Descentralización (página 9)

CUADRO No 33

PARTICIPACIÓN DE LAS ARS SOBRE
POBLACIÓN AFILIADA EN LOS MUNICIPIOS

De los dos cuadros anteriores se puede deducir lo
siguiente:

0. No existe relación entre cantidad de afiliados
   y cantidad de ARS que operan en los municipios y en algunos
   casos las relaciones son desproporcionadas, pues para
   municipios que tienen entre 7000 y 8000 afiliados existen entre
   5 y 7 ARS y municipios que tienen entre 16.000 y 19.000 cuentan
   entre 5 y 6 ARS.
1. La variación en las fechas de inicio de los
   contratos y
   concurrencia de diferentes fuentes de
   financiación ha llevado a que un municipio tenga que
   firmar un importante número de contratos incluso con la
   misma ARS, fenómeno que dificulta aún mas la
   acción de interventoría de estos
   contratos.
2. En diferentes municipios se observa que hay una ARS
   que tiene captado por encima del 50% de afiliados, mientras
   existen otras 3 o 4 ARS que comparten el 50% restante quedando
   algunas con una participación inferior al 10% de la
   población afiliada.
3. La proliferación de ARS y la complejidad de la
   contratación no se compadece con la capacidad
   administrativa, de dirección y control de
   que dispone cada municipio, pues tiene que estar pendiente de
   innumerables contratos, entidades, procesos y
   procedimientos con un equipo mínimo de
   personas de la dirección local de salud.

   CUADRO No 34

   LIMITACIÓN PARA EL
   EJERCICIO DE LA INTERVENTORIA

   DISPONIBILIDAD DE INFORMES DE INTERVENTORIA	Nº de municipios en los que están disponibles	Énfasis de los informes
   De contratos de 1999	4	Financiero Carnets entregados Descripción del objeto de la interventoria

   De los 14 municipios que participaron en las mesas
   de trabajo,
   solo fue posible disponer en 4 de ellos de los informes de
   interventoría a los contratos con ARS, la
   característica de estos municipios es que están
   certificados como descentralizados y cuentan con un equipo de
   dirección que se ha apropiado de su papel en el
   control del régimen subsidiado. tres de las cuatro
   interventorías en los respectivos municipios fue
   efectuada por funcionarios de la dirección local de
   salud y una de ellas fue contratada con una interventor
   externo.

   Los municipios en los que se dispone de informes de
   interventorias son municipios certificados como
   descentralizados a saber Cajica, Palestina, la Plata y
   Teruel, en tres de ellos la interventoria es ejercida por el
   mismo equipo de la dirección local y en uno de ellos
   se contrata con in interventor externo.

   En los municipios restantes de los cuales 6 son
   certificados no se tuvo disponible los informes de
   interventoría y en los 4 no certificados la
   interventoría esta a cargo de la dirección
   departamental de salud, entidades que no han retroalimentado
   a los municipios con los resultados de la
   interventoría realizada.

   De los informes de interventoría disponibles
   de puede sacar los siguientes hallazgos
   compartidos:

4. En los municipios donde la dirección local de
   salud la ha asumido directamente el alcalde y delegado
   responsabilidades en el equipo del centro de salud u hospital
   local, como es el caso de 7 de los 14 municipios estudiados, a
   este equipo le toca hacer de juez y parte en la
   contratación, seguimiento e interventoría a los
   contratos del régimen subsidiado, pues es la misma IPS
   quien responde por el contrato en
   primer nivel a al ARS.
5. No existe información disponible y consolidada que
   permita evaluar las obligaciones
   de la ARS en especial en el componente de prestación de
   servicios a
   los afiliados.
6. Hay retardo en el reporte de informes de actividades,
   informes de carnetización e informes de novedades de las
   ARS.
7. No se documentan los estudios de satisfacción
   de usuarios
8. Las oficinas de quejas de las ARS reciben las quejas
   mas verbales que escritas, al parecer el usuario teme a dejar
   la queja por escrit.
9. La oficinas de atención al usuario carecen de insumos y
   equipos para dar respuesta a las demandas de los
   usuarios.
10. La polizas de reaseguro no estan disponibles en el
    70% de las oficinas locales de las ARS.
11. En promedio el 70% de los carnets fueron entregados
    en el primer mes de vigencia del contrato.
12. En un municipio una ARS no entrego ningún
    carnet durante el primer mes del contrato.
13. La prestación de los servicios de primer nivel
    se hace capitando estos servicios con la red pública local y
    se utiliza el sistema de
    referencia de la red pública departamental.
14. En dos de los cuatro municipios se reporta que no
    existe consolidados de las cuentas
    presentadas y pagadas.

CUADRO No 35

TENDENCIA A LA CAPITACIÓN DEL
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN CON LA RED PUBLICA
LOCAL.

En la totalidad de municipios estudiados el plan de salud
subsidiado lo prestan las ARS recurriendo a contratar el paquete
de servicios de primer nivel de atención con la red
pública local.

El paquete de primer nivel que se capita con la red
pública local comprende los servicios definidos en la
resolución 5261 de 1994 ,artículos 103 y 104 y en
especial los siguientes servicios: acciones y
servicios de promoción y prevención, consulta
médica y odontológica, consulta de urgencias,
laboratorio
clínico de primer nivel, rayos X y
ecografía obstétrica, atención del parto y
medicamentos.

El valor de la
capitación incluyendo medicamentos y promoción y
prevención, varia entre ARS y oscila entre el 45% y 55% de
la UPC del régimen subsidiado (para el año 2000 la
UPC-S está establecida en $ 141.583).

El valor de la capitación sin incluir
medicamentos oscila entre el 28 y 35% de la UPC del
régimen subsidiado, existiendo ARS como CONVIDA que tiene
una de las capitaciones más bajas ( 28.9% de la
UPC-S)

La modalidad de la contratación por
capitación, ha llevado a que la red pública asuma
la responsabilidad del aseguramiento en primer nivel
y por lo tanto se convierta en el real asegurador para el
usuario, a tal punto que para este no esta claro el papel que
juega la ARS.

La capitación se esta convirtiendo en una
practica que tiene consecuencias positivas y negativas tanto para
ARS como para IPS.

Para las ARS les facilita cumplir con el contrato al
trasladar el riesgo y
responsabilidad sobre la atención en salud de sus
afiliados a la red pública, les evita costos
administrativos y los protege ante una demanda que
sobrepase el monto de los recursos
previstos para primer nivel, en forma negativa la
capitación desdibuja su rol de asegurador. La
capitación esta facilitando que las ARS como mínimo
obtengan un 45% de la UPC-S con al cual solo deberán
sufragar los costos de los servicios de segundo y tercer nivel
del POS-S y el alto costo.

Los equipos de actores locales de las diferentes mesas
de trabajo infieren que como mínimo las ARS están
obteniendo una rentabilidad
del 20% de la UPC, sin asumir mayores riesgos ni
compromisos con la salud de la comunidad.

Para la red pública la capitación se
convierte en una modalidad que le permite disminuir la
incertidumbre por ingresos a la
entidad, recobrar su presencia y referente poblacional e
incentivar las acciones de promoción y prevención
para disminuir el consumo de
servicios curativos y medicamentos, en forma negativa la
capitación podría estar llevando a perdidas a la
IPS cuando no tiene un adecuado sistema de control de costos o
existe uan demanda excesiva por parte de los usuarios.

La capitación se ha vuelto norma en la mayor
parte de municipios de 3, 4 y 5 categoría del pais y esta
refrendando el rol de intermediarios de las ARS y el
debilitamiento de su imagen frente al
usuario y demás actores del sistema.

4.2.4. PROBLEMA: NO OPERA EL MERCADO EN LA
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

4.2.4.1. FACTORES RELACIONADOS CON LA
PROBLEMÁTICA.

FACTORES INTERNOS:

• En la mayor parte de municipios el único
  oferente de servicios de salud para población de escasos
  recursos afiliada o no afiliada es la red
  pública.
• No se registra un incremento notorio en la oferta de
  servicios.
• El aumento en el número de profesionales se ha
  dado en la red pública y esta más ligado al
  proceso de
  descentralización que al
  aseguramiento.
• La población afiliada esta sujeta a ser
  atendida en la red pública local
• Las ARS no compiten con IPS, porque son las mismas,
  la asignación es obligatoria
• Se ha dado aumento de profesionales y servicios en
  algunos municipios, a expensas del proceso de manejo
  autónomo de la salud.
• ARS supeditan pago a IPS por el pago del ente
  territorial, lo que incrementa la incertidumbre para la
  sostenibilidad de las IPS.
• Las bajas coberturas del régimen contributivo
  en pequeños municipios, no hacen viable ni Incentivan la
  implantación de nuevas IPS.

FACTORES EXTERNOS:

• No existen incentivos para
  que se instaure nueva oferta de servicios en los
  municipios.
• La posibilidad de sostenerse y progresar una IPS
  privada es incierta dado que esta sujeta a contratar sus
  servicios con EPS y ARS y a las condiciones impuestas por estas
  entidades.
• La oferta de IPS propias de las ARS y EPS es
  mínima y solo se da para servicios que tienen alta
  demanda y bajo costo de
  producción, los demás servicios deben de ser
  provistos por la red pública o termina no siendo
  garantizados por los aseguradores.
• La incertidumbre y disminución de recursos
  para los hospitales públicos departamentales los ha
  llevado a cerrar servicios
• No hay independencia entre EPS-ARS e IPS.

4.2.4.2. EVIDENCIAS

VARIACIÓN DE LA OFERTA LOCAL DE ENTIDADES DE
SALUD.

En la gráfica anterior se puede apreciar la
oferta de entidades de servicios de salud existente en los 14
municipios estudiados y su variación entre 1997 y
1999.

Se observa que en la mayoría de entidades se dio
un incremento en la oferta de entidades, excepto en
clínicas u hospitales de primero y segundo nivel de
atención.

El incremento en puestos de salud fue de un 5.5% , el de
centros médicos de un 17% , el de laboratorios
clínicos de un 14.7%, farmacias 26.7%, Consultorios
médicos particulares 14.6%, Consultorios
odontológicos 29.4% y de Ambulancias de 24%.

Es de resaltar que el mayor incremento de oferta de
establecimientos de salud, se registra en los municipios de
Cajica, Garzón y la Plata, si se eliminara estos
municipios la variación en la oferta para municipios de
menor tamaño nos seria significativa.

Llama la atención el incremento de farmacias en
un 28%, lo cual resulta paradójico ya que los planes de
servicios de salud tanto del régimen contributivo como del
régimen subsidiado contemplan medicamentos, lo cual
debería de haber llevado a un debilitamiento del comercio
independiente de medicamentos. Pero si el hallazgo se cruza con
lo percibido en baja satisfacción de los usuarios en
acceso a medicamentos, se podría deducir que ello obliga
al usuario a adquirirlo en el mercado privado, desatándose
en un doble costo para el paciente afiliado .

Es de esperarse que el incremento en la oferta de
servicios redunde en mayor disponibilidad de servicios para
población asegurada tanto al régimen contributivo
como al régimen subsidiado, objetivo no
logrado tal y como se deduce del análisis del siguiente cuadro.

En el cuadro siguiente se puede observar como se
distribuye la oferta de entidades prestadoras por tipo de
asegurados y su carácter público o
privado.

CUADRO No 36

DISTRIBUCIÓN DE LA ENTIDADES
OFERENTES

DE SERVICIOS EN 14 MUNICIPIOS EN
1999

Se deduce del cuadro anterior que la oferta existente de
entidades de tipo: puestos de salud, centros médicos,
hospitales de primer y segundo nivel y ambulancias es en una alta
proporción de carácter público.

Se observa una participación importante de la
oferta privada de centros médicos y de consultorios
odontológicos y médicos independientes, pero la
mayor parte de estos no pertenecen a las EPS y mucho menos a las
ARS , con ello se puede comprobar que las entidades aseguradoras
no han tenido interés en
el montaje de nueva oferta de prestadores de servicios y que la
oferta en especial para población de escasos recursos
recae en el sector
público.

5.
CONCLUSIONES

2. La encuesta
   nacional a actores locales refleja una gran preocupación
   frente al desarrollo
   de la municipalización del Sistema General de Seguridad
   Social en Salud y frente al alcance de sus
   propósitos y objetivos,
   esto daría lugar a sustentar que el Sistema tiene
   problemas
   para implantarse y desarrollarse en el nivel local en especial
   en municipios de categorías 4,5 y 6.
3. Es preocupante el deterioro de la imagen de los
   actores en los diversos niveles lo cual indicaría que no
   están ciumpliendo a cabalidad con la función
   asignada dentro del Sistema General de Seguridad
   Social en Salud
4. Las catorce mesas de trabajo validaron la tesis
   expuesta por equipos locales de 198 municipios y al suscitarse
   un proceso de reflexión y análisis aportaron
   elementos para reafirmar la problemática e identificar
   factores asociados.
5. En el ejercicio de la autoridad
   local en lo público y en salud se encontró la
   existencia de falta de compromiso de la dirigencia local con lo
   social y de liderazgo,
   existencia de politiqueria, clientelismo, corrupción donde prima el interés
   particular sobre el colectivo. Este problema se convierte en
   uno de los principales factores asociados por los mismos
   actores locales a la problemática del Sistema General de
   Seguridad Social en Salud.
6. No existe un marco de regulación
   práctico debido a la normatividad excesiva, compleja y
   con falta de claridad, donde persiste la existencia del Sistema
   Nacional de Salud a través de los subsidios de oferta y
   la regionalización debido a la falta de desarrollo de la
   descentralización aunque existen grandes
   avances.
7. En el desarrollo institucional e
   implementación de procesos
   administrativos para la gestión eficiente y eficaz se
   encontró una baja cultura de
   gestión, falta de aplicación adecuada del
   concepto de
   planeación estratégica, el
   desligamiento entre la planeación local de salud y la
   planeación del desarrollo municipal, es baja la
   asistencia técnica y con baja participación del
   componente social.
8. En cuanto a la disponibilidad y calidad del
   recurso humano para operar el sistema se encuentra la
   existencia de nombramientos provisionales durante varios
   años sin aplicabilidad de la carrera administrativa,
   existencia de pasivos prestacionales no solucionados.
   Adicionalmente, el recurso humano es de bajo perfil, es
   resistente a los cambios, poseen inadecuada capacitación. Las directivas mantienen
   una alta carga burocrática y cuando se realiza una
   reestructuración se realiza inadecuadamente.
9. En la toma de
   decisiones y orientación de la gestión con
   base en información y un proceso de planeación se
   manifiesta la no existencia de información, complejidad
   del sistema, la no existencia de un sistema único de
   información y la falta de utilización
   práctica de los planes.
10. En cuanto a si se gestiona la salud como servicio
    público y prima el enfoque social en la gestión
    de las instituciones (I.P.S., A.R.S., E.P.S.,
    dirección) se encuentra que las I-.P.S., A.R.S. y E.P.S.
    prima el interés económico sobre el social, la
    salud se a convertido en un negocio y el usuario se
    convirtió en un objeto mercantil con pérdida en
    la prestación del servicio de carácter
    social.
11. En el desarrollo de un mercado de competencia en
    prestación de servicios se encuentra una desigualdad en
    los planes de beneficios entre los diferentes regímenes,
    existencia de monopolios naturales estatales, poca oferta vs.
    gran demanda de servicios, incertidumbre en el mercado de
    servicios, no existe libre elección de I.P.S.,
    municipios donde hay relación juez y parte
    (dirección y prestación de servicios de salud),
    contratación por capitación, demora en los pagos
    de la facturación, en el régimen contributivo hay
    sitios donde no se contrata con la I.P.S. para garantizar el
    servicio de salud.
12. En el desarrollo de un mercado de aseguramiento
    existen sitios con monopolio
    natural donde a pesar de que hay mas de una ARS,no existe
    diferenciación entre ellas porque tienen la misma oferta
    de servicios, no existe libre elección de A.R.S., hay
    deterioro del rol de asegurador, las E.P.S y en especial las
    ARS han transferido la responsabilidad del aseguramiento en
    primer nivel a la IPS pública local quedando como claros
    intermediarios, no hay universalidad del aseguramiento, existen
    oportunismos extraterritoriales.
13. En cuanto al fortalecimiento de la competencia local
    en salud, desarrollo del primer nivel de atención y de
    la salud
    pública y el énfasis en la promoción y
    prevención se encuentra conflicto
    entre las acciones individuales y colectivas y falta de
    promoción de la salud, se ha roto el referente colectivo
    y territorial de la salud pública dado el
    fraccionamiento de las comunidades por el tipo de entidad que
    los cubre en salud.
14. En el ejercicio eficaz de la vigilancia y el control
    existe demasiado centralismo en
    la sanción, falta de autonomía,
    imprecisión en funciones y
    competencias y
    falta de inspección vigilancia y control sobre los
    regímenes.
15. En el ejercicio de la participación social y
    empoderamiento del sistema por parte de los actores se
    encuentra falta de participación activa del usuario, el
    usuario no se comporta como cliente,
    desconoce los derechos y deberes, existe
    desinformación y desmotivación, no hay incentivos
    y es baja la cultura de participación.
16. En los municipios de categorías 4,5 y 6 no se
    dan las condiciones básicas para la
    implementación del Sistema General de Seguridad Social
    en Salud por la inexistencia o fragilidad de los factores
    condicionantes descritos en los puntos anteriores.

6.
RECOMENDACIONES.

1. La problemática de la municipalización
   del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el 80% de
   municipios colombianos de categoría 4,5 y6 requiere ser
   tratada teniendo en cuenta la situación institucional,
   social, de servicios y de salud; posibilitando la
   adecuación de la política en salud
   al contexto local y analizando la factibilidad de
   que sea operativo el modelo de
   aseguramiento previsto, dando lugar a un reajuste al mismo si
   ello fuere necesario.
2. A pesar de la problemática exteriorizada por
   los actore locales, es importante resaltar que existen bondades
   de la municipalización del Sistema General de Seguridad
   Social en Salud, en especial cuando se asume a nivel local el
   liderazgo y compromiso de todos los actores, lo cual obliga a
   perfeccionar la descentralización y a construir los
   mecanismos y herramientas
   para que esta política alcance los objetivos
   previstos.
3. Se debe abordar la problemática del Sistema
   General de Seguridad Social en Salud desde distintos sectores y
   actores y no seguir restringida al sector salud.
4. Ante la crisis
   existente en salud a nivel local y la ausencia o fragilidad de
   los factores condicionantes para implementar el modelo actual
   de aseguramiento, se debe buscar alternativas para lograr los
   propósitos del Sistema General de Seguridad Social en
   Salud bajo otro esquema o modelo operativo.
5. El sector educativo deberá jugar un papel
   estratégico en el avance del Sistema General de
   Seguridad Social en Salud, ya que existen factores que estan
   asociados a la cultura
   institucional y del pueblo colombiano, la universidad
   deberá asumir su tarea de analizar y brindar apoyo
   continuo a los pequeños municipios para el desarrollo de
   su gestión pública, la política
   social y la política en salud.
6. Se requiere desarrollar programas de
   asistencia técnica novedosos, que comprendan una real
   transferencia de tecnología y conocimiento
   al nivel local para desatar un cambio de
   actitud y
   desarrollar capacidades para dirigir y operar la
   política social desde lo territorial y por ende la
   política en salud.
7. Se deberá de propender por simplificar y hacer
   mas practicas la normatividad, desarrollar un sistema de
   información único y accesible a todos los
   actores del Sistema.
8. Es urgente reajustar el sistema de vigilancia y
   control, para que sea más práctico y operativo,
   para lo cual se deberá de considerar el papel a jugar
   por el nivel territorial.
9. La cobertura de seguridad social en salud ha llegado
   en promedio a un 50% de la población de los municipios,
   el 50% restante dada la crisis del país tiene pocas
   posibilidades de acceder a la seguridad social, de aquí
   la necesidad de pensar en alternativas que permitan la
   optimización de los recursos y el aumento de coberturas
   con resultados útiles en salud.

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Autor:

Vicente Herrera Tello

Nacimiento: Tuquerres, Nariño,
Colombia

Médico Cirujano, especialista en gestión
Social. Catedrático e investigador E.S.A.P.

Ariel Emilio Cortes Martinez

Nacimiento: Chiquinquirá, Boyacá,
Colombia

Médico Cirujano y Administrador
PúblicoMaster en Ciencias
Económicas. Catedrático e investigador
E.S.A.P.

Bogotá D.C., Colombia, noviembre del
2000.