Indicadores clínicos y psicológicos en el trastorno de ansiedad fóbica (página 2)

En México
existen estudios que muestran una mayor prevalencia entre los
quince y cuarenta y cinco años de edad, con una
proporción mayor para las mujeres que para los hombres, de
dos a uno, respectivamente (R. Montelongo, A. Lara, G.
Morales y S. Villaseñor en
www.cge.udg.mx/revistaudg/rug30)

Edad de inicio:

Las diferentes fobias pueden iniciarse a diferentes
edades. Datos de Suecia
recogidos en investigaciones
de Lars-Goran Öst (citado por H. Kaplan y B. Sadock, 1997),
indican que la Fobia específica en general tiene un
comienzo precoz. Según estos estudios las edades promedio
de inicio de la fobia a los animales, a la
sangre y a
procedimientos
odontológicos es de siete, nueve y doce años
respectivamente.

Por su parte la edad de inicio de la claustrofobia se
mantiene algo indefinida, y el rango de edad fluctúa entre
cinco a treinta y cinco años con una media de vente
años. En el caso de la Agorafobia las edades de inicio van
desde los vente a los treinta años y en la Fobia social de
los diez a los quince años de edad. Se señala
también que la Fobia social suele aparecer
típicamente a mediados de la edad adulta, a veces con el
antecedente infantil de timidez o inhibición social. La
aparición de este trastorno puede seguir bruscamente a una
experiencia estresante o humillante, o bien puede hacerlo de
forma lenta e insidiosa. Algunos estudios condujeron al
cuestionamiento de la homogeneidad-heterogeneidad de la Fobia
específica, teniendo en cuenta factores como la edad de
comienzo, proporción sexual, etiología e influencia
familiar. De esto se deriva la actual agrupación en "fobia
a los animales", "a las alturas" y "específicas a
situaciones asociadas con la Agorafobia" (miedo a conducir,
viajar en avión, atravesar túneles, puentes
alturas). Hallaron que la edad de comienzo de la fobia
situacional era similar a la de la Agorafobia, en contraste con
el inicio en la niñez de la fobia a los animales. La
excepción fue la fobia a las alturas que tendía a
aparecer al final de la niñez o al comienzo de la adolescencia.

Según el DSM-IV (2000), la media de edad de
inicio varía en cada tipo de Fobia específica. Para
la fobia situacional, la edad de inicio tiende a seguir una
distribución bimodal, con un primer pico de
incidencia en la segunda infancia y un
segundo pico en la mitad de la tercera década de la vida.
Para la fobia ambiental (fobia a las alturas), el inicio suele
situarse en la segunda infancia, si bien muchos casos nuevos de
fobia a las alturas aparecen al principio de la edad adulta. La
segunda infancia también suele constituir la edad de
inicio en la fobia animal y en la fobia a la
sangre-inyecciones-daño.

Curso y evolución:

Tanto la Fobia específica como la Fobia social
pueden llegar a ser incapacitantes. La Fobia social no complicada
también pueden aumentar la dependencia económica y
la utilización de tratamientos médicos,
asociándose también con el incremento de las ideas
suicidas. El curso de la Fobia social acostumbra a ser
crónico o continuo. A menudo persiste durante toda la
vida, si bien a veces remite total o parcialmente en el
transcurso de la edad adulta, pudiendo desembocar en un notorio
deterioro académico, siendo causa de abandono de la educación
secundaria, y produciendo marcado deterioro en las relaciones
interpersonales, lo cual en ocasiones se puede asociar con
depresión y abuso de sustancias,
especialmente del alcohol. J.
Ayuso (1994) señala que manifestaciones de Fobia social se
encuentran con frecuencia entre los antecedentes personales de
los pacientes alcohólicos. En este sentido constató
que el 20% de los fóbicos sociales consumen con exceso
bebidas alcohólicas.

Por su parte el DSM-IV  señala
que las fobias que persisten durante toda la etapa adulta rara
vez suelen remitir (sólo ocurre en un 20 % de los casos).
La Fobia específica, dependiendo del subtipo, pueden dar
lugar a un estilo de vida
limitado o interferir con ciertas actividades. Por ejemplo, la
evitación de los viajes en
avión puede poner en peligro un ascenso en el trabajo, y
el miedo a las aglomeraciones o a los recintos cerrados puede
limitar las actividades sociales del individuo.

Este manual
señala que el curso de la Agorafobia y su relación
con el curso de las crisis de
angustia son variables. En
ocasiones una disminución o remisión de las crisis
de angustia es seguida de cerca por una disminución
correspondiente de la evitación y ansiedad
agorafóbicas. Otras veces la Agorafobia adquiere un
carácter crónico independiente de la
presencia o ausencia de crisis de angustia. Algunos individuos
manifiestan que disminuyen la frecuencia de las crisis de
angustia evitando exponerse a ciertas situaciones. Los estudios
de seguimiento efectuados en personas tratadas en centros de
asistencia terciaria sugieren que, al cabo de seis-diez
años de tratamiento, cerca del 30 % de los individuos se
encuentra bien, entre el 40 y el 50 % han mejorado, pero siguen
con algunos síntomas, y el 20-30 % restante sigue igual o
incluso peor. Se sabe poco sobre el curso de la Agorafobia sin
historia de
trastorno de angustia. Hay algunas pruebas
anecdóticas que sugieren que algunos casos persisten
durante años y conllevan con el tiempo a un
deterioro considerable (DSM-IV, 2000).

La CIE-10 nos dice que en ausencia de tratamiento, la
Fobia específica tiende a la cronicidad. En este sentido
señala "el grado de incapacidad que producen depende de lo
fácil que sea para el enfermo evitar la situación
fóbica" y que "el temor a la situación
fóbica tiende a ser estable, al contrario de lo que sucede
en la Agorafobia". Según esta clasificación, la
Agorafobia "es el más incapacitante de los trastornos
fóbicos, y algunos individuos llegan a quedar
completamente confinados en sus casas". En esta
clasificación las Crisis de pánico
que se desarrollan dentro de un cuadro fóbico son
consideradas como expresión de la gravedad de la fobia,
por lo cual es la fobia de base la que tiene preferencia a la
hora del diagnóstico, diagnosticándose Crisis
de pánico solo en ausencia de fobias (CIE-10,
1994).

Indicadores psicológicos

Etiología:

Si bien el término etiología es un
concepto
médico, lo utilizamos como indicador psicológico,
en tanto, para los trastornos leves, como la fobia, los factores
psíquicos son claves para explicar su origen y desarrollo. En
relación al desarrollo de modelos
etiológicos explicativos para los trastornos
neuróticos, y en específico para los Trastornos de
ansiedad fóbica, estos se pueden agrupar según las
diferentes corrientes de pensamiento
psicológico a partir del siglo XX, es decir, el psicoanálisis, el conductismo y
la psicología
cognitiva. Además, la psicología
Histórico-Cultural ha trabajado el factor
personológico como base de la etiología de estos
trastornos. Antes de desarrollarse estos modelos, las
explicaciones sobre los Trastornos de ansiedad fóbica se
basaban principalmente en la idea de la degeneración
hereditaria del sistema nervioso
central.

Freud consideraba los fenómenos neuróticos
como el resultado, no de la disminución de la
energía nerviosa, sino como un aumento de ella resultante
de la fuerza de la
represión, la cual bloqueaba las salidas normales de
descarga y forzaba la aparición de canales físicos
y psíquicos sustitutivos que producían los
síntomas neuróticos. En sus primeras formulaciones,
sin embargo, Freud no estaba
totalmente seguro sobre los
detalles a través de los cuales se manifestaba el
mecanismo de la formación del síntoma, lo cual se
hacia evidente en su explicación sobre la producción de las fobias.

En el comienzo del desarrollo de su teoría,
Freud hizo una separación clínica entre la
histeria, las fobias y obsesiones. En la histeria, la
emoción asociada con una idea inaceptable para el
yo era convertida en un síntoma somático, y
de esta forma tanto la idea como las emociones
relacionadas con ella eran relegadas de la conciencia. Para
el caso de la formación de las fobias y de las obsesiones,
Freud postulaba un mecanismo diferente. En sus primeras
formulaciones teóricas este autor señaló que
en estas enfermedades
la emoción perturbadora no era convertida en un
síntoma somático, sino que se seguía
experimentando a nivel consciente. Sin embargo no
permanecía ligada a una idea inaceptable, sino que era
transferida a otra idea, objeto o situación, aparentemente
inofensiva y consciente. Esta última se encontraba
relacionada de forma especial con la idea original, que entonces
desaparecía de la conciencia. Lo que permanecía en
la conciencia del paciente era una idea, objeto o
situación aparentemente insignificante e inofensiva, que a
través del mecanismo de desplazamiento, se
había asociado con la emoción dolorosa.

Después de esta formulación inicial, Freud
realiza una revisión de su teoría. En este sentido
propuso que la neurosis de
ansiedad debía ser considerada una entidad clínica
distinta de la histeria, y además que las fobias
debían considerarse como una manifestación de este
síndrome. La ansiedad, decía Freud, puede aparecer
clínicamente en un estado
flotante, sin ideación acompañante, o bien puede
aparecer en forma de fobia, en la cual ha encontrado canales de
descarga, en conexión con ideas, objetos o situaciones
íntimamente asociadas con ella (S. Freud,
1971).

En su concepción teórica de la
formación de las fobias, Freud postulaba que las emociones
reprimidas eran de alguna manera proyectadas al mundo
exterior debido a la ansiedad que producían al encontrarse
bloqueada su descarga. De esta forma se incluía un segundo
elemento psicológico en la concepción
etiológica de este trastorno. Mediante la
proyección el individuo podía encontrar alivio de
esta ansiedad simplemente evitando al objeto que la
producía. Además la ansiedad ligada al objeto se
hallaba sometida a un proceso
psicológico posterior, el cual denominó
desplazamiento. De esta manera, la ansiedad era
transferida o desplazada a otro objeto que se hallaba conectado
con el primero a través de lazos asociativos que
permitían a este segundo objeto representar
simbólicamente al primero.

En 1926 Freud establece su formulación final
sobre la neurosis fóbica, adoptando un nuevo punto de
vista del papel de la ansiedad en la economía
psíquica. Ante la idea anteriormente postulada de que la
ansiedad podía ser la reacción del yo frente
al peligro, se propone entonces que esta cualidad de ser una
respuesta era su atributo primario, y la respuesta era debida a
un peligro que surge no solo de situaciones externas peligrosas,
sino también de emociones e impulsos internos que son
inaceptables y amenazantes para el yo. En este nuevo punto
de vista, la ansiedad era considerada no como el resultado de la
represión, sino como la causa de esta a través de
la estimulación que hacía del yo, para que
este adoptara una acción
defensiva (H. Kaplan y B. Sadock, 1987).

En este sentido la neurosis fóbica era
considerada como resultado de los conflictos
centrados en una situación edípica infantil no
resuelta. En el adulto, puesto que el impulso sexual continuaba
teniendo características de incestuoso, su
activación tendía a provocar ansiedad. La
ansiedad, entonces, alteraba al yo para ejercer la
represión y mantener el impulso fuera de la conciencia,
así como para evitar su descarga. Fracasando en parte la
represión en esta función
era necesario de que el yo buscara defensas auxiliares. En
los pacientes fóbicos, esto último involucraba
primariamente el uso del desplazamiento, es decir que el conflicto
sexual era trasladado desde la persona que evoca
el conflicto a un objeto o situación neutra, que entonces
adquiría el poder de
provocar la constelación completa de emociones, incluyendo
la ansiedad como señal. El objeto o situación
fóbica seleccionada tiene una conexión asociativa
directa con el objeto primario del conflicto, llegando a
simbolizarlo. Además, la situación o el objeto
tienen por lo general características que hacen que el
paciente sea capaz de mantenerse apartado de ella, y a
través de este mecanismo adicional de defensa que
constituye la evitación, escapar del malestar y la
ansiedad grave que originaria la presencia del objeto.

En relación a los diferentes tipos de fobias,
Freud consideraba que la Fobia específica y la Fobia
social (miedo a los animales y miedo a las personas)
podían considerarse verdaderamente fobias, mientras que a
la Agorafobia la consideraba como una pseudo fobia. Esta
diferenciación deriva de su creencia de que las crisis de
ansiedad que acompañaban a las neurosis de angustia eran
responsables de la Agorafobia, por lo tanto consideraba que esta,
al igual que las neurosis de angustia, se debía a causas
somáticas. No es el caso de las fobias reales, las cuales,
según Freud, representaban sustituciones.

Otros representantes de este modelo
continuaron las investigaciones de Freud. En 1929, Deutsh (citado
por W. Trinca, 1992) estudió la Agorafobia como un proceso
intermedio entre la histeria y la neurosis obsesiva, en la cual
los impulsos agresivos en relación al objeto de afecto se
tornan contra el yo, de tal modo que amenazan la propia
vida de la persona. En 1935, Lewin (citado por W. Trinca, 1992)
asoció la claustrofobia a la angustia del feto en el
útero de la madre. De esta forma el mecanismo de defensa
utilizado por las personas que sufren este trastorno es la
regresión a la posición fetal. Para Melanie Klein
(citado por W. Trinca, 1992) las fobias están sustentadas
por angustias persecutorias, siendo la necesidad de externalizar
los objetos persecutorios un elemento intrínseco a este
tipo de trastorno.

Dentro de otro enfoque teórico, los
teóricos de orientación conductista y cognitivistas
propusieron diversas hipótesis como alternativas a las teorías
biológicas y psicoanalíticas de explicación
de los Trastornos de ansiedad fóbica. Ellos consideraban
que estos modelos no lograban explicar este trastorno en su
totalidad.

En el Conductismo clásico, para explicar la
creación inicial de una fobia, se utiliza el modelo
"estímulo-respuesta" pavloviano tradicional de los
reflejos condicionados. En este sentido, la ansiedad que ha sido
provocada por un estímulo natural e inherentemente
amenazante se presenta en asociación con un
estímulo neutral absolutamente inofensivo. Como resultado
de este solapamiento, el estímulo neutro adquiere la
capacidad de provocar la ansiedad por si mismo, es decir, se
transforma en un estímulo condicionado para la
producción de ansiedad (I. Pavlov, 1966).

En la teoría estímulo-respuesta
clásica, se observa como el estímulo condicionado
va perdiendo gradualmente su capacidad para provocar la respuesta
si no es reforzado por una repetición periódica del
reforzador. En el síntoma fóbico, esta
atenuación de la respuesta a los estímulos
fóbicos (condicionados) no se presenta, y el
síntoma puede durar años sin que existan
reforzamientos externos aparentes. La teoría formulada de
acuerdo con el condicionamiento operante, sin embargo, procura un
modelo para explicar este fenómeno. En esta teoría,
la ansiedad es considerada como un impulso que motiva al
organismo que la padece a hacer lo que sea para evitarla. En el
curso de esta conducta, el
animal aprende que determinadas acciones le
capacitan para evitar el estímulo que provoca la ansiedad,
y en consecuencia, la experimentación del dolor. Las
pautas de evitación así construidas permanecen
estables durante largos períodos como resultado del hecho
del refuerzo que reciben de su propio éxito
en la reducción del impulso ansioso. Este modelo es
fácilmente aplicable a las fobias, en las cuales la
evitación de objetos y situaciones que provocan ansiedad
desempeña un papel central. Esta conducta de
evitación adquiere estabilidad debido a su efectividad en
proteger al paciente de la ansiedad fóbica.

Las experiencias del pequeño Albert, publicadas
por John B. Watson, son comparadas con las del pequeño
Hans de Freud. A diferencia de Hans, que había presentado
sus síntomas en el curso natural de su maduración,
la problemática de Albert era el resultado directo de la
experimentación científica, en la cual se emplearon
técnicas que habían provocado
respuestas condicionadas en animales de laboratorio
(I. Sarason y B. Sarason, 1990).

De esta forma se hacia evidente que si se deseaba
someter a seres humanos a procedimientos por lo general
restringidos a los animales de experimentación, un reflejo
condicionado podía producir en ellos las mismas
características de una fobia clínica. Por lo que se
concluye que el modelo derivado de la psicología del
condicionamiento procuraba una explicación de los
síntomas fóbicos, la cual evitaba caer en
mecanismos psicológicos superfluos para dar con este fin,
cosa que no ocurría en el psicoanálisis y en otros
modelos explicativos.

Dentro de otro enfoque, los modelos
cognitivo-conductuales han utilizado una serie de constructos
teóricos y principios para
explicar el origen de este tipo de trastornos. En este sentido,
una observación clave fue más que a las
situaciones externas específicas, el paciente
agorafóbico teme a eventos internos,
en este caso a la aparición de los ataques de
pánico. Esto condujo a la creación del "principio
de miedo al miedo", en el cual, ciertos acontecimientos de origen
somático (mareo, malestar intestinal, etc.) a
través de un proceso de asociación aprendida, se
convertían en signos de un
ataque de pánico inminente. Luego, estos signos internos
se establecían como estímulos condicionados que
predecían una respuesta de miedo, en este caso un ataque
de pánico condicionado. Por este motivo los pacientes
tienden a controlar de forma extremadamente rigurosa sus
sensaciones internas, para detectar así evidencias de
la posibilidad del ataque, y de esta forma mantenerse alejados de
cualquier situación en la cual sientan que un ataque de
pánico, al encontrarse solos, les podría ocasionar
más de alguna molestia.

Beck, Emery y otros autores que trabajan este enfoque
teórico (www.psicologiaonline.com) han establecido que el
constructo cognitivo de la Agorafobia se basa en la
vulnerabilidad personal impuesta
por esquemas cognitivos que contienen significados personales
referentes a la percepción
del peligro interno y externos (casi siempre relacionados con el
temor de perder el control personal
o la aparición de una enfermedad aguda y brusca que
amenace la vida), y otro significado personal relacionado con el
anterior, referente a la necesidad de tener la seguridad y apoyo
de otros por si sucede lo temido. Cuando el sujeto está
solo, lejos de las personas que le proporcionan seguridad, o en
lugares de difícil acceso a fuentes de
seguridad (ascensores, túneles, autobuses en marcha, etc.)
los esquemas cognitivos se activan, produciendo un procesamiento
distorsionado de la información, (la cual se denomina "interpretación errónea
catastrófica"), anticipación de peligros para la
salud, y
desarrollo de conductas de evitación para esas situaciones
relacionadas con el peligro percibido y el no acceso a las
fuentes de seguridad. La interpretación
catastrófica se refiere a la suposición de que
ciertas sensaciones físicas pueden ser signos de alguna
catástrofe, en este sentido, las palpitaciones
cardíacas pueden ser interpretadas como un signo de ataque
de pánico inminente. La percepción de inseguridad de
alguna situación tiende a precipitar este pánico.
Estas atribuciones erróneas de las sensaciones
somáticas inofensivas, estos autores las explican por una
elevada "sensibilidad a la ansiedad". Los defensores de este
postulado citan evidencias de la existencia de estructuras
patológicas de recuerdos orientadas al miedo, que
predisponen a recuperar información relacionada con la
ansiedad (p.e recuerdo de experiencias traumáticas
infantiles).

Este trastorno tendría consecuencias sobre el
paciente, como una pérdida de confianza en si mismo por su
dependencia de otros, y múltiples autocríticas por
su incapacidad percibida, lo que conllevaría a una
autovaloración negativa. Así mismo
aparecerían conflictos cognitivos derivados,
fundamentalmente el miedo a la soledad y el desbalance
dependencia-independencia
en las relaciones interpersonales.

Por su parte, Guidano y Liotti
(www.psicologiaonline.com) establecen un modelo explicativo de
este trastorno que difiere del anterior en invertir el orden y
jerarquía de las cogniciones implicadas. Para estos
autores habría dos niveles cognitivos; un nivel cognitivo
más explícito (consciente) referente a las
atribuciones causales mantenidas por el sujeto sobre lo que le
sucede y por las expectativas referente a su estado.
Básicamente este nivel se refiere a la idea del sujeto de
tener una enfermedad que puede irrumpir de modo brusco, y de las
consecuencias anticipadas de su posible aparición (temor a
volverse loco, sufrir un ataque cardíaco, etc.). Los
significados básicos identificados por Beck y Emery son
puestos a este nivel. Por otro lado, habría un nivel
más profundo (más inconsciente o abstracto) que
contendrían dos reglas de acción básicas
para el sujeto. Estas reglas supondrían la
obligación que tiene el sujeto de evitar la soledad, y el
deber de mantener el control de las situaciones. El sujeto
tendría problemas para
verbalizar y detectar esas reglas (hacerlas conscientes) y
atribuiría erróneamente su ansiedad a padecer una
enfermedad de aparición imprevisible. El desarrollo de un
"apego ansioso" hacia los progenitores y la alteración de
los vínculos afectivos (separación, pérdida)
se encontraría en el origen de la organización cognitiva
agorafóbica.

En el caso de la fobia específica, Beck y Emery
(www.psicologiaonline.com) postulan que la ansiedad fóbica
está asociada con una predisposición en el
procesamiento de información referente al peligro-amenaza
que implica determinado objeto o situación. No es el
objeto, evento o situación lo que el sujeto teme, sino la
anticipación de las consecuencias que puede tener la
situación.

En este sentido estos autores plantean que es de
suma importancia tener en cuenta las cogniciones
específicas asociadas con la anticipación de las
consecuencias. Este esquema cognitivo se relacionaría con
una serie de distorsiones, entre las cuales
encontramos:

• Inferencia arbitraria-Visión
  catastrófica: en la cual el sujeto anticipa la
  ocurrencia de hechos amenazantes en una situación
  determinada, sin tener evidencia para ello.
• Sobregeneralización: el sujeto a partir de una
  situación donde anticipa una amenaza, relaciona otras
  situaciones similares donde podrían ocurrir amenazas
  similares, todo ello sin evidencia suficiente.
• Maximización-Minimización: el sujeto
  exagera los peligros de la situación y subvalora los
  elementos de seguridad de la situación o su habilidad
  para afrontarla.
• Personalización: el sujeto compara su
  actuación antes de tener el temor y su evitación
  actual o dependencia de otros para superarlo,
  autocriticándose por ello.

En relación a la Fobia social, este enfoque
teórico plantea que puede tener un origen
traumático después de ocurrida una experiencia
negativa que produzca una respuesta de alarma ante el desempeño social del paciente, lo cual
generaría ansiedad y bajo desempeño, con
progresión gradual hacia el desarrollo de esta
problemática.

Algunos sujetos pueden tener aptitudes sociales
deficientes que van ocasionando decepciones y fracasos en la
esfera social. En este sentido, los factores cognoscitivos pueden
afectar la autoconfianza por influir en la manera que el sujeto
predice su probabilidad de
éxito en una tarea o actuación social, considera
las reacciones de los otros e interpreta su desempeño. Los
sujetos que interpretan sus aptitudes y las acciones de los otros
de una forma negativa tienden a sufrir de mayor ansiedad,
problemas de rendimiento y evitación social.

En este sentido, el modelo de Beck y Emery
(www.psicologiaonline.com) nos dice que el sujeto habría
desarrollado esquemas cognitivos referentes a significados y
valores
amenazantes sobre el hecho de ser desaprobado, criticado o
rechazado por su actuación en una situación social.
Estos esquemas se activarían en las situaciones sociales y
producirían distorsiones cognitivas como las mencionadas
para la fobia específica (visión
catastrófica, maximización y
personalización). Además señalan que el
miedo central de los pacientes que presentan ansiedad social es
el de ser foco de atención de terceros y ser juzgados de
forma desfavorable por éstos.

En relación a los modelos de aprendizaje, que
destacan el papel de los factores psicosociales se han
desarrollado múltiples investigaciones en relación
a la Fobia social. En este sentido se han destacado tres formas
de adquisición de esta: el condicionamiento directo, la
adquisición vicaria, y la información e
instrucción. Se ha señalado que las inhibiciones
individuales pueden ser producto de un
aprendizaje de algunas de ellas. Pero si bien se pueden explicar
aquellas que se inician por eventos traumáticos, no es un
modelo explicativo que pudiera entender la adquisición de
todas las fobias sociales.

El aprendizaje social o aprendizaje vicario es una forma
de aprender sin necesariamente pasar directamente por la
experiencia, por ejemplo evitar estímulos fóbicos
porque escucharon de otro que sufrían estos
síntomas y los evitaban, o porque se vieron reflejados en
otras personas. Este tipo de aprendizaje no necesariamente tiene
que ser presencial sino también se puede acceder a
él en forma indirecta, leyendo una crónica,
escuchando anécdotas o viendo a alguien.

Los teóricos del aprendizaje señalan que
existe una propensión, por parte de los fóbicos
para adquirir más rápidamente asociaciones
aversivas y evitación de respuestas, como así
también, que los introvertidos fueran más
rápidamente y sensiblemente condicionados que los
extrovertidos. En este sentido, las personas cuyos sistemas
nerviosos son particularmente sensibles a la estimulación,
parecen tener más probabilidades de experimentar ansiedad
grave. En esta línea de investigación, Noyes y un conjunto de
investigadores demostraron que alrededor del 15% de los padres y
hermanos de personas con trastornos de ansiedad sufren del mismo
trastorno (H. Kaplan y B. Sadock, 1997).

En relación al desarrollo-crianza, la ausencia de
vivencias sociales podría ser otro factor de
vulnerabilidad. En este sentido se ha señalado que el
aislamiento social durante la infancia puede perturbar
enormemente el normal desarrollo de la expresión
emocional. La influencia de familiares con ansiedad
desadaptativa, podrían ser reforzadores
patológicos. En síntesis,
la influencia de las propias características de personalidad y
otras conductas parentales podrían afectar las conductas
sociales de los niños.

En relación a las investigaciones paterno
filiales, se han realizado estudios con el fin de evaluar el
estilo parental de los padres de los fóbicos sociales, es
decir, si estos eran afectivos, sobreprotectores o si
tendían a rechazar a los hijos. Además se ha
tendido a caracterizar el funcionamiento familiar (tendencia a
resolver problemas, la
comunicación con los hijos, los roles, si se
involucran afectivamente con sus hijos y si tenían
conductas de control o no). En este sentido se ha recopilado
información mediante la cual se puede concluir que la
sobreprotección y la crítica/rechazo son dos de los estilos
parentales que se asocian con el desarrollo de la Fobia social.
También se destaca la pobre comunicación padres-hijos y que los padres
de estos pacientes son más punitivos, pudiendo incluso ser
constantes los castigos físicos. Los padres que más
se preocupan por la opinión de los otros tienden a ser
más críticos con las conductas inapropiadas de sus
hijos. Esta tendencia a rechazar o criticar, podría
aumentar en el niño la preocupación y el temor por
la evaluación
pública.

Por su parte Bowlby desarrolla la idea del apego,
postulando que la ansiedad que se desencadena por la
separación o pérdida de la figura de apego es una
respuesta fisiológica, una señal de alarma frente
al inicio del peligro (real e imaginario), ya que esta figura
tiene una función biológica protectora. Las
relaciones de apego actúan para regular el estado
emocional.

Desde un enfoque que tiende al eclecticismo, y para la
generalidad de las fobias Lars-Goran Öst (citado por H.
Kaplan y B. Sadock; 1997) comprobó mediante un cuestionario
estructurado aplicado a seis grupos de
personas con fobias (animal, claustrofobia, a la sangre, al
dentista, social y agorafobia), que los diferentes tipos de
fobias se asocian a distintas formas de adquisición. En
general, todos los tipos de fobias estudiadas tienen una
preponderancia (66% de la muestra) a estar
relacionadas en su origen con el factor "condicionamiento", el
cual en esta investigación se refiere a experiencias
traumáticas reales o falsas experiencias iniciales
(ataques de pánico). El 15% de la muestra se encuentra
relacionada con factores de "modelación", es decir, estar
en presencia o escuchar a alguien que tuvo problemas con el
objeto temido. El 6% se relacionó con la modalidad de
"instrucción-información", en la cual los sujetos
manifestaban haber escuchado repetidos avisos de los riesgos del
objeto temido, y por último, el 15% de la muestra no
recuerda el origen de sus temores.

La escuela
Histórico Cultural destaca el papel mediatizador de
la
personalidad en la producción de los trastornos
neuróticos. Esto no debe confundirse con la existencia de
una personalidad premórbida, definida como un conjunto de
rasgos del carácter, característica para los
diferentes trastornos de ansiedad. Dentro de este enfoque la
personalidad es vista como algo externo, anterior a la
aparición de los síntomas o
acompañándolos pero sin conexión directa con
éstos.

Siguiendo este criterio, en el caso específico
del Trastorno de ansiedad fóbica, la descripción de la personalidad
premórbida es un tema poco tratado. La CIE-10 (1994) se
basa en criterios esencialmente conductuales,
sintomáticos, no contempla aspectos personológicos
dentro de la caracterización del trastorno. Por su parte,
el DSM-IV (2000) sólo establece una relación entre
la Fobia social generalizada y el Trastorno de personalidad por
evitación, aunque esta solo se limita a establecer que
éstos comparten una serie de características,
pudiendo el Trastorno de personalidad por evitación casi
equipararse a la Fobia social generalizada, por lo tanto, en los
individuos con una Fobia social generalizada siempre debe
considerarse el diagnóstico adicional de Trastorno de la
personalidad por evitación. (DSM-IV, 2000).

Desde otra perspectiva, en los Trastornos de ansiedad se
ha planteado la existencia de una personalidad premórbida
neurótica (K. Horney, 1956; H Ey, 1967). Pero esta
personalidad es descrita en forma de rasgos (inseguridad,
dependencia, necesidad de afecto, individualismo etc.),
entendiéndose como un factor externo no vinculado a una
explicación causa-efecto del mismo. En este sentido
debemos entender que el concepto de "personalidad" no lo podemos
asociar a una suma de rasgos particulares que al asumir la
enfermedad cambian espontáneamente. Por este motivo el
término "personalidad premórbida" se vuelve
contraproducente, ya que la personalidad en esencia no cambia
abruptamente desde la premorbilidad a la asunción de la
enfermedad como tal con el arribo de los síntomas, lo que
sucede es que "se acentúan las alteraciones de los
mecanismos autorreguladores de su funcionamiento" (A. Alonso,
1989). Por lo tanto, la personalidad con sus alteraciones,
constituye un factor etiológico esencial en la neurosis.
(R. Rodríguez y A. Alonso, 1985).

Cuando hablamos de alteraciones de la personalidad no
estamos haciendo referencia a los distintos tipos de trastornos
de la personalidad que aparecen registrados en los Manuales de
Diagnóstico de las Enfermedades Mentales, sino a una forma
de pensamiento psicológico, que concibe las desviaciones
de las formaciones autorreguladoras de la personalidad que
presentan los sujetos normales.

En este sentido, la escuela
Histórico-Culturalista mantiene la postura del desarrollo
anómalo de la personalidad entendida como etiología
de los trastornos de ansiedad (neuróticos).Trabajos de
psicólogos europeos como W. König (1984), S. Schnabl
(1981) han destacado los mecanismos internos que inciden en este
proceso.

También en Cuba se ha
seguido esta línea de investigación. Trabajos de A.
Alonso (1989), R. Rodríguez y A. Alonso (1985), F.
González (1985) y otros, han destacado que los
síntomas de estos trastornos son expresión del
deterioro de los mecanismos de autorregulación de la
personalidad del sujeto. En este sentido, es común que en
estos pacientes la autovaloración aparezca inadecuada por
subvaloración. Por otra parte se han destacado dentro de
la esfera motivacional la estrechez de los contenidos, casi nula
proyección futura, prevalencia de los motivos individuales
por sobre los sociales, la formación de necesidades
patológicas (afecto, apoyo y seguridad) y la vivencia
conflictiva constante.

Zeigarnik considera que las alteraciones de la
personalidad aparecen cuando por influencia de la enfermedad, se
estrechan en el paciente los intereses, disminuyen las
necesidades, cuando se vuelve indiferente hacia aquello que antes
le inquietaba, cuando sus acciones pierden su finalidad, cuando
sus actos se vuelven ilógicos, cuando el hombre deja
de regular su conducta y no esta en condiciones de valorar
adecuadamente sus posibilidades (B. Zeiganirk, 1981). En las
enfermedades psicógenas como la neurosis, las alteraciones
de la personalidad son consustanciales a la propia enfermedad y
aparecen y se desarrollan desde edades tempranas.

Específicamente en los Trastornos de ansiedad
fóbica, algunas investigaciones han destacado elementos de
un ambiente
familiar inadecuado, como la presencia de padre muy restrictivos
y generadores de miedos, una educación coercitiva
e intimidatoria sobre todo en el caso de la madre, y en general
un ambiente familiar ansiógeno. El rechazo por parte de
los padres, las vivencias de infelicidad e inseguridad, las
necesidades de afecto y seguridad insatisfechas sumadas a
experiencias infantiles traumáticas mal manejadas, se van
tornando con el tiempo patológicas. En la vida adulta se
valoran negativamente de indecisos, tímidos, callados,
además de manifestarse dependientes ante sus
cónyuges debido a estas características de
personalidad. (A. Alonso, 1989).

En relación a las alteraciones de la personalidad
encontradas en este tipo particular de trastorno, investigaciones
han encontrado estructuras motivacionales alteradas,
destacándose necesidades patológicas de afecto,
seguridad, apoyo e independencia; orientación
individualista de la personalidad, con reducción de los
motivos sociales; autovaloración inadecuada por sobre o
subvaloración; dificultades en las relaciones
interpersonales; alteración en la perspectiva temporal,
centrándose en dificultades sucedidas en la infancia con
implicaciones afectivas actuales, las cuales originan una
percepción conflictiva de la realidad y una pobre
proyección a futuro. (F. Amador y A. Alonso,
1987).

Consideraciones finales

A modo de análisis crítico de los diferentes
modelos explicativos propuestos para el Trastorno de ansiedad
fóbica, podemos señalar de forma general que la
gran dificultad en nuestros días radica en integrar los
diversos aportes de las diferentes corrientes
psicológicas, las cuales, desde diferentes momentos
históricos han enfatizado en distintos aspectos
psicológicos y de la personalidad denostados o poco
tratados hasta
ese momento, para sostener así sus constructos
teóricos. De esta forma, a través del tiempo el
objeto de estudio ha sufrido modificaciones y ha sido escindido,
logrando por una parte un rico conocimiento
tanto teórico como práctico de un aspecto o
fenómeno particular del psiquismo humano, pero, logrando
por otra parte posturas teóricas y prácticas
irreconciliables. Este fenómeno histórico se
podría explicar por la gran complejidad presente en el
abordaje del objeto de estudio de esta ciencia, el
cual se encuentra en el nivel superior de integración del estudio del ser humano. No
obstante esto, la tendencia psicológica actual nos lleva
hacia el camino de la integración de conocimientos, en la
cual se aprovechen todos los aportes realizados a través
del desarrollo de una joven ciencia como es el caso de la
psicología.

Creemos que, un marco propicio para realizar esta
integración, teniendo en cuenta la flexibilidad de su base
filosófica, la concepción de ser humano y todo el
trabajo
realizado en esta dirección, sería la ofrecida por la
escuela Histórico-Culturalista.

Por otra parte compartimos los resultados obtenidos en
estudios realizados en Suecia por Lars-Goran Öst, en los
cuales se ponen de manifiesto las diferentes formas de
adquisición de las fobias. En estos estudios se destacan
diversas formas de adquisición de las fobias, que en
general rescatan aspectos de las diversas posturas
teóricas que tratan esta problemática. Desde
nuestra postura estos factores representan eventos vitales
desencadenantes de la sintomatología, la cual está
basada en las alteraciones de la personalidad. En este sentido,
se señalan las experiencias traumáticas de origen
externo e interno, asociadas al condicionamiento clásico;
la poca conciencia del origen del temor, la cual podemos vincular
a las posturas del inconsciente psicoanalítico y al pobre
desarrollo de estructuras autorreguladoras de la personalidad
planteado por la escuela Histórico-Cultural; la
modelación, dentro del enfoque de aprendizaje vicario; y
la modalidad de instrucción-información, la cual
asociamos con los factores cognitivos presentes en la
estructuración del temor.

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Juan Carlos Zamora Serra

Ingeniería durante un año en la
Universidad Austral de Chile. Licenciado en Psicología,
Universidad de La Habana, 2006.

Armando Alonso Álvarez

Licenciado en Psicología en 1970 en la Facultad
de Psicología de la Universidad de La Habana. Doctor en
Ciencias
Psicológicas en el mismo lugar, en 1990. Jefe del
Departamento Ejercicio de la Profesión. Profesor
Titular. Profesor y Miembro del Comité de Maestría
en Psicología Clínica. Presidente de la Sociedad
Cubana de Rorschach y otras Técnicas
Proyectivas.