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Descentralización




Enviado por arielemi



Partes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9

    1. Marco teórico y
      conceptual
    2. Segunda
      estrategia: modelo de competencia regulada
      (M.C.R.)
    3. La
      gestión pública y la
      municipalización
    4. Las
      políticas de salud en Colombia
    5. Un
      componente esencial: la participación
      social
    6. Funciones de
      los diferentes actores del sistema
    7. Marco
      metodológico
    8. Resultados de
      la encuesta de percepción de actores locales sobre el
      desarrollo de la política de municipalización del
      sistema general de seguridad social en
      salud
    9. Fase
      dos: análisis de la problemática de la
      política de municipalización del sistema general
      de seguridad social en salud desde 14 mesas locales de trabajo
      e investigación
    10. Conclusiones
    11. Recomendaciones
    12. Bibliografía

    Análisis de la descentralización de la política social y la
    municipalización del sistema general
    de seguridad
    social en salud en municipios de 4, 5
    y 6 categoría

    INTRODUCCIÓN

    Colombia desde 1987 viene adelantando un proceso de
    descentralización política, administrativa y
    fiscal,
    constituyéndose el municipio en el escenario por
    excelencia para desarrollar y materializar la política
    social del Estado. La
    década de los noventa ha traído para el sector
    salud, a su vez, grandes cambios derivados de la
    implantación de la política
    social y de la tendiente al desarrollo y
    consolidación del Sistema General de Seguridad Social
    en Salud.

    Los cambios así generados han estado determinados
    por los ejes estratégicos de la misma política en
    salud, a saber: la definición de roles y responsabilidades
    para los diferentes actores del sistema, la definición de
    competencias
    para los niveles territoriales de Gobierno y
    divisiones políticas
    – administrativas del país, el aseguramiento en salud de
    la población, la conversión de los
    subsidios a la oferta en
    subsidios a la demanda, la
    transformación de la instituciones
    prestadoras de servicios de
    salud en Empresas Sociales
    del Estado como mecanismo para responder a la competitividad
    y al mercado, y el
    acercamiento del ciudadano – usuario a la gestión
    pública y el incremento de su responsabilidad frente a la salud individual y
    colectiva.

    El escenario principal donde han tenido lugar estos
    cambios es el municipio; pues es aquí, donde participan
    los diferentes actores, tienen curso y aplicabilidad los procesos
    administrativos y técnicos conducentes a alcanzar los
    objetivos y
    metas trazados en los planes, programas y
    proyectos en
    salud.

    La legislación que ha determinado los cambios en
    salud: Ley 10 de 1990,
    Ley 60 de 1993 y Ley 100 de 1993; privilegian al municipio como
    escenario de cambio y
    desarrollo de un nuevo Sistema de Salud.

    Sin embargo, pese a lo anterior, terminada la
    década de los noventa se hace evidente una
    situación de crisis del
    Sistema General de Seguridad Social en Salud, la cual se expresa
    en fenómenos tales como:

    • Crisis en la salud
      pública colectiva, debilitamiento del primer nivel
      de atención y disminución de su
      capacidad resolutiva.
    • Debilitamiento de los sistemas
      locales de salud, perdida de su capacidad de dirección y rezago en el proceso de
      descentralización.
    • Distorsión del modelo de
      aseguramiento en salud, en especial del aseguramiento de
      grupos
      poblacionales pobres a través del régimen
      subsidiado de salud con presencia de deformidades en sus
      diferentes procesos.
    • Crisis hospitalaria asociada con acumulación
      de déficit financiero, altos costos
      administrativos, deficiente productividad y
      calidad de
      servicios y resistencia al
      cambio e implicaciones del modelo de aseguramiento en
      salud.
    • Inconformidad y protestas en los diferentes actores,
      en especial: Direcciones Territoriales de Salud (D.T.S.),
      Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (I.P.S.) y
      profesionales del sector.
    • Persistencia del usuario como ente pasivo y
      desinformado.
    • Ineficiencia y resultados no contundentes ante una
      inversión en salud que oscila en 12% del
      Producto Interno
      Bruto (P.I.B.).
    • Implicaciones penales, administrativas y fiscales de
      los distintos actores del Sistema, pero en especial de la
      autoridades locales por irregularidades en el manejo de los
      recursos de
      salud o desarrollo de procesos.

    Estos fenómenos si bien se presentan en gran
    parte de municipios colombianos, tienen un mayor nivel de
    incidencia y gravedad en los municipios categorías cuatro,
    cinco y seis, que constituyen aproximadamente el 80% del total de
    municipios Colombianos.

    Los fenómenos anteriores en gran parte
    están asociados con el hecho de que en los municipios del
    país y en especial en los municipios categorías
    cuatro, cinco y seis existen factores asociados tales como:
    insuficiente apropiación institucional, política y
    social del Sistema General de Seguridad Social; bajo o
    débil desarrollo institucional, capacidad deficiente en el
    manejo de herramientas
    para el desarrollo de procesos, débil ejercicio de la
    direccionalidad en salud y limitaciones para la
    consolidación de Sistemas Locales de Seguridad Social en
    Salud.

    Lo anterior lleva a pensar que tanto el origen del
    problema como la solución radica en lo local, escenario
    desde el cual es posible armonizar y facilitar el desarrollo de
    los procesos conducentes a la implementación del Sistema
    de Salud, así como propiciar los ajustes necesarios
    incidiendo en el gobierno central para la toma de
    decisiones.

    El conocimiento
    técnico de la situación en la que se encuentran los
    municipios colombianos de categorías cuatro, cinco y seis
    en cuanto al grado de desarrollo del Sistema General de Seguridad
    Social en Salud y a la problemática administrativa,
    financiera, institucional y social; permitirá precisar
    objetivamente el alcance e implicaciones que ha tenido la
    política de municipalización de la salud,
    así como su adecuación para aproximadamente el 80%
    de los municipios colombianos.

    1.
    MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL

    1.1. PRIMERA ESTRATEGIA: LA
    DESCENTRALIZACIÓN DEL SECTOR SALUD

    De acuerdo a la reglamentación expedida por el
    gobierno nacional a los municipios se les dio una serie de
    responsabilidades conforme al articulo 49 de la Constitución Política de 1991 se les
    designo: el direccionamiento del Sistema Local de Salud, ejercer
    las funciones
    establecidas en el articulo 12 de la Ley 10 de 1990, realizar las
    acciones de
    fomento de la salud, prevención de la enfermedad, asegurar
    y financiar la prestación de los servicios de tratamiento
    y rehabilitación del primer nivel de atención de la
    salud de la comunidad,
    directamente a través de sus dependencias o entidades
    descentralizadas, de conformidad con los artículos 4 y 6
    de la misma Ley, o a través de contratos con
    entidades públicas, comunitarias o privadas, según
    lo dispuesto en el artículo 365 de la Constitución
    Política, la Ley 10 de 1990 y las disposiciones
    reglamentarias sobre la materia.

    En desarrollo del principio de complementariedad de que
    trata el artículo 3, literal e, de la Ley 10 de 1990, los
    municipios pueden prestar servicios correspondientes al segundo y
    tercer nivel de atención de salud, siempre y cuando su
    capacidad científica, tecnológica, financiera y
    administrativa se lo permita, y garanticen debidamente la
    prestación de los servicios y las acciones de salud que le
    corresponden, previo acuerdo con el respectivo
    departamento.

    La prestación de estos servicios
    públicos de salud, con cargo a los recursos del
    situado fiscal, se hará en forma autónoma por los
    municipios determinados por los departamentos conforme a lo
    dispuesto por el artículo 16 de la Ley 60 de 1993, caso en
    el cual tanto la planta de personal, como
    las instituciones, tendrán carácter municipal.

    Financiar la dotación, construcción, ampliación,
    remodelación y el mantenimiento
    integral de las instituciones de prestación de servicios a
    cargo del municipio; las inversiones en
    dotación básica, la construcción y
    mantenimiento integral de los centros de bienestar del anciano:
    para todo lo cual deberán concurrir los departamentos.
    Especialmente: pago de salarios y
    honorarios a médicos, enfermeras, promotores y
    demás personal técnico y profesional, y cuando
    hubiere lugar sus prestaciones
    sociales; y su afiliación a la seguridad social; pago de
    subsidios para el acceso de la población con necesidades
    básicas insatisfechas a la atención en salud,
    acceso a medicamentos esenciales, prótesis,
    aparatos ortopédicos y al sistema de seguridad social en
    salud; estudios de preinversión e inversión en
    construcción, dotación y mantenimiento de
    infraestructura hospitalaria a cargo del municipio y de centros y
    puestos de salud; vacunación, promoción de la salud, control y
    vigilancia del saneamiento ambiental y de los consumos que
    constituyan factor de riesgo para la
    salud; financiación de programas nutricionales de alimentación
    complementaria para grupos vulnerables; bienestar materno –
    infantil; alimentación escolar; y programas de la tercera
    edad y de las personas con deficiencias o alteraciones
    físicas y mentales, en cualquiera de sus modalidades de
    atención.

    De conformidad con el artículo 356, inciso 4 de
    la Constitución Política de 1991, no se
    podrán descentralizar funciones sin la previa
    asignación de los recursos fiscales suficientes para
    atenderla, y por lo tanto de acuerdo con el procedimiento
    previsto en el artículo 11, los departamentos
    podrán descentralizar funciones sólo con la
    respectiva cesión de los recursos del situado fiscal a los
    municipios, siempre y cuando éstos cumplan los siguientes
    requisitos:

    La organización y puesta en funcionamiento de
    un sistema básico de información según normas técnicas
    expedidas por la autoridad
    competente, y la adopción
    de los procedimientos
    para la programación, ejecución, evaluación, control y seguimiento
    físico y financiero de los programas de salud.

    La adopción de la metodología para elaborar anualmente, de
    acuerdo con los criterios formulados por el departamento, de un
    plan de
    desarrollo para la prestación del servicio de
    salud, que permite evaluar la gestión del municipio en
    cuanto a la calidad, eficiencia y
    cobertura de los servicios.

    La realización, con la existencia del
    departamento respectivo, de los siguientes ajustes
    institucionales:

    El cumplimiento de los requisitos señalados por
    la Ley 10 de 1990 en su artículo 37, y en forma especial
    la creación de las unidades hospitalarias y de
    prestación de servicios de conformidad con las
    disposiciones legales sobre la materia.

    La determinación de la estructura de
    la planta de personal de acuerdo con lo previsto en el
    artículo 6 de la Ley 60 de 1993. Las plantas de
    personal se discriminarán en las de la dirección
    municipal de salud y la de las entidades descentralizadas de
    prestación de servicios, de conformidad con las
    disposiciones legales sobre la materia.

    Los municipios a los cuales el departamento no
    certifique el cumplimiento de los requisitos señalados en
    la Ley 60 de 1993 para la cesión de las competencias y
    recursos del situado fiscal, y que hubiere a su propio criterio
    satisfecho los mismos, podrán solicitar al Ministerio de
    Salud la certificación correspondiente.

    Sin perjuicio de lo previsto a lo anterior, los
    municipios podrán administrar los servicios de salud de
    que trata el artículo 2 de la Ley 60 de 1993 con sus
    propios recursos, con las transferencias de la Empresa
    Colombiana de Recursos para la Salud (ECOSALUD) y las
    participaciones asignadas por el artículo 357 de la
    Constitución Política de acuerdo con los planes
    sectoriales de salud.

    Cuando se certifique el lleno de los requisitos que
    deben cumplir los municipios, los departamentos dictarán
    los actos tendientes a la cesión de los bienes y
    recursos que fueren necesarios y entregará por acta la
    infraestructura física, y el personal
    a los municipios o a sus entidades prestadoras del servicio
    dejando constancia de las obligaciones
    pendientes a cargo de los departamentos especialmente en materia
    prestacional. Por mutuo acuerdo podrán firmarse convenios
    interadministrativos que regulen un período de
    transición hasta la plena asunción de las
    competencias por parte de los municipios de conformidad con lo
    previsto en el plan de descentralización y ajuste, de que
    trata el artículo 13 de la Ley 60 de 1993.

    Adicionalmente, dentro del desarrollo de la
    municipalización la Ley 136 de 1994 (fortalecida
    posteriormente por la Ley 617 del 2000) da a los municipios una
    serie de funciones como son: administrar los asuntos municipales
    y prestar los servicios públicos que determine la Ley;
    ordenar el desarrollo de su territorio y construir las obras que
    demande el progreso municipal; promover la participación
    comunitaria y el mejoramiento social y cultural de sus
    habitantes; planificar el desarrollo
    económico, social y ambiental de su territorio, de
    conformidad con la Ley y, en coordinación con otras entidades;
    solucionar las necesidades insatisfechas de salud, educación,
    saneamiento ambiental, agua potable,
    servicios públicos domiciliarios, vivienda recreación
    y deporte, con
    especial‚ énfasis en la niñez, la mujer, la
    tercera edad y los sectores discapacitados, directamente y, en
    concurrencia, complementariedad y coordinación con las
    demás entidades territoriales y la Nación,
    en los términos que defina la Ley; velar por el adecuado
    manejo de los recursos
    naturales y del medio
    ambiente, de conformidad con la Ley; promover el mejoramiento
    económico y social de los habitantes del respectivo
    municipio, hacer cuanto pueda adelantar por si mismo, en subsidio
    de otras entidades territoriales, mientras‚ éstas
    proveen lo necesario y las demás que le señale la
    Constitución y la Ley.

    También, se disponen los criterios de la
    municipalización para la
    administración efectiva de los diferentes sectores
    públicos municipales, estos son los siguientes:

    Coordinación: En virtud de este principio, las
    autoridades municipales al momento de desarrollar y ejercitar sus
    propias competencias deberán conciliar su actuación
    con el principio armónico que debe existir entre los
    diferentes niveles de autoridad en ejercicio de sus
    atribuciones.

    Concurrencia: Cuando sobre una materia se asignen a los
    municipios, competencias que deban desarrollar en unión o
    relación directa con otras autoridades o entidades
    territoriales, deberán ejercerlas de tal manera que su
    actuación no se prolongue más allá  del
    límite fijado en la norma correspondiente, buscando
    siempre el respeto de las
    atribuciones de las otras autoridades o entidades.

    Subsidiariedad: Cuando se disponga que los municipios
    puedan ejercer competencias atribuidas a otros niveles
    territoriales o entidades, en subsidio de éstos, sus
    autoridades sólo entraran a ejercerlas una vez que se
    cumplan plenamente las condiciones establecidas para ellos en la
    norma correspondiente y dentro de los límites y
    plazos fijados al respecto.

    Así mismo, cuando por razones de orden
    técnico o financiero debidamente justificadas, los
    municipios no puedan prestar los servicios que les imponen la
    Constitución y la Ley, las entidades territoriales de
    nivel superior y de mayor capacidad deberán contribuir
    transitoriamente a la gestión de los mismos, a solicitud
    del respectivo municipio. Las gestiones realizadas en desarrollo
    de este principio se ejercerán sin exceder los
    límites de la propia competencia y en
    procura de fortalecer la autonomía local.

    Eficacia: Los municipios determinarán con
    claridad la misión,
    propósito y metas de cada una de sus dependencias o
    entidades; definirán al ciudadano como centro de su
    actuación dentro de un enfoque de excelencia en la
    prestación de sus servicios y establecer rigurosos
    sistemas de
    control de resultados y evaluación de programas y
    proyectos.

    Eficiencia: Los municipios deberán optimar el uso
    de los recursos financieros, humanos y técnicos, definir
    una organización administrativa racional que les permita
    cumplir de manera adecuada las funciones y servicios a su cargo,
    crear sistemas adecuados de información, evaluación
    y control de resultado, y aprovechar las ventajas comparativas
    que ofrezcan otras entidades u organizaciones de
    carácter público o privado.

    En desarrollo de este principio se establecerán
    los procedimientos y etapas estrictamente necesarios para
    asegurar el cumplimiento de las funciones y servicios a cargo del
    municipio, evitar dilaciones que retarden el trámite y la
    culminación de las actuaciones administrativas o
    perjudiquen los intereses del municipio.

    Publicidad y transparencia: Los actos de la administración municipal son
    públicos y es obligación de la misma facilitar el
    acceso de los ciudadanos a su conocimiento y
    fiscalización, de conformidad con la Ley.

    Moralidad: Las actuaciones de los servidores
    públicos municipales deberán regirse por la Ley y
    la ética
    propias del ejercicio de la función
    pública.

    Responsabilidad: La responsabilidad por el cumplimiento
    de las funciones y atribuciones establecidas en la
    Constitución y en la Ley 136 de 1994, ser  de las
    respectivas autoridades municipales en lo de su competencia. Sus
    actuaciones no podrán conducir a la desviación o
    abuso de poder y se
    ejercerán para los fines previstos en la Ley. Las
    omisiones antijurídicas de sus actos darán lugar a
    indemnizar los daños causados y a repetir contra los
    funcionarios responsables de los mismos.

    Imparcialidad: Las actuaciones de las autoridades y en
    general, de los servidores públicos municipales y
    distritales se regirán por la Constitución y la
    Ley, asegurando y garantizando los derechos de todas las
    personas sin ningún genero de
    discriminación.

    Es importante manifestar que alrededor de todo lo
    anterior se incorpora un concepto novedoso
    como es la participación ciudadana entendida como la
    intervención de la comunidad a través de los
    beneficiarios de la seguridad social en la
    organización, control, gestión y
    fiscalización de las instituciones y del sistema en su
    conjunto.

    De acuerdo a la Ley 60 de 1993, la
    descentralización es la principal estrategia para extender
    los servicios de salud gubernamentales a las poblaciones a
    través de las entidades municipales, que pueden de manera
    más eficiente planear sus acciones en salud de acuerdo a
    las preferencias y necesidades epidemiológicas
    específicas de cada comunidad. Se busca además con
    esta estrategia, mejorar la eficiencia y la calidad de los
    servicios de salud prestados, a través de la
    separación entre la dirección local de salud y la
    entidad de prestación de los servicios de salud; promover
    la participación comunitaria en la toma de decisiones del
    sector y redefinir el concepto de sistema de salud en
    términos de riesgo, de comportamiento, y del medio ambiente que
    afectan el status de la salud.

    La nueva Constitución Política de 1991,
    reforzó la descentralización, buscando una mayor
    participación de los niveles territoriales en diferentes
    aspectos. Con la expedición de la ley 60 de 1993, se
    concretó la distribución de competencias y recursos
    entre las entidades territoriales en los campos de salud y
    educación, entre otros, fortaleciendo los aportes fiscales
    para el sector; y en los departamentos que recuperan el papel
    planificador y de intermediación que se había
    debilitado. Con la Ley 60 de 1993, se asumen las competencias y
    se trasladan los recursos para las diferentes entidades
    territoriales, y se pone en marcha el Sistema de Selección
    de Beneficiarios teniendo en cuenta los criterios de
    estratificación y focalización, que sería la
    base para la asignación de los subsidios en salud a la
    demanda.

    Según el enfoque tradicional, la
    descentralización es el grado y la calidad de la
    autoridad, autonomía y responsabilidad en la toma de
    decisiones asumido legítima y efectivamente por los
    gobiernos locales, sin interferir el gobierno central, a
    diferencia de la desconcentración. La
    descentralización de la salud en Colombia se ha
    asimilado más al modelo que asigna un papel principal al
    gobierno central y de agente al sector
    público descentralizado, donde a pesar de una
    autonomía local ellos están sujetos a la
    "Accountability" (control – fiscalización –
    sanción) del gobierno central el cual es el interventor y
    controlador. Esto es por cuanto en el proceso colombiano existe
    una descentralización fiscal amarrada por las diferentes
    normas que distribuyen los dineros hacia el ente territorial pero
    aún falta claridad en las competencias y autonomía
    en las decisiones de asignación.

    Por lo cual, la actual descentralización en
    Colombia se encuentra desarrollada de tres formas: en primer
    lugar, la elección popular de alcaldes; posteriormente, se
    dieron los instrumentos fiscales que permitieron a las
    autoridades territoriales elevar impuestos y
    obtener transferencias incrementadas del gobierno nacional; y
    finalmente, la delegación en las autoridades municipales
    de responsabilidades para algunas funciones
    administrativas en planeación
    y provisión de servicios.

    A través de las siguientes estrategias:
    gradualidad, apoyo al cambio institucional, fortalecimiento de
    los recursos propios de los entes territoriales, y la
    redistribución de ingresos
    recaudados por el gobierno nacional.

    Dicho proceso descentralizador y de afianzamiento de la
    democracia
    esta proyectado bajo una dinámica de modernización del Estado
    que intenta superar las irracionalidades administrativas e
    implementar el desarrollo de la gestión pública y
    de la sociedad. Este
    proceso trata de una adecuación institucional estatal, que
    se logra mediante la reorganización eficiente de las
    funciones, recursos y competencias de la administración territorial.

    En la dimensión jurídica dicha
    descentralización consiste en el traslado total de
    determinadas funciones o responsabilidades de un nivel superior a
    otro inferior, esto se viene concretando a través de la
    eliminación de las funciones operativas de la estructura
    de las instituciones nacionales y en asumir las funciones de
    dirección, coordinación, control y operación
    por parte de las entidades territoriales.

    En los aspectos políticos es necesario adelantar
    acciones tendientes a disminuir el clientelismo político y
    el manejo tecnocrático y burocrático alejado de la
    democracia, esto se encuentra enmarcado y solucionado por la
    elección popular de alcaldes y gobernadores, procesos
    electorales transparentes, el fortalecimiento de los mecanismos
    de participación social.

    En cuanto a los aspectos fiscales, la
    descentralización buscó el fortalecimiento de los
    recursos generados en las instancias territoriales, con el fin de
    garantizar la financiación de las funciones que le
    corresponden a cada ente territorial. La descentralización
    fiscal permite a los entes territoriales la asignación y
    administración de los recursos financieros propios, rentas
    cedidas y las transferencias nacionales, dentro de una
    autonomía, contando con el control tutelar y la
    concurrencia subsidiaria de los correspondientes niveles
    superiores de la administración pública.

    Desde un punto de vista teórico la
    descentralización del sector salud debe analizarse con los
    siguientes elementos. Según el enfoque tradicional, la
    descentralización es el grado y la calidad de la
    autoridad, autonomía y responsabilidad en la toma de
    decisiones asumido legítima y efectivamente por los
    gobiernos locales, sin interferir el gobierno central.

    El federalismo
    fiscal parte del supuesto de que las preferencias de las
    distintas comunidades son heterogéneas y que una
    provisión homogénea de los bienes públicos
    por parte del nivel central resultaría en asignaciones que
    pueden ser mejoradas en el sentido de "Pareto", si cada gobierno
    local provee un nivel diferenciado de bienes públicos de
    acuerdo con las preferencias de sus respectivos habitantes. Se
    logra así una administración gubernamental
    óptima mediante la designación a cada ente
    territorial de aquellas funciones de la gestión
    pública para las cuales posea una eficiencia e idoneidad
    comprobada. El modelo ideal de descentralización busca que
    el gobierno central provea bienes públicos estrictamente
    del orden nacional y los gobiernos locales suministren bienes
    públicos de naturaleza
    local.

    En un contexto descentralizado, además se puede
    igualmente reproducir la operación del mercado en la
    escala local, y
    la aplicación del concepto de exclusión para
    provisión de los servicios públicos locales, dentro
    del propósito de maximizar el bienestar colectivo. Sin
    embargo, la mayor descentralización podría terminar
    en una proliferación de entidades de función
    única sirviendo a poblaciones relativamente
    pequeñas, que conduciría a la pérdida de
    ciertas eficiencias de escala con el consiguiente incremento en
    los costos de administración. El resultado neto en
    bienestar dependería de la medida en que las ganancias de
    aproximar los presupuestos
    locales a las preferencias locales y de ampliar un mayor rango de
    escogencia disponible para los consumidores puedan contrarrestar
    los gastos
    adicionales de administración.

    Por lo anterior, existen varios argumentos y
    consideraciones económicas que justifican la existencia de
    un sistema de transferencias intergubernamentales desde el nivel
    central. En primer lugar, la presencia de imperfecciones y/o
    distorsiones en la competencia entre entes territoriales de la
    administración
    pública tiende a conducir a una provisión no
    óptima de servicios públicos.

    Aunque bajo ciertas condiciones particulares la
    competencia entre entes territoriales puede producir resultados
    eficientes, donde la competencia fiscal es auspiciadora de
    eficiencia, y no como una fuente de distorsiones del sector
    público local, pero los resultados no han sido
    alentadores. Se ha observado que en competencia imperfecta con
    interacciones entre entes territoriales, el "Equilibrio de
    Nash" tiende a subprovisionar servicios locales.

    En el caso de presencia de externalidades espaciales
    entre entes territoriales las dependencias descentralizadas
    pueden presentar comportamiento "oportunistas". Lo anterior puede
    llevar a algunas entidades territoriales a que suspendan
    totalmente el suministro de ciertos bienes y especular por el
    hecho de que su propia población pueda tener acceso libre
    a los bienes suministrados por otros entes territoriales. En este
    caso una determinada comunidad por buscar la igualación de
    la suma de beneficios marginales con la de los costos marginales
    en la provisión del bien público para sus propios
    residentes, se ve en la necesidad de producir más
    allá de este punto con mayores costos e iguales beneficios
    para satisfacer las demandas de los no residentes. En dicha
    situación el gobierno central debe actuar bajo criterios
    de eficiencia a fin de determinar la externalidad neta y proveer
    un subsidio para el ente territorial proveedor del servicio
    cuando la externalidad sea positiva o imponer un impuesto para el
    ente territorial oportunista o "Free Rider" cuando sea
    negativa.

    La diversidad geográfica de las preferencias de
    los ciudadanos restringidos por una movilidad imperfecta para su
    desplazamiento entre entes territoriales, en este caso la
    descentralización no garantiza una correspondencia
    óptima entre provisión local de los servicios y las
    preferencias de los residentes locales.

    Este argumento se debilita cuando se trate de un
    contexto regional ampliado en lugar de entes territoriales
    acotados dentro de áreas metropolitanas surgiendo el
    problema del tamaño óptimo del ente territorial
    para la provisión de bienes públicos, como
    solución surge el campo del federalismo fiscal. La
    existencia de economías de escala es un ejemplo adicional
    de compensación entre entes territoriales que puede
    ameritar la intervención mediadora del gobierno
    central.

    En cuanto a la problemática del desarrollo de la
    descentralización de la salud en Colombia los diferentes
    autores manifiestan los siguientes aspectos:

    Dicha problemática se puede abordar en dos puntos
    importantes; los aspectos internos o inherentes al proceso y los
    externos o no inherentes al proceso descentralizador.

    Entre los aspectos internos al proceso o inherentes se
    pueden agrupar en cinco aspectos fundamentales: En primer lugar,
    el aspecto político, existe una falta de voluntad
    política por parte de los funcionarios que toman las
    decisiones en las entidades territoriales, debido en parte a la
    desconfianza del nivel territorial sobre las intenciones del
    orden nacional.

    A lo anterior se suma, la inestabilidad política
    de los directivos dentro de la organización territorial y
    a su falta de continuidad, lo cual entorpece el proceso
    descentralizador, demorándolo al perderse el liderazgo, la
    visión y su capacidad de gestión. Además, en
    el nivel departamental prima el afán inmediatista por que
    el orden nacional nivel central resuelva los problemas
    puntuales, y no a la nueva lógica
    política, jurídica y administrativa que se pretende
    manejar.

    Para lo cual, es necesario, institucionalizar nuevos
    patrones de interacción entre los niveles
    jerárquicos, llevando a cambios de actitudes y de
    formas de comportamiento, entre los diferentes niveles en lo cual
    es evidente dar tiempo.
    Además, cabe agregar que, la descentralización es
    el desarrollo de la capacidad colectiva en puntos alternativos al
    centro de una estructura, o sea, de capacitación.

    Un segundo punto importante es el aspecto organizacional
    e institucional, el proceso descentralizador se realiza en
    condiciones muy precarias puesto que las instituciones sociales
    estatales son las más ineficientes y la Nación
    ha venido descubriendo vacíos durante el proceso y ha sido
    difícil su preparación óptima.
    Además, hay deficiencia en la capacidad técnica a
    nivel nacional central y territorial y existe persistencia de los
    antiguos modelos
    organizacionales y desconocimiento de los funcionarios nacionales
    y territoriales sobre los procedimientos de
    descentralización, lo cual conlleva al difícil
    reemplazo de los antiguos Servicios Seccionales de Salud por las
    nuevas Direcciones Territoriales de Salud y en algunos entes
    territoriales se realizaron múltiples reestructuraciones,
    lo que se convierte en uno de los aspectos más
    difíciles de la descentralización debido a los
    intereses entre los niveles centrales del nivel nacional y los
    territoriales.

    Además, formalmente se han creado organismos de
    dirección requeridos para la descentralización,
    pero que no funcionan en la práctica con bajo desarrollo
    institucional, sumado a la no existencia de un nivel adecuado de
    manejo gerencial y a la persistencia de modelos
    empíricos.

    En tercer lugar, el aspecto fiscal, se ha implantado un
    sistema de reparto y de certificación más que una
    redistribución de las competencias y de desarrollo
    territorial, la responsabilidad sigue siendo del orden nacional
    nivel central y las entidades territoriales no han asumido su
    responsabilidad dentro del proceso descentralizador.
    También, falta una racionalización en la
    utilización de los recursos y mayor control por parte de
    la comunidad sobre estos y esto se debe en gran parte a que no
    hay una separación entre los dineros de salud y
    educación en el situado fiscal y a la no existencia de una
    descentralización total debido a ser un modelo de agente –
    principal, puesto que los impuestos siguen siendo recolectados y
    repartidos por el nivel nacional (paternalismo).

    Partes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9

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