La primera consulta (captación) la realizara el médico de la familia. Se procederá como sigue:

1. Anamnesia general y obstétrica (incluye aspectos biopsico sociales).
2. Examen físico completo: (con énfasis en el examen cardiovascular y respiratorio). Si tiene afecciones de cualquier tipo se consulta con el grupo básico de trabajo y se realizara el seguimiento conjunto con el especialista.
3. Examen obstétrico.

1. Examen con especulo para ver características del cerviz y tomar muestra citológica si corresponde Programa de Detección Precoz del Cáncer Cervico Uterino y de exudado vaginal que se repite en otro momento si es necesario. Se proscribe la toma sistemática de exudado endo cervical durante el embarazo.
2. Tacto vaginal sin introducir el dedo en el canal cervical para constatar tamaño y característica del útero y los anejos, la posición del cuello y longitud en cm.
3. Examen de mama para detectar anomalías o enfermedades que afecten la lactancia materna.

1. Control de peso y valoración ponderal según talla.
2. Toma de tensión arterial (ver técnica de toma de tensión arterial).
3. Examen complementarios: grupo sanguíneo, factor hr., exudado, serología VIH 1 y 2 a la pareja, parcial de orina, para detectar bacteriuria asintomático, heces fecales y electroforesis de hemoglobina, hemoglobina hematrilcíto, glicemia.
4. Remisión al estomatólogo.
5. Ínter consulta con el psicólogo según necesidades individuales debe citar a la gestante para la ínter consulta de evaluación dentro de los 15 días siguientes, afín de ser valorada por el especialista en obstetricia o el Medico General Integral.

La detección de una embarazada puede lograrse espontáneamente, o por el personal de enfermería, la Brigadista sanitaria Trabajadora social, o por el propio médico en la labor de terreno y será citada a la consulta de captación.

SEGUNDA COSULTA. (Ínter consulta de Evaluación).Alrededor de 16 semanas.

Será realizada de conjunto por el medico de asistencia (Medico de la familia) y el especialista de Grupo Básico de Trabajo en medicina general integral o de Obstetricia.Ellos pueden solicitar ínter consultas con otros especialistas.

--Se realizará dentro de los 15 días siguientes de la captación

1- Evaluación de Antecedentes Personales y Familiares.

2- Análisis de los antecedentes obstétricos.

3- Valoración nutricional.

4- Toma de la Tensión Arterial.

5- Interrogatorio básico y examen físico general, cardiorrespiratorio y obstétrico.Este último incluirá tacto mensurador (sin atravesar el canal cervical) y examen con espéculo.El especialista prestara mucha atención a la existencia de cambios inflamatorios locales o de secreciones que sugieran una infección que alcance el canal cervical en cuyo caso impondrá tratamiento de acuerdos a las característica.

- Gardnerella vaginalis, – bacteroides fragiles.

- Micoplasmas urea plasma, peptococos o peptoestreptococo, trichomonas u otro germen sobre todo anaerobio. Se indica tratamiento con:

- Metronidazol por vía oral por 10 días, 250mg cada 8 horas. Después de las 14 semanas si se demuestran chlamydia, trachomatis o no hay respuesta al metronidazol se indicara:

- Eritromicina 250mg cada 6 horas por 7 días a 10 días. Debe tratarse al compañero sexual.

6.- Evaluación de los complementarios indicados.

7- Indicar anti – anémicos vía oral así como dar orientaciones generales sobre dieta, higiene del embarazo y lactancia.

8- Indicara alfafeto proteínas para ser analizadas entre 15 y 17 semanas de gestación (programa señala de 15 a 19 semanas).

9- Si se cataloga de riesgo, se indicara las investigaciones según el criterio médico y el especialista definirá la estrategia a seguir: nivel de atención especializado, periodicidad etc.

10- Se realizará actividades en caminadas a desarrollar el Programa de Maternidad y Paternidad concientes.

11- Indicará nuevos análisis parcial de orina. Se clasificara a la gestante como normal o con riesgo.

TERCERA CONSULTA (ALREDEDOR DE LAS 18 SEMANAS).

Se debe valorar integralmente la evolución de la gestante.

1. Efectuar interrogatorio básico, examen físico general que incluye peso.
2. Chequear presión arterial.
3. Evaluar altura uterina.
4. Indicar ultrasonido del programa y orientar realizarlo a las 22 semanas.
5. Continuar con antianémicos vía oral y dar orientaciones generales del embarazo.
6. indicar análisis de parcial de orina.

CUARTA CONSULTA (ALREDEDOR DE LAS 24 SEMANAS).

1. Valorar resultado de ultrasonido, alfafetoproteínas y los demás complementarios.(pueden haber sido evaluados ya por el medico en actividades de terreno u otras.
2. Interrogatorio básico y examen físico que incluye peso y buscar presencia de edemas.
3. Toma de presión arterial.
4. Altura uterina, palpación de partes fetales, así como existencias de movimientos.
5. Indicar a la paciente como seguir patrón contráctil normal.
6. Indicar hemoglobina, hematocrito, .serología, parcial de orina y antígeno de superficie B y C.
7. Continuar la indicación de antianemicos y dar orientaciones generales.
8. Comprobar asistencia a estomatología, psicología u otras especialidades, o referirlas si es necesarios.
9. Chequear si esta inmunizada con toxoide titánico.
10. Indicar reactivación de toxoide tetánico, si es necesario.

Será realizada, como toda ínter consulta, por el médico de asistencia (médico de la familia) y el especialista del grupo básico de trabajo en Medicina General Integral o en Obstetricia (o por la de mayor calificación en el área de salud.)Se procederá como sigue:

1. Analizar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior, para hacer valoración de la paciente y decidir estrategia y nivel posterior de atención.
2. Revalorar la curva de peso (ganancia de peso desde la primera consulta) y valoración ponderal inicial.
3. Valorar la curva de tensión arterial. Considerar la presión arterial basal de la paciente. Toma de la atención arterial.
4. Evaluar el crecimiento de la altura uterina. Tener en cuenta la talla, el paso y el panículo adiposo de la paciente.
5. Interrogatorio básico y examen físico que incluyen el peso y buscar presencia de edemas.
6. Altura uterina presentación, situación, posición, auscultación de la frecuencia cardiaca fetal y tono uterino.
7. Chequeo de la presión arterial.
8. Si fuera necesario la historia clínica, evolución o síntomas se realizara:

1. Tacto vaginal – sin introducir el dedo en el canal cervical- mensurador, que busque características del cuello (posición y longitud) y de la pelvis (ángulo subpúbico espinas ciáticas, promontorio y partes blandas).
2. También, si es necesario, debe visualizarse el cuello con espéculo.
9. Valorar ingreso en el hogar materno en las áreas rurales, y si hay riesgo de prematuridad.
10. Desarrollar actividades del Programa de Maternidad y Paternidad Concientes, psicoprofilaxis y lactancia materna.
11. Precisar fecha de licencia prenatal.
12. Indicar análisis parcial de orina.
13. Continuar tratamiento con antianémicos y dar orientaciones generales.
14. Reclasificar de acuerdo con el riesgo. Hacer todas las anotaciones necesarias en el cané obstétrico.

1. Valorar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior.
2. Interrogatorio básico y examen físico que incluye peso y buscar presencia de edemas.
3. Toma de Tensión Arterial
4. Examen obstétrico que incluye: altura uterina, situación, presentación, posición, movilidad de la presentación, auscultación de la frecuencia cardiaca fetal y tono uterino.
5. Examen de las mama (puede ser antes o después, pero debe hacerse en el ultimo trimestre).
6. Indicar análisis parcial de orina y hemograma.
7. Desarrollar actividades del Programa de Maternidad y Paternidad Consciente y la lactancia materna, explicar de nuevo el patrón contráctil normal y números de movimiento fetal por hora.
8. Verificar la ingestión de antianémicos y dar orientaciones generales.
9. Entregar licencia de maternidad.

1. Valorar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior.
2. Interrogatorio básico y examen físico que incluye peso y buscar la presencia de edemas.
3. Toma de tensión arterial.
4. Examen obstétrico que incluye: altura uterina, situación, presentación, posición, movilidad de la presentación, auscultación, de la frecuencia cardiaca fetal y tono uterino.
5. Desarrollar actividades del programa de maternidad y paternidad consciente. Instruir sobre pródromos y síntomas del parto, así como sobre los cuidados del puerperio, del recién nacido y la lactancia.
6. Indicar análisis parcial de orina
7. Continuar el tratamiento con antianémicos y dar orientaciones generales.

.OCTAVA CONSULTA (Interconslta de Término -40 semanas)

1. Valorar los resultados de los complementarios.
2. Interrogatorio básico y examen físico que incluye buscar la presencia de edemas.
3. Toma de tensión arterial.
4. Examen obstétrico :altura uterina ,situación ,presentación ,posición ,movilidad, de la presentación auscultación , de l acrecencia cardiaca ,fetal ,y tono uterino .
5. Indagar y orientar sobre pródromos del parto, Programa DE Maternidad y Paternidad Consciente, así como cuidados peri natales y del recién nacido.
6. Indicar análisis de parcial de orina.
7. Indicar antianémicos y dar orientaciones generales.
8. Remitir a consulta de gestante a término en el hospital con comentario escrito del pensamiento médico.Complementaro adecuado del carné obstétrico

1. Se realizará por el especialista en Obstetricia designado
2. Valorar los resultados de los complementarios.
3. Interrogatorio básico y examen físico que incluye peso y busca presencia de edemas.
4. Toma de tensión arterial..
5. Examen obstétrico: altura uterina, presentación, posición, movilidad, de la presentación, auscultación de a frecuencia cardiaca fetal y tono uterino.Precisar correspondencia entre amenorrea y edad gestacional clínica. .
6. Indagar y orientar sobre pródromo del parto, así como cuidaos del puerperio y del recién nacido.
7. Indicar, si es posible estudio del bienestar fetal de forma ambulatoria (cardiotocografía no estresada e índice de líquido amniótico).
8. Valorar realiza tacto vaginal o examen con espéculo de acuerdos co los síntomas y la evaluación general por ultrasonografía.
9. Valorar necesidad, o no, de ingreso en el hospital.

1. Se realizará por el especialista en Obstetricia a cargo de la consulta
2. Cumplimentara cuidadosamente los aspectos relacionados en la consulta de las 41 semanas.
3. Ingreso hospitalario si realmente tiene las 42 semanas.

Durante el embarazo la gestante será evaluada por personal especializado un mínimo de 4 veces (evaluación ,reevaluación,a las 40 semanas y las 41 semanas ) podrá ser valorada adicionalmente por este personal especializado tantas veces como el médico de asistencia lo entienda necesario.

Las ínter consultas se realizarán de preferencia en el propio consultorio del médico de la familia, entre el médico de asistencia y el especialista designados

Para el médico de la familia que trabaja en un medio urbano visita mensual a todas las gestantes.

Para el médico de la familia que trabaja en un medio rural: visita mensual a todas las gestantes, salvo situaciones excepcionales.

Debe formarse esta acción siempre que se cumpla n estas dos condiciones: que sea una afección tratable de forma ambulatoria, y que se diariamente pueda visitar.En el medio rural, sobre todo en áreas de montaña, se valorara cada situación en particular y se actuará de acuerdo con las posibilidades de cada lugar.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN PRENATAL.

El personal de enfermería debe tener control sobre el tarjetón de la embarazada donde se recoge

1. Carnet obstétrico: Historia clínica pre y postnatal, anamnesia, resumen.clínico de laboratorio.

Datos Generales: edad, enfermedades familiares de la paciente.



2. Reconocimiento de la gestante: Examen Físico se divide en 3 partes:

• Examen físico general: Debe ser completo, céfalo caudal, realizar peso , talla y su valoración ponderal, Establecer :

1. Abstinencia por 30 minutos de fumar e ingerir alimentos. No debe estar expuesta a frío o calor, ni tener ropa ajustada; establecer buena relación binomio enfermera-paciente o médico-paciente.
2. Permanecer sentada (en reposo) por 5 minutos.
3. Tomar la tensión arterial en el brazo de derecho a la altura del corazón.
4. Manómetro de mercurio o aneroide bien controlado.
5. Brazalete adecuado que cubra los dos tercios del brazo y ajuste bien.
6. Palpar la arteria en la flexura del codo y subir 30 mmHg a partir del momento que se deje de percibir el latido.
7. Descender la columna de mercurio de 2 en 2 mmHg.
8. La tensión arterial sistólica corresponde con el primer ruido doble que se ausculta (primer ruido de KORCOF) y la tensión arterial diastolita corresponde con el cambio de tono (Cuarto ruido de KOROCOF).

Se aconseja suplementar la dieta de la embarazada de la forma siguiente:

Cal / día Trimestre

100 primero

200 segundo

300 tercero.

En el puerperio deben ofrecer 400 cal / día para cubrir las necesidades de la lactancia.

Para poder calcular las necesidades de nutrientes de la embarazada, para poder calcular su peso y si está en norme peso. Para este fin se utilizara el índice de masa corporal que se hace de la forma siguiente:

Peso/Talla²= IMC en m²

Para esto, la organización mundial de la salud ha hecho una distribución que es la siguiente:

<18,70 Bajo Peso

18,70 – 23,60 Normopeso

23,61 – 26,50 Sobrepeso

>26,50 Obesa

Las calorías/días deben calcularse de la siguiente forma:

Cal/Kg. De peso

Bajo peso 35 – 45

Normopeso 30 – 35

Sobrepeso 25 – 30

Obesas 20 – 25

Nunca se deben ofrecer dietas de un valor inferior a 1500 cal/día, pues puede producirse cetosis y traer consecuencias adversas al feto.

PROTEINAS: La embarazada necesita un incremento de 30g más de la ración diaria pre – escrita para la mujer no embarazada, y aquellas con grave déficit de peso puede requerir un suplemento diario mucho mayor las necesidades son: 1,5g/días/Kg. De peso corporal para el embarazo, las adolescentes necesitan 1,8g/Kg./día. Las proteínas significan del 15 al 20% del total de las calorías de las dietas.

GRASAS:

Son necesarias 65g para una embarazada de peso medio: 1,1g/Kg/día de peso corporal las grasas significan entre 20 y 25% del total de las calorías de la dieta. Está necesidad no depende de las grasas por si mismas, es conocido que está se forman a expensa de los carbohidratos sino por ser el vehiculo de las vitaminas liposolubles sobre todo la vitamina A.

El resto de las calorías hasta 2800g serán provistas por los carbohidratos. Del 55 al 60% del total de la dieta serán provistas por los carbohidratos. Estás cifras óptimas y deben ajustarse a los niveles de proteínas y grasa, y complementarse el resto de las calorías con carbohidratos.

90g de proteínas 360 cal

60g de grasas 585 cal

463g de carbohidratos 1 855 cal

2 800 cal

Las necesidades calóricas se elevarán si la embarazada realiza un trabajo activo, como las faenas domesticas fuertes y otros.

VITAMINAS Y LACTANCIA MATERNA

Vitamina A. Son suficientes 6 000 UI/días

Vitamina B1. Se recomiendan 1,0 – 1,5mg/día

Vitamina B2. Se necesitan 1,6mg/días durante el embarazo hasta 1,9 en la lactancia.

Niacina. Son necesarios unos 17mg en la embarazada y 21mg en la lactancia.

Acido Fólico se requiere 500 g diarios en la embarazada y 600 a 800g en la lactancia.

Vitamina C. Su consumo se eleva en el embarazo entre 90 y 100 mg.

Vitamina D: Las necesidades aumentan de 500 a 600 UI al inicio del embarazo hasta 800 o 900 UI diarias en los últimos meses.

Sodio: 25g de sodio a 60g de cloruro de sodio (NaCl) aproximadamente. Su limitación es anti fisiológica, pues obliga a una secreción adicional subsiguiente de angiotensina.

Calcio: Deben darse 1,5g / día Desde el inicio de la gestación, pues es necesario crear una reserva adicional en los tejidos maternos y de ahí se tomara el calcio necesario para el tercer trimestre del embarazo, que es cuando se realiza la mineralización del esqueleto fetal.

Fósforo: Se necesita 1,0g / día. Un litro de leche contiene 2g de calcio y 1g de fósforo, si la mujer no ingiere leche es necesario suplir estos dos elementos.

Hierro: Se requiere de 20 a 25 mg / día durante el embarazo. Esta necesidad pueden llegar a ser de 30 a 60 mg / día, según el estado de la paciente, deben mantenerse después del parto hasta 90 días.

El cobre, el zinc, el cromo, selenio, magnesio, se ha señalado su importancia en la nutrición del feto. El papel fundamental cosiste en actuar como cofactores de los sistemas enzimáticos.

PRIMER TRIMESTRE.

• Se brindara apoyo emocional y psicológico ya que muchas mujeres experimentan sentimientos ambivalentes sobre el embarazo; aun aquellas que hallan planificado su embarazo, esto no quiere decir que una mujer no tenga sensaciones positivas sobre su embarazo (alegría y regocijo) a esto se le agrega otras molestias físicas, como naucias y vómitos que acompañan frecuentemente las primeras semanas y miciones frecuentes que es producido por la presión ejercida sobre la vejiga por el útero en crecimiento.
• Siempre cuidara de su privacidad.
• Educación sanitaria sobre la dieta, en las visitas al terreno, comprobara la ingestión de la misma como los requerimientos vitamínicos.
• Orientara sobre la importancia de la visita al estomatólogo.
• Le indicara la necesidad de que se realice todos los complementarios así como el VIH y serología a su pareja.
• Los antianémicos orales, se les informara que deben administrarse alejados de las comidas para una mejor absorción, si la gestante presenta alteraciones gastro intestinales no se le suspenderá los antianémicos se le orientara ingerirlos unidos a las comidas.
• Se orientará sobre la importancia de erradicar los hábitos tóxicos.
• Se le dará educación para la salud sobre alerta de signos de abortos (dolor, hemorragia, etc.).
• Se comunicara la importancia la importancia de evitar antojos.
• Se realizaran alternativas sobre la orientación del Programa de Maternidad y Paternidad Consciente.
• Se indicará sobre la sexualidad en el embarazo, que puede mantener su vida sexual habitual (siempre que no exista infección genital) sin temor a que se produzca algún daño fetal, debe evitarse cuando exista amenaza de aborto.

• Apoyo psicológico, se orienta sobre vestuario cómodo, reposo, sueño y actividad física.
• Mantendrá presentes los principios básicos de enfermería, cuidara su individualidad y el pudor del paciente.
• Se indicara dieta balanceada, frutas, vegétales, leche alejadas de las comidas.
• Se orientara sobre la importancia de realizarse los complementarios, si la hg menor de 10g indicara estudio de anemia para su posterior tratamiento.
• Orientar la importancia de realizarse antígeno de superficie australiano después de las 24 semanas (para verificar presencia de hepatitis B).
• La enfermera hará las coordinaciones para la realización de alfabeto proteína (15-17 semanas) después de las 19 semanas no tiene valor.
• Se realizara ultrasonido a las 22 semanas y se orientara sobre la importancia de detectar a tiempo alteraciones de malformación congénita (Defectos del tubo neural, anencefalia, hidrocefalia, mielomeningocele).
• En el examen obstétrico instruye la realización de las maniobras del Leopol.
• Se orientara seguimientos del patrón contráctil normal a partir de las 26 semanas; que se tomaran las contracciones acostadas en decúbito supino sin taparse el abdomen en una hora.

Patrón contráctil normal por semana

Contracciones 26s 27-28s 29s 30-33s 34s 36s

Indoloras 1 3 5 7 8 9

• Se chequeara si esta inmunizada, si no tiene historia de vacunación: administrar toxoide tetánico a las 22 semanas y 26 semanas. Si esta dentro de los diez años de inmunización con toxoide tetánico no administrar. Si le toca la reactivación esperar las 26 semanas para administrar toxoide tetánico 0,5ml intramuscular en la región deltoide.
• En cuanto a la vida sexual en este trimestre se orienta realizar el coito en posición latero lateral, o la entrada por detrás más manejable y agradable para la mujer según progresa el embarazo si no hay contra indicación.

• Apoyo psicológico a la gestante y su pareja.
• Se indicara buena higiene y aseo personal.
• Continuar el uso de ropa holgada.
• Toma de la tensión arterial.
• Se orienta sobre sexualidad. En las últimas semanas pude de desencadenar el parto el orgasmo que ocurre en el último trimestre, ya que la prostaglandina existente en el semen pueden iniciar las contracciones uterinas.
• La embarazada debe conocer los signos de alarma pródromo, dolor bajo vientre en forma lumbar, perdida del líquido o sangre, patrón contráctil aumentado, perdida del tapón mucoso.
• Se le comunica no viajar en avión a partir de las 32 semanas, realizar viajes largos más de 6 horas.
• Orientar sobre los complementarios (hemogramas un mes antes de la fecha posible de parto).
• Se le comunicara sobre las leyes de protección.
• Se dará charlas educativas sobre la ventaja de la lactancia materna y del parto institucional.
• Son orientados los métodos psicoprofilacticos que deben comenzar a las 33 semanas de edad gestacional y consta de 5 clases teóricas, seguidas cada unas de ellas de una sección de ejercicios y tareas que la embarazada debe continuar en su domicilio.

1. Alcohol: (cuando su consumo es igual o superior a 2 onzas x día ) .Síndrome del feto alcohólico, retraso mental , microcefalia, hipotonía, hiperactividad, micrognatia, retronagtia, microftalmia y ocasionalmente, enfermedades en ojo, corazón, riñón, gónadas, piel, músculos y esqueleto.
2. Agentes alquilantes (bisulfan, cloranbusil, siclofosfamida). Crecimiento en intrauterino retardado (ciur) paladar hendido, microftalmia, hipoplasia ovárica, agenesia renal e hipoplasia cardiaca.
3. Antimetabolitos: (aminopterin, amitopterin). Producen hidrocefalia, meningoencefalocele, anencefalia, microcefalia, paladar hendido.
4. Carbamazepina: Defectos del tubo neural y hepatitis colectásica.
5. Dietilestibestrol: En el feto del sexo femenino: Carcinoma de células claras de la vagina, en el sexo masculino criptoquiria, hipogonadismo y disminución de la espermatogenesis.
6. Tetraciclina. Destrucción del esmalte dental fetal.
7. Penicelamina: hiperlastosis cutánea.
8. Metoclopramida: daños graves del sistema digestivo.
9. Meprobamato: Retardo del desarrollo.
10. Asa excesivo: Sangramiento neonatal.
11. Sulfapresin: Se indicara en el segundo trimestre.

• Antianémicos: acido fólico, fumarato ferroso, polivitaminicos.
• Antihistamínico: Gravinol para evitar los vómitos.
• Laxantes para la constipación: Sulfato de magnesio al 33%, dorbantilo, sorbitol, bisacordil.
• Antiácidos: Alusil, selogel, (1 cucharada o 1 tableta después de pasada 1 hora de las comidas).
• Citrobelladona: Para la sialorrea, de 15 a 20 gotas 3 veces por días.

Situación Primera Segunda Primera

Inmunitaria dosis dosis reactivación

0 dosis 22 semanas 26 semanas

I dosis 26 semanas

2 dosis 26 * *

2 dosis, más una

O varias reactivaciones 26 ***

• Siempre que el intervalo mínimo entre la primera y la segunda dosis de toxoide tetánico sea mayor de 30 días y menor de 181 días
• ** Siempre que el intervalo mínimo entre la segunda dosis sea mayor de 1 año.
• *** No se aplica reactivación, a menos que transcurran más de 10 años desde la última a la semana 26 de la gestación.
• FIN.

1. Colectivos de autores. Introducción a la Medicina General Integral. Selección de temas.

Literatura básica: La Habana: 2004.

2. Colectivos de autores: Manual de diagnostico y tratamiento en obstetricia y perinatología.

La Habana. 2000.

3. Colectivos de autores. Enfermería familiar y social. Ciudad de la Habana. 2004.
4. Sintra. A. Temas de Medicina General integral. V. I. La Habana.2000.
5. Recaer Sharon J. Mastroianni L. Martín. L. Enfermería Materno Infantil. Segunda Edición.

Ciudad Habana. 1985.

6. Colectivos de autores: Clínicas de enfermería de Norte América. V. I 1982.
7. Hernández Triana M. Requerimientos y Recomendaciones Nutricionales para el ser Humano.

Ciudad Habana: 2005.

8. Castro Torres M. Manual de Procedimiento de Enfermería. La Habana. 2002.
9. Leonard Castillo A. Hernández Salgado E. Manual de Enfermería Ginecobstétrica. Programas,

Guías y Temas. Ciudad Habana. 1983.

10. Feliúz Escalona B. Estrada Muñoz R. Modelo de Atención de Enfermería Comunitaria:

Primera edición. WALSUD s.p.r.l. Cuba 1997.

11. Rigor Ricardo O. Obstetricia y Ginecología Tomo II. Ciudad de la Habana. Ed. Pueblo y

Educación. 1984.

colet[arroba]golfo.grm.sld.cu

** Marta Estrada Guerra.

** Maria L Romero Medina.

* Alina Yero Chávez

* Lic. Enfermería, Prof. Asistente. Miembro Titular de la Socuenf

* * Lic. Enfermería, Prof. Instructor., Miembro Titular de la Socuenf.

"Año de la Revolución Energética en Cuba"

Año 2006