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Descentralización (página 3)




Enviado por arielemi



Partes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9

En términos de logros, el S.G.S.S.S. ha sido
reconocido como un sistema
diseñado de manera muy fina que busca en su complejidad
afrontar de una manera seria los retos de todo sistema de
salud. En
particular, se le abona el haber aumentado significativamente la
cobertura de la seguridad social
en el país, haber ampliado las fuentes de
financiación del sistema de salud, haber aumentado de
manera notoria el porcentaje del P.I.B. destinado a salud y haber
introducido la preocupación por la eficiencia en las
instituciones
sanitarias. De manera más polémica, se han empezado
a presentar resultados que reclaman para el S.G.S.S.S. el lograr
niveles de equidad
importantes en relación con el acceso y utilización
de los servicios de
salud.

Sin embargo, pese a estos logros atribuidos, algunos de
los cuales han sido discutidos por analistas independientes,
también se han venido reconociendo una serie de
inconvenientes y problemas en
el desarrollo del
S.G.S.S.S. que han puesto en tela de juicio las posibilidades y
alcances de la reforma sanitaria en el país.

1.4.3. Los problemas del S.G.S.S.S: Una
ponderación de los logros y los fracasos pasa por
identificar la correspondencia entre estructura y
funcionamiento del sistema, y los fundamentos que lo guían
o lo conducen a su mejor situación. En términos de
estructura del sistema, es posible identificar cuatro grandes
funciones que
abarcan los diferentes actores involucrados: La función de
modulación que ejerce el Estado, la
función de administración de recursos del
aseguramiento, la prestación de los servicios de salud y,
finalmente, la financiación.

Al cruzar funciones y fundamentos aparecen los problemas
prioritarios del actual sistema que, como se mencionó
antes, empiezan a constituirse en reclamos permanentes al sistema
y en pilares argumentales de la crítica
al Sistema General de Seguridad
Social en Salud .

1.4.3.1. Problemas de modulación: Es
indiscutible que una de las funciones más importantes
dentro del sistema es la modulación. Esta función
va mas allá de la regulación del mercado e
"implica establecer, implantar y monitorear las reglas de
juego para el
sistema de salud, así como imprimir en el mismo una
dirección estratégica" . Se espera
que el Estado asuma
la modulación como el eje de la función
pública, dado que su lugar en la prestación directa
de servicios tiende a desaparecer. Aunque esta opción es
discutible, es claro que la adoptada también exige un
Estado con grandes capacidades de liderazgo,
gestión
y planeación.

Frente a esta función, los reclamos y las
falencias no se han hecho esperar. Por un lado, las reglas y
normas
establecidas se han venido multiplicando y, en su conjunto, no
parecen guardar coherencia, consistencia o claridad, y, en
algunas ocasiones, no son difundidas en forma aceptable. Esto ha
llevado al desconocimiento, la confusión y la
incertidumbre por parte de los actores comprometidos. Como un
ejemplo de la creciente normatividad del sistema, cabe
señalar que tan sólo el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud informa que frente al Régimen
subsidiado expidió, entre 1996 y el primer semestre de
1999, 51 Acuerdos. A estos hay que agregarle los expedidos frente
al régimen contributivo (un poco menos de la mitad sobre
Régimen subsidiado) y los concernientes a Promoción y Prevención.

Por otro lado, si bien se ha establecido que la
afiliación al S.G.S.S.S. es de carácter obligatorio, la confusión
en la ejecución y falta de coherencia de las normas y la
viveza de algunos ciudadanos han favorecido la evasión y
la elusión, especialmente por parte de las personas de
mayores ingresos
(trabajadores independientes) y de los informales, quienes
constituyen un amplio sector de la población. Esta situación, poco
controlada por el Estado, ha hecho que la cobertura del
régimen contributivo sea todavía limitada y tienda
a estancarse, con lo cual se pone en tela de juicio la
universalidad del sistema. Según Blanca Flórez, hay
estadísticas que muestran en promedio entre
el 25% y el 30% de quienes la afiliación al S.G.S.S.S.
corresponden a duplicados y afiliaciones fraudulentas, lo que no
sólo disminuye la cobertura del sistema sino que muestra la gran
debilidad del Estado para controlar estas
irregularidades.

En el mismo sentido, las dificultades para la
aplicación del Sistema de
Información de Beneficiarios de Subsidios del Estado
(SISBEN), que incluyen el uso clientelista de la encuesta,
así como las confusiones en la reglamentación y la
limitación de los recursos públicos para el
régimen subsidiado, están mostrando la
imposibilidad de cumplir por esta vía las metas de
universalidad, en el sentido del acceso a los servicios por parte
de la población más pobre.

En términos de equidad, el S.G.S.S.S. queda en
tela de juicio desde el mismo momento en que se estableció
una diferencia en los beneficios para los dos regímenes
(Plan
Obligatorio de Salud –P.O.S.- diferencial) pero se ahonda
en la medida en que su homogenización parece estar cada
vez más lejos. Además, la persistencia de la
medicina
prepagada y la incapacidad para reglamentar los planes
complementarios tiende a favorecer cada vez más la
consolidación de las inequidades propias del mercado. De
esta manera, se avanza en la legitimación de tipos y niveles de calidad de los
servicios según la capacidad de pago y no según la
necesidad como se pretendía.

Claro está que este tema de la equidad en el
sistema es, actualmente, un tema candente y polémico. En
particular, autores como Iván Jaramillo y Juan Eduardo
Céspedes han intentado mostrar que si bien existen
limitaciones, la Ley 100 en su
conjunto ha mostrado beneficios enormes en cuanto a la equidad
tanto en los gastos en salud
como en la afiliación al sistema y, aun, en el acceso a
los servicios. Como lo señala Jaramillo en un informe
preliminar sobre la evaluación
del Régimen subsidiado, "los resultados obtenidos a la
fecha en este campo, el de la equidad en los gastos fiscales y
parafiscales, son positivos. Colombia ha
incrementado, en muy corto tiempo y de
una manera significativa, el aseguramiento en salud para sus
ciudadanos más pobres. Este incremento en la cobertura del
aseguramiento se da a expensas del proceso de
descentralización territorial y de una
focalización de los subsidios a la demanda, que
llegan a estos grupos
poblacionales. Y como consecuencia de este aseguramiento
adecuadamente focalizado, y las modificaciones en el sistema
hospitalario, los sectores más pobres de la
población del país han experimentado un incremento
real y significativo en los servicios médicos que le son
efectivamente prestados". Pese a ello, las manifestaciones
existentes de inequidad son evidentes y hacen pensar, una vez
más, en la debilidad estructural del Estado para modular
el sistema.

La base de la solidaridad del
sistema también tiende a socavarse por la vía de la
elusión de los que más pueden aportar y de la
ausencia de mecanismos claros de solidaridad interna más
allá de la compensación de empresas
administradoras, mecanismos que también merecen
revisión. La inequidad avanza también a nivel
regional, en la medida en que se ha encontrado que hay municipios
y departamentos que no cuentan con una proporción de
recursos adecuados para la afiliación de sus poblaciones
mientras que otros muestran excedentes.

Por otro lado, los entes de vigilancia y control que
ejercen esta parte de la modulación, no tienen la
capacidad suficiente para garantizar que se cumplan las normas.
La función se ha concentrado en la Superintendencia de
Salud y permanecen débiles los entes territoriales y otras
entidades que podrían constituir una eficaz red de controladores. La
descentralización para el ejercicio de la función
pública en el sistema es casi nula. Por el contrario, se
ha presentado una progresiva concentración de esta
función en el Ministerio de Salud, se han debilitado las
direcciones territoriales de salud (departamentales y locales) y
se cree que su papel está únicamente en administrar
parte de los recursos públicos dedicados al Plan de
Atención Básica (P.A.B.). Lo local
parece así estar fuera del Estado, por fuera de "lo
público", cuando el principal objetivo de la
descentralización fue el acercamiento del Estado a las
necesidades locales.

Un ejemplo de ello es que se quitó a los entes
territoriales la capacidad de controlar a los administradores y a
los prestadores, porque tal función corresponde a la
Superintendencia de Salud. Igualmente, se les quitó la
función de recopilar y analizar la información en primera instancia, a partir
de la expedición de la resolución 2546 de 1998.
Allí se estableció que la información debe
ser enviada por las I.P.S. a las E.P.S. y de allí, al
Ministerio de Salud. Esta instancia luego las envía a las
Direcciones Departamentales, quienes finalmente las envían
a las direcciones municipales. En síntesis,
sigue operando la centralización.

Tal falta de liderazgo de lo público o de las
entidades que deben ejercer la función pública, ha
llevado también al descuido de los programas que
controlaban enfermedades prioritarias de
tipo endémico y epidémico. La misma lógica
opera en la crisis
hospitalaria progresiva, con el supuesto de una
modernización institucional que nunca llega, en medio de
la precariedad económica acumulada. Por esta vía,
se asimilan los servicios individuales con lo privado, atado al
mercado, y los servicios colectivos como lo público, a
cargo del Estado; el mercado rompe el territorio mientras las
entidades de gestión pública se concentran
supuestamente en atender pobres o en hacer campañas
masivas. Este divorcio
perverso no permite garantizar derechos, base de la
gestión pública en cualquier territorio.

La participación comunitaria también
presenta problemas en cuanto a la función de
modulación. En lo local se ha perdido la posibilidad de
injerencia de las comunidades en las decisiones públicas
relacionadas con la atención en salud, y a medida que se
asciende hacia el nivel nacional, se va debilitando el papel de
las comunidades en la toma de
decisiones del sistema. Predominan actores sociales con
claros intereses económicos por encima del ejercicio de
ciudadanía que, se esperaría,
debería primar.

1.4.3.2. Problemas de la
administración del aseguramiento:
La
función de administración o intermediación
financiera ha sido asignada a las empresas administradoras de los
recursos de la seguridad social, y consiste en afiliar a la
población, recaudar sus aportes, concentrar los recursos
en fondos específicos y contratar la prestación de
los servicios de salud. La supuesta universalidad que se
obtendría con empresas intermediarias está
mostrando una progresiva disparidad en las coberturas rural –
urbana y entre regiones del país. Es claro que en las
zonas de difícil acceso, la afiliación a la
seguridad social es muy débil, porque no representa
suficiente estímulo económico para los
administradores. En muchos casos la administradora encargada de
la afiliación es la Empresa
Solidaria de Salud (E.S.S.), la cual debe asumir los riesgos del
escaso volumen y la
dispersión de la población, en medio de condiciones
económicas y administrativas precarias.

La intermediación en el régimen subsidiado
ha mostrado enormes dificultades, tanto para el proceso de
afiliación como para el flujo de los recursos
públicos y la vigilancia y control de la prestación
de los servicios. Al decir de Jaramillo, frente al régimen
subsidiado se evidencia que "sí resulta evidente el
desproporcionado número de A.R.S. en el país (que
supera las 241 en la actualidad), su marcada debilidad
administrativa y aseguradora, los frecuentes abusos y
escándalos en algunas de ellas (algunas en asocio con las
autoridades municipales) y su creciente antipatía
sectorial.

De aproximadamente 200 Empresas Solidarias de Salud que
existen en el país, el 84% cuenta con un número de
afiliados situado entre los 5,000 y los 25,000, un 8% de ellas
cuenta con menos de 5,000 afiliados y tan sólo el 4% tiene
una cobertura superior a los 25,000. Estos volúmenes tan
pequeños de aseguramiento despiertan críticas
válidas, al menos teóricamente, sobre su capacidad
de aprovechar economías de escala y de
esparcir suficientemente los riesgos asumidos. Y en el agregado
del sector, sus costos de
transacción pueden estar contribuyendo de manera
importante a una mayor ineficiencia".

A pesar de la ampliación de coberturas respecto
del sistema anterior, el aumento de los trámites que
implica la intermediación ha comenzado a constituir un
serio obstáculo para la accesibilidad plena de la
población a los servicios. Por otra parte, la presión
ejercida por los administradores sobre los prestadores para la
racionalización económica, aparentemente, ha
comenzado a generar el deterioro de la calidad del servicio,
especialmente en el componente de la relación
interpersonal, como lo evidencia el aumento progresivo de quejas,
reclamos, demandas y tutelas, referidas a este
aspecto.

Es evidente que los usuarios no cuentan con suficientes
fuentes de información para conocer sus derechos dentro
del sistema, lo que propicia el abuso, consciente o no, por parte
de aseguradores y prestadores. Sin embargo aquí
también existe una polémica importante. Pese a que
muchas personas ven con preocupación el nivel de calidad
de los servicios, algunos estudios actuales muestran que la
situación no es tan dramática como se supone. En
especial, la reciente Encuesta Nacional de Calidad en Salud
percibida por los usuarios, adelantada por la Defensoría
del pueblo, concluye que las personas en el actual sistema
están ejerciendo la libre escogencia de los profesionales
que los atienden y que las personas consideran oportunos y
satisfactorios los servicios médicos. Frente a los
servicios diagnósticos y farmacológicos,
según la encuesta, los usuarios opinan que éstos
son en gran medida oportunos y se realizan con una
dotación suficiente, aunque hay un porcentaje importante
de usuarios que refiere que no se están realizando la
totalidad de los exámenes así como que se
están realizando pagos de alto rango.

Por otra parte, en relación con la gestión
y control social de recursos públicos una de las estrategias de
participación comunitaria, formulada incluso antes de la
reforma a la seguridad social, fue la de las Empresas Solidarias
de Salud. En un principio se pensó que con ellas se
lograría forjar un efectivo proceso de adquisición
de poder por
parte de la comunidad en
relación con la gestión de la salud a nivel local,
más allá de la atención de
enfermedades.

Aunque la evaluación de esta experiencia
aún es insuficiente, puede decirse que sólo algunas
empresas han logrado mantener esta posición y han podido
sostener formas de participación social con eficacia social.
Pero al mismo tiempo, otras han sido absorbidas por la competencia, por
la ineficiencia o por la corrupción, y otras tratan de sostenerse en
la administradoras de los recursos escasos de la seguridad social
para pobres.

En lo que se refiere a la afiliación misma al
S.G.S.S.S., en general se ha considerado que uno de los logros
más importantes de la Ley 100 es, justamente, la
apabullante ampliación de la cobertura en el
aseguramiento. Como se muestra en la tabla, extractada del
trabajo de
Florez, la cobertura de la seguridad social pasó del 20,6%
de la población en 1991, al 48,4% en 1999.

CUADRO No.01

COBERTURA DE SALUD EN
COLOMBIA

1991-1999

Cobertura en
salud

1991

%

Cobertura en
salud

1999

%

Población total

33’595.844

100

Población total

41’956.032

100

Afiliada ISS

5’044.630

15

Afiliados ISS

6’727.710

16

Otras instituciones

1’887.320

5,6

Otras EPS

5’064.743

12

Subtotal Seg. social

6’931.950

20,6

Afiliados RC

11’792.453

28,1

MinSalud red- pub.

11’800.000

35,1

Entidades adaptadas

342.739

0,81

Med. prepagada

2’500.000

7,5

Afiliados RS

8’505.241

20,2

Total pobl cubierta

21’231.950

63,2

Afiliada al S.G.S.S.S.

20’297.694

48,4

Fuente: FLOREZ, BL 2000.

Sin embargo, estos datos evidencian
otra realidad que se torna problemática. En primaria
instancia, reconocer que actualmente existe una afiliación
del 48% o del 60% en las estimaciones más optimistas,
significa que hay un 52% o un 40% de la población que no
está afiliada. Esto es, nada menos y nada más, que
aproximadamente 21 millones de personas (o 16 millones en el
calculo optimista) están por fuera del sistema. Este
volumen de personas desprotegidas es elevadísimo, aunque
se reconozca que se ha avanzado. En segunda instancia, los datos
totales de cobertura en salud muestran que la población
cubierta en 1991(63.2%) sobrepasa a la población cubierta
en 1999 (aunque se tome la cifra más optimista). Esto
quiere decir que se han aumentado de una manera notoria los
recursos para la salud y se ha invertido un enorme esfuerzo
institucional para implementar las reformas que exigía la
creación del S.G.S.S.S. pero, en términos de
coberturas de los servicios de salud, los resultados no son los
más favorables.

Por último, se hace necesario mencionar que la
función de asegurador de las E.P.S. y A.R.S. ha estado
entredicho, en la medida en que estas instituciones se han
limitado al trabajo de intermediación y no han logrado
generar una conciencia de
aseguramiento entre sus afiliados y el personal de
salud.

La prestación de servicios de salud: La
prestación de servicios, asumida por las I.P.S., privadas
y públicas, se encuentra también en problemas. Si
bien el sector privado se venía preparando desde la
década anterior para la competencia del mercado, la red
pública de servicios venía en un proceso contrario
de deterioro y crisis progresiva. Así las cosas, la
supuesta autonomía de los prestadores públicos,
como Empresas Sociales del Estado (E.S.E.), lo que suponía
incremento de su eficiencia y la autosostenibilidad a
través de la venta de
servicios, hasta ahora ha producido resultados
desalentadores.

Esta presión de rentabilidad
económica en las instituciones públicas ha
propiciado el debilitamiento de la rentabilidad social y de su
papel público de garante del acceso a los servicios. Entre
tanto, las I.P.S. privadas tampoco han introyectado la
delegación que ha hecho el Estado del servicio
público de salud establecido en el artículo 49 de
la Constitución Política. La
facturación de servicios parece ser la principal
preocupación de unas y otras, de manera que sostener
programas preventivos por grupos de población vinculados a
territorios resulta un estorbo para la gestión
institucional.

Mientras tanto, las oficinas de atención al
usuario se llenan de quejas y reclamos. Como lo refiere Juan
Carlos Giraldo, en un estudio sobre las acciones de
tutela
interpuestas por la Defensoría del Pueblo durante 1999, se
interpusieron 691 tutelas de las cuales 514 resultaron favorables
con seguimiento confirmado (72,9%) mientras que 95 registraron
fallo desconocido (13,7%), 37 desistimiento por
conciliación (5,4%), 7 desfavorables o no procedentes
atendidas (1%), 39 no atendidas (5,6%), 2 en trámite
(0,3%), 6 pendientes y 1 impugnada (7%). De las 504 tutelas
favorables, el 52.2% se originaron en la negación a la
prestación de servicios por parte de las E.P.S.. Por otro
lado, la mayoría de las veedurías se han
tergiversado y la presencia de las comunidades en las juntas
administradoras de las E.S.E. es cada vez más precaria e
ineficaz. Así las cosas, en el nivel de la
prestación de los servicios, la participación
social es cada vez menos ciudadana y más en calidad de
consumidor, pero
sin los instrumentos propios de los grandes mercados.

Por último, subsisten problemas en el acceso a
los servicios. Aunque en este punto también hay posturas
encontradas. Como lo menciona Jaramillo en el trabajo que
ya se ha citado,. "la Encuesta de Calidad de
Vida de 1997 mostró que la barrera económica
para el acceso a los servicios se había superado en una
tercera parte para los afiliados al Régimen Subsidiado
pero seguía pesando como causa principal para el no acceso
a los servicios en el 42% de los casos de los que se quedaron sin
atención médica. Pero además aún
subsistían problemas de eficiencia tales como la no
solución de los problemas 8,5% de los casos, la exagerada
tramitología para el acceso, 5,7%, la no atención,
2%, o bien, subsisten barreras culturales expresadas en la
desconfianza en los médicos 7,3%, y barreras
geográfica en el 6,8% de los casos".

A su vez, Céspedes y colaboradores, quienes
realizaron un estudio sobre la equidad en el acceso y la
utilización de los servicios de salud, señalan como
conclusiones de su investigación que ha habido un incremento
de la cobertura del S.G.S.S.S. y su mayor beneficio se encuentra
entre la población del primer decil de ingresos y que la
barrera económica para el acceso a los servicios es
más frecuente e importante para las personas no afiliadas
al S.G.S.S.S. Pese a este parte favorable, los autores reconocen
que donde parece no haber evidencias a
favor del S.G.S.S.S. es en la equidad en la utilización de
los servicios.

Sobre la financiación: Se ha dicho ya que las
coberturas tienden a estancarse en los dos regímenes, dada
la situación normativa del sistema y la falta de liderazgo
de las entidades públicas. Pero el principal problema que
afecta la viabilidad financiera del sistema es la tendencia a la
flexibilización laboral en todos
los sectores de la economía. Si el
sistema está basado en las relaciones
laborales formales y estables, y no cuenta con mecanismos
claros de vinculación de trabajadores independientes e
informales, no es posible esperar un aumento de coberturas en el
régimen contributivo. El estancamiento del régimen
contributivo se puede ilustrar con los datos que ofrece el
C.N.S.S.S. en su informe del 2000: Allí se muestra, por un
lado, que a pesar del aumento de los afiliados hasta 1998, la
cantidad de cotizantes viene en disminución desde 1997 y,
por otro lado, que para 1999 tanto las cifras de cotizantes como
de beneficiarios son las más bajas registradas.

CUADRO No. 02

EVOLUCION DE AFILIADOS AL REGIMEN
CONTRIBUTIVO

1996 – 1999

Año

Cotizantes

Beneficiarios

Total

1996

6.632.429

7.095.868

13.728.297

1997

6.991.962

7.977.316

14.969.278

1998

5.865.123

10.225.601

16.090.724

1999*

5.631.268

8.021.610

13.652.878

Fuente: Informe del C.N.S.S.S.
1999-2000.

Por otra parte, si no crece el régimen
contributivo el cual es el principal apoyo financiero del
régimen subsidiado, es poco probable la superación
de la inercia que se observa en el régimen de
transición.

Con todo, el sistema parece tener graves problemas desde
el punto de vista financiero, pero la discusión aún
es escasa en este sentido y la exploración de nuevas
alternativas de financiamiento
público o de fuentes y mecanismos financieros que
conduzcan hacia la equidad parecen no considerarse seriamente. Es
necesario evaluar concienzudamente los mecanismos de
focalización de los recursos públicos en el sistema
y los costos de la intermediación financiera en su
conjunto, para poder asumir la discusión de fondo sobre
las mejores estrategias financieras que garanticen el derecho a
la asistencia sanitaria, como se pretendía con la Ley 100
de 1993.

Frente a este último punto, el de los costos de
intermediación, se calcula que las A.R.S. se apropiaron
por costos de intermediación en 1998 de más del 40%
de los recursos, esto es cerca de $450.000 millones. Este alto
porcentaje es a todas luces exagerado y, por demás, va en
contravía de los supuestos iniciales que orientan la
sustentabilidad del sistema.

Otros tres problemas que se han evidenciado en cuanto al
manejo financiero y que según la nomenclatura de
Jaramillo corresponden a problemas administrativos del
Régimen subsidiado, son los siguientes:

  • Desviación de recursos: Como un ejemplo de lo
    que está pasando tanto a nivel nacional, como Regional y
    local, Jaramillo señala que "en 1998 en la Subcuenta del
    Solidaridad del FOSYGA el Aporte del Presupuesto
    Nacional al Régimen Subsidiado, disminuyó en un
    48%, colocando al Gobierno
    Nacional como el primer infractor en la aplicación de
    los recursos de la salud, sumado a lo anterior la baja
    ejecución de la Subcuenta de Solidaridad del FOSYGA, que
    de un año a otro, por vencimiento de los términos
    de las reservas, vuelven al Tesoro Nacional, logrando el
    gobierno nacional por esta vía desviar recursos de la
    salud y atesorarlos para su beneficio".
  • Pasivos ocultos de los municipios: "Hay entonces un
    pasivo estimado en US$ 73 millones de dólares de los
    municipios frente a las administradoras A.R.S. Estas deudas
    equivalen al 4,7% del total del costo del
    Régimen Subsidiado entre 1995 y 1998, y al 15% de los
    aportes municipales a ese régimen. De todas maneras la
    deuda de recursos de los municipios, que en conjunto
    llegaría a US$ 73 millones de dólares, es baja
    frente la desviación o mora del gobierno nacional que
    asciende a US$ 301 millones, o sea que el adeudo nacional
    equivale a cuatro veces los adeudos municipales". La tabla que
    se presenta, con datos de la Superintendencia de Salud, es muy
    diciente:

CUADRO No. 03

DEUDAS DE LOS MUNICIPIOS A LAS
A.R.S.

1996 1999 (1077
MUNICIPIOS)

 

Millones de dólares

Valor relativo (*)

1996/97

4.7

2.6%

1997/98

19.1

13.6%

1998/99

49.2

30.0%

Total / Promedio

73.0

15%

(*) Valor relativo
frente al aporte anual municipal al régimen
subsidiado.

  • Utilidades perversas de las A.R.S: "Las A.R.S. pese
    al superávit que mantienen, sin embargo, han acumulado
    un pasivo creciente con los hospitales públicos que los
    estrangula. Estas cuentas por
    pagar podían llegar en 1998 a los siguientes saldos:
    cuentas por pagar de las E.P.S. y A.R.S. a treinta días
    por la suma de US $ 47 Millones de dólares, a 60
    días US $ 32 millones de dólares, a 90
    días US $ 22 millones y mas de 90 días US $ 82
    millones de dólares, para un total de US $ 183 millones
    de dólares en cartera morosa consolidada de la red
    publica. Este valor equivale al 30% del costo total del
    Régimen Subsidiado en ese año o sea que al
    parecer las A.R.S. transfieren a las I.P.S. las moras que los
    municipios pudieran tener con ellas.

Esta situación es enteramente injustificable,
dada la baja ejecución presupuestal de las A.R.S. (que
no llega a fin de año al 70%), porque en los hechos los
proveedores
están financiando y sin intereses la operación de
las aseguradoras, cuando la pretensión teórica
del sistema creado por la Ley 100 de 1993, debería
operar en sentido contrario, ya que las E.P.S. – A.R.S.
se hicieron para cumplir el papel de financiadores oportunos y
seguros de
los proveedores, asumiendo los riesgos financieros, de tal
forma que el acceso a los servicios para los afiliados
efectivamente estuviera garantizado o "asegurado", superando el
esquema de la beneficencia pública".

Como se percibe, los problemas tanto de
administración, como de financiación,
prestación de los servicios y modulación son
notorios y hacen presagiar complicaciones futuras que pueden
poner en tela de juicio la idoneidad del sistema en su
conjunto. Hasta el momento, la tendencia es a considerar que
estos problemas son desajustes menores que con el tiempo
serán arreglados, Sin embargo, a la luz de estos
percances el optimismo tiene que ser limitado aunque se
reconozca que varias de las transformaciones que se han llevado
a cabo son importantes.

1.4.4. La transformación de las
características del sistema de salud
precedente:

El Sistema de Salud que existió antes de la Ley
100 de 1993 estaba caracterizado por la falta de universalidad,
solidaridad y eficiencia, además de contar con tres
subsistemas: el subsistema de seguridad social al que
accedían los trabajadores, en su mayoría sin
cubrimiento familiar; el subsistema de atención
pública que disponía de una oferta fija de
servicios para los estratos de menores ingresos o estratos pobres
de la población y el subsistema privado al que
accedían los grupos poblacionales no satisfechos con
ninguno de los otros dos subsistemas o con capacidad de compra
inmediata de servicios ante una eventualidad en salud.

En los antecedentes a la Ley 100 de 1993 aparece lo
siguiente: "La carencia de universalidad del sistema vigente
hasta 1993, se expresaba principalmente en la insuficiente
cobertura de la protección en salud de la población
colombiana. la falta de solidaridad del sistema se generaba en
las enormes diferencias de recursos que se destinaban a la
atención de grupos poblacionales con necesidades de salud
diversas, a través de múltiples entidades
exclusivas y excluyentes, además de obligantes, sin
canales financieros que permitieran la ayuda mutua entre los
afiliados y mucho menos de ellos hacia los más pobres, que
se quedaban por fuera de cualquier subsistema. Finalmente, el
sistema resultaba ineficiente por su organización institucional, por los
deficientes resultados observados en comparación con el
gasto total del sector y por la creciente insatisfacción
de los usuarios".

Las estadísticas de la época demostraban
que el 18% de la población recibía atención
en salud bajo el esquema de seguridad social y el 17% bajo el
acceso privado a los servicios quedando un 65% de la
población como perteneciente al subsistema público
el cual terminaba prestando servicios únicamente a las dos
terceras partes de estos, quedando una tercera parte totalmente
desprotegida.

El Sistema de Seguridad Social en Salud
estableció como modelo
operativo y organizacional del Sistema, el aseguramiento en
salud. Es así que quedaron en la Ley 100 de 1993 definidos
una serie de propósitos a alcanzar con el modelo de
aseguramiento en salud, a saber:

Equidad: Lograr proveer con servicios de salud a todos
los Colombianos, indistintamente de su condición social o
económica.

Universalidad: Cubrir a todos los ciudadanos con un
seguro de
salud, de una manera progresiva para alcanzar la cobertura plena
en el año 2001.

Integralidad: Proteger integralmente a la comunidad y la
persona
mediante un Plan de Beneficios que incluye acciones y servicios
de promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación.

Calidad: Lograr que los servicios de salud que reciben
las personas esten caracterizados por ser : oportunos,
personalizados, humanizados, acordes con
estándares.

Obligatoriedad: Propender porque todos los colombianos
estén afiliados obligatoriamente a la seguridad social por
vía del régimen contributivo o el régimen
subsidiado.

Libre escogenciaa de ente asegurador: Posibilitar que el
ciudadano pueda escoger de manera libre y voluntaria la entidad
aseguradora.

Aseguramiento en salud: garantizar a las personas la
protección de riesgos en salud y la atención de las
enfermedades mediante el mecanismo de afiliación a una
entidad aseguradora.

Libre escogencia de ente prestador (I.P.S.): Posibilitar
que el afiliado pueda escoger libremente la institución en
la cual desea que se le preste los servicios de salud contenidos
en el Plan Obligatorio de Salud.

Oferta de servicios: Suscitar un incremento de la oferta
de servicios de salud y el mejoramiento de la oferta
existente.

Participación social: Dinamizar y fortalecer la
participación de los usuarios alrededor de la
organización y control de las instituciones del
S.G.S.S.S. y alrededor de sus derechos y deberes en
salud.

Incrementar el nivel de salud: Posibilitar que se eleve
el nivel de salud de la población.

Estos propositos deberian de estarse alcanzando a traves
de las dos modalidades de ase aseguramiento; el régimen
subsidiado y el régimen contributivo e igualmente algunos
de estos propositos deberian de propenderse para población
que pertenece al Sistema a traves de la modalidad de
vinculado.

Transcurridos siete años de implantación
de la reforma es de esperarse que muchas de las caracterizaciones
del sistema anterior de salud se hubieran transformado. Lo
demostrado en el estudio de evolución de los diferentes procesos del
régimen subsidiado y los elementos deformantes
identificados darían pie a sustentar lo
siguiente:

La distorsión del modelo de aseguramiento en el
Régimen Subsidiado y su diferenciación con respecto
al Régimen Contributivo, es indicativo de que los tres
subsistemas existentes antes de la Ley 100 de 1993 persisten y
están claramente diferenciados:

El subsistema de seguridad social hoy denominado
régimen contributivo esta caracterizado por el
acercamiento al modelo de aseguramiento en salud y posibilita el
acceso a un P.O.S. a través de una red de servicios
pública o privada. No es menester de este trabajo analizar
la transformación, logros y limitantes con el nuevo modelo
de seguridad social para la población con capacidad de
contribuir, aun cuando es evidente el avance en cobertura
familiar y la solidaridad financiera de régimen
contributivo al subsidiado.

El subsistema público podría decirse que
hoy se ha transformado en el régimen subsidiado y en el
régimen de vinculados, estando el primero caracterizado
por asignación de población pobre a entes
afiliadores que ejercen la intermediación entre el
subsidio del Estado y la red de I.P.S. públicas o privadas
y el segundo caracterizado por la virtual asignación de la
población no subsidiada a la red pública de
servicios. Esta red de servicios no ha evidenciado avances
sustanciales en oferta y más bien registra una tendencia
al debilitamiento y perdida de capacidad resolutiva.

El subsistema privado de una u otra manera se mantiene
como compensación a las deficiencias de los dos
regímenes: En el régimen contributivo la
población de medianos y altos ingresos no satisfecha con
su P.O.S. y E.P.S., se ve obligada a tomar planes complementarios
que le garantizan acceso a la prestación privada en
mejores condiciones de oportunidad, acceso y calidad. En el
régimen subsidiado el desconocimiento y barreras de acceso
al P.O.S. han redundado en que este plan se preste o garantice
parcialmente y son escasas las posibilidades de acceder a los
servicios que están por fuera del P.O.S.- S. , esto obliga
a que la población actúe como vinculada. La red de
atención a los vinculados resulta insuficiente para cubrir
a la población no afiliada y para compensar las
deficiencias de acceso y/o oportunidad del régimen
subsidiado, además las posibilidades de acceso se ven
disminuidas por la barrera que genera las cuotas de
recuperación. El costo de estas deficiencias no se ha
calculado en términos financieros pero es evidente que
debilita los logros alcanzados en la solidaridad entre los dos
regímenes.

Lo anterior demuestra que persiste la multiplicidad de
entidades y la diversidad de ellas haciendo algunas exclusivas y
excluyentes para los grupos de población con mayores
ingresos o con situación laboral definida. Lo cierto es
que la brecha entre los dos regímenes de seguridad social
ha tendido a agrandarse y lo anhelado por la Ley 100 de 1993 de
equiparar en el año 2001 los dos regímenes, cada
vez es más inalcanzable.

En el estudio de Vicente Herrera " Régimen
Subsidiado de Salud: evolución, problemática y
alternativas de abordaje "se ilustra como a través de
diferentes periodos históricos la conceptualización
que hiciera la Ley 100 de 1993 del Régimen Subsidiado como
mecanismo estratégico para que la población pobre
acceda bajo un esquema de aseguramiento a un plan integral de
salud, ha terminado configurándose como un programa
diferencial y discriminatorio de acceso a servicios mediante la
asignación de subsidios, sin adopción
cultural ni practica del modelo de aseguramiento y en donde el
usuario ha sido desplazado por los intereses de rentabilidad
económica y/o política de los demás actores
constituyéndose en un ente pasivo dentro del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.

Se plantea en el citado estudio que la distorsión
conceptual amerita abordarla con unificación de un solo
plan de salud, que debe ser garantizado por entes aseguradores
sin distingo de categoría, retomando el subsidio como
apoyo estatal a población con limitantes para contribuir
con su aporte obligatorio. El usuario recobra el papel activo
cuando el régimen le posibilita acceder a la integralidad
en salud.

1.5. UN COMPONENTE ESENCIAL: LA PARTICIPACION
SOCIAL.

El criterio imperante en cada periodo histórico,
acerca del papel que deben desempeñar los individuos
frente al poder, ha dependido del marco conceptual propio de cada
época. Así, el papel del sujeto dominado, a que
debieron someterse los siervos de la gleba, se legitimaba tanto a
los ojos de los amos como a los ojos de los mismos siervos,
debido a la concepción teocrática del mundo, en la
que el derecho al ejercicio del poder se fundamentaba en el
derecho divino otorgado por fuerzas superiores e inmutables a
señores y monarcas. Era la lógica que dominaba las
concepciones del poder y el saber que determinaba el
conocimiento y las relaciones en sociedad.

Con el advenimiento del capitalismo y
los relativos cambios en las relaciones de producción y en el conocimiento,
hizo presencia una concepción racionalista del saber y del
poder que legitimó a la ciencia y a
la razón como fuentes del
derecho para decidir sobre el destino político de los
pueblos.

Hizo así su aparición el gobierno
burgués en el cual el ejercicio del poder se delega a
quienes saben y en consecuencia pueden, mientras que quienes no
saben son incapaces, limitándoles el ejercicio del poder a
un voto periódico
que solo los autoriza a designar a quienes van a decidir su
destino.

Esta concepción sobre las formas legítimas
de ejercer el poder no solo es propia de la clase
dominante, sino que forma la estructura orgánica de la
cultura de la
clase dominada.

En cada momento de la historia humana han existido
formas operativas del poder que la comunidad vive en la
cotidianidad, con categorías lógicas que le dan
sustento a una determinada visión del poder y de la vida
en la sociedad.

En la actualidad se piensa que el pueblo no tiene
cerebro, con lo
cual se propician actos fallidos que demuestran la creencia de
que las masas son incapaces de tomar por sí mismas, y sin
la orientación paternalista de técnicos y
estadistas, sus propias decisiones en relación con el
poder. Por lo tanto, cualquier propuesta de participación
comunitaria de reforma del ordenamiento social debe incluir una
revisión profunda de las formas institucionalizadas del
saber.

Partiendo de este referente se puede afirmar que la
participación no es un instinto, es una variable cultural
que depende del sistema lógico que atraviesa la cultura y
que recorre todos los campos de la vida ciudadana, tanto en lo
político como en lo económico y en lo
social.

El poder extiende sus terrenos de operatividad al campo
de la cultura, con ella circula la legitimación del poder,
la funcionalización de verdades establecidas a
través de la sedimentación de experiencias y la
conformación de un conjunto de convicciones que determinan
una óptica
sobre el deber ser y su ordenamiento ético.

Por ello, no basta reformar la estructura legal e
institucional para transformar los modelos
operativos del poder, por que el poder y la verdad hacen parte de
una lógica cultural que atraviesa los actos de los sujetos
y de las comunidades.

Este territorio de la cultura, propio del poder es el
que determina las formas como la comunidad participa en él
en su calidad de gestor o de sujeto. Aquí es importante
tener en cuenta el criterio de apropiación de un modelo,
dependiendo del rol que asuma la comunidad frente al mismo
modelo.

La participación es una formula aislada de las
normas y actitudes que
impone la lógica cultural dominante. Por lo tanto, para
lograr que la participación de los ciudadanos no sea un
fracaso, es ineludible conocer esa lógica por medio de la
cual las comunidades se movilizan, hecho que no es tenido en
cuenta en la elaboración de planes y programas generados
desde el Estado; vale decir, para que la comunidad se apropie y
se adapte a un programa o a un proyecto se debe
tener en cuenta las disimiles matrices
culturales que coexisten en la misma comunidad.

Cuando el poder, la verdad y su espacio de
constitución que es la cultura se integran surge la idea
clara de lo que es participación en su significado
más profundo: que sea el pueblo, soberano y responsable,
el que tome sus propias decisiones, aún bajo el
legítimo riesgo de
equivocarse.

En Colombia se planteo dentro de la
descentralización el fortalecimiento de la participación ciudadana como se
manifestó en el Decreto 1216 de 1989, por medio del cual
se crearon los Comités de Participación
Comunitaria, en calidad de espacios de concertación. Las
fuerzas vivas municipales para definir las prioridades en salud
de las localidades, planear las líneas de acción,
vigilar los recursos asignados, vigilar el cumplimiento de las
normas y presentar los planes municipales en Salud. El Decreto
1416 de 1990 amplio lo estipulado en el anterior Decreto e
igualmente lo afianzo lo manifestado en la Ley 10 de 1990 y la
Ley 19 de 1990.

Con la expedición de la Constitución
Política de Colombia 1991 se contemplo en los
artículos. 48 y 49 la salud como un derecho social,
protegido, junto con el Derecho ala vida, por la Acción de
Tutela y otros mecanismos y procedimientos
que garantizan este servicio. En este orden de ideas, los
artículos 44, 45 y 46 enmarcan los grupos etareos
básicos, niños,
jóvenes y Tercera Edad, como población más
vulnerable, beneficiada por el Sistema de Selección
de Beneficiarios (S.I.S.B.E.N.)

Es el Estado quien dirige, controla y coordina la
Seguridad Social a nivel Territorial, con principios muy
claros: Eficiencia, Universalidad y Solidaridad, al tiempo que
señala la responsabilidad de la Participación de la
Comunidad en la organización de los servicios de
Salud.

A través del Decreto 1757 de 1994 el gobierno
nacional organizó y estableció las diferentes
formas de participación social.

La política
social está orientada a la incorporación de la
mayoría de los ciudadanos y su participación
administrativa en la salud, como una de las formas principales de
organización de la sociedad. Por lo anterior, se hace
necesario fijar las condiciones de implementación del
nuevo modelo y de organización de los grupos para dar a
conocer sus demandas.

Algunos aspectos que deben ser considerados son la
comunidad civil, la comunidad institucional, la heterogeneidad
social e institucional existente y la falta de
articulación mutua para un producto
social, a cambio del
modelo. Las características Inherentes son:

  • Voluntad civil e institucional.
  • Concertación social.
  • Cogestión.
  • Participación social.
  • Cultura administrativa.
  • Control social.
  • Vigilancia comunitaria.

El enfoque necesario para la cultura administrativa
municipal y ciudadana, debe contemplar procesos de convergencia
territorial que involucren el ejercicio tanto de los deberes como
de los derechos, con una buena calidad de los servicios en salud,
sin que esto quiera decir que los directivos sociales pierdan
autoridad.

1.6. FUNCIONES DE LOS DIFERENTES ACTORES DEL
SISTEMA

Las funciones del Ministerio de Salud son:

  1. Las que le corresponden en el Sistema General de
    Seguridad Social, de acuerdo con lo establecido en la Ley 100
    de 1993 y demás normas que la modifiquen.
  2. Las que les corresponde ejercer a los Ministerios,
    de conformidad con la Ley 489 de 1998.
  3. Las que le corresponden de conformidad con lo
    establecido en la Ley 9ª de 1979 y la Ley 99 de
    1993.
  4. Las que le corresponden de acuerdo con lo previsto en
    el artículo 9° de la Ley 10 de 1990.
  5. Las que le corresponden de conformidad con lo
    establecido en la Ley 60 de 1993, en materia de
    competencias y
    recursos para salud.
  6. Dirigir, orientar y regular el servicio
    público esencial de salud.
  7. Promover y velar por el cumplimiento de las normas
    del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
  8. Velar por el acceso de toda la población al
    servicio público esencial de salud, en todas las fases,
    áreas y niveles de atención; mediante la
    promoción de la afiliación al sistema de
    seguridad social, la definición de criterios para la
    asignación de subsidios destinados a financiar el
    aseguramiento de las personas pobres, y garantizar la
    prestación de servicios de salud establecidos por la ley
    para los pobres, y aquellos de salud
    pública para toda la población; proceso en el
    cual podrá utilizar diversas modalidades de
    aseguramiento o compra de servicios a entidades públicas
    y privadas que los ofrezcan. En casos excepcionales y de manera
    transitoria, cuando las circunstancias lo ameriten,
    podrá contratar la prestación de
    servicios.
  9. Impulsar la descentralización del sector y el
    desarrollo institucional de las entidades de dirección,
    prestación, vigilancia y control de los servicios de
    salud.
  10. Impulsar la descentralización del sector y el
    desarrollo institucional de las entidades de dirección,
    prestación, vigilancia y control de los servicios de
    salud.
  11. Coordinar y apoyar la formulación de los
    planes de salud que deben adoptarse por las entidades
    territoriales en desarrollo de lo dispuesto por los
    artículos 356 y 357 de la Constitución
    Política y la Ley Orgánica del Plan de Desarrollo
    y demás disposiciones legales que reglamenten la
    materia.
  12. Promover, de conformidad con los principios
    constitucionales, la participación de entidades no
    gubernamentales, privadas y comunitarias en el desarrollo,
    consolidación, vigilancia y control del Sistema de
    Seguridad Social en Salud.
  13. Formular las políticas, planes y programas de
    subsidios, como instrumento para la financiación del
    aseguramiento y la prestación de servicios de
    salud.
  14. Formular las políticas y estrategias de
    inspección, vigilancia y control dentro del Sistema
    General de Seguridad Social en Salud.
  15. Formular y regular las políticas, planes y
    programas técnicos y de subsidios, para el aseguramiento
    y la protección de la salud de los trabajadores, frente
    a los accidentes
    de trabajo y las enfermedades profesionales, y ser autoridad de
    los servicios de salud en el trabajo, establecidos en la Ley
    378 de 1997, en coordinación con las autoridades
    competentes
  16. Formular y regular las políticas, planes y
    programas técnicos y de subsidios, para el aseguramiento
    y la protección de la salud de los trabajadores, frente
    a los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales, y
    ser autoridad de los servicios de salud en el trabajo,
    establecidos en la Ley 378 de 1997, en coordinación con
    las autoridades competentes
  17. Organizar y promover la participación
    solidaria de las entidades y organismos del sector salud en la
    prevención y atención de desastres, en el
    ámbito de sus competencias y de conformidad con lo
    previsto en las normas legales.
  18. Orientar, regular, coordinar y controlar de acuerdo
    con la ley, las entidades privadas y públicas,
    descentralizadas, adscritas o vinculadas al Sistema, que
    adelanten acciones encaminadas a: La
    educación, información, fomento y cuidado de
    la salud; la prevención, tratamiento y
    rehabilitación de la enfermedad; la formación del
    recurso humano para el sector; la investigación en salud
    y políticas de salud; la importación, comercialización, producción y
    distribución de insumos y tecnología para el sector; el control de
    factores de riesgo medioambientales y del trabajo para la
    salud, de tal forma que se pueda garantizar una acción
    coherente, coordinada y eficiente en el sector.
  19. Planear, dirigir y controlar la investigación
    sobre necesidades, prioridades y recursos en materia de salud y
    seguridad social en salud, con el fin de orientar y definir las
    políticas del sector, de conformidad con los planes y
    programas formulados y aprobados.
  20. Definir, regular y evaluar el cumplimiento de las
    normas técnicas
    y las disposiciones legales relativas al control de los
    factores de riesgo medioambientales en especial los derivados
    del consumo y
    del trabajo.
  21. Ejercer las funciones de inspección y dictamen
    sobre el ejercicio de profesiones y la formación de todo
    tipo de recurso humano para el sector que adelantan las
    instituciones públicas, privadas o de cualquier naturaleza,
    que forman parte del Sistema de Seguridad Social en Salud, de
    acuerdo con lo establecido en el presente decreto y en la Ley
    10 de 1990.
  22. Expedir las normas administrativas de obligatorio
    cumplimiento, en relación con los temas y
    regímenes tarifarios para el aseguramiento y
    prestación de servicios de salud, conforme a las normas
    legales que regulan la materia.
  23. Velar por la viabilidad y estabilidad financiera del
    Sistema General de Seguridad Social en Salud y gestionar los
    recursos requeridos para mejorar y hacer más eficiente
    su asignación.
  24. Las demás que de acuerdo con la Ley 9ª de
    1979, la Ley 10 de 1990, las Leyes 60 y 100
    de 1993 y otras normas legales y constitucionales, están
    asignadas a la Dirección Nacional del Sistema General de
    Seguridad Social en Salud.
  25. Corresponde al Ministro de Salud dictar los actos
    administrativos y celebrar convenios necesarios para el debido
    ejercicio y aplicación de las funciones, sin perjuicio
    de las competencias atribuidas por la ley a otras autoridades u
    organismos.

Partes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
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