Sindrome de Torch: Toxoplasma, Herpes, Citomegalovirus y Rubéola

Enviado por Lic. Cecilia Reyes Alfaro

Partes: 1, 2, 3

VIRUS LINFOTRÓPICO T HUMANO TIPO
I/II

(HTLV I/II)

La identificación del primer retrovirus capaz de
producir una leucemia en animales fue
documentada en 1910 por el Dr. Roux que demostró el papel
de un retrovirus en el desarrollo de
la leucemia en pollos y por ello fue designado retrovirus de la
leucemia aviar. Si bien, no fue hasta la década de los 50
cuando el campo de la retrovirología adquirió de
nuevo interés
culminando con el hallazgo de un número de retrovirus como
agentes causales de leucemias en animales así como de
otros procesos no
tumorales, como aplasia e inmunodeficiencia.

A finales de la década de los 70 y principios de los
80 se descubre el primer retrovirus causante de un tipo
particular de leucemia linfoma T en el hombre y
por ello se le designó virus de la
leucemia/linfoma T humana (HTLV-I). Más
tardíamente, se describieron otros retrovirus,
esencialmente el HTLV-II que posee una homología en
secuencia nucleótida de un 60% al compararse con el HTLV-I
y finalmente, el virus de la inmunodeficiencia adquirida
(VIH).

Los virus linfotrópicos; T tipo I (HTLV-I) y tipo
II (HTLV-II) fueron los primeros retrovirus identificados en
seres humanos, en 1980 y 1982, respectivamente1, 2. El HTLV-II se
aisló en 1982 a partir de una línea celular de un
bazo procedente de un paciente que había sido
diagnosticado de tricoleucemia en una forma variante T. Debido a
que tal proceso no se
halla establecido ni reconocido como entidad, es muy probable que
el paciente se hallara afecto de otro procesos linfoproliferativo
T.

1.-
EPIDEMIOLOGÍA:

Estudios serológicos iniciales demostraron que
el HTLV-I es endémico en Japón, especialmente en la región
Sudoeste y en poblaciones de ancestro africano de las islas del
Caribe. Durante la década de los 80 y principios de los
90 se ha demostrado que este retrovirus se halla mucho
más extendido, documentándose una seroprevalencia
alta así como su patología asociada en:
África Central y Oeste, Irán -en particular en
una población judía emigrante de
Israel-,
Sudamérica -especialmente en Brasil,
Perú, Chile, Colombia y en
menor proporción en Argentina y Venezuela,
Melanesia y, en poblaciones emigrantes de estos lugares a
Europa y Estados Unidos
(1, 3). No existe un foco evidente en Europa
aunque es probable que el virus se halle en algunos
países tales como Rumania. En España,
el HTLV-I y la LLTA se han observado, esencialmente, en unos
pocos pacientes de origen latinoamericano.

En el Perú, la infección por HTLV-1
afecta particularmente a ciertas etnias y a grupos que
constituyen poblaciones de riesgo para
enfermedades de
transmisión sexual. En un estudio peruano sobre la
prevalencia de la infección por HTLV-1 en mujeres
asintomáticas, se notificaron tasas de 1,3% en la
población quechua de Ayacucho y de 3,8% tanto en la zona
norte de Lima como en Chincha, donde predominan los pobladores
mestizos y con ascendientes de raza negra respectivamente.
Aunque existen pocos datos
publicados al respecto, se ha reportado la presencia de HTLV-1
en población aymara (1,8%) y en personas nativas de la
selva (0,9%). Dieciséis por ciento de la primera
generación de inmigrantes japoneses en el Perú es
seropositiva para HTLV-1, aunque la prevalencia decae en las
generaciones siguientes. A nivel de gestantes
asintomáticas de Quillabamba, la tasa reportada de
infección por HTLV-1 es de 2,3%. En un estudio de
vigilancia de enfermedades virales en
inmigrantes a Milán, Italia, se
encontró infección por HTLV-1 en 6 de 167
personas VIH-positivas y en 2 de 226 mujeres embarazadas. Seis
de las 8 personas positivas para HTLV-1 fueron de origen
peruano y los análisis filogenéticos demostraron
que estas personas muy probablemente se habían infectado
con HTLV-1 en el Perú.

Se calcula que en el mundo hay de 11 a 20 millones de
personas infectadas con HTLV II. En Latinoamérica con una población de
359 millones se supone que tiene de 3'7 a 7'4 millones de
infectados, y entre 1% y 2% como tasa de
infección.

El HTLV-II posee una distribución mundial muy diferente al del
HTLV-I. Es endémico en tribus amerindias de América del Sur y Central en donde la
seroprevalencia puede alcanzar niveles de hasta un 30%
así como en pigmeos africanos del Zaire y
Camerún. En países desarrollados el HTLV-II se
detecta casi exclusivamente en drogadictos, en su
mayoría coinfectados con VIH.

2.-TRANSMISIÓN

La transmisión de HTLV-1 ocurre a
través de tres vías:

–Transmisión madre-niño:
ocurre principalmente a través de la lactancia
materna dado que la infección intrauterina y la
perinatal han sido reconocidas como eventos
infrecuentes. Las tasas reportadas de transmisión de
HTLV-1 a través de lactancia materna fluctúan
entre 5,7 y 37,5%, dependiendo de factores como la edad
materna, la duración de la lactancia y la carga proviral
materna. En el Perú, la lactancia materna es una
práctica extendida y probablemente representa la
principal vía de transmisión de este
virus.

Algunos datos sugieren que la transmisión
madre-niño puede también relacionarse con la
enfermedad asociada a HTLV-1 de la madre.
En regiones hiperendémicas de Japón, la
suspensión de la lactancia materna ha disminuido
significativamente la tasa de infección en hijos de
madres portadoras de HTLV-1, demostrándose la
efectividad de esta medida en la prevención de la
transmisión intrafamiliar de HTLV-1. En entornos como el
nuestro, donde las limitaciones socioeconómicas muchas
veces impiden una lactancia artificial segura, esta
recomendación debe ser cuidadosamente
individualizada.
En un estudio piloto que evaluó el desarrollo
neurológico de hijos de madres seropositivas para
HTLV-1, no se encontró diferencias significativas entre
10 hijos seropositivos para HTLV-1 y 38 hijos seronegativos con
una edad promedio de 45 meses.

-Transmisión por transfusiones
sanguíneas: El riesgo de transmisión de
HTLV-1 a través de sangre completa
contaminada se ha estimado entre 50 y 60%. El riesgo disminuye
cuando la sangre se mantiene almacenada más de una
semana No se ha descrito la transmisión del virus a
través de la transfusión de componentes
acelulares. Desde el año 1999, el despistaje de la
infección por HTLV-1 en donantes se ha convertido en
parte de los procedimientos
de rutina en todos los bancos de
sangre del Perú. La transmisión a través
de agujas contaminadas es poco efectiva en el caso de
HTLV-1.

-Transmisión sexual: La
infección por HTLV-1 puede ser considerada como una
enfermedad de transmisión sexual (ETS). El virus ha sido
aislado en el semen y secreciones cervicales de personas
infectadas 47 y la infección es más frecuente en
grupos de riesgo para ETS. En un estudio de trabajadoras
sexuales peruanas, se encontró una incidencia media
anual de HTLV-1 de 1,6%. El uso regular del condón
disminuye significativamente la tasa de transmisión
sexual de HTLV-1.

Las Vías de Transmisión del
HTLV-II son similares a los del HTLV-I si bien, debido a
que su distribución es muy diferente a la del HTLV-I, el
uso de jeringuillas y transfusión son las principales
vías para la transmisión del HTLV-II.

3.-PATOGENIA

El HTLV-I es un retrovirus especial en el
sentido de que no posee oncogén como los agudos ni
tampoco se integra en un sitio clave del genoma como ocurre con
los crónicos. Si bien la integración del HTLV-I es clonal en un
tumor en particular, varía el punto donde se inserta de
un tumor a otro. Aunque se desconoce el mecanismo por el cual
el HTLV-I actúa, se cree que éste es a distancia
("trans-acting") mediante su secuencia px o tax que da lugar a
la disregulación y activación de una serie de
genes celulares tales como los que codifican para diferentes
interleukinas (IL) básicamente: IL-2, IL-3 y IL-6,
factores de necrosis tumoral (TNF), oncogenes celulares
(c-mié, c-fos) etc. Asimismo se ha especulado que el tax
en las primeras fases de leucemogénesis interfiera con
mecanismos de reparación de ADN celular
dando lugar a una inestabilidad cromosómica. Un punto
importante a considerar es el de que, si bien el HTLV-I es el
primer factor inicial desencadenante de la leucemia linfoma T
del adulto (LLTA), no es suficiente "per se" para su
desarrollo, ya que sólo un 0.5-1% de portadores del
virus desarrollan leucemia. Es necesario el concurso de
factores secundarios que, en la actualidad, son desconocidos.
El sistema
inmunitario del individuo
parece jugar, asimismo, un papel importante ya que se ha
demostrado que individuos infectados por el HTLV-I poseen
clonas citotóxicas anti-HTLV-I capaces de eliminar
células
infectadas por dicho retrovirus.

La LLTA es un síndrome linfoproliferativo
maduro T que podría catalogarse dentro de los
síndromes leucemia/linfoma o linfomas T con
expresión leucémica. Con gran frecuencia los
pacientes manifiestan un cuadro leucémico, si bien el
origen del tumor sea probablemente nodal. De acuerdo a las
manifestaciones clínicas se distinguen: la forma
leucémica (75% de los casos) que incluye tres
modalidades: aguda (65%), crónicas y latentes (10%) y la
forma linfoma sin expresión leucémica (25%) (4).
La hipercalcemia es un rasgo clínico
característico y es el resultado de la producción de una proteína similar
a la hormona paratiroidea secretada por las células
infectadas por el HTLV-I. El curso clínico es agresivo
con refractariedad al tratamiento.

El cuadro morfológico de sangre
periférica es típico en la LLTA. Suele observarse
pleomorfismo en cuanto al tamaño celular y contornos
nucleares, siendo el linfocito "en flor" con un núcleo
marcadamente irregular la forma celular más
típica.

Por el contrario, no existe un patrón
histológico único asociado a la LLTA, por lo que
en la clasificación REAL la LLTA se define por la
presencia del retrovirus. En el ganglio la infiltración
es difusa y el pleomorfismo, al igual que en sangre
periférica, es marcado El patrón difuso mixto con
presencia de células de varios tamaños es el
más habitual, pero también puede manifestarse
como un linfoma de células grandes,
inmunoblástico o incluso de células
pequeñas. Han sido documentados, infrecuentemente, casos
con un patrón "Hodgkin's like" y/o de linfoma
anaplásico. El patrón histológico de la
piel no es
específico en la LLTA igual que ocurre en el ganglio
linfático. En general, se observa una
infiltración dérmica por linfocitos de
núcleo irregular, pero puede hallarse presente
epidermotropismo con un patrón similar al de la micosis
fungoides lo cual plantea problemas de
diagnóstico diferencial con linfomas
cutáneos T.

El inmunofenotipo es el de un linfocito T maduro
(TdT-, CD2+, CD5+, CD7-) con baja expresión del CD3 y,
en la mayoría de los casos, CD4+, CD25+. Este
último marcador, que detecta el receptor alfa de la
IL-2, resulta de la infección por HTLV-I tanto en
portadores como en enfermos con leucemia.

No existe una alteración citogenética
única en la LLTA si bien la presencia de cariotipos
complejos es frecuente en las formas agudas y linfoma el HTLV-I
se halla integrado de forma clonal en todos los casos de LLTA,
lo cual corrobora su papel etiológico primario en el
desarrollo de la neoplasia; el receptor de células T
(RCT) se halla reordenado.

Al contrario que el HTLV-I, se desconocen enfermedades
oncológicas asociadas al HTLV-II
habiéndose demostrado solamente que este retrovirus
podría estar vinculado a unos pocos casos de
síndromes linfoproliferativos.

4.-CUADRO CLÍNICO

Aunque casi todos los individuos infectados permanecen
asintomático, el impacto de la infección viral en
áreas endémicas es significativo porque el
HTLV-I es el agente etiológico de dos condiciones
bien definidas:

–Leucemia/linfoma de células t del adulto
(ATLL): La relación entre el HTLV-1 y ATLL fue
identificada al aislarse el virus integrado en células
neoplásicas 1,2, 4. ATLL es clásicamente una
forma de leucemia de curso agudo con pobre espuesta a
quimioterapia que afecta principalmente a varones entre los 50
y 60 años, aunque en otras áreas el promedio de
edad es menor. Se han descrito también formas menos
agresivas cuyo comportamiento clínico semeja el de un
linfoma, de curso más bien crónico y con
compromiso dérmico extenso.
En áreas hiperendémicas de Japón, el
riesgo estimado de desarrollar ATLL es entre 2 y 4%, mientras
que en Jamaica el riesgo es 4% para aquellos que hubiesen
adquirido la infección antes de los 20 años. Se
postula que estas diferencias podrían estar relacionadas
con la vía de transmisión. En el Perú, se
estima que 10% de los casos de linfoma no Hodgkin están
asociados con HTLV-1.

-Paraparesia espástica tropical
(PET): El término PET fue propuesto en 1969 para
describir un cuadro neurológico de etiología
entonces desconocida, observado inicialmente en áreas
tropicales y caracterizadas por paraparesia crónica
progresiva. En 1985, se reconoció la asociación
entre dicha entidad clínica y la infección por
HTLV-1, proponiéndose posteriormente como nueva
denominación «mielopatía asociada a
HTLV-1/paraparesia espástica tropical». En el
Perú, los informes de
casos de PET asociada a HTLV-1 comenzaron a aparecer a fines de
los años ochenta. A diferencia de ATLL, PET suele
presentarse con más frecuencia en mujeres. La edad
promedio al inicio de los síntomas es de 45 años
y más de la mitad de los pacientes han nacido o vivido
en regiones andinas.
No todos los cuadros de PET (definidos de acuerdo con los
criterios diagnósticos propuestos por la
Organización Mundial de la Salud) se asocian a
HTLV-1. La proporción varía de acuerdo con la
región geográfica: en Colombia, esta
asociación se da en 87% de los pacientes con PET; en el
Perú, en 55 a 65% de estos casos y en México, menos de 1% de los casos de PET
se asocian con HTLV-1 (J. Sotelo, datos no publicados,
Instituto Nacional de Neurología, Ciudad de
México). Una de las hipótesis más aceptadas establece
que la patogénesis de PET se basa en mecanismos
inflamatorios. Se ha propuesto que múltiples citoquinas
son liberadas en respuesta a la presencia de proteínas virales en la superficie de
linfocitos infectados, lo cual genera inflamación crónica y daño
tisular.

Este proceso afectaría selectivamente la
porción media dorsal de la médula espinal, dando
lugar a la aparición gradual y progresiva del cuadro de
paraparesia simétrica con signos de
compromiso piramidal. En un estudio en el Perú en el que
se compararon los hallazgos neurológicos de trabajadoras
sexuales con y sin infección por HTLV-1, no se pudo
distinguir a las mujeres infectadas basándose en un
examen neurológico clásico. Sin embargo, en la
evaluación cuantitativa de espasticidad,
las mujeres seropositivas para HTLV-1 tuvieron niveles
significativamente mayores.

En una minoría de casos, los síntomas
neurológicos progresan rápidamente por factores
no del todo aclarados, entre los cuales se ha postulado la
mayor edad al inicio de los síntomas, los títulos
mayores de anticuerpos contra HTLV-1 y la carga proviral
elevada. De acuerdo con un estudio peruano, 21,5% de los
pacientes con PET presentaron una progresión
rápida, definida como pérdida de la función
motora antes de los dos años del inicio de los
síntomas neurológicos. En este estudio, la edad
promedio al inicio de los síntomas de los progresores
rápidos fue mayor que la de los progresores lentos (52
años frente a 44 años, respectivamente, p
<0,001).
Los pacientes con PET presentan con frecuencia alteraciones del
sistema genitourinario. En forma temprana, aparecen
dificultades para iniciar la micción y en los casos
más severos puede observarse retención urinaria e
infecciones urinarias a repetición, siendo estas
últimas un evento frecuente en la historia clínica de
pacientes con PET.

No existe consenso en cuanto al mejor tratamiento para
esta enfermedad. Se ha informado que el uso prolongado de
esteroides sistémicos ofrece un beneficio marginal 75 y
recientemente ha sido empleada, con relativo éxito, la combinación de drogas
antirretrovirales, como lamivudina y zidovudina. De
administrarse oportunamente, la combinación de
corticosteroides, drogas antirretrovirales y
rehabilitación, podría mejorar considerablemente
la calidad de
vida de los pacientes con PET, particularmente en los casos
de progresión rápida.

-Otras enfermedades con probables mecanismos
autoinmunes: Varios informes describen la presencia de
condiciones autoinmunes en pacientes con HTLV-1 y en especial
entre los pacientes coafectados con PET, entre ellas el
síndrome de Sjögren, uveítis, artritis,
enfermedad de Behçet y tiroiditis.

Hasta hace muy poco, el HTLV-II no se
había asociado claramente con alguna enfermedad
específica. Hoy, es posible que este virus sea
también responsable de PET/MAH6 y de algunos cuadros
neurodegenerativos crónicos.

5.-DIAGNÓSTICO

El diagnostico de confirmación se realiza en
sangre y en LCR al detectar anticuerpos HTLV. Las pruebas
son:

ELISA
Westerblot: confirma los resultados reactivos de
ELISA haciendo diferencia entre HTLV I y II, detectando los
anticuerpos
Reacción en cadena de polimerasa para detectar
genoma viral; muestras positivas: los resultados son Ac. tanto
del gag (p24) como env (gp46) nativo o gp
(61/67/68).

No se ha establecido de forma concluyente un
vínculo entre el HTLV-II y un tipo de neoplasia humana.
Tras su identificación en la línea celular, ha
sido documentada mediante ELISA una serología positiva
para el HTLV-II en una proporción de pacientes con
leucemia de linfocitos granulares (LLG) así como,
mediante PCR, se han detectado secuencias de HTLV-II en las
células de unos pocos individuos con esta leucemia. Si
bien, estudios posteriores aplicando Western-blott no han
confirmado la especificidad de los resultados
serológicos por ELISA hallándose patrones
indeterminados. Asimismo, tampoco se ha podido demostrar la
integración clonal del HTLV-II en los linfocitos
circulantes de los pacientes con LLG. Por consiguiente, es muy
probable que el HTLV-II no juegue un papel etiológico
importante en el desarrollo de la LLG y que tal vez estos
hallazgos sean el reflejo de una reacción y/o
activación viral, aunque la posibilidad de que otros
retrovirus relacionados con el HTLV-II se hallen involucrados
en el desarrollo de esta leucemia no queda
descartada.