La histerectomía vaginal en Pinar del Río. Experiencias en su aplicación (página 2)
SITUACIÓN
DE LA TÉCNICA DE HISTERECTOMÍA VAGINAL SIN PROLAPSO
EN CUBA AL
TRIUNFO DE LA REVOLUCIÓN.
Teniendo como antecedente lo expuesto anteriormente
respecto a esta técnica, y las circunstancias en que se
encuentra Cuba al triunfo de la Revolución
(no se habla de la histerectomía vaginal
sin prolapso y mucho menos realizarla, aunque los
médicos sabían que existía pero no
sabían como hacerla), por tanto no se habla de la
histerectomía vaginal y cuando se indica es solo en el
prolapso uterino grado III, a pesar de que en los últimos
150 años la totalidad de los autores (8,10,11,13) escriben
en las revistas y libros de
cirugía ginecológica que la vía vaginal para
la histerectomía es la mejor, siempre que no esté
contraindicada. Quienes
refieren al respecto: Croasen (8) la histerectomía vaginal
es siempre la de elección y sus resultados son mejores que
por la vía abdominal. Van Cooverdeen ( 10) le ha
señalado las múltiples ventajas y menos
complicaciones a la vía vaginal. Nichols en su trabajo
Perspectivas internacionales sobre cirugía vaginal
insistía en la necesidad de que los ginecólogos no
olviden esta técnica. Meigs(13) en su revista
Progreso de la Ginecología, expresa que la
histerectomía vaginal será siempre la de
elección por sus grandes ventajas.
Existe el viejo aforismo: "cuando tu única
herramienta es un martillo todos los problemas
tendrán el aspecto de un clavo". Si se parte de este
refrán para analizar este tema que se trata se puede
observar que el cirujano que solo domina la vía abdominal
para la histerectomía siempre la verá como
única opción. Esto es lo que ha pasado en casi
todos los países del mundo, incluyendo a Cuba, y es en
1967 en que en nuestra provincia se comienza a realizar la
histerectomía vaginal sin prolapso por primera
vez.
En los primeros 50 años del siglo XX la
histerectomía se fue haciendo cada vez más
frecuente y menos peligrosa dado porque las mejores técnicas
quirúrgicas, las anestesias, las transfusiones de sangre, los
agentes antimicrobianos etc, han hecho de esta operación
una opción terapéutica que en muchas oportunidades
es salvadora de la vida de decenas de miles de mujeres sin
olvidar que no es segura en el 100 % de los casos, sin perder de
vista que toda operación tiene riesgos y la
histerectomía es una operación mayor.
Con la entrada del siglo XX se mejoraron como se ha
visto, las técnicas y las condiciones que hicieron que
esta intervención fuera muchísimo más
segura, y llegó ya en la segunda mitad del siglo, a un uso
impensable como terapéutica o solución de los
múltiples problemas que puede ocasionar el útero a
la mujer,
partiendo de que su función
primordial es garantizar el crecimiento y desarrollo del
producto de la
concepción y posteriormente el parto.
Además sin dejar de mencionar su función secundaria
o colateral : la menstruación. No teniendo otras funciones.
En casi todos los países se ha usado la
histerectomía, quizás con mucha libertad,
sobre todo en la medicina
privada. Esto hizo exclamar a Telinde: "La facilidad con que se
hace la histerectomía promedio ha sido tanto una
bendición como una maldición para las
mujeres".
Evolución de la técnica de
histerectomía vaginal sin prolapso en Pinar del
Río.
Ya en enero de 1967 el autor de la presente investigación comenzó sus
prácticas médicas en esta temática,
considerando que la histerectomía era la
operación mayor electiva que más se
realizaba en el mundo e igualmente en la provincia, pudiendo
apreciarse que dicha operación tenía un alto por
ciento de complicaciones incluyendo la muerte y
que toda la bibliografía mundial señalaba la
vía vaginal con tres o cuatro veces con menor morbilidad y
mortalidad en relación con la operación
abdominal.
Por esto, el autor de dicha investigación
comienza a practicar la histerectomía vaginal sin prolapso
después de una reunión científica con los
médicos de más experiencia para la viabilidad de
estas ideas, previa confección de un protocolo de
investigación.
A pesar de los argumentos esgrimidos por un grupo de
especialistas que consideraban esta vía más
difícil que la abdominal, se fue demostrando que
después que se dominan las habilidades necesarias en esta
técnica vaginal, se hace más fácil y segura
su aplicación y sobre todo la recuperación del
paciente es mucho más rápida, las complicaciones se
reducen considerablemente, constituyendo la mortalidad una
excepción.
Una vez transcurridos tres años ya se
había realizado 100 operaciones de
este tipo, demostrándose la viabilidad de esta
técnica, pues se disminuyó a cero mortalidad. Por
eso es que se decide después de haber operado a decenas de
pacientes con prolapso grado I y II, que por diferentes razones
tenían el diagnóstico preoperatorio de prolapso grado
III y se comprobó que era más sencillo, menos
sangramiento, y que el tiempo
quirúrgico es mucho menor.
Esta experiencia fue el tema escogido para concluir los
estudios de residencia de dicho investigador y así obtener
el título de especialista de primer grado en Obstetricia y
Ginecología.
En ese tiempo surgen los primeros inconvenientes para
concluir la investigación mencionada, que se convirtieron
en los primeros problemas sociales que tuvo que enfrentar el
investigador, pues este tema no fue aceptado a nivel nacional por
las autoridades docentes por
considerar que no existía la experiencia necesaria para la
generalización de esta técnica. Incluso en las
Normas
Ginecológicas de 1967 se expone que "la
histerectomía vaginal sólo se hará en
prolapso uterino grado III (14)
En Mayo de 1970 se le entregó la
autorización por el Jefe de postgrado del Ministerio de
Salud
Pública ( Dr. Pérez Carballá) en la cual
podía hacer el trabajo
para Especialista de Primer Grado en Histerectomía Vaginal
sin prolapso. Teniendo como base la experiencia previa en los
resultados ya alcanzados (100 mujeres operadas por esta
vía), demostraba que la investigación era realmente
fiable y ventajosa, cuestión por la que se le
permitió concluirla y obtener el título de
especialista.
Ya a partir de 1974 Cuba decide incorporar esta
técnica y en las normas de 1980 (15) segundas normas,
eliminándose el punto donde decía que era solo para
el prolapso uterino grado III. Se han entrenado especialistas de
otras provincias e incluso muchos compañeros del nivel
nacional han pasado cursos en otros países.
Esta investigación contribuyó al cambio de las
Normas por procederes quirúrgicos, lo que demostró
que a partir de una realidad y un resultado científico se
hacía imprescindible dicho cambió, y finalmente se
eliminó el nombre de Norma por Procederes
Quirúrgicos.
Los profesores y demás especialistas en la
especialidad sabían de las grandes ventajas de la
vía vaginal en la histerectomía, pero por distintas
razones no la dominaban y por ello no podía
enseñarse.
La técnica de la histerectomía vaginal sin
prolapso es más ventajosa fundamentalmente por: no ser
necesaria la herida abdominal que lleva a más
sangramiento, más dolor, más complicaciones
(infecciosas, abrirse, etc) además del aspecto
estético.
Si todo es así, es lógico esperar una
recuperación más rápida, menos días
de ingreso, menos gastos,
más rápida incorporación a la vida social y
laboral.
No se opone a la vía abdominal, sino que se
complementan las dos y el médico que las maneja
tendrá una posibilidad de adaptar la técnica a la
paciente, pues como otros investigadores anteriores han
demostrado la técnica hay que adaptarla a la paciente,
pues es la única forma de que sea beneficiada por la
técnica quirúrgica que ella necesita y no por la
que conoce el médico sin tener en cuenta el interés de
la paciente y la ventajas que reportaría determinada
técnica para ella. Aquí juega un papel fundamental
la responsabilidad del médico con el paciente
en determinar este aspecto.
Repercusión de la aplicación de
la técnica de histerectomía vaginal sin
prolapso en Pinar del Río.
Los magníficos resultados que se han obtenidos de
esta investigación se presentaron en distintos eventos
científicos:
- Congreso Internacional de Ginecología, Ciudad
de la Habana 1984. - Jornada Nacional de Obstetricia y Ginecología,
Pinar del Río 2005 - Premio Relevante del Forum de Ciencia y
Técnica en 1994.
Solo por mencionar los más relevantes en cada
época.
Hay un principio básico con la cirugía:
La paciente entrará al salón de operaciones para
salir mucho mejor de lo que entró, nunca igual o peor.
Y se parte de este principio para prever toda la
repercusión que pueda presentar la técnica de
histerectomía
En relación con la repercusión social y
económica de la investigación es necesario
aclarar que se ha disminuido la mortalidad de alrededor de 35
muertes por la vía abdominal a solo 2 en la vía
vaginal en un período de 40 años, las
complicaciones se han reducido a menos del 50 % por la vía
vaginal. Las pacientes, cuando se les explica las grandes
ventajas de la vía vaginal, desearían ser operadas
de esa forma.
En lo referente a lo económico se
disminuyó en más de 300000 (Trescientos mil) pesos
cubanos el ahorro por
esta técnica.
En relación con el aspecto científico
significó que por primera vez en Cuba y en la provincia de
Pinar del Río se introduce esta técnica,
garantizándose la preparación y el relevo de los
especialistas en el dominio de esta
operación. Se creó un curso nacional e
internacional sobre esta técnica inscritos en la Facultad
de Ciencias
Médicas de Pinar del Río, donde se han graduado por
concepto de
pasantía internacional decenas de profesionales de
Bolivia,
Estados
Unidos, Siria y Etiopía
El éxito
que se ha obtenido en estos casi 40 años, no es un
mérito personal del
investigador si no que es de un colectivo que ha garantizado
formar y en estos momentos entrenar a los ginecólogos que
hacen cirugía, garantizando su continuidad por lo menos
hasta el 2035, a ellos les corresponde la tarea de mantener la
enseñanza de esta disciplina y
sobre todo mejorar todo lo que ha hecho, quitando lo que sobre y
agregando lo que falte.
Los retos para el país deben consolidarse pues no
existe una estrategia a
nivel de Ministerio que facilite la aplicación de la
técnica a nivel nacional. Esta es la única forma de
garantizar la continuidad del conocimiento y
por lo tanto utilización de dicha
técnica.
La Técnica quirúrgica mejor es la que
tiene menor morbimortalidad intra y postoperatoria y cura la
enfermedad existente, esto es lo que ofrecemos con la
técnica de la vía vaginal para la
histerectomía.
Conclusiones
Esta investigación demostró que la
aplicación de la técnica de histerectomía
vaginal sin prolapso en Pinar del Río, garantizó un
mejoramiento ostensible en los índices de mortalidad de
alrededor de 35 muertes por la vía abdominal a solo 2 en
la vía vaginal en un período de 40 años, las
complicaciones se han reducido a menos del 50 % por la vía
vaginal. Y por la parte social y afectiva lo que representa para
la paciente que se ve recuperada en un tiempo menor y sin
secuelas, lista para incorporarse al trabajo y a la vida
cotidiana.
Sin dejar de tener en cuenta la repercusión
económica que tiene para el país en cuanto a lo que
se ahorra por concepto de insumos médicos y pagos de
certificados a la paciente.
Y por último y no menos importante la
repercusión científica que tiene al lograr la
formación de profesionales que garantizarán hasta
el año 2035 la continuidad de esta práctica
quirúrgica en Pinar del Río, que constituye la cuna
donde se introdujo por primera vez la técnica en
Cuba.
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Dr. Juan José Noda Miranda
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