Estrategia de un grupo
multidisciplinario para la resección de un carcinoma renal
izquierdo con extensión trombótica a vena cava
inferior
y aurícula derecha: reporte de un caso.
Resumen
Se presenta un paciente masculino de 59 años con
diagnóstico de hipernefroma izquierdo y
trombo en vena cava inferior con extensión a
aurícula derecha. El paciente fue llevado al
quirófano donde un equipo multidisciplinario
realizó nefrectomía radical izquierda, exposición
de vena cava inferior con técnica "piggy-back" al
hígado, atriotomía derecha y cavotomía
inferior para extracción del trombo previo clampaje de
vena renal derecha e hilio hepático.
El tiempo
quirúrgico total fue de 7 h 30 minutos. El proceder se
realizó bajo anestesia general con un período
mínimo de bypass cardiopulmonar durante la
atriotomía, liberación y extracción del
trombo. Se utilizó monitorización transoperatoria
estandarizada de parámetros vitales y además
ecocardiografía transesofágica para la
detección de la remoción completa del trombo y su
extracción, así como posibles émbolos
desprendidos.
La estrategia
anestésica estuvo basada en la protección de las
funciones
renal, respiratoria, cerebral y cardiovascular y la de
cirugía realizar durante diferentes tiempos
quirúrgicos la extracción renal, la
exposición de la cava inferior infra y supradiafragmatica.
Durante el período transoperatorio se tuvo especial
cuidado para mantener cifras de pH y glicemias
normales, así como euvolemia y normotermia.
Introducción
La trombosis de vena cava inferior (VCI) ha sido
descrita en un 4 – 10% de pacientes con diagnóstico de
carcinoma de células
renales (CCR) (1). La resección quirúrgica del
tumor más trombectomía es el tratamiento de
elección siempre que el estado
físico del paciente lo permita (2). El proceder es
altamente riesgoso y durante el mismo pueden aparecer importantes
complicaciones como: hemorragias, embolismos y disfunción
hepato-renal, entre otras (3,4). El realizar la
intervención quirúrgica constituye un gran
desafío para cirujanos y anestesiólogos.
En este trabajo
presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de CCR
izquierdo y con trombosis de vena renal que se extendía
hasta porción supradiafragmática de VCI con
protrusión del mismo en aurícula derecha (AD),
mostrándose las estrategias
quirúrgicas y anestésicas.
Caso
clínico:
Paciente masculino, 59 años, 74 Kg de peso, con
antecedentes de hipertensión arterial (HTA) sin tratamiento
habitual. Hospitalizado para estudio por pérdida de peso y
astenia. Al efectuarse ecografía abdominal se detecta
proceso
expansivo renal izquierdo, muy vascularizado, con trombo en vena
renal de ese lado que penetra en VCI. El ecocardiograma
transtorácico (ETT) reveló existencia de una masa
homogénea de 2 cm x 5.2 cm (Area de 6.2 cm²) de VCI
que penetra en AD. En ecocardiografía
transesofágica (ETE) se especifica la existencia de masa
de bordes bien definidos, homogénea y alargada con bandas
en su extremo distal, que llega hasta tabique interauricular, no
es móvil y aunque está en contacto íntimo
con las paredes de la VCI no hay evidencia de que infiltre las
mismas. Dicha masa entra en AD hasta su porción media sin
obstrucción del flujo de VCI hacia AD. La masa mide 7.06
cm de longitud x 1.65 cm transversal (Area de 7.2 cm²).
Estas características permitieron clasificar la
extensión cefálica del trombo en grado IV
según Neves y Zincke (5).
En la evaluación
clínica no se encontraron alteraciones relevantes al
exámen físico ni en los test
complementarios, excepto la presencia de valores de
creatinina en 151 mmol/L. La radiografía de tórax
fue normal. En el electrocardiograma (EKG) se detectó
bradicardia sinusal. La coronariografía reporta ausencia
de lesiones significativas de las coronarias. El ETT
mostró función
normal del ventrículo izquierdo (fracción de
eyección de 56%) y ausencia de alteraciones valvulares.
Los tamaños y volúmenes de las cavidades estaban
dentro de valores normales. La cavografía mostró
trombosis de cava inferio y renal.
Un equipo multidisciplinario integrado por
urólogos, cirujanos cardiovasculares y generales,
angiólogos, perfusionistas y anestesiólogos se
reunió para evaluar posible intervención
quirúrgica con el objetivo de
resecar el tumor renal y efectuar trombectomía.
Después del análisis cuidadoso de riesgos y
beneficios se decidió realizar la operación, previo
consentimiento del paciente y la
familia.
Desde la semana anterior a la intervención se
indicó terapia broncodilatadora y se incentivó
realizar fisioterapia respiratoria para mejorar capacidad
residual funcional y disminuir hiperrectividad de la vía
aérea que caracteriza al paciente con antecedentes de
tabaquismo. La
medicación preoperatoria para atenuar la ansiedad se
realizó con 10 mg de diazepam por vía oral la noche
antes a la cirugía.
A la llegada a quirófano se realizó
monitorización no invasiva de TA detectándose HTA
severa (200/100 mmHg) sin sintomatología
acompañante. El pulso era rítmico y lleno. No otros
hallazgos positivos al exámen físico.
Se premedicó por vía parenteral
intramuscular (IM) con midazolam 3 mg y fentanil 50 μcg. A los
45 min el valor de las
cifras tensionales era de 150/90 mmHg. Colocamos manta
térmica para regular temperatura
durante el tiempo operatorio.
Posteriormente se procedió a canular los accesos
vasculares con el uso previo de lidocaína al 0.5% como
anestésico local en sitios de punción. Colocamos 2
trocares de grueso calibre para reposición de volumen en venas
periféricas, trocar nº 18 en arteria radial izquierda
para monitorización invasiva de la tensión arterial
(TA) y toma seriada de muestras para complementarios, y se
colocó en vena yugular interna derecha un catéter
bilumen para administración de drogas en el
período transoperatorio (TO) y un introductor de
catéter de Swan Ganz 8F por si fuera necesario utilizar el
mismo.
Previo a la inducción de la anestesia teníamos
establecida la monitorización pautada por la ASA para este
tipo de intervención: presión
arterial media (PAM), presión venosa central (PVC), ritmo
cardíaco (FC y EKG), saturación de oxígeno
de la hemoglobina y temperatura (6). También medimos el
tiempo de coagulación activado (TCA) basal (< 120
seg).
La profilaxis antimicrobiana se realizó con
cefazolina 1 g vía endovenosa (EV).
El aporte de líquidos para corregir
déficit preeexistente por ayuno de 10 h se realizó
con 500 ml de NaCl 0.9% y 500 ml de Ringer Lactato.
Un relleno vascular adicional buscando atenuar la
respuesta hemodinámica secundaria a vasodilatación
y disminución del tono simpático que puede ocurrir
por uso de drogas anestésicas en la inducción se
realizó con Gelafusine a razón de 5
ml/kg.
Se realizó desnitrogenación con O2 al 100%
a través de mascarilla facial por 5 min y luego se indujo
anestesia general con: fentanilo 8 μcg/kg,
midazolam 0.15 mg/kg y pavulσn 0.01 mg/kg. El
mantenimiento
anestésico se efectuó con isoflurane en mezcla de
O2 y aire más
infusión de fentanil (0.01 μcg/kg/min) y
midazolam (0.5 μcg/kg/min).
Se accedió a la tráquea con tubo
orotraqueal convencional nº 8 sin complicaciones. La
ventilación mecánica se mantuvo a través
ventilador volumétrico Ohmeda MII 7000, modalidad volumen
control, FiO2 de
50 %, FR de 15 resp/min, volumen corriente entre 6-8 ml/kg
ajustado para mantener pCO2 entre 30 y 45 mmHg y presión
pico inferior a 35 cm H20. Se utilizó PEEP entre 0-5 cm
H20.
Se colocó sonda urinaria para cuantificar ritmo
diurético horario y sonda nasogástrica para evacuar
contenido estomacal. También se ubicaron
termómetros en esófago, nasofaringe y
recto.
Debido al estado
clínico del paciente y las características del
procedimiento
quirúrgico se optimizó el hematócrito (Hto)
con reposición gradual de 500 ml de glóbulos
postinducción. Además se administraron 8 mg de
ácido epsilón amino caproico (EACA), vía
EV.
En el período transoperatorio se utilizaron
infusiones de esmolol (50-150 μcg/kg/min), de
nitroglicerina (NTG) (0.08-0.15 μcg/kg/min) y de dopamina
(2μcg/kg/min). Se mantuvo tambiιn una
infusión EACA (2 g/h).
La técnica quirúrgica consistió en
una laparotomía por incisión subcostal bilateral
con ampliación al xifoides (incisión de Mercedes),
vía por la cual inicialmente los urólogos
realizaron nefrectomía izquierda en un tiempo de 1.40
horas. Posteriormente los cirujanos generales profundizaron los
planos de disección y con técnica "piggy-back" al
hígado lograron aislar y exponer totalmente la VCI, la
vena renal derecha y las venas suprahepáticas, en un
tiempo de 2.40 horas.
En estas circunstancias se introdujo sonda de ETE para
monitorizar las características del trombo (tamaño,
movilidad y consistencia), así como su emergencia desde
VCI hacia AD. Se comprobó adherencia del extremo
cefálico del trombo a las paredes de la AD lo que
exigió pasar a la siguiente etapa de la cirugía.
Figuras 1
Fig. 1
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