumulación del saber al margen de las demandas
sociales".

En el presente trabajo nos
propusimos como objetivo mostrar los problemas que se
presentan para la realización de una investigación
científica o introducción de nuevos procederes
quirúrgicos en la actividad médica, con cuantos
problemas de naturaleza no teórica se enfrentan los
especialistas e investigadores de la salud, en la actividad
científica es decir algunos problemas
sociales de la ciencia y la tecnología en esta
esfera.

DESARROLLO.

Origen de la operación quirúrgica
histerectomía

Hace cientos de miles de años el antecedente del
hombre comenzó a caminar de forma erecta
(bipedestación), haciendo posible múltiples cosas y
que le sirvió de mucho para la defensa e incluso para la
caza. Esto motivó una serie de alteraciones en su sistema
locomotor, pudiéndole ocasionar múltiples
trastornos en la columna vertebral, varices. En la mujer el
útero tiende a descansar sobre la pelvis en lugar de sobre
el abdomen como ocurre en los cuadrúpedos lo que
constituye un factor muy importante para el descenso y salida del
útero a través de la vagina.

Con el desarrollo de las sociedades comenzó a
verse lo que antes quizás no se le daba importancia o se
veía como algo natural e imposible de resolver: el
prolapso del útero.

Es necesario en breves palabras referirse al
término prolapso del útero para lograr una mejor
comprensión sobre el tema:

Prolapso significa la salida de un órgano de su
lugar normal en el cuerpo, Por tanto prolapso uterino se refiere
a cuando el útero desciende a través de la vagina,
pudiendo llegar a la vulva o incluso salir a través de
ella.

En casi la totalidad de las pacientes dicho prolapso
estará acompañado de la vejiga o del recto, o
ambos. Esto se produce en primer lugar como un factor de gran
importancia como ya se había referido anteriormente, por
la bipedestación. Otra causa de gran importancia es
considerada los partos, sobre todo los partos difíciles,
donde se puede presentar desgarros de elementos como:
laceraciones de los músculos perineales, distensión
de los ligamentos que los fijan, esfuerzos físicos,
severos o grandes, etc. Esta es la causa que originó las
primeras operaciones sobre
el útero hace mas de veinte siglos y así fue como
se comenzó la cirugía ginecológica por
vía vaginal, pues no se puede hacer de otra forma. En
aquel entonces se le daba el nombre de histerectomía a
operaciones que en realidad eran la extirpación del cuello
uterino, ya que no se conocía realmente la anatomía de este
órgano.

La palabra histerectomía viene del griego
histero que significa útero y ectomía
que quiere decir extirpar.

Hay referencias (citadas por Telinde): 7 de
histerectomías vaginales realizadas en el siglo V antes de
nuestra era. Sorano de Efeso el ginecólogo de mayor fama
de la antigüedad, practicó una histerectomía
vaginal en un útero gangrenado en el siglo II de nuestra
era. Debe tenerse en cuenta que realmente lo que debe haber
extirpado fue el cuello uterino, pues como ya se había
explicado anteriormente no existían los conocimientos
anatómicos de los órganos genitales
femeninos.

Siempre las referencias a histerectomías en
aquellos tiempos eran en úteros prolapsados por las
razones antes expuestas.

No existen más anotaciones con relación a
dicha operación hasta 1517 en Italia en que
Jacobo Berengario con una técnica desarrollada por su
padre realizó varias de estas operaciones sin precisarse
el resultado de las mismas.

En 1560 Andrés Della Croce en España,
practicó la histerectomía vaginal, sin tener
referencia a la evolución posterior de la
paciente.

En 1600 Schinek de Grabenberg reunió e
informó de 26 histerectomías vaginales con
resultados aceptables para la época. Ahora bien estas
histerectomías fueron vaginales y en casi todas el
útero estaba prolapsado o invertido.

Mathien (citado por Telinde):7 refiere: "estas personas
veían un útero prolapsado o invertido que
protruía de la vagina y sin reconocer su naturaleza
temerariamente lo seccionaban. Es milagroso que algunos de las
heroicas pacientes sobrevivieran a esta formidable
prueba".

Las histerectomías (siempre vaginales) por sus
resultados negativos dejan de realizarse y con el aumento de los
conocimientos sobre todo de la anatomía y la
introducción de nuevas técnicas,
ya en el siglo XVII se realizan muy
esporádicamente.

Se vuelve a tener referencias de esta operación
en el siglo XIX pues desde 1800 a 1816 Baudeloque, un
médico francés realiza 23 histerectomías
vaginales al igual que Osiander en Alemania. En
1810 Wrusberg presentó un trabajo en Viena en el que
recomendaba la histerectomía vaginal para el cáncer
del útero. Langenberek, un cirujano Alemán
realizó una histerectomía vaginal en 1813 con
éxito.
Sauter fue el primero en usar ligadura de los vasos
sanguíneos en 1822.

En 1829 Recamier en Francia,
realizó una histerectomía vaginal con buenos
resultados. En ese mismo año Warren en Estados Unidos de
América
realiza la primera histerectomía vaginal en dicho
país, pero la paciente murió al 4to día de
la operación.

Debido a resultados desfavorables obtenidos
por los ginecólogos con esa operación y muchas
más en la vía abdominal, ya en 1815 se consideraba
imposible la realización de la histerectomía por
esta via. Este era el
criterio de gran parte de los médicos.

El muy respetable cirujano Alemán Dieffenboch
dijo: "Sacar todo el útero a una mujer significa
la remoción del alma de ella,
incluso si es un alma enferma. En mi opinión no existe una
indicación para esa operación. El intento de
extirpación del útero tiene más del carácter de un relato de asesinato que de
una operación quirúrgica curativa ".

En 1825 Lengenbek hizo el primer intento de extirpar el
útero a través de una incisión abdominal. La
operación se realizó por cáncer de cuello
uterino avanzado y duró el acto quirúrgico 7
minutos, muriendo la mujer horas después.

Algunos otros intentos se realizaron en Inglaterra y
Estados Unidos de América y todos las pacientes murieron
por hemorragia. Stover en Europa
afirmó: "pocas de las operaciones mayores han tenido
resultados tan uniformes como la extirpación del
útero. La voz de la profesión afirma que la
operación es injustificable".

Las elevadas estadísticas de mortalidad y morbilidad en
la histerectomía hicieron exclamar al cirujano español
Argamusa (citado por Croasen Serrano: 8 1928): "el solo anuncio
de la operación conmueve, la matriz a pesar
de su profundidad y supremacía ha caído
también en manos de la cirugía, quizás para
desgracia de ella y de las mujeres".

A pesar de los múltiples fracasos de los
ginecólogos en esos más de 15 siglos
persistió el interés
por el tratamiento quirúrgico de los problemas del
útero. Muchos de los intentos, quizás
injustificados o irresponsables fallaron, pero sentó el
interés por resolver el problema técnico que
movilizó a decenas de generaciones de médicos para
encontrar una solución aceptable.

Evolución de la técnica
quirúrgica desde mediados del siglo XIX hasta nuestros
días

Ya a partir de la década del 40 del siglo XIX se
van introduciendo nuevos elementos técnicos para la
realización de la histerectomía que
consistían en controlar lo más posible el dolor,
las hemorragias y las infecciones.

Aquí se puede corroborar las palabras de Engels
citadas anteriormente. "Una necesidad técnica empuja
más a la ciencia que diez Universidades, es decir, no
existe una acumulación del saber al margen de las demandas
sociales".

La demanda social
se expresaba en: los sufrimientos de cientos de miles de mujeres
con prolapso uterino, hemorragia uterina de múltiples
causas, cáncer, etc.

Un importante avance de las prácticas
médicas fue el descubrimiento de las ligaduras de los
vasos sanguíneos en la década del 20 del siglo XIX
por Sauter, quien resuelve la principal causa de muerte
(hemorragia) y otras complicaciones, lo que hizo bajar
grandemente la mortalidad (para aquella época) de la
histerectomía vaginal. Esto no significó lo mismo
para la histerectomía abdominal, pues el abdomen se
infesta más que la vagina.

Ya en 1893 Schuchardl en Alemania describió una
técnica para la histerectomía vaginal en el
cáncer de cuello uterino, que reportó una gran
ventaja en cuanto a facilitas los procedimientos
operacionales de realización de la
histerectomía.

En la década del 90 del siglo XIX
simultáneamente Westheim y Schauta describen en Viena una
técnica para la histerectomía abdominal y vaginal
respectivamente en el cáncer invasivo del cuello del
útero. El aporte de estos maestros de la cirugía
ginecológica constituyó un monumental avance en el
tratamiento de dicha enfermedad y es actualmente la
técnica utilizada en el mundo.

Con el avance de la profilaxis de las infecciones
introducidas por Semelweis y Líster (citado por Van
Cooverdeen)9; la utilización de la anestesia y los
conocimientos para disminuir las hemorragias, el descubrimiento
de las sulfas y posteriormente de los antibióticos, todo
estos factores posibilitaron que la histerectomía
abdominal que es más fácil de enseñar y de
realizar para el tratamiento de las enfermedades y
síntomas ginecológicos, se hiciera muy frecuente.
Marcando esto la mayoría de edad de la cirugía
ginecológica y consecuentemente permitiendo que dicha
cirugía se abra paso en el desarrollo de las operaciones
ginecológicas.

En esas circunstancias la vía abdominal para la
histerectomía fue ganando adeptos (se aprende y realiza
más fácil) y ya en la década del 50 del
siglo XX es la operación electiva que más se
realiza. Esto provoca que en el mundo desarrollado se olvide la
técnica de la vía vaginal porque ya los que la
utilizaban ya no están presentes, deja de enseñarse
dicha técnica, constituyendo la vía abdominal mucho
más fácil de enseñar, aunque menos segura
por los riesgos que
implica. Es importante destacar que fuera de los contextos
europeos y norteamericanos prácticamente, nunca se
había hecho una intervención de
histerectomía por la vía vaginal sin que el
útero esté prolapsado, de modo que, no se
enseñaba porque se realizaba poco y por tanto no se
podía aprender por los nuevos especialistas.

En los países subdesarrollados ni pensar en hacer
la técnica de la vía vaginal, ya que aprenderla era
posible solo prácticamente en estudios en el exterior,
realizándose las intervenciones por vía
abdominal.

No obstante se ha demostrado que la vía vaginal
es actualmente la técnica de más seguridad para la
histerectomía en el mundo, además de ser mucho
más costosa en la medicina
privada. Por tal motivo muchos especialistas de
diferentes partes del mundo vienen a Cuba a realizar pasantías en esta
técnica.