1. INTRODUCCION
2. GENERALIDADES
3.
DISTRIBUCION GEOGRAFICA
4.
5. ANATOMIA PATOLOGICA DEL
QUISTE
6. ASPECTOS
GENERALESCLINICOS
7. DIAGNOSTICO INMUNOLOGICO
8. DIAGNOSTICO POR
IMÁGENES
9. LOCALIZACIONES HIDATIDICAS
10. TRATAMIENTO
11. IMPORTANCIA
SOCIOECONOMICA
12. CONCLUSIONES
13.
BIBLIOGRAFIA
La elección del tema ha sido hecha por la importancia que
tiene esta
patología, ya que es uno de los azotes de más
graves consecuencias en el
país, particularmente en nuestra zona, no
habiéndose encontrado aun la
solución definitiva de este problema que le causa a
nuestras provincias un
enorme gasto.
Las campañas y las luchas preventivas han tropezado con
los impedimentos
administrativos y los múltiples cambios de directivos con
sus acostumbradas
renovaciones. Esta tregua es aprovechada por el parásito
quien se mantiene
incólume, gracias al no conocimiento y
falta de responsabilidad de la
población en general y de las autoridades
en particular y en especial a los
programas de
enseñanza universitaria que no dan la
debida importancia a
enfermedades
endémicas como es la Hidatidosis, entre muchas. Esta
enfermedad
de "miseria, suciedad e ignorancia" (Ivanissevich), necesita
batalla sin
pausa para obtener un ininterrumpido éxito.
Esta antropozoonosis constituye un drama individual y familiar y
una
perdida económica importante que incide sobre las regiones
agrícolas y
ganaderas de recursos muy
precarios.
La enfermedad hidatídica es conocida en nuestro
país a partir del siglo
pasado, cuando se instala el comercio entre
Europa y América, los perros
parasitados transportados como mascotas en los buques balleneros
infectaban
ovinos y bovinos que se expandían a todo el
territorio.
La Hidatidosis o equinococcosis es una enfermedad clasificada
dentro de las
ciclozoonosis, que se transmiten naturalmente entre los animales y el
hombre.
Se entiende por zoonosis todas las enfermedades e infecciones
en que puede
existir relación animal-hombre,
directamente o a través del medio
ambiente,
incluido portadores, reservorios y vectores.
Aquellas zoonosis en la que el
agente infeccioso debe pasar por más de una especie
vertebrado (perro-oveja)
pero por ningún huésped invertebrado a fin de
consumar su ciclo evolutivo se
denominan ciclozoonosis; a este grupo
pertenece la equinococcosis.
Esta enfermedad se presenta en dos formas, en la etapa larval
(metacestode),
y en la adulta(tenia) del parásito.
La significación clínica y económica
está casi totalmente confiada a la
infección con el metacestode.
Ningún lugar del mundo está exento de padecer la
enfermedad. Distribuida por
Europa, Medio
Oriente, Africa, Nueva
Zelanda, Australia, Asia, América,
esta diseminación esta influida por muchos factores
(agrícolas, ganaderos,
económicos, culturales, etc.) especialmente por la
convivencia con el
ganado.
América del Sur es unas de las regiones del mundo mas
afectadas por la
hidatidosis, se ha estimado a pesar de los subregistros que por
año se
notifican mas de 2000 casos.
La sierra central de Perú, posee el 95% de los casos de
hidatidosis del
país, con infestación en cabras, ovinos, llamas, y
cerdos.
En Uruguay la
hidatidosis se extiende en todo el territorio nacional con
picos más elevados en el departamento de Flores.
En Chile las
regiones mas afectadas son las del sur del país, aquellas
que
lindan con las provincias patagónicas argentinas.
En Norteamérica la enfermedad, sin ser un grave problema,
se ha confinado a
los estados d California, Arizona, Nuevo México y
Uthat confirmándose 45
casos en 50 años, la mayoría de ellos en los
inmigrantes.
En nuestro país, esta enfermedad está difundida en
todo el territorio,
alcanza los mayores niveles endémicos en las provincias
patagónicas, en la
provincia de Buenos Aires y
Corrientes. En las provincias de Rio Negro,
Chubut, Neuquén y Tierra del
Fuego, en el período comprendido entre
1984-1988 la tasa de incidencia anual fue de 41/100.000. Entre
los años
1988-1992 el promedio de casos para todo el país fue de
464 con una tasa de
incidencia nacional de 1,42/100.000 aunque en algunas provincias
endémicas
esta tasa se ubicó entre el 32 y el 66/100.000.
Consultado el departamento de zoonosis, Reservorios y Vectores de
la
Dirección de Epidemiología de la
Nación,
los casos notificados entre 1987 y
1996 variaron entre 479 y 630.
4- ETIOLOGÍA:
PARÁSITO Y CICLO VITAL
Podemos reconocer 4 tipos de equinicoccos:
1. Equinococus Granulosus (EG)
2. Equinicocus multiocularis (EM)
3. Equinococus Vogeli (EV)
4. Equinococus Oligarthrus (EO)
En nuestro país la única clase o especie en la
infección humana es el EG, y
sólo a ella nos referiremos en el transcurso de este
trabajo.
Características Biológicas
1. Morfología
general.
El EG es un helminto, parásito hermafrodita del Phyllum
Platelmito, clase
Cestode. Tiene características propias que lo hacen
diferente al resto de la
familia
Taenide. Mide de 4 a 7 mm, es huésped habitual del
intestino del
perro (duodeno), no tiene intestino y todos los intercambios
metabólicos los
realiza a través de una cobertura externa sinicial,
llamada tegumento.
2. Escólex y Estróbila.
El primer proglótido llamado, escólex posee
órganos de fijación
especializados con cuatro ventosas y una doble corona de
ganchos.
El cuerpo o estróbila formado por los anillos siguientes
esta segmentado y
contiene un número variable de unidades de reproducción (proglotidos). El
último, contiene el utero con huevos (500 a 800) que se
dilata después de la
fertilización alcanzando un tamaño igual a la mitad
del largo del
equinococco.
El proceso de
desarrollo del
parásito adulto comprende: proglotización,
maduración, crecimiento y segmentación.
3. Huevos.
Los huevos son ovoides, consisten de un embrión hexacanto
u oncosfera, que
es el primer estado larval,
rodeado por varia envolturas con una capa
queratinizada resistente. Miden de 30 a 40 micrones y son
indistinguibles
con los de otras cepas.
Los huevos son capaces de sobrevivir a condiciones
climáticas adversas.
Llegan a vivir mas de un año en ambientes húmedos y
a temperatura
entre los
4 y 15° Celsius. Son sensibles a la desecación. El
calor a 60 –
80°C mata a
los huevos en 5 minutos. La ebullición durante 20 minutos
los destruye de
igual forma.
Pueden sobrevivir a temperaturas de 50° C. Los desinfectantes
normales son
inefectivos en contra de los huevos (alcohol,
hipoclorito de sodio, etc.).
4. Metacestodes.
La oncosfera o embrión hexacanto al llegar al tejido
elegido del huésped, se
transforma en el metacestodes (segundo estado larval)
que dará origen al
quiste hidatidico.
Básicamente consiste en una capa externa laminada,
acelular, que protege al
parásito de las respuestas inmunes del huésped.
Esta protegida por un
complejo proteina-polisacarido con carbohidratos
como glucosa, galactosa,
glucosamina y galactosamina.
La capa interna o germinal de células
proliferativas, indeferenciadas y
pluripotenciales dan origen a los protoescolices; asexualmente
generan las
vesículas hijas. La estructura y
el desarrollo del
metacestode, a diferencia
del huevo tiene características propias en cada especie de
equinococco.
En un metacestode de tres días aparece la primera capa
laminar, al quinto
día de esta ya es invadida por pequeños
microfilamentos. En la parte más
externa de la capa laminar existen tres tipos diferentes de
vesículas (Vd,
Vg y Vg2) que contribuyen a la formación de mas capas.
CICLO VITAL
El equinicocco requiere de dos mamíferos para completar su ciclo
básico.
El huésped definitivo es siempre un carnívoro,
mientras que en el
intermediario es un herbívoro.
Los segmentos conteniendo huevos (proglótides
grávidos) o huevos libres
pasan a la materia fecal
del huésped definitivo (perro), son ingeridos por
un huésped intermediario (oveja) donde se desarrolla
el estado
de
metacestode.
El ciclo es completado si un huésped carnívoro
ingiere las vísceras
enfermas.
Huésped intermediario
Los huéspedes intermediarios representados por un amplio
margen de
mamíferos (herbívoros), adquieren la
infestación ingiriendo huevos. La
acción enzimática en el estómago e intestino
delgado permite que la
oncosfera sea liberada del huevo queratinizado. La bilis la
activa,
penetrando así la pared intestinal, ayudada por productos de
secreción y
movimientos de sus ganchos.
Su tamaño y motilidad le permite acceder a
linfáticos y venas
transportándose hasta su localización definitiva
que varía de acuerdo al
tipo de huésped.
Desde el punto de vista epidemiológico es importante
diferenciar un
huésped intermediario, ya que juega el rol de perpetuar el
ciclo, del
huésped aberrante o accidental (hombre) que representa un
punto terminal en
la transmisión de la enfermedad.
Ciclo Selvático
Este ciclo comprende lobos y cérvidos como el reno y el
alce (norte de
EEUU y Eurasia) donde también existen ciclos
domésticos entre perros y
renos
domesticados (Canadá, Alaska, Siberia, Noruega y
Suecia).
Ciclo Doméstico
Existen diferentes ciclos ocupados por los ungulados
domésticos y perros.
El más importante sin duda es el ciclo perro-oveja.
Animales
salvajes como huéspedes
La importancia es mínima comparada con los ciclos
domésticos. En Africa,
chacales, hienas, perros de caza, leones, han sido reconocidos
como
huéspedes definitivos. En América del Sur y
Australia el zorro es
susceptible a ciertas formas domésticas de EG. En
Australia ciclos entre
dingo, canguros y wallabies llegan a ser importantes.
La significación práctica del ciclo salvaje o
selvático es la posibilidad de
interactuar con el ciclo doméstico. Estos animales parecen
infectarse en
forma accidental, dependiendo de la biomasa hidatídica, es
decir de la
cantidad de huevos presentes en un momento dado y en una misma
zona.
ESPECIES
Dentro del género
cestodes se han identificado cuatro especies de
Equinicoccos. Las formas quísticas y alveolares son las
más importantes y
ampliamente distribuidas. El E Vogeli y el E Oligarthrus ocurren
en áreas
restringidas de Centro y Sud América y son mucho menos
frecuentes.
El criterio más usado para diferenciar las especies han
sido la morfología
de las etapas adultas y metacestode del Equinicocco, a menudo
con
combinación con características biológicas,
epidemiológicas y de otros
tipos.
CEPAS
Según Thopmson y Lymbery en 1988, una cepa de Equinicoccus
" es un grupo
de individuos que difieren estadísticamente de otros
grupos de la
misma
especie en las frecuencias genéticas y en uno o más
caracteres de
importancia real o potencial par la epidemiología y el
control de la
enfermedad hidatidíca.
Dentro del Ego existe fuerte evidencia de por lo menos 9 cepas
huésped:
Oveja
León
Porcino
Ciervo
Vaca
Búfalo
Caballo
Camello
Oveja de Tasmania
La identificación de las cepas es más
difícil y se basa en una suma de
criterios morfológicos, biológicos,
epidemiológicos y por medio de técnicas
moleculares para el análisis del ADN.
Hay características variables que
pueden ser influidas por factores del
huésped y del medio ambiente.
Las técnicas moleculares permiten la
caracterización directa del genoma
del parásito y no son afectadas por el huésped y
por el medio
ambiente.
Entre ellas se han estudiado:
ADN
mitocondrial
Unidades de repetición del gen
ribosómico nuclear (ADRR)
Polimorfismo de longitud de los fragmentos de
restricción, que
permiten establecer bandas de identificación de distintas
cepas (RFLP).
PCR Reacción en cadena de la polimerasa.
PCR + RAPD.
Cepa Ovina
Ampliamente está distribuida por América del Sur,
Europa Meridional y
Oriental, Africa del Norte, zonas de Asia y Australia.
No solamente la oveja
actúa como huésped intermediario, sino que otros
mamíferos como la cabra,
la vaca, camello, cerdo etc. La cepa ovina afecta a los
humanos.
Cepa ovina de Tasmania
Esta cepa incluye en su ciclo a perros y zorros como
huéspedes definitivos
y a los ovinos como Huéspedes intermediarios.
Cepa bovina
Europa Central, Rusia, Sudáfrica, India son
algunos de las zonas donde se
han identificados.
Las características que las diferencian son el tiempo que toman
para
formar huevos en el huésped definitivo (30-35
días). Los quistes se ubican
mayormente en los pulmones y afectan a los humanos.
Cepa búfalo
Este animal se ubica como huésped intermediario.
Cepa equina
En Europa, Media Oriente, Nueva Zelanda, Sudáfrica
alojarían esta cepa. El
órgano elegido por esta cepa es el hígado pero
tiene poca probabilidad
de
infectar al ser humano.
Cepa porcina
El ciclo perro-cerdo parecería ser poco infeccioso para
el hombre.
Solo se
registraron 2 casos en Rio Negro y 1 en la provincia de Buenos Aires.
Cepa camello
Africa y Medio Oriente serían las zonas donde el perro
interviene como
huésped final. Los organos de elección para esta
cepa son los pulmones.
Cepa ciervo
En zonas como Eucrasia y América del Norte se pueden
registrar algunas
infecciones en seres humanos.
5 – ANATOMIA PATOLOGICA DEL
QUISTE
El parásito al llegar al órgano que
afectará, el embrión produce la conocida
nidación sinusoidal, toma forma redondeada y se transforma
en una masa
plasmoidalmultinucleada en tres horas, es redondeada por un
proceso
inflamatorio que actúa sobre distintos componentes del
parénquima
parasitado.
Ésta "reacción inflamatoria" provoca alteraciones
en las células,
canalículos y vasos que en forma progresiva evolucionan
hacia la fibrosis
formando la adventicia.
La membrana propia del quiste está formada por dos
cubiertas, la germinal
o prolígera, la más interna que dará origen
al líquido hidatídico con sus
antígenos; tiene un espesor de 20 micras, formadas por
células
mononucleadas, de ellas nacen las vesículas hijas que con
el aumento de
tamaño del quiste van a ocupar finalmente su cavidad,
determinado por las
dificultades de crecimiento ofrecidas por los tejidos
circunvencidos.
La cuticular es la capa por la cual el parásito realiza
los intercambios
nutricionales y es la más externa, es acelular y al
microscopio
óptico se
distinguen capas en " catafilas de cebollas" mide entre 1 y 2 mm.
Es una
membrana de escasa permeabilidad y forma una verdadera barrera
para las
células inmunocompetentes impidiendo el desarrollo
inmunológico del huésped.
Esto explicaría la negatividad de las pruebas de
laboratorio
habituales, en
aquellos pacientes portadores de quistes jóvenes y no
complicados. Es muy
resistente a la supuración.
Dentro de la bolsa germinal se encuentra líquido del
quiste hidatídico con
características así llamado cristal de roca. Estas
cualidades del líquido se
dan en los quistes jóvenes y no complicados. Se halla a
una presión
entre 40
a 80 cm de
agua lo que
explicaría su paso a los conductos biliares o bronquios
cuando
el quiste se abre en ellos. Su densidad oscila
entre 1007 a 1015 y su PH
entre 6,7 y 7,9.
El líquido hidatídico contiene Na, K, Mg, Cu, Fe,
P, lípidos,
aminoácidos
y proteínas.
Muchos de estos componentes difieren de acuerdo a la
ubicación del quiste
y al huésped, posiblemente reflejando
características de las cepas.
Su gran contenido proteico es una fuente inagotable de
antígenos (albúmina
y globulina).
Estimaciones de ARN y ADN en los protoescólices del
líquido hidatídico han
permitido separar cepas de E Granulosus, y de éste del E
Muultilocularis.
La arenilla hidatídica es un conjunto de
corpúsculos que se ven a simple
vista que tienden a depositarse en la parte más declive.
Está constituida
por cápsulas proliferas, escolles, descamación de
la pared de la membrana
germinativa, ganchos, etc. Estudios de laboratorio
han determinado que en
1ml de arenilla hidatídica puede llegar a contener
más de 400.000 escólices,
comúnmente hay de 5 a 6 ml de arenilla. E esto da una idea
del gran peligro
de contaminación que implica la misma.
Como se dijo anteriormente la adventicia no pertenece al
quiste
propiamente dicho y está constituido por los tejidos del
huésped, su espesor
varía con la edad del quiste. Existe un tejido de
separación entre el quiste
y el tejido
circundante. Cabe destacar que hay tejidos que no elaboran
membrana
adventicia. Las adventicias jóvenes tienen dos capas, una
externa formada
por tejido de granulación joven y otra interna delgada
adherida firmemente
al parásito. En las adventicias envejecidas la capa
interna, a menudo
gruesa, se hializa y se necrosa depositándose sales de
calcio, proceso que
puede ser parcial o total.
La adventicia que presenta patología propia va sufriendo
modificaciones
por estímulos del huésped que marcará
posteriormente los grados de
complicación del quiste.
Hay dos manifestaciones anatomopatológicas han sido
descriptas en la
evolución del quiste:
La vesiculización endógena es la
formación de hidátides hijas
dentro de la hidátide madre, actitud
defensiva del parásito, hecho frecuente
en los quistes hepáticos. Estas vesículas hijas
pueden ser fértiles o
estériles tengan o no escólices en su interior.
La vesiculización exógena son
pequeñas hidátides que emergen en
dirección al órgano parasitado. Se
trataría se membranas germinativas o
escololex que quedarían englobados en la adventicia
constituyendo una forma
de propagación externa del parásito. Esta
contingencia tiene importancia
quirúrgica como haremos referencia en el respectivo
capítulo.
La estructura
quística es importante para el diagnóstico morfológico y su
tratamiento. Los quistes uniloculares son aquellos que no
presentan septos,
llenos de líquido claro, con una pared lisa y regular que
raramente
presentan vesículas hijas y que no muestran extrusiones
externas al
crecimiento. Estos quistes pueden abarcar gran tamaño.
6 – ASPECTOS CLINICOS GENERALES
Como citamos anteriormente la Equinicoccus en humanos es la
infección
provocada por el estado
larval (metacestode), que puede resultar una
enfermedad grave y mortal. Podemos diferenciar dos tipos de
equinococcosis:
La Equinococcosis primaria; donde una vez ocurrida
la infección,
los metecestodes pueden desarrollarse en varios sitios del
cuerpo
humano,
virtualmente se pueden establecer en toda la anatomía, pero el
hígado y el
pulmón son los más afectados.
La Equinococcosis secundaria causada por la
diseminación del
material del metacestode hacia sitios cercanos u órganos
distantes.
La etapa quística ocurre después de liberarse
material parasitario viable
(protoescólices, vesículas hijas)
espontáneamente, por ruptura traumática o
por tratamientos invasivos (cirugías, punciones,
etc.).
CURSO DE LA INFECCION
El tiempo
mínimo para que los protoescólices se desarrollen
no es conocido,
pero basados en datos de animales
se ha estimado en 10 meses o más después
de la infección. Asimismo se ha comprobado que en un mismo
paciente pueden
coexistir quistes fértiles y estériles según
tengan protoescólices o no.
La fase de la infección primaria es siempre
asintomática, que puede
permanecer por muchos años o en forma permanente.
L relación exposición, infección y enfermedad
no se puede medir aunque se
ha demostrado que la exposición a las oncosfera del EG. Es
más frecuente de
lo que se supone y que incluso se han detectado diferencias en
distintos
tipos de EG, en su capacidad de invasión.
En zonas endémicas como las nuestras, no es raro observar
grupos de
familias, con los mismos riesgos de
exposición al parásito que presentan
distintos grados de infestación y de enfermedad. Esto
demuestra el concepto
moderno que no todas las infecciones establecidas en humanos
causan cuadros
clínicos (sintomáticos), ni que todas las
exposiciones causan infección.
Desde el punto de vista clínico es importante identificar
si el quiste es
activo o inactivo. Los métodos de
diagnóstico más usados son los
ecográficos
y estudios inmunológicos.
El quiste una vez establecido pueden perdurar por décadas;
la máxima
supervivencia observada en el hombre fue
53 años (Sprvance, 1974), es
probable que durante ese periodo el parásito haya perdido
su potencial
biológico reflejado en la falta de manifestación
clínica.
La sintomatología es extremadamente variable dependiendo
del órgano
afectado, del tamaño del quiste, su ubicación,
contactos con órganos
vecinos, complicaciones. Pueden observarse reacciones
anafilácticas como
urticaria, asma y aun shock.
La sospecha clínica requiere la confirmación con
distintos métodos
auxiliares anteriormente nombrados.
Aunque el diagnóstico por imágenes
(ecografía, RX de tórax) tiene mayor
sensibilidad global y aporta más datos, el
inmunológico es de utilidad en
los casos donde se trate de descartar patologías tumorales
y o lesiones
quísticas que pudiera ocasionar el parásito.
Los criterios parasitológicos (presencia de escolex,
cápsula, membrana,
etc.) son diagnósticos por excelencia pero son utilizados
en la minoría de
los casos a través de punción percutanea o
laparoscópica.
Por lo tanto, la confirmación específica se
debería realizar sobre la base
del diagnóstico inmunólogico. Para que esto se
produzca la reacción
antígeno/anticuerpo, es necesario cumplir con ciertos
requisitos:
Capacidad de respuesta inmunológica del
huésped
Contacto con el sistema
inmunocompetente con los antígenos del
quiste (fisura o rotura de la capa germinal).
Localización del quiste, que marca diferencias
en la positividad.
Otros factores que influirían están referidos a
inhibición del suero del
huésped (diferencias antigénicas entre las
distintas cepas de E.G).
La prueba de diagnóstico inmunológico debe ser
sencilla, sensible,
reproducible, y de bajo costo.
A pesar de que se siguen empleando numerosas técnicas para
el diagnóstico
y control de la
hidatidosis, la persistencia de las positividades y la poca
variación del titulo de anticuerpos, hacen que ninguna de
ellas
individualmente sea satisfactoria se usan combinaciones de 2 a
más test, uno
sensible como ELISA o HIA, con un ARCO 5 como
confirmación. Esta técnica
requiere antígenos totales estandarizados por
inmunoelectoforesis y
obtenidos del líquido del quiste.
Las pruebas
más comúnmente usadas son:
L.A con una sensibilidad de 60-100%
ELISA (Enzime Linked Inmunosorbent Assay): es uno de
los mejores
métodos prácticos por su sensibilidad. En población sin síntomas posee una
sensibilidad elevada (63 %) considerándose como
línea de corte (patológico)
un título igual o mayor a 8. La tasa de falsos positivos
es inferior al 3 %.
Todo caso con título de 8 o mayor será considerado
como un posible portador
de hidatidosis (85 %de posibilidad). Títulos entre 5 y 8
presentan
probabilidad
de hidatidosis en el 56% de los casos. Los pacientes
sintomáticos con títulos iguales o mayores de 5
tienen un indudable valor
diagnóstico.
WESTERN BLOT: este método
describe la separación de extractos
antigénicos. Las bases para la inmunodetección son
similares que la técnica
ELISA.
ARCO 5- DD5 test: está
basada en la detección de anticuerpos en el
suero del paciente contra el antígeno 5 del líquido
hidatídico. En aquellos
pacientes operados puede observarse un aumento inicial,
especialmente si se
ha derramado líquido hidatídico. Se cree que luego
de 24 mese de haber
concluido el tratamiento, tanto médicas como
quirúrgicas, las bandas
desaparecen, a pesar de eso, la reserva de anticuerpos puede
persistir mucho
más tiempo y por consiguiente dando pruebas positivas.
HAI (hemoaglutinación indirecta): tiene alta
sensibilidad
permitiendo además el seguimiento y estudio de
múltiples sueros. Requiere
pequeñas cantidad de antígeno y presenta escasas
reacciones cruzadas con
otros parásitos.
IEF (Inmunoelectroforesis): ha sido considerado el
test de
referencia por su especialidad. Su lectura
está basada contra el antígeno 5
del líquido hidatídico total. Ha demostrado
positividad en sueros de
pacientes portadores de equinococcosis alveolar y de
cisticercosis. Dentro
de las desventajas, es que se requiere cierta experiencia para la
correcta
identificación del arco 5 y además se necesita
cantidad de antígeno
suficiente.
IFI (Inmunofluorescencia Indirecta): tiene buena
sensibilidad y
especificidad. Los antígenos que se utilizan son
preparados de
protoescólices de EG. Debería ser beneficioso en
hospitales de baja demanda
de serología hidatidica, ya que se pueden conservar hasta
4 años.
ANTIGENO CIRCULANTE: la identificación de
antígenos circulantes
específicos, es un avance reciente que beneficia la
detección del quiste
hidatídico, no influenciado por su ubicación y que
tendría capacidad para
evaluar el seguimiento de paciente en tratamiento. Estos
antígenos se
detectan por la unión con anticuerpos, también
específicos, poli o
monoclones. El nivel de antigemia generalmente es bajo, a menos
que los
quistes sean grandes, fértiles y que se hayan roto
(más proclives a perder
antígenos). Comparado con las IgG, se demostró una
relativa baja
sensibilidad (40%), pero con una especificidad del 90%.
Ig G1 -Ig G4: el aumento de ambas inmunoglobulinas
generalmente
depende del grado de evolución de la enfermedad. En hidatidosis
avanzada
existe un marcado aumento de la producción de IgG anticuerpo, dominado
por
la fracción IgG anticuerpo. En los pacientes
sintomáticos es más notable la
elevación de la subclase IgG1.
Por ser la zona abdominal un área mal examinada por los
métodos
radiológicos convencionales, se han desarrollado a lo
largo del tiempo
procederes y técnicas con distintos grados de efectividad
e inocuidad:
Rx convencional
Rx convencional contrastada
Arteriografía
Centellografía
Ecografía
Tomografia axial computarizada (TAC)
Colangiografia retrógrada endoscópica
(ERCP)
Resonancia magnética nuclear
Colangio resonancia
Eco – doppler
Laparoscopia
Punción percutánea (bajo ECO o
TAC)
En una Rx convencional el quiste se comporta como un tumor,
desplazando
las vísceras vecinas y deformando los contornos normales
del órgano que
asienta. La línea arciforme, que es fina, trazada a
compás y que corresponde
a la adventicia de espesor variable es un signo importante y que
se debe
buscar con ingenio.
Se puede constatar en repetidas observaciones que quistes
hidatidicos no
complicados proyectan la denominada sombra de densidad
hidríca.
En Rx de tórax se pueden observar las alteraciones del
parénquima
pulmonar, de la pleura o de la cúpula
diafragmática, signos indirectos de
quistes con proyección torácica. La simple
elevación generalmente del
hemidiafragma derecho nos hacia sospechar en nuestros comienzos
en la
patología hidatidíca abdominal.
El borramiento del músculo psoas, las calcificaciones, la
ausencia de la
grasa preperitoneal, la presencia de niveles hidroaéreos
extraintestinales,
etc. En numerosas ocasiones marcan la complicación de
hidatidosis abdominal.
En una Rx con contraste del aparato digestivo
con Bario desempeñan un
papel
accesorio en el diagnóstico de la hidatidosis.
Radiografías realizadas
para objetivar comprensiones extrínsecas sobre colon,
estómago. , intestino
delgado, previa Endoscopia alta o baja.
El urograma excretor y la pielografía ascendente fueron y
son todavía
métodos radiológicos de suma utilidad para la
localización renal. En la
hidatidosis peritoneal, pelviana, con reiteradas operaciones,
demuestra el
trayecto uretral y el compromiso vesical. La cistografía
con o sin
cistoscopia previa, también ayuda en algunos casos de
quistes
retrovesicales.
La opacificación de la vesícula (colecistografia
oral) y la colangiografia
endovenosa con Tomografia lineal ha permitido en los comienzos
comprobar
patologías asociadas (litiasis vesicular) y el estado de
la vía biliar.
La Arteriografía muestra imágenes
provenientes del árbol arterial y la
fase venosa. Ha aportado datos de ubicación y
tamaño de la lesión quística.
Se recomienda cuando se sospecha o se confirma recidivas para
planificar la
táctica quirurgica a realizar de acuerdo al mapeo
angiográfico que la
angiografía ofrezca.
La T.A.C aporta imágenes mucho más objetivas que la
ecografía, pro sólo en
cortes axiales, es mucho mas cara y menos accesible. Se utiliza
como método
de segunda intención y sobre todo a nivel peritoneal,
recidivas hepáticas,
pacientes con múltiples operaciones que
pueden ayudar a la táctica a
emplear. En quistes pequeños de 1cm de diámetro o
quistes tipo lV de la
clasificación de Gharbi podría orientar el
diagnóstico. Es importante en el
seguimiento de cavidades residuales.
La laparascopía diagnostica aporta resultados de valor en caso
de
abdomen hidatidico agudo.
La punción percutánea con aspiración
mediante una aguja fina seria un
método concluyente para el diagnóstico especifico
de hidatidosis y aún mas,
de su fertilidad.
El eco-doppler solo utilizado para detectar fenómenos como
la hipertensión
portal, cirrosis y o para medir flujo, turbulencia y
presiones.
9 – LOCALIZACIONES
HIDATIDICAS
La HIDATIDOSIS como citamos anteriormente pueden encontrarla en
distintos
órganos y o cavidades como son:
Hígado
Hidatidosis peritoneal
Hidatidosis pancreática
Hidatidosis renal
Hidatidosis espléndida
Hidatidosis en genitales femeninos
A continuación desarrollaré la HIDATIDOSIS HEPATICA
porque
estadísticamente es la localización mas frecuente;
por constituir ésta la
ubicación más importante dentro del abdomen; por la
magnitud de las
complicaciones y por las dificultades terapéuticas.
Generalmente son quistes únicos, los múltiples son
adyacentes entre sí,
separados por tabiques por los cuales transcurren vasos y
canalículos
biliares. La asociación con quistes en otros
órganos es relativamente
frecuente. La ubicación mas frecuente en el lóbulo
derecho y dentro de él en
el segmento 6 y 7. La explicación estaría dada por
la mayor masa del lóbulo
y su distribución sanguínea.
Además de interesar la ubicación nos debe interesar
su profundidad ya que
los quistes centrales están en contacto con los
pedículos vasculares y
biliares.
Dentro de las formas clínicas de manifestación de
la hidatidosis hepática
podemos nombrar:
Forma asintomática o inaparente: la
negatividad de los síntomas es
de doble naturaleza,
anatómica y funcional. La primera esta constituida por
un largo periodo de afección latente en la cual no se
prueba ningún síntoma
general ni tumoral, y donde el quiste es ignorado por el
paciente. La
segunda negatividad (funcional) se refiere a la falta del
compromiso del
estado general del paciente y de sus funciones
hepáticas. Dentro de éstas
formas podemos ubicar a aquellos quistes que fueron hallazgos
casuales en
intervenciones quirúrgicas.
Forma sintomáticas: dentro de este grupo, la
hidatidosis hepática
puede presentarse como forma dispéptico-dolorosa, es decir
son aquellos
pacientes que presentan trastornos funcionales digestivos o
manifestaciones
secundarias, cargadas del factor epidemiológico
predominante. Son síntomas
frecuentes en otros procesos de
origen no hidatídico. El dolor se explica
por el aumento de la tensión intraquistica, o sea que
crece y se comunica.
Los tratamientos de quistes hidatídicos podemos dividirlos
en métodos
quirúrgicos convencionales y métodos
médico-quirúrgicos alternativos.
Los principios
básicos de la cirugía hidatídica son:
Vías de abordaje
Técnica quirúrgica
Hidatidotecnia
Tratamiento de la cavidad residual
En cuanto a las vías de abordaje; la elección de
una buena vía es el
primer paso para una cirugía exitosa, aspecto que nace de
las exploraciones
diagnósticas complementarias. Se debe elegir una
incisión que cumpla los
objetivos de
accesibilidad, posibilidad de ampliación y seguridad.
Incisión subcostal: es la incisión de
elección para los quistes
hidatídicos hepáticos, especialmente los
localizados en la cara
anterosuperior e inferior. La sección de los ligamentos
falciforme y
triangular permiten una adecuada movilización. En los
niños
es usada
sistemáticamente pues su tórax elástico
permite abordajes posteriores sin
dificultades.
Incisión transversa supraumbilical: por ser
menos eventrógena se
puede utilizar en la hidatidosis peritoneal masiva con
compromiso
hepático-pelviano.
Lumbotomía: casi exclusiva para quistes
renales.
Incisión torácica con frenotomia: en
quistes
hepáto-espléno-torácico.
Toraco-frenolaparotomía: a pesar que da un
amplio campo quirúrgico
no se puede negar el grado de morbilidad
Combinadas-separadas: consiste en una
laparotomía con una
toracotomía posterolateral. Indicada en una hidatidosis
hepática y pulmonar
homolateral simultánea y en hidatidosis migrados a
tórax con compromiso
biliar.
Toracofrenolaparotomia. 63 7,97 %
Mediana 48,30 %
Paramediana 37 4,60 %
Subcostal 222 28,10 %
Toracotomía 86 10,80 %
TECNICA
QUIRURGICA
Las condiciones necesarias que debe cumplir todo tratamiento
quirúrgico
son:
Evitar la contaminación
Impedir la persistencia de la cavidad residual
Impedir la supuración
Evitar la fístula biliar
Evitar la recidiva
Reducir la hemorragia intraoperatoria
Reinserción social precoz del paciente
Reducir el costo
Es necesario adaptar la táctica a cada situación en
particular. Para
encarar el tratamiento se deberán evaluar los siguientes
factores:
Edad y condición general del paciente
Tamaño, localización, número,
estado y evolución del quiste.
Edad del parénquima circulante
Estado inmunológico
Equipo quirúrgico
Complejidad del control postoperatorio (UTI, GUARDIA
ACTIVA, etc.)
El tratamiento ideal de la hidatidosis sería la
excéresis completa del
quiste, pero no siempre resulta posible por los factores
enumerados
anteriormente.
HIDATIDOTECNIA
Una vez expuesta la cara emergente parasitaria se efectúa
un triple
aislamiento:
1- de la pared
2- del peritoneo
3- de la punción
Hidatidosis: Tratamiento quirúrgico:
Tratamiento del parásito Parto de
la
hidátide
Hidatidotecnia Esterilización
Aspiración
Evacuación
Cavidad
Residual
Métodos conservadores Cierre primario
Drenaje externo
Drenaje interno
Omentoplastia
Adventicectomía del 80%
Métodos
radicales Quistectomia
Adventicectomía
del 80%
Quistorresección
Hepatéctomias
Abierta
Cerrada
Burgeon
Gunz
Típicas
Atípicas
11- IMPORTANCIA SOCIAL Y
ECONÓMICA DE LA HIDATIDOSIS
PROGRAMAS DE
CONTROL:
En la era de la tecnología y llegando
al fin del siglo, esta enfermedad de
"miseria, suciedad e ignorancia" como la llamada Ivanicevich no
tendria que
existir. No se ha sabido, o no se ha podido encontrar un
método fácil,
factible y rápido de comunicación con la sociedad en
peligro. En todo plan
de control debe existir una propaganda
sanitaria que tenga programación de
Educación
Sanitaria. Tres etapas se distinguen en esta táctica:
– sensibilización
– información
– motivación
Todo esto debe ir acompañado del interés
real de las autoridades Sanitaria
de la Nación y de las provincias para su
complementación. Esto será,
proveyendo lo más importante, el material humano:
médicos, enfermeras,
veterinarios, bioquímicos, técnicos y agentes
sanitarios; los medios y
recursos
adecuados de transporte
para llegar a zonas inhóspitas y las
medicaciones que se puedan necesitar. Consideramos la Escuela y la
Universidad como
ámbito natural y central de esta enseñanza donde
serán los
docentes y los futuros profesionales los encargados de tomar y
encontrar las
medidas preventivas
Ningún programa de
prevención tendrá éxito si no se cuenta con
una
Legislación que permita la penalización de quienes
son cumplen con las
reglas establecidas.
Los sectores en los cuales se deberá intervenir
serán mediante:
Programa de
educación
Control de perros
Control de mataderos
Elaboración de una Le
En Argentina u
Uruguay estos
programas son financiados por el Sector
Salud, mientras
que en Chile es la
Secretaria de Agricultura la
responsable.
Los programas en Rio Negro y Chubut con ligeras variantes, se han
basado
en las siguientes estrategias:
– registro y
desparacitación de perros
– evaluación
de la equinococcosis canina
– control de la faena en mataderos oficiales
– educación
sanitaria
– registros de
los casos nuevos
– encuestas
seroepidemiológicas en grupos humanos específicos
(trabajadores,
rurales, reservas indígenas y escolares)
– legislación
El advenimiento de los avances
tecnológicos desarrollados en los últimos
10
años han permitido el mayor conocimiento
de la enfermedad y propuesto
tratamientos médico-quirúrgicos alternativos que
hizo que este relato sea
emotivo de profunda actualización y revisión.
Podemos decir entonces:
1- que pese a que las provincias patagónicas han elaborado
programas de
control con excelentes resultados todavía no se ha podido
erradicar la
enfermedad.
2- Que el estudio de la historia natural de la
enfermedad nos sugiere que
no todas las exposiciones causan la infestación y
posterior enfermedad.
3- Que ninguna prueba de inmunodiagnóstica es concluyente.
Se debe utilizar
una de alta sensibilidad como es ELISA.
4- En cuanto a los métodos diagnósticos la
ecografía es un método confiable
y de bajo costo
5- NO existe parámetro único para el manejo de
equinococcosis en humanos.
Cada caso debe tratarse individualmente de acuerdos a los
principios
básicos
y experiencia personal
6- A pesar que los resultados con el uso de quimioterapia no han
sido lo
suficientemente satisfactorios
7- La vacuna nos ofrece una nueva alternativa
8- Ningún programa de prevención será eficaz
si no hay una concientización
política-social y una legislación
vigente.
– Cantillana Martínez J": Nuestro criterio
diagnóstico y terapéutico en la
Hidatidosis Hepática". Rev. Esp. Enf. Ap. Digest.
1996.
– Casaza J. Hidatidosis: Imágenes y Tratamiento. Homenaje
a Ricardo
Finochietto. Prensa
Médica 1996
– Correa D: Patología regional hidatidosis. Congreso
Argentino de
Gastroenterología. Rosario 1997.
– Pelaez V: Hidatidosis hepática tratada por
aspiración percutanea e
infección con solución salina
hipertónica
. Lisboa Portugal.
UNIVERSIDAD
NACIONAL DE LA PATAGONIA
AUSTRAL
Autor:
AMELUNG, GUADALUPE
roflova[arroba]hotmail.com