PÉRDIDA DE SUBSIDIOS DE SALUD POR AFILIACIONES MÚLTIPLES .

Se pregunto en las mesas de trabajo, que basados en la experiencia local calcularan que porcentaje de población puede estar con doble o triple afiliación al régimen subsidiado , los 14 mpios señalaron un porcentaje para 1999 y solo 11 municipios se arriesgaron a calcular estos porcentajes para años anteriores.

Se solicito a las mesas de trabajo calcular que porcentaje de población afiliada al régimen subsidiado no cuenta con todos los parámetros de identificación, 14 municipios con base en la revisión de la base de datos de sus afiliados asignaron una cifra de población afiliada con identificación deficiente. Para los años 1998, 1997 y 1996 solo se atrevieron a calcular una cifra 11 municipios.

Se solicito en las mesas de trabajo que calcularan el porcentaje de subsidios entregados en cada año a población que no cumplía requisitos para ser beneficiaria del subsidio. 12 de los 14 municipios se atrevieron a calcular una cifra.

En el cuadro anterior se evidencia que los 12 municipios reconocen que en los años 1996 y 1997 existían más municipios con mayor proporción de subsidios distribuidos a familias que no cumplían los requerimientos para ser beneficiarios de los mismos, la problemática a tendido a disminuir dado que en los últimos dos años se ha trabajado en la depuración de las bases de datos, lo que ha facilitado retirar subsidios a los no beneficiarios y asignarlos a población vulnerable.

El propósito de la Equidad se operacionaliza a través de la focalización entendido como proceso de asignación del gasto social hacia los grupos más pobres, definiéndose como criterio mayor para otorgar el subsidio de salud el ingreso económico de las personas. Los 14 municipios que participaron en las mesas de trabajo son enfáticos en señalar que el instrumento SISBEN no es objetivo o preciso en determinar la situación de ingresos de la familia

Los actores locales señalan que se dio una utilización apresurada de esta herramienta aunada a la poca experiencia del sector social en la aplicación del SISBEN, por ello en los primeros años del régimen subsidiado una gran proporción de beneficiarios entran como afiliados o son presentados por las autoridades locales y ARS sin SISBEN o con una inadecuada aplicación de la encuesta, fenómeno ocasionado por el desarrollo vertiginoso de la afiliación al régimen subsidiado y las limitaciones financieras y técnicas de los municipios para aplicar el instrumento..

Si al anterior fenómeno se le agrega la utilización politiquera y clientelista del SISBEN en algunos territorios, podría explicar el hecho de que los municipios renozcan que entre el 11% y el 30% de los subsidios estén asignados a población que no cumple requisitos para ser beneficiaria. A pesar de este reconocimiento hay estudios como la Encuesta de Calidad de Vida practicada por el DANE en 1997 que permite inferir que al menos 4 millones de subsidiados tienen ingresos económicos que los cataloga como población no pobre, es decir para 1997 por lo mínimo el 50% de los subsidios estaba mal asignados..

Si a lo anterior se le suma el hecho de que otro porcentaje importante de subsidios distribuidos corresponde a población inexistente o con múltiple afiliación la resultante de eficacia en la focalización es supremamente crítica. La corrección de este inmenso defecto implica un alto costo económico, social y político para el Estado y las autoridades en salud, más en un país donde los limites entre población pobre y menos pobre son difusos y variables. Los costos están dados por las limitaciones financieras y técnicas de los municipios para aplicar el SISBEN, las limitantes tecnológicas y las expectativas de acceso al subsidio que se derivan con la asignación del puntaje SISBEN y el conflicto que genera retirarle el subsidio a población con menor nivel de pobreza.

• El carné ha facilitado que el usuario exija mejores servicios.
• Las EPS y ARS tienden a colocar barreras administrativas y geográficas para atención de sus afiliados
• El municipio no tiene facultades ni capacidad para controlar a las EPS del régimen contributivo.
• En municipios con bajas coberturas del régimen contributivo, los afiliados tienden a ser descriminados u olvidados por las EPS.
• No existe seguimiento a la prestación de servicios por parte de las ARS.
• No hay acceso a IPS local para población afiliada al régimen contributivo.
• Existen conflictos entre ARS e IPS por problemas de pago, llegándose a suspender servicios.
• Hay incumplimiento en el suministro oportuno y completo de medicamentos
• Se han creado barreras de acceso para servicios de primer nivel, como largas esperas o exigencias de autorización de parte de las ARS para ser atendidos.
• El sistema obligatorio de garantía de calidad no se ha implementado.
• El sistema de garantía de calidad se ha limitado a la aplicación de requisitos esenciales.
• La población desconoce sus derechos.
• El sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes se ha debilitado o es inoperante en algunos municipios.

• Las exigencias del asegurador frente a los servicios de las IPS ha obligado a ofrecer mayor calidad
• La auditoria se ha enfocado mas al aspecto financiero que al aspecto técnico de los servicios.
• La reglamentación a fragmentado la atención en salud de la persona y las comunidades.
• No se ha reglamentado y hecho exigible la libre elección de IPS
• Restricción de medicamentos efectivos
• El no pago oportuno de ARS a IPS se constituye en una gran amenaza para sostener un plan de mejoramiento continuo de los servicios y para la sosteniblidad de la IPS.
• El POS-S tiene medicamentos restringidos.
• POS-S no es completo y hay restricción a servicios
• La capitación entre ARS e IPS induce a ahorrar atención
• Las ARS no asumen responsabilidad local y se han convertido en intermediarios
• NO se ha generado cultura de usuario, la gente desconoce sus derechos
• No se cumple norma que el primer nivel se contrate con el municipio
• Hay corrupción entre ARS e IPS privadas, para demostrar gasto de la UPC.
• Las IPS de municipios no certificados se les impide contratar directamente con las ARS.
• El sistema de regulación y control no funciona.
• El pago oportuno esta reglamentado y no se hace cumplir.
• La reglamentación esta sesgada a favor de las ARS

En el 90% de los municipios la población afiliada al régimen contributivo no cuenta con IPS locales que el provean atención de primer nivel, estos usuarios están sometidos a trasladarse a municipios de mayor categoría o a la capital del departamento para acceder a los servicios de primer nivel. Los únicos servicios a los que se tiene posibilidad de acceder en el municipio donde reside y trabaja el afiliado son los servicios de urgencias.

Se presenta el caso de los trabajadores de las IPS públicas locales, los cuales en un 60% de los municipios estudiados no pueden acceder a los servicios de atención en salud en la institución en la que trabajan ni en su municipio, teniendo que recurrir a trasladarse a otra ciudad o a obtener la atención en calidad de vinculados o en el sector privado.

Los afiliados al régimen contributivo están sometidos a un doble gasto en su aseguramiento, pues a pesar de cotizar a la EPS, tienen que sufragar por su propia cuenta su atención en primer nivel, la cual si se obtiene en la red pública se da a tarifa plena; aún así los equipos locales participantes en las mesas de trabajo consideran que es más ventajoso para los usuarios asumir este costo que correr con los costos de desplazamiento a otra ciudad y someterse a las listas de espera para recibir la atención en la EPS a la cual está afiliado.

En el 40% de municipios no existen servicios completos de primer nivel, en 3 de los 14 municipios no existe servicio de rayos X y son incompletos los servicios de laboratorio clínico de primer nivel. En 8 de los 14 municipios no existe disponibilidad adecuada de los medicamentos formulados.

Estas carencias obligan al usuario a abstenerse de usar los servicios o a asumir los gastos de desplazamiento y tiempo para acceder a los servicios en otro municipio.

.Retomando el objetivo de la estrategia de atención primaria en salud, que buscaba resolver los problemas de salud antes de que se presenten o compliquen y de aquí la necesidad de fortalecer el primer nivel de atención, en el régimen subsidiado y régimen contributivo este primer nivel se está convirtiendo en una barrera de contención de costos al constituirse en freno de la demanda hacia otros niveles cuando la red es propia de las ARS o cuando este primer nivel es capitado con la red pública local.

Los programas de promoción y prevención no han sido asumidos con el suficiente rigor y se han terminado convirtiendo en registro de un activismo de las ARS con poca o nula articulación con las políticas, programas y metas de salud publica a nivel territorial, este fenómeno se complica cuando se hacen evidente los choques entre ente territorial y ARS derivados por acciones de salud pública colectiva contempladas tanto en el PAB como en el POS-S, estos conflictos ayudan a que se diluyan las responsabilidades lo cual termina incidiendo en bajas coberturas y efectividad de los programas de salud pública.

El abordaje del debilitamiento del primer nivel de atención, podría conllevar a pensar en estrategias que faciliten la prestación directa de estos servicios por IPS acreditadas (públicas o privadas) que asumen frente a la EPS el papel de aseguradores primarios o promotores reales de salud. El abordaje de la problemática en salud pública colectiva indudablemente requiere de reintegrar esta responsabilidad a los entes de dirección de salud a nivel territorial.

El POS-S no se está garantizando en el contenido establecido reglamentariamente y la posibilidad de ser complementado es escasa, indicaría que el objetivo de integralidad no se está logrando. El problema se complica si retomamos el hecho de que en el primer nivel de atención en salud dentro del POS ha perdido su capacidad de resolución y las acciones de promoción y prevención no están siendo efectivas y son causal de la crisis en salud pública. Aspecto que llevaría a demostrar que el enfoque asistencialista y los niveles de ineficiencia del sistema de salud anterior se mantienen o tienden a complicarse.

El POS contributivo, se supone que es un plan de servicios que cubre integralmente las necesidades en salud y enfermedad, evidentemente así esta diseñado y a partir de este se confecciona un plan menor para el régimen subsidiado, es decir la percepción menor tendría su explicación por el tamaño y cobertura de los planes y es obvio que la población vinculada carece de un plan y esta supeditada a la existencia y disponibilidad de servicios en el momento que los requiera, es decir es ausente la integralidad para la población vinculada

Pero porque si el POS contributivo tiene un contenido integral no se percibe en un mayor grado el alcance de este propósito, algunas razones pueden ser las siguientes:

0. En gran parte de los municipios estudiados no existe una red adecuada para prestar el plan en su integralidad o en su defecto la población desconoce el sistema de referencia para acceder a los servicios de manera integral.
1. La satisfacción de los usuarios esta ligada al grado de información que estos tienen sobre los servicios y de los satisfactores personales en la atención, en la encuesta practicada a los participantes en las mesas de trabajo sobre satisfacción con su EPS en una escala de 1 a 5 el valor promedio fue 2.
2. La integralidad empieza en el primer nivel de atención, nivel al cual la población contributiva de estos municipios no puede acceder en su ciudad de residencia dado que las EPS no tienen contratado la red local, teniendo que recurrir a trasladarse a la capital del Departamento.

El régimen subsidiado se percibe para un 70% de los encuestados en la primera fase del estudio como una modalidad que posibilita en un grado entre bajo y poco perceptible la integralidad, las explicaciones pueden ser las siguientes:

0. El POS subsidiado es diferencial, contiene en una mayor proporción servicios de primer y cuarto nivel de atención, con limitaciones en los segundo y tercero en especial para población que no es madre gestante ni menor de un año.
1. Existe un importante grado de desconocimiento de los servicios y derechos de los usuarios.
2. Las ARS estan colocando una serie de barreras de acceso a sus afiliados.
3. La oferta de servicios no ha tenido incrementos significativos en los municipios.
4. Existen limitaciones de acceso a medicamentos, servicio odontológico, consulta especializada.
5. Hay grandes limitaciones para obtener los servicios no contemplados dentro del POS-S.

• La reglamentación del régimen subsidiado concibe a las ARS como intermediarios y así están operando.
• Se ha vuelto norma que las ARS trasladen la responsabilidad del aseguramiento al municipio, contratando por capitación el primer nivel de atención
• Hubo afiliación forzosa entre 1996 y 1998 quedando afiliada la mayor parte de la gente.
• Los municipios carecen de herramientas efectivas y respaldo de entes superiores para ejercer efectivo control a las ARS y EPS.
• ARS incumplen con los contratos y no hay reglamentación y proceso ágil para hacerlo cumplir.
• La Superintendencia Nacional de Salud no ha actuado con agilidad ante las quejas de los usuarios y dirección local frente al desempeño de la ARS. No ha habido sanciones ejemplares por incumplimiento a la normatividad.
• La interventoría a los contratos entre ente territorial y ARS no ha tenido desarrollos, en algunos municipios no se aplica o se ha limitado a solo el aspecto financiero.
• Los municipios carecen de recursos para ejercer la interventoría a las ARS.

• La población afiliada al régimen contributivo en gran parte son empleados del sector educativo oficial en donde no existe posibilidad de escoger asegurador.