Descentralización (página 4)

Las funciones de la
Superintendencia Nacional de Salud (S.N.S.)
son:

1. Velar por el cumplimiento de las normas
   constitucionales, legales y las demás disposiciones
   vigentes por parte de los diversos actores del sector, a fin de
   garantizar la operatividad del Sistema General
   de Seguridad
   Social en Salud.

1. Inspeccionar, vigilar y controlar el desarrollo
   de la normatividad vigente en lo referente a la operatividad de
   los regímenes contributivo y subsidiado en el Sistema
   General de Seguridad
   Social en Salud.
2. Inspeccionar, vigilar y controlar directamente o en
   coordinación con las entidades
   territoriales, la aplicación de la normatividad vigente
   en lo referente a la calidad de la
   prestación de servicios a
   las personas vinculadas dentro del Sistema General de Seguridad
   Social en Salud.
3. Inspeccionar, vigilar y controlar el conjunto de
   personas y entidades públicas, privadas o mixtas
   cualquiera sea su naturaleza o
   denominación, que cumplan funciones de aseguramiento,
   administración o prestación de
   servicios, para exigir el cumplimiento de los requisitos y
   procedimientos
   en relación con el sistema obligatorio de
   garantía de calidad de la atención en salud.
4. Inspeccionar, vigilar y controlar la
   prestación de los diferentes planes de salud
   contemplados en el Sistema de Seguridad Social en
   Salud.
5. Ejercer inspección, vigilancia y control,
   directamente o a través de las direcciones territoriales
   de salud, sobre los prestadores de servicios con el objeto de
   garantizar la calidad de la atención en
   salud.
6. Inspeccionar, vigilar y controlar la
   aplicación de la normatividad vigente en la
   generación y flujo de recursos
   financieros del sector, cualquiera sea su origen.
7. Hacer el seguimiento de las transferencias que por
   ley realicen
   las entidades territoriales al sector de la salud.
8. Velar por la aplicación de la normatividad
   vigente en relación con el cumplimiento de las funciones
   y competencias de
   Inspección, vigilancia y control atribuidas a las
   Direcciones Territoriales de Salud.
9. Desarrollar un sistema de atención integral al
   usuario, que permita su adecuada información, oportuna atención de
   quejas y reclamos y la solución alterna de conflictos
   de acuerdo con la ley.
10. Propiciar el fortalecimiento efectivo de los
    mecanismos de control social sobre el Sistema General de
    Seguridad Social en Salud.
11. Ejercer inspección, vigilancia y control,
    sobre el aseguramiento en salud, para garantizar la adecuada
    afiliación, carnetización, acceso a los servicios
    de salud, información y reconocimiento de los derechos de los
    usuarios.
12. Publicar u ordenar la publicación de los
    estados
    financieros, indicadores
    de desempeño, e informes de
    gestión de las entidades sometidas a su
    control, u ordenar que éstas les suministren a los
    usuarios dicha información, de tal manera que les
    permita conocer la situación de las mismas y la del
    sector en su conjunto, para garantizar la libre elección
    y movilidad por parte del usuario dentro del Sistema, de suerte
    que les facilite a través de elementos de juicio claros
    y objetivos
    escoger las mejores opciones del mercado.
13. Solicitar a los organismos de control competentes,
    con base en el principio de concurrencia, los informes de
    revisoría fiscal,
    control
    interno, auditorías y demás informes
    obtenidos en el cumplimiento de sus competencias, para la
    realización de un control integral al
    sector.
14. Coadyuvar al desarrollo de un sistema de
    información único para identificar
    situaciones de evasión, elusión y riesgo
    financiero del sector salud y articular las actuaciones a que
    haya lugar con las demás entidades de control acorde con
    sus competencias.
15. Establecer un sistema de indicadores que permita la
    evaluación de los vigilados, la
    identificación de situaciones de riesgo y la toma de
    correctivos por parte de las entidades promotoras de salud,
    administradoras de régimen, subsidiado y demás
    entidades que realicen aseguramiento, así como de las
    prestadoras de servicios para garantizar la calidad de la
    atención en salud.
16. Ejercer inspección, vigilancia y control, para
    garantizar la efectiva explotación de los monopolios
    rentísticos, generadores de recursos con destino a la
    salud.
17. Ejercer funciones especiales de policía
    judicial y como autoridad de
    policía administrativa, de conformidad con el
    artículo 310 del Código de Procedimiento
    Penal, el Decreto 1355 de 1970 y las normas que lo modifiquen o
    adicionen.
18. Ejercer inspección, vigilancia y control,
    sobre las fuentes de
    financiamiento del Fondo de Solidaridad y
    Garantía, FOSYGA, las subcuentas establecidas por ley y
    el flujo de los recursos hacia los diferentes
    actores.
19. Ejercer inspección, vigilancia y control,
    sobre el fondo del seguro
    obligatorio de accidentes
    de tránsito y las entidades vinculadas a su administración, en cuanto a la
    aplicación y flujo de sus recursos y la adecuada
    prestación con calidad de los servicios de
    salud.
20. Ejercer inspección, vigilancia y control,
    sobre el financiamiento y ejecución de los
    recursos asignados a los Planes de Atención
    Básica municipal, así como a los recursos del
    orden departamental y nacional que de manera complementaria se
    asignen para tal fin.
21. Intervenir técnica o administrativamente,
    decretar la disolución de las entidades sometidas a su
    vigilancia y control o proceder a la toma de posesión,
    cuando a ello hubiere lugar.
22. Ejercer la facultad de ejecutar por
    jurisdicción coactiva de conformidad con las normas
    vigentes, las tasas o contribuciones que le
    correspondan.
23. Dictar órdenes, emitir instrucciones y aplicar
    las sanciones respectivas, relacionadas a aquellos asuntos que
    son objeto de su competencia, de
    acuerdo con las normas legales.
24. Autorizar el funcionamiento de E.P.S., A.R.S. y
    entidades de medicina
    prepagada, en concordancia con la normatividad
    vigente.
25. Practicar visitas, a los entes vigilados para lo cual
    podrá utilizar todos los medios de
    prueba previstos en las normas procedimentales con el fin de
    obtener un conocimiento
    integral y el esclarecimiento de los hechos que sirvan de
    fundamento para las decisiones a que haya lugar.
26. Interrogar bajo juramento y con observancia de las
    formalidades previstas para esta clase de
    pruebas en
    el Código de Procedimiento Civil, a cualquier persona cuyo
    testimonio pueda resultar útil para el esclarecimiento
    de los hechos durante el desarrollo de sus funciones. En
    desarrollo de esta facultad podrá exigir la
    comparecencia, haciendo uso de las medidas coercitivas que se
    consagran para este efecto en el Código de Procedimiento
    Civil.
27. Imponer en desarrollo de sus funciones, las
    siguientes sanciones: Amonestación escrita; multas
    sucesivas graduadas según la gravedad de la falta, a los
    representantes legales y demás funcionarios de las
    entidades vigiladas, entre cien (100) y mil (1.000) salarios
    mínimos diarios legales vigentes en la fecha de
    expedición de la resolución sancionatoria, y
    multas sucesivas a las entidades y organismos vigilados hasta
    por una suma equivalente a diez mil (10.000) salarios
    mínimos diarios legales vigentes en la fecha de
    expedición de la resolución
    sancionatoria.
28. Sancionar con multas sucesivas hasta de mil (1.000)
    salarios mínimos legales mensuales vigentes a favor de
    la subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y
    Garantía: A los empleadores que incurran en cualesquiera
    de las siguientes conductas: no inscribir en una entidad
    promotora de salud a todas las personas con las que tenga
    vinculación laboral; no
    pagar cumplidamente los aportes de salud; no descontar de los
    ingresos
    laborales las cotizaciones que corresponden a los trabajadores
    a su servicio; no
    girar oportunamente los aportes y cotizaciones a la entidad
    promotora de salud de acuerdo con el reglamento; no informar
    las novedades laborales de sus trabajadores y no garantizar un
    medio
    ambiente laboral sano que permita prevenir riesgos de
    trabajo y
    enfermedad profesional, mediante la adopción
    de los sistemas de
    seguridad social industrial y la observancia de las normas de
    salud
    ocupacional y seguridad social; A las entidades
    públicas o privadas que presten el servicio de salud,
    independientemente del sector a que pertenezcan, que no
    suministren la atención inicial de urgencias a cualquier
    persona que lo necesite, sea cual fuere su capacidad de pago; A
    las empresas
    promotoras de salud que no cumplan cualquiera de las siguientes
    funciones: promover la afiliación de grupos de
    población no cubierta por la seguridad
    social; organizar la forma y mecanismos a través de los
    cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los
    servicios de salud; aceptar como afiliado a toda persona que
    solicite afiliación y cumpla los requisitos de ley;
    definir los procedimientos para garantizar el libre acceso de
    los afiliados y sus familias a las instituciones prestadoras con las cuales haya
    establecido convenios o contratos en su
    área de influencia o en cualquier lugar del territorio
    nacional, en caso de enfermedad del afiliado o su familia;
    remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la
    información relativa a la afiliación del
    trabajador y su familia a las novedades laborales, a los
    recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la
    prestación de servicios; establecer procedimientos para
    controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de
    calidad; A las entidades que no manejen los recursos de la
    seguridad social, originados en las cotizaciones de los
    afiliados al sistema, en cuentas
    independientes del resto de rentas y bienes de
    las entidades; A las entidades promotoras de salud que en forma
    unilateral, terminen la relación contractual con sus
    afiliados o nieguen la afiliación a quien desee ingresar
    al régimen garantizando el pago de la cotización
    o subsidio correspondiente, salvo los casos excepcionales por
    abuso o mala fe del usuario de conformidad con el reglamento; A
    las entidades que celebren acuerdos o convenios o realicen
    prácticas y decisiones concertadas que, directa o
    indirectamente, tengan por objeto impedir, restringir o falsear
    el juego de la
    libre escogencia dentro del Sistema General de Seguridad Social
    en Salud; A las entidades o personas que pretendan adulterar la
    base de liquidación con el objeto de evadir total o
    parcialmente el pago de sus obligaciones
    en materia de
    salud; A los empleadores que atenten contra el derecho a la
    libre escogencia de entidad promotora de salud respecto a sus
    trabajadores; A las entidades promotoras de salud que no
    adelanten los procesos
    para la implantación de sistemas de costos y
    facturación o que no se sometan a las normas en materia
    de información pública a terceros, con el objeto
    de garantizar la transparencia y competencia necesaria dentro
    del sistema, y a las entidades que no acaten el sistema
    obligatorio de garantía de calidad de la atención
    en salud que expida el Gobierno
    Nacional.
29. Aplicar procedimentalmente las normas establecidas en
    el Código Contencioso Administrativo, sin perjuicio de
    los procedimientos especiales vigentes.
30. Velar porque se realicen adecuadamente las
    provisiones en materia previsional y prestacional de las
    instituciones prestadoras de servicios de salud y las
    instituciones de utilidad
    común que contraten con el
    Estado.
31. La Superintendencia Nacional de Salud será la
    encargada de resolver administrativamente las diferencias que
    se presenten en materia de preexistencias en el sector
    salud.
32. Efectuar un seguimiento sobre la manera como las
    entidades vigiladas adoptan las acciones
    correctivas dispuestas por la Superintendencia Nacional de
    Salud, señalados en los actos administrativos
    debidamente expedidos.

Las funciones de las Direcciones Territoriales de Salud
(D.T.S.) son:

1. Coordinar y supervisar la prestación del
   servicio de salud en el correspondiente territorio.
2. Programar para su respectivo territorio, la distribución de los recursos recaudados
   para el sector salud.
3. Contribuir a la formulación y adopción
   de los planes, programas y
   proyectos del
   sector salud en su jurisdicción en armonía con
   las políticas, planes y programas nacionales,
   o de la entidad territorial seccional, correspondiente
   según el caso.
4. Sugerir los planes, programas y proyectos que deben
   incluirse en los planes y programas nacionales o de la entidad
   territorial seccional, correspondiente según el
   caso.
5. Estimular la participación comunitaria, en los
   términos señalados por la Ley, y en las
   disposiciones que adopten, en ejercicio de las facultades que
   adopten en el artículo primero de la Ley 10 de
   1990.
6. Supervisar y controlar el recaudo de los recursos
   locales que tienen destinación especifica para
   salud.
7. Cumplir y hacer cumplir en su jurisdicción
   territorial, las políticas y normas trazadas por el
   Ministerio de Salud, de acuerdo con la adecuación hecha
   por la respectiva Dirección Seccional o el Ministerio de
   Salud.
8. Desarrollar planes de formación, adiestramiento y perfeccionamiento del personal del
   sector salud, en coordinación con las entidades
   especializadas del mismo sector, o con las del sector
   educativo, poniendo especial énfasis, en la integración docente asistencial y en
   la
   Administración y el mantenimiento de las instituciones de salud,
   así como identificar las necesidades de formación
   y perfeccionamiento del recurso humano para el
   sector.
9. Promover la integración funcional.
10. Ejercer las funciones que, expresamente, delegue el
    Ministerio de Salud o la Dirección Seccional del Sistema
    de Salud.
11. Aplicar los sistemas de referencia y contra
    referencia de pacientes, definidos por el Ministerio de Salud y
    la Dirección Nacional y seccional de salud, sin embargo
    cuando los costos de los servicios así lo exijan,
    podrá autorizar la celebración de contratos entre
    instituciones o entidades que presten servicios de salud, para
    establecer sistemas especiales de referencia y
    contrareferencia.
12. Organizar mecanismos para desconcentrar el sistema
    local de salud, teniendo como unidad de referencia el
    corregimiento o la comuna.
13. Diagnosticar el estado de
    salud – enfermedad, establecer los factores determinados
    y elaborar un plan local de
    salud, efectuando su seguimiento y evaluación con la
    participación comunitaria que establece la presente
    Ley.
14. Estimular la atención preventiva, familiar,
    extra hospitalaria y control del medio ambiente.
15. Controlar en coordinación con las entidades
    del sector o de otros sectores que incidan en la salud, los
    factores de riesgo referente al estado de salud –
    enfermedad de la población.
16. Cumplir las normas técnicas
    dictadas por el Ministerio de Salud para la construcción de obras civiles, dotaciones
    básicas y mantenimiento integral de instituciones de
    primer nivel de atención en salud, o para los centros de
    bienestar del anciano.
17. Cumplir y hacer cumplir las normas del orden
    sanitario previstas en la Ley 9 de 1979 o código
    sanitario Nacional y su reglamentación.
18. Desarrollar labores de inspección, vigilancia
    y control de las instituciones que prestan servicios de salud,
    e informar a las autoridades competentes sobre la inobservancia
    de las normas de obligatorio cumplimiento.
19. Establecer, en coordinación con las entidades
    educativas, los campos y los tiempos de práctica que
    deben preveerse en los planes de formación, en orden a
    garantizar la calidad de los servicios que
    presenten.
20. Elaborar conjuntamente con las entidades de Seguridad
    Social, planes para promover y vigilar la afiliación de
    patronos y trabajadores a dichas entidades, así, como
    velar por el cumplimiento de las normas sobre seguridad
    industrial; y salud ocupacional.
21. Cobrar tasas o derechos por la expedición de
    permisos, licencias, registros y
    certificaciones de conformidad con lo establecido en los Actos
    Administrativos correspondientes.
22. Preparar los estudios y propuestas que requiera el
    consejo territorial de Seguridad Social de Salud en el
    ejercicio de sus funciones.
23. Preparar para el Consejo Territorial de Seguridad los
    instrumentos y metodologías de focalización de
    los beneficiarios del régimen subsidiado en el
    área de jurisdicción y orientar su puesta en
    marcha.
24. Administrar los recursos del subsidio para la
    población más pobre y vulnerable con los
    controles previstos en el numeral 7 del artículo 153 de
    la Ley 100 de 1993.
25. Ejercer las funciones de inspección y
    vigilancia de la aplicación de las normas
    técnicas, científicas, administrativas y
    financieras que expida el Ministerio de Salud, sin perjuicio de
    las funciones de Inspección y Vigilancia atribuidas a
    las demás autoridades competentes.
26. Velar por el cumplimineto de las obras sobre pasivo
    prestacional de los trabajadores de la salud en su respectiva
    jurisdicción.
27. Desarrollar, implementar y coordinar el Sistema
    Básico de Información en el ente
    territorial.
28. Presentar informe
    semestral a las corporaciones públicas respectivas las
    labores realizadas o cuando la mesa directiva lo estime
    conveniente.
29. Dirigir el régimen subsidiado en Salud a nivel
    territorial de conformidad con las normas y orientaciones
    expedidas por el Gobierno Nacional, Ministerio de Salud y el
    Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
30. Adoptar y adecuar las políticas para la
    ampliación de la cobertura a través del
    régimen subsidiado concertado con todos los actores
    involucrados en el Sistema General de Seguridad Social en
    Salud, las acciones tendientes a garantizar su funcionamiento y
    el logro de los objetivos.
31. Dimensionar la capacidad de afiliación real al
    régimen subsidiado en el área de influencia,
    mediante la proyección de los recursos financieros
    disponibles en el Departamento, en los Municipios lo asignado
    por la Nación a través del Fondo de
    Solidaridad y Garantía.
32. Sin perjuicio de la autonomía territorial,
    buscar la concurrencia que el Departamento debe adelantar bajo
    el principio de subsidiaridad con el Municipio, en la
    gestión del régimen subsidiado, teniendo en
    cuenta la concertación y coordinación de
    competencias y actuaciones.
33. Solicitar la colaboración del Departamento en
    la operatividad del régimen subsidiado, de manera
    especial para:
34. Desarrollar y aplicar los mecanismos de
    identificación de beneficiarios definidos por el Consejo
    Nacional de Seguridad Social en Salud.
35. Adoptar el P.O.S.-S. y garantizar la
    complementariedad en la prestación de los servicios
    correspondientes a niveles superiores de atención, cargo
    de subsidio a la oferta.
36. Suscribir los contratos convenios necesarios para la
    Administración de los recursos de subsidio a la demanda.
37. Convocar a la inscripción a las
    administradoras del régimen subsidiado que deseen operar
    en el área de influencia y vigilar que cumplan con los
    requisitos establecidos por la Ley y sus decretos
    reglamentarios.
38. Apropiar las partidas presupuestales correspondientes
    a la financiación del régimen
    subsidiado.
39. Suscribir los contrato s que
    se han de su competencia con las administradoras del
    régimen subsidiado que sean seleccionadas.
40. Crear una base de
    datos de todos los beneficiarios del régimen
    subsidiado a nivel territorial, así como de las
    administradoras de régimen subsidiado que operan en su
    territorio que permitan el adecuado control de la
    operación del sistema.
41. Cumplir con las funciones de vigilancia y control que
    les corresponde de conformidad con la Ley y demás normas
    que lo complementan, adicionen o modifiquen.

Las funciones del Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud (C.N.S.S.S.) son:

1. Definir el Plan Obligatorio de Salud para los
   afiliados según las normas de los regímenes
   contributivo y subsidiado, de acuerdo con los criterios del
   capítulo tercero de la Ley 100 de 1993.
2. Definir el monto de la cotización de los
   afiliados del Sistema, dentro de los limites previstos en el
   artículo 204 de la Ley 100 de 1993.
3. Definir el valor de la
   Unidad de Pago por Capitación (U.P.C.) según lo
   dispuesto en el artículo 182 de la Ley 100 de
   1993.
4. Definir el valor por beneficiario del régimen
   de subsidios en salud.
5. Definir los medicamentos esenciales y
   genéricos que harán parte del Plan obligatorio de
   Salud (P.O.S.).
6. Definir los criterios generales de selección de los beneficiarios del
   régimen subsidiado de salud por parte de las entidades
   territoriales, dando la debida prioridad a los grupos pobres y
   vulnerables y de conformidad con lo dispuesto en la Ley 60 de
   1993.
7. Definir el régimen de pagos compartidos de que
   tratan el numeral 3 del artículo 160 y los
   artículos 164 y 187 de la Ley 100 de 1993.
8. Definir el régimen que deberán aplicar
   las E.P.S. para el reconocimiento y pago de las incapacidades
   originadas en enfermedad general y de las licencias de
   maternidad a los afiliados según las normas del
   régimen contributivo.
9. Definir las medidas necesarias para evitar la
   selección adversa de usuarios por parte de las E.P.S. y
   una distribución inequitativa de los costos de
   atención de los distintos tipos de riesgo.
10. Recomendar al régimen y los criterios que debe
    adoptar el gobierno nacional para establecer las tarifas de los
    servicios prestados por las entidades hospitalarias en los
    casos de riesgo catastrófico, accidentes de
    tránsito y atención inicial de
    urgencias.
11. Reglamentar los Consejos Territoriales de Seguridad
    Social en Salud.
12. Ejercer las funciones de consejo de
    administración del FOSYGA.
13. Presentar ante las comisiones séptimas de
    Senado y Cámara, un informe anual sobre la evolución del S.G.S.S.S.
14. Adoptar su propio reglamento.

Las funciones de la procuradurías,
personerías, contralorías, contaduría y
defensoría respecto al sector salud se puede observar
resumidamente en el siguiente cuadro:

CUADRO No. 04

FUNCIONES RESUMIDAS DE OTROS
ACTORES

Fuente: Resumen del grupo de
trabajo. 2000.

2.
MARCO METODOLÓGICO

2.1 OBJETIVOS:

General:

Generar un proceso de
autoreflexion y análisis en los municipios
categorías 4, 5 y 6 para conocer la situación de
desarrollo y adecuación institucional y ciudadana para
adoptar los cambios planteados por la política de descentralización del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.

Específicos:

• Determinar la situación de desarrollo del los
  municipios frente a los cambios y objetivos trazados por la Ley
  100 de 1993 y la configuración de Sistemas Locales de
  Seguridad Social en Salud.
• Instalar y mantener un espacio de análisis y
  debate en
  cada municipio, para convergencia de actores comprometidos con
  el desarrollo de la política de municipalización
  de la salud e implantación del Sistema Local de
  Seguridad Social
• Investigar los factores que inciden en el desarrollo
  institucional e incremento de la capacidad de
  gestión.
• Analizar los alcances y limitantes de la
  descentralización de la salud.
• Analizar el grado de adopción y
  apropiación de los objetivos de la
  municipalización de la salud.
• Analizar los alcances y limitantes de la
  implantación del Sistema de Seguridad Social en Salud en
  los municipios y el desarrollo del proceso de aseguramiento en
  salud.
• Generar un proceso de participación de la
  ciudadanía desde los municipios objetivo,
  para proponer al Gobierno Nacional ajustes a la
  implantación de la normatividad vigente o adecuaciones y
  reformas legislativas.

2.2. UNIVERSO DEL
ESTUDIO.

Colombia para el 2000 cuenta con 1088 municipios
distribuidos en 32 Departamentos. Estos municipios según
la Ley 136 de 1994 (modificada por la Ley 617 del 2000) se
clasifican en categorías teniendo en cuenta como criterios
fundamentales el total de población y sus recursos
fiscales, quedando así configuradas las siguientes
categorías.

CUADRO No.05

CATEGORIZACION DE LOS
MUNICIPIOS

Fuente: Ley 136 de 1994 (fue reformada por al Ley 617
del 2000.

Se obtiene entonces que 830 municipios poseen menos de
28.713 habitantes, los cuales en tienen en total el 25% de la
población de Colombia, siendo
estos de cuarta, quinta y tercera categoría.

El 75% de la población se encuentran los
municipios categoría especial, primera, segunda y
tercera

CUADRO No. 06

DISTRIBUCION DE MUNICIPIOS EN EL
PAIS

Fuente: Cálculos propios. 1999.

CUADRO No. 07

DISTRIBUCION DE MUNICIPIOS EN EL PAIS
POR PERCENTIL

Fuente: Cálculos propios. 1999.

2.3. MUESTRA.

Se diseño
una encuesta que
se aplico en 9 talleres de igual número de departamentos
del país, donde concurrieron 445 actores locales de salud
pertenecientes a ciento noventa y ocho (198) municipios del
país.

Los departamentos y el número de municipios que
participaron aparecen relacionados en el siguiente
cuadro:

CUADRO No. 08

MUNICIPIOS DONDE SE APLICO LA ENCUESTA
NACIONAL

Fuente: participantes a talleres de Gestión
Local de la Seguridad Social en Salud.

CUADRO No. 09

CATEGORÍA DE LOS
MUNICIPIOS

DONDE SE APLICÓ LA ENCUESTA
NACIONAL

Fuente: Cálculos propios. 2000.

De los municipios donde se aplico la encuesta el 86% son
de 5 y 6 categoría, el restante de municipios de 3 y 4
categoría (el 14%).

El tamaño final de la muestra para el estudio de
caso es de catorce (14) municipios (dicha limitación se
dio por cuestiones de presupuesto para
financiar el estudio de campo , Los municipios aparecen
identificados en el siguiente cuadro:

CUADRO No. 10

MUNICIPIOS EN LOS QUE SE
DESARROLLÓ LAS MESAS DE TRABAJO E
INVESTIGACIÓN

Fuente: Departamento Nacional de Planeación. U.D.T. 1998.

En los catorce municipios estudiados se encuentran dos
(02) de tercera categoría, dos (02) de cuarta
categoría, seis (06) de quinta categoría y cuatro
(04) de sexta categoría, por lo tanto se tomó un
28% de municipios de 3 y 4 categoría y un 72% de
municipiosm de de 5 y 6 .

Esta muestra no trata de ser estadísticamente
representativa, sino de ser una muestra cualificada y
pequeña en la cual se controlara ex-ante los factores del
sistema que puedan incidir en sus resultados o impactos. Se
descartaron por lo tanto municipios que presenten condiciones
extremas o muy particulares, ya que puede asegurarse que en ellos
el comportamiento
del sistema también mostrara características
anómalas, si se compara con los resultados para la
mayoría de municipios.

Con el estudio se busca poder evaluar
el desarrollo del Sistema General de Seguridad Social en Salud
descentralizado. Aunque el estudio abarca solamente 14 municipios
los resultados que se obtengan tienen el carácter de indicios que no pueden generalizarse de manera inmediata en todos
los casos. Su valor estratégico consiste en alertar y
anticipar el problema existente en la implementación del
actual sistema en municipios de categorías 4,5 y
6.

2.3.1. MÉTODO DE MUESTREO:

El método
utilizado para escoger los municipios a estudiar es el de muestra
por expertos, dentro de los encargados de la dirección del
estudio en la Escuela Superior
de Administración
Pública (E.S.A.P.) con gran trayectoría en el
tema, los cuales con base en criterios preestablecidos escogieron
los municipios donde se planteo el estudio. Los principales
criterios preestablecidos son:

Tener en cuenta municipios donde no existan problemas de
orden público.

Escoger municipios de quinta y sexta categoría
y de tercera y cuarta categoría para realizar
algún tipo de comparación.

Once (11) de estos son localidades en las que se
considere está operando el sistema y tres (03)
más en los cuales el avance no es tan grande como en los
anteriores.

Los municipios deben ser de tres (03) departamentos
que presenten interés
en colaborar con el estudio desde la Dirección
Departamental de Salud proponiéndose los siguientes:
Cundinamarca, Boyacá y Huila.

2.4. FASES DEL ESTUDIO

2.4.1. FASE UNO:

ESTUDIO NACIONAL DE PERCEPCIÓN DE ACTORES
SOBRE EL DESARROLLO DE LA MUNICIPALIZACIÓN DEL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Entre los meses de noviembre de 1999 y febrero de 2000,
la ESAP desde el Programa de
Gerencia en
Servicios de Salud, adelantó un ciclo de
seminarios-talleres sobre "Gestión Local de la Seguridad
Social en Salud" dirigido a los equipos que a nivel local
están encargados del desarrollo de la
descentralización de la salud y del proceso de
aseguramiento en salud. En estos eventos se
logró una gran confluencia de actores locales, lo cual se
aprovecho para recolectar información a través de
una encuesta que permitió determinar la percepción
que estos actores tienen sobre el desarrollo del Sistema de
Seguridad Social en Salud.

Se aplicó a los asistentes a estos talleres una
encuesta dirigida a recoger información que permita
conocer la percepción que tienen sobre cuatro
temas:

• Logro de los objetivos de la Descentralización
  en Salud.
• Alcance de los propósitos del Sistema de
  Seguridad Social en Salud.
• Desempeño de los actores locales,
  departamentales y nacionales.
• Factores que inciden en la
  problemática.

Para el calificativo de logro se presento los siguientes
calificativos y parámetros:

LOGRO FALLIDO: si el propósito u objetivo se
alcanza en un grado inferior al 19%

LOGRO POCO PERCEPTIBLE:si el propósito u objetivo
se alcanza entre un 20 y 39%

LOGRO BAJO: si el propósito u objetivo se
alcanza entre un 40 y 59%

LOGRO MODERADO: si el propósito u objetivo se
alcanza entre un 60 y 79%

LOGRO ALTO: si el propósito u objetivo se
alcanza en un grado superior al 80%

Se procesaron las respuestas dela encuesta en el
procesador de
datos SPS,
para obtener las frecuencias de respuesta y proceder a efectuar
análisis.

En el siguiente gráfico se puede apreciar como se
distribuyen los 445 encuestados por tipo de instituciones en las
que laboran, la mayor proporción de participantes
pertenece a la alcaldía con un 27%, dirección
territorial de salud con un 29% y el 19% pertenece a la IPS
pública local.

En el siguiente gráfico se puede apreciar el tipo
de cargo que desempeñan los 445 encuestados de los 198
municipios que participaron el la primera fase,
observándose una distribución proporcional entre
asistentes pertenecientes a cargos del nivel ejecutivo,
directivo, administrativo y operativo.

2.4.2. FASE DOS:

ANÁLISIS DE LA PROBLEMÁTICA DE LA
POLÍTICAS DE MUNICIPALIZACIÓN Y ASEGURAMIENTO EN
SALUD DESDE 14 MESAS DE TRABAJO.

Los resultados de la fase uno se llevaron a catorce
mesas de trabajo de igual número de municipios de los
departamentos del Huila, Nariño y Cundinamarca. Siendo
estos los siguientes: CAJICA, COTA, RICAURTE, SAN ANTONIO DEL
TEQUENDAMA, UNE, TERUEL, PALESTINA, PALERMO,. ACEVEDO, LA PLATA,
GARZON, TUQUERRES, SAMANIEGO y POTOSÍ.

En las 14 mesas de trabajo participaron 224 actores
locales, la distribución por tipo de entidades a la que
pertenecen estos actores se puede observar en el siguiente
gráfico.

Las mesas de trabajo se constituyeron en el eje
principal de la estrategia para
alcanzar el objetivo del proyecto , cual
era: Generar un proceso de autorreflexión y
análisis en un grupo de municipios categorías 4, 5
y 6 para conocer la situación de desarrollo y
problemática institucional y ciudadana, para adoptar los
cambios planteados por la descentralización de la política
social desde la perspectiva de la municipalización del
S.G.S.S.S.

En las mesas de trabajo se presentó la
problemática detectada y se abordo en tres
momentos:

0. Adopción de una posición de acuerdo
   total, acuerdo parcial o desacuerdo con respecto al problema
   identificado a nivel nacional, la posición
   debería de definirse con base en la experiencia local en
   la problemática tratada.
1. Identificación de factores internos al
   municipio o externos al mismo que inciden sobre la
   problemática a la cual se fijo una posición del
   equipo.
2. Identificación de evidencias
   que corroboren la problemática.

El producto de
estos catorce procesos de reflexión y análisis se
presentan en el item 4, el análisis ha sido enriquecido
con el estudio de conclusiones obtenidas por otros analistas e
investigadores en la materia y la revisión de estadísticas de entes oficiales.

3.
RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERCEPCIÓN DE ACTORES LOCALES
SOBRE EL DESARROLLO DE LA POLÍTICA DE
MUNICIPALIZACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD

3.1. PERCEPCIÓN DEL LOGRO DE LOS OBJETIVOS DE
LA DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD.

A través de la utilización de la encuesta
de la primera fase del estudio se analizo el logro de los
objetivos de la descentralización, y sus resultados se
exponen a continuación.

Asunción de las competencias trasladadas desde el
sector central, al ser expedida la Ley 10 de 1990 y
posteriormente fortalecida con la Ley 60 de 1993 deben las
entidades territoriales asumir las competencias en salud, las
cuales son trasladadas desde el orden nacional. En la
tabulación de la información obtenida a
través de la encuesta se califico por parte de los
asistentes como un objetivo fallido el 5,7%, como poco
perceptible el 16,2%, como de desarrollo bajo el 40%, como de
moderado desarrollo el 29,2% y con alto desarrollo el 5,9%. Se
observa entonces que la mayor proporción de encuestados
contestó que en cuanto a asunción de competencias
el desarrollo es bajo con el 40%.

Al aplicar en la encuesta el concepto de
adopción de la estructura
organizacional, de gestión y de decisiones
técnicas, administrativas y financieras para ejercer las
responsabilidades adquiridas, se encontró como fallido
8,7%, poco perceptible 25,3%, bajo 40,1%, moderado 21,9% y alto
3,9%, se encuentra entonces que los actores locales perciben que
es un objetivo con bajo desarrollo calificado en su más
grande proporción con 40,1%.

En cuanto a sí las entidades territoriales
ejercen direccionalidad en el sistema de salud en el territorio,
se encontró que los encuestados manifestaron el 11,6% ser
fallido, el 29,7% como poco perceptible, 35,6% como bajo, 17,4%
como moderado y 5,7% como alto, lo que significa que la
mayoría de los encuestados manifestaron que es bajo con un
35,7%.

Al preguntar si las entidades territoriales le dan una
conducción de una manera planificada a la salud del
municipio, se encontraron las siguientes respuestas calificado
como un aspecto fallido contesto el 11,2%, como poco perceptible
el 27,9%, como bajo el 39%, como moderado el 13,3% y como alto el
8,7%. La mayoría de las personas lo califican como bajo
con un 39%.

Al plantear de si las entidades territoriales articulan
la salud al proceso de desarrollo del municipio, se
encontró como fallido el 15,1%, poco perceptible 27,2%,
bajo 37,6%, moderado 16,3 y alto 3,9%, la mayoría de los
encuestados la calificaron como bajo con un 37,6%.

Al aplicar en la encuesta de si a existido incremento de
los niveles de salud
pública colectiva con la conducción del Plan de
Atención Básica y los programas de
prevención y promoción en salud, se encontró una
calificación fallida en un 5,3%, poco perceptible el
22,5%, bajo el 44,5%, moderado 26,5% y alto el 1,2%, el grupo que
contesto bajo con un 44,5% es el mayor cantidad.

En cuanto a incrementar los niveles de
participación del ciudadano en la salud, se
encontró en la encuesta utilizada en la primera fase del
estudio como fallido 9,1%, como poco perceptible 24,2%, como bajo
el 45,8%, como moderado el 13,7% y como alto el 7,1%, la mayor
proporción contesto como bajo en un 45,8%.

Administrar el recurso humano con criterio
técnico, se encontró que el 13,3% respondieron que
era un objetivo fallido de la descentralización, el 23,1%
respondió como poco perceptible, el 39,5% como bajo, el
16,9% como moderado y el 7,5%, como bajo se encuentra la mayor
parte de los encuestados con un 39,5%.

Desarrollar un sistema de información en salud,
se encontró en las respuestas de la primera fase del
estudio como fallido el 16,9%, como poco perceptible el 40%, como
bajo el 31,6% de los encuestados, como moderado el 7,5% de los
encuestados y el 4% como alto, donde se observa la mayor
calificación en poco perceptible desarrollo.

Transformar las instituciones prestadoras de servicios
de salud públicas en Empresas Sociales del Estado
(E.S.E.), se encontró como proceso fallido el 18,3%, poco
perceptible 12,3%, bajo 16,2%, moderado 24% y alto 29,2%, se
encuentra el grupo de alto desarrollo como la más alta
respuesta con 29,2%.

Lograr en las Empresas Sociales del Estado (E.S.E.)
mayores niveles de manejo gerencial, eficiencia y
eficacia, se
encontró como proceso fallido 17,8%, poco perceptible
16,4%, bajo 36,3%, moderado 16,9% y alto 12,6%, la mayor
respuesta se encuentra en bajo con el 36,9%.

Manejar autónomamente los recursos de salud, se
encontró como fallido 15,5%, poco perceptible 15,5%, bajo
41,3%, moderado 19% y alto 8,7%, lo anterior se puede observar
bajo los parámetros de factores internos y externos
manifestados por los municipios, se encuentra como bajo la mayor
calificación con el 41,3% de los encuestados.

Fortalecer e incrementar las finanzas de
salud para el municipio, se encontró como fallido 13,2%,
poco perceptible 20,1%, bajo 27,2%, moderado 32% y alto 7,5%, se
manifiesta como moderado la más alta calificación
con el 32%.

Lograr eficiencia en el uso de los recursos de salud, se
encontró que el proceso fue calificado como fallido en un
12,1%, poco perceptible 29,5%, bajo 38,8%, moderado 15,1% y alto
4,6%, la calificación de bajo fue la más alta con
el 38,8% de los encuestados.

Ejercer efectivo control y vigilancia del sistema de
salud en el ámbito local, se encontraron las siguientes
respuestas calificado como fallido 19,6%, poco perceptible 25,3%,
bajo 40,8%, moderado 9,2% y alto 5%, la más alta
calificación fue bajo con el 40,8% de los
encuestados.

3.2 RESULTADOS DEL ESTUDIO DE
PERCEPCIÓN

DE LOS PROPÓSITOS DE LA
POLÍTICA DE ASEGURAMIENTO EN SALUD.

El propósito de la universalidad
es calificado por un gran porcentaje de los 445 encuestados de
los 198 municipios, como de un logro bajo, con una tendencia a
logro poco perceptible, siendo más critica la
situación en el régimen subsidiado.

Frente al propósito de la equidad los
actores locales encuestados opinan que se ha logrado en un nivel
bajo tanto para el régimen contributivo como para el
régimen subsidiado, existe una cuarta parte de los
encuestados que opinan que el logro ha sido moderado.

El propósito de la integralidad en
el régimen contributivo es calificado como de tendencia
baja y moderada, es decir en la escala valorativa
este propósito se estaría logrando entre un 60 y
80%, en contraste con el régimen subsidiado donde el
propósito tiene una tendencia hacia un logro poco
perceptible, es decir no sobrepasa el 40%.

La calidad como propósito del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, es catalogada en el estudio de
percepción por los 445 actores encuestados como de
tendencia baja, destacándose un 30% de ellos que opina que
en el régimen contributivo el logro ha sido moderado,
frente a un porcentaje similar que opina que en el régimen
subsidiado el logro ha sido poco perceptible.

Se observa que los encuestados de 198 municipios opinan
que el logro de este propósito tanto en el régimen
contributivo como en el régimen subsidiado es de tendencia
poco perceptible y baja, es decir califican que este
propósito alcanza un grado de desarrollo inferior al
40%.

La libre escogencia de EPS y ARS se constituye en un
propósito clave del mercado de aseguramiento, los 445
actores de los 198 municipios participantes en el estudio opinan
que este propósito en el régimen contributivo tiene
un comportamiento bajo con una cierta tendencia de una quinta
parte de los encuestados a calificar el logro como moderado. Este
propósito en el régimen subsidiado se observa en el
gráfico que se califica como bajo con una clara tendencia
ha ser poco perceptible y fallido.

El propósito del aseguramiento se observa que
para el régimen contributivo es catalogado por un 44,3% de
los encuestados como de logro bajo, mientras un 27,9 lo califica
como de logro moderado. En el régimen subsidiado este
propósito se califica en una proporción semejante
de encuestados como de logro bajo pero existe un 33,6% de los
actores locales que lo califica como poco perceptible.

La libre escogencia de IPS tanto en el régimen
contributivo como en el régimen subsidiado es calificada
como de tendencia poco perceptible y fallida, siendo un poco
más grave en el régimen subsidiado.

El propósito del Sistema General de Seguridad
Social en Salud de generar un incremento de la oferta de
servicios, es percibido por los 445 actores encuestados como un
logro que tiende a ser poco perceptible tanto en el
régimen contributivo como en el régimen
subsidiado.

El propósito de la
participación social, se observa en le gráfico que
es calificado como de un logro poco perceptible tanto en el
régimen contributivo como en el régimen subsidiado,
las gráficas son semejantes e indican una grave
preocupación de los actores locales frente al desarrollo
de este propósito que es además un objetivo
principal de proceso de descentralización.

Los 445 actores locales al pedírseles que
califiquen la finalidad del Sistema General de Seguridad Social
en Salud de mejorar el estado de salud de la población,
calificaron este logro como bajo tanto en régimen
contributivo como en régimen subsidiado. Existe una quinta
parte de los encuestados que califico el logro como
moderado.

Si bien la modalidad de vinculados no se puede catalogar
como un régimen del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, se solicito a los 445 encuestados que calificaran a esta
modalidad de cubrimiento en salud a las personas en tres
propósitos: Integralidad, calidad y
participación.

Se observa que los calificativos tienden ser poco
perceptibles o bajos y comparados con los calificativos a los
mismos propósitos de régimen contributivo y
régimen subsidiado, los asignados a población
vinculada son más críticos.

3.3 CALIFICACIÓN DE
DESEMPEÑO DE ACTORES:

A los encuestados se les pidió que calificara el
desempeño de diferentes actores del sistema utilizando los
siguientes calificativos y referencias de
desempeño:

FALLIDO: si el desempeño ideal se alcanza en un
grado inferior al 19%

POCO PERCEPTIBLE: si el desempeño ideal se
alcanza entre un 20 y 39%

BAJO: si el desempeño se alcanza entre un 40 y
59%

MODERADO: si el desempeño ideal se alcanza entre
un 60 y 79%

ALTO: si el desempeño ideal se alcanza en un
grado superior al 80%