1.2
Consideraciones generales.
La reproducción asistida ha producido
progresos médicos y tecnológicos enormes e
impensados en medicina
reproductiva. Estos avances han abierto innumerables
interrogantes éticos que se han intentado contestar con la
confección de numerosos códigos de ética
dictados en varios países, con conclusiones y lineamientos
diferentes de acuerdo con la idiosincrasia y antecedentes
culturales de los países en cuestión.
En la toma de
decisiones éticas, la virtud de la prudencia es la que
debe regir los actos. Debe conocerse la ética normativa;
es decir, la que otras personas o instituciones
sabiamente han propuesto sobre este punto. Ese es el momento en
que la conciencia, que
es la moralidad,
toma la decisión como respuesta a la ética personal. Solo
uno es responsable ante la sociedad, y
ante Dios –si es religioso-, de la intimidad de sus
actos.
La toma de decisiones éticas debe basarse en la
consideración de determinados principios que
deben guiarnos en cada situación, y aun en cada caso. El
primero de ellos es el respeto de la
persona
humana, que incluye la autonomía de las personas capaces y
la protección de las que no son capaces de
autonomía.
El principio de beneficencia (benefacere), de hacer el
bien, de buscar el bien, o por lo menos de no maleficencia, de
evitar el mal, el daño,
de minimizar el riesgo de
daño. En verdad, el objetivo no es
matar; es dar vida. Esos cigotos, sean o no personas humanas
actuales o potenciales, viven sólo gracias a la ciencia y
la técnica; de otro modo, su vida no sería posible.
La intención es que vivan, aunque se sepa ciertamente que
sus posibilidades están limitadas.
El principio de justicia, de
dar a cada cual lo que le corresponde, que es en definitiva una
respuesta a la igualdad,
igual distribución de beneficio, para remediar la
injusticia. Por cierto, que la regla de oro es el
principio del equilibrio de
los valores,
al que ya hicimos referencia. En suma, es la ética de la
responsabilidad, de asumir la posición de
buscar el perfeccionamiento del hombre para
conducirlo a ideales superiores. Por ello, debe proclamarse la
prioridad de la persona sobre las cosas, del espíritu
sobre la materia, de la
ética sobre la técnica.
En la mayoría de las consideraciones sobre
ética médica hay que tener en cuenta diversos
componentes:
- La paciente y su médico, como entes
separados en interacción. - La familia de la
paciente: el marido y el producto
de la concepción. - La sociedad en que esos individuos y núcleos
familiares se desenvuelven. - Las experiencias habidas con el procedimiento
o metodología considerados y –si no
hubiese habido ninguna- los requisitos imprescindibles para
su aplicación. - La legislación vigente o en vías de
materialización que rige la deontología
médica, definida como el estudio de los principios,
fundamentos y sistemas
de moral, en
ese país, área o región. - Los factores religiosos involucrados que
varían de acuerdo con las pacientes que han de
someterse al procedimiento, el médico que lo aplica, y
las sociedades
que se consideren.
Como puede verse, se trata de una situación
compleja que requiere decisiones cruciales por parte del
médico sobre cuyos hombros, en última instancia,
recae la pesada responsabilidad de decidir. Ningún
código
de ética puede obligarle a hacer lo que él
considere éticamente inaceptable ni puede prohibirle
realizar lo que él considere éticamente
válido.
¿Existe una necesidad médica para aplicar
el procedimiento o se trata de otro tipo de problema vinculado a
alteraciones de salud y por lo tanto fuera
del área terapéutica? Es ésta una pregunta
esencial que generalmente se soslaya o se le presta poca atención.
Los avances de las técnicas
de reproducción asistida han sido tan rápidos que
la Sociedad Americana de Reproducción Humana se ha visto
obligada a producir cinco documentos: el
original de 1984 y cuatro actualizaciones (1986, 1988, 1990,
1994)
El presente tema se fundamenta en una serie de
situaciones muy difíciles de resolver desde el punto de
vista ético y que consideramos que se hallan en los
límites
de la ética
médica en reproducción asistida. Quizá
la única forma de desarrollarlo sea brindar ejemplos y
situaciones que puedan servir de base a la discusión.
Sobre ellos se apoyarán los comentarios y reflexiones que
vertemos.
Veamos primero la posición del especialista que
tiene que aplicar un procedimiento o responder a los pedidos de
las pacientes corrientes y habituales. Su decisión final
se apoyará en el estudio del problema médico, en la
evaluación de su severidad, en la necesidad
de su corrección y seguramente el facultativo
consultará los códigos de ética, cuando
existan, para que lo ayuden en la evaluación y
racionalización del problema.
Los códigos de ética se refieren a
situaciones generales y, por lo común, dejan amplio campo
abierto a la interpretación personal. El médico
decidirá analizar la situación, aunque hay algunos
que no lo hacen o lo hacen muy ligeramente, según sus
conocimientos de ética, su sentido común, sus
antecedentes culturales, educacionales y religiosos, las normas legales
existentes y el consejo de pares y superiores para evaluar si su
conducta actual o
futura es correcta o incorrecta, lo que en última
instancia representa un juicio ético. La ética no
es otra cosa que el estudio de los juicios de apreciación
referentes a la conducta humana,
susceptibles de ser calificados desde el punto de vista del bien
y del mal; sea en lo que se refiere a una sociedad determinada,
sea de modo absoluto.
Es ahí donde la responsabilidad del médico
y/o de la institución donde trabaja, juegan un papel
fundamental. Por lo tanto, será siempre él quien
deberá responder por sus acciones y
quien, en última instancia, tendrá que aceptar la
responsabilidad por ellas.
Ha sido un principio, generalmente aplicado, que todo lo
que beneficia a un ser humano desde el punto de vista integral
debe considerarse ético; ese principio fundamental debe
estar basado sobre todo en el beneficio y la protección
del niño producto de la concepción. Los adultos
tienen o deben tener mecanismos de defensa y de adaptación
bien establecidos; mientras que los niños
no, lo que los hace muy vulnerables. Si alguien tiene que sufrir
consecuencias indeseables de una decisión, que sean
siempre los adultos y no los niños.
Los médicos han entrado rápidamente en
contacto con un derecho que se considera inalienable: el derecho
a la reproducción. No se ha debatido con la misma
intensidad una cuestión ética de casi igual
importancia que el Comité de Ética de la Sociedad
Americana de Reproducción Humana (en adelante el
Comité Americano) menciona y en la que todos hemos pensado
durante el ejercicio de la profesión.
¿Cuáles pueden considerarse limitaciones apropiadas
al derecho moral de reproducirse? Esto está ciertamente
dentro de los límites de la ética que pretendemos
desarrollar.
Hay dos situaciones que deben tenerse en
cuenta:
a.- El derecho inalienable a la reproducción
natural, en el que la pareja involucrada toma sobre sí
todas las responsabilidades del acto y del ejercicio del mismo.
Este ha sido reconocido, generalmente como "el derecho de hombres
y mujeres adultos a casarse y fundar una familia". El
médico sólo puede estar involucrado cuando trata
factores de esterilidad en esas parejas; pero las consecuencias
finales del ejercicio de ese derecho y la responsabilidad del
bienestar del niño nacido de esa unión son de la
exclusiva incumbencia de ellas.
Si la abrogación o al menos su regulación
se ha aceptado en algunas sociedades, para preservar un bien que
es o que se considera superior, es claro que no es un derecho
absoluto y que éstas deben exigir que quienes lo ejerzan
libremente, garanticen al menos, el bienestar y la seguridad de la
prole generada. Educación, incentivos,
modificaciones de conducta y penalidades deben asegurar que las
responsabilidades inherentes al ejercicio de esa libertad sean
adoptadas plenamente por la pareja en cuestión,
fundamentalmente, para protección del niño y para
impedir que los excesos en el ejercicio de esa libertad, recaigan
sobre terceros o sobre la sociedad en general. Los resultados del
uso irrestricto e irresponsable de esas libertades se
están viendo en muchos países y, lamentablemente,
las consecuencias recaen inevitablemente sobre los niños
nacidos por el derecho inalienable e irrestricto a
reproducirse.
Mientras nosotros filosofamos sobre el problema,
millares de niños sufren inenarrablemente las
consecuencias de la irresponsabilidad de sus progenitores. Sin
embargo, hasta aquí la responsabilidad del facultativo,
fuera de aquélla que le corresponde no como médico
sino como miembro de la sociedad, ha sido mínima y
reducida a la corrección de factores identificables y
evaluables.
b) Si el derecho a la reproducción natural es
considerado fundamental en legislaciones y códigos
nacionales e internacionales, es lógico pensar que el
derecho a la reproducción asistida también lo
será. Y ése es otro problema para legisladores,
jueces y entidades encargadas de controlar. Aquí el papel
médico es diferente. En muchas circunstancias,
quizá en la mayoría, es llamado a colaborar en la
solución de problemas
médicos y a aplicar la tecnología necesaria
para la solución de la esterilidad de la pareja; en ese
caso, su papel es legítimo y no deja lugar a muchas
interrogantes. En otros casos, es llamado a participar en la
solución de problemas que no involucran la salud
reproductiva; por lo tanto el componente médico del
ejercicio profesional desaparece y sólo se le solicita
para que aplique sus conocimientos técnicos en la
solución de esas situaciones, y por lo tanto no tiene
ninguna posibilidad de juzgar la situación médica,
que hasta se le recomienda que no debe ni siquiera penar en la
situación que se pretende corregir, so pena de ser
considerado prejuiciado, como opositor al derecho individual
inalienable a la reproducción o con mentalidad
paternalista.
Cada uno de nosotros debe mirar cuidadosamente este
aspecto de la cuestión, no en lo que se refiere a la
situación que se plantea y que se pretende solucionar, que
no es de la jurisdicción del facultativo, sino en lo que
concierne al papel y a la participación del médico
en esas circunstancias. ¿Está el médico
dispuesto a desempeñar ese rol o no? Y si lo está,
debe ser consciente de que cuando algo resulte errado, no puede
esperar a que se le juzgue como médico, sino como
técnico aplicando una tecnología, la cual debe ser
médicamente necesaria, es éticamente impecable y
que puede justificarse ante la sociedad.
No creemos que deba pedírsele al facultativo que
elabore juicios sobre situaciones personales, sociales o
culturales, para lo que no está capacitado
técnicamente y sobre las que no debe tener que asumir la
responsabilidad de una decisión. Esta es relativamente
fácil para el médico cuando se encuentra en el
ejercicio individual de la profesión, pero se torna
más difícil cuando participa de un grupo o es
parte de una institución; diferentes opiniones pueden
ponerlo en situaciones difíciles de defender y solamente
la magnitud de sus propias convicciones puede dictar el camino
adecuado para la resolución de este tipo de
problemas.
Quienes viven en una sociedad libre se han acostumbrado
al juego de
mercado y a la
propaganda que
lo acompaña. Los médicos, consciente o
inconscientemente, han entrado en ese ambiente y
juegan peligrosamente con la publicidad. Hasta
hace relativamente pocos años, la calidad del
servicio
médico, así como el prestigio personal del
facultativo, eran los principales recursos,
lícitos por cierto, para atraer clientela y para que
ésta seleccionase a un médico en particular. El
juego de mercado no había entrado en la profesión.
La situación ha cambiado sustancialmente. Uno de los
requerimientos específicos es que la información que se dé por medio de
propaganda, panfletos y contacto directo con la paciente, sea
veraz. Esto parece una verdad de Perogrullo.
Los médicos deben distinguir entre publicidad y
propaganda. La publicidad no es lícita, a veces
obligatoria. Son los medios para
extender y divulgar la noticia de las cosas o de los hechos. Es
un deber de los científicos mantener informada a la
comunidad,
trascender hacia la sociedad para que conozcan los avances. Por
el contrario, la propaganda es para atraer adeptos o compradores.
Cuidado con informar, y pasar un aviso subliminal cuyo objetivo
sea fundamentalmente lucrativo. Esto envilece a la
profesión médica.
El que acepta salir en las páginas de un periódico
o aparecer en las pantallas de la
televisión debe tener algo que decir al pueblo que lo
mira, lo escucha o lo lee. Debe recibir un mensaje humanizante,
que le llegue al espíritu, que sea
trascendente.
Lo que no se discute es cómo hace el
médico honesto, que da informaciones veraces sobre sus
propios resultados, para defenderse de aseveraciones inexactas o
directamente falsas de colegas que no siguen las mismas reglas
éticas. Una vez más la falta de protección
del honesto lo deja indefenso y pone a las pacientes en el riesgo
de ser atraídas por centros que no ofrecen
garantías. Es evidente que el control se
impone. Pero, ¿ocurre así?
Una vez que los elementos: mercado y competencia
entran a jugar un papel en las decisiones, el límite entre
lo médico y lo comercial comienza a esfumarse. Todos hemos
visto resoluciones tomadas a causa de problemas
económicos, que serían difíciles de entender
o de aplicar si el factor financiero desapareciese.
A continuación enfocaremos cada uno de los
métodos de
la Reproducción Asistida, centrando nuestro interés en
los conflictos de
carácter ético que su
práctica ha generado.
1.3.1 Fertilización in vitro y transferencia
de embriones
(FIVTE).
Los comentarios que siguen se refieren a la
fertilización in Vitro (FIV) clásica o pura, sin
ningún añadido o variante.
Las objeciones éticas que se han esgrimido
podemos esquematizarlas de la siguiente manera: a) por el
carácter no natural; b) por las posibles consecuencias; c)
por la no implantación de los embriones obtenidos y
el aborto de
los implantados.
Respecto del carácter no natural, se refiere
fundamentalmente a la forma de obtención de los gametos,
especialmente cuando los espermatozoides se consiguen por
masturbación; en tal caso la procreación se da al
margen del acto sexual1. Hace tres décadas, la
discusión se sentó sobre la disociación
entre sexualidad y
reproducción, dado que métodos
anticonceptivos de alta eficacia permiten
la primera y anulan la segunda; ahora también la crítica
está en que al separar los dos fines, se privilegia uno
solo.
Las posibles consecuencias psicológicas y
físicas son mencionadas como críticas concretas en
la fertilización asistida, si es que pudiera darse
cualquiera de esas circunstancias en la observación de los niños nacidos
desde 1978 hacia la fecha.
La no implantación de los embriones transferidos
y los abortos precoces sucedidos en el comienzo de la
implantación deberán compararse con lo que acontece
con la misma naturaleza,
con el destino de los cigotos y embriones formados a
través de un acto sexual natural.
En general, y en un estudio objetivo de los aspectos
éticos de este procedimiento, no encontramos una
objeción válida desde el punto de vista de la
ética médica. Por eso participamos. Sin embargo,
algunas de las objeciones que se hicieron al principio, que
parecían dudosamente válidas, parecen haber
resultado ciertas y merecen ser comentadas.
El método
comenzó como un tratamiento para la pareja estéril
con un factor tubárico irreversible y progresivamente se
aplicó a otros factores de esterilidad cuya lista se fue
ampliando a medida que la experiencia aumentó. Se
refería al tratamiento de la pareja, lo que parecía
inobjetable. Sin embargo, algunos de los críticos
advirtieron que estábamos entrando en un tobogán
muy resbaloso del que sería muy difícil salir o
volver atrás.
A medida que progresemos en esta discusión,
llegaremos a la conclusión de que en muchas áreas
la predicción fue correcta.
Un segundo aspecto digno de mención se refiere al
número de embriones que podrían transferirse y
aquí algunas regulaciones y códigos de ética
establecen un número límite, lo que parece prima
facie ser adecuado. Sin embargo, algunas consideraciones son
necesarias. Nuestra posición es que no se deben establecer
números fijos, sino determinarlos de acuerdo con los
resultados clínicos. Aquellas clínicas que
están comenzando no tienen ciertamente las mismas tasas de
implantación de gestaciones que las clínicas bien
establecidas, y forzarlas a transferir el mismo número de
embriones es condenarlas al fracaso.
Las clínicas bien establecidas y de experiencia
ciertamente no aplicaban esas reglas cuando comenzaron y solo las
implementaron espontáneamente a medida que mejoraban sus
resultados y las tasas de embarazos múltiples comenzaban a
aumentar. El mismo procedimiento parece adecuado para las
clínicas que se inician, las que podrían transferir
un mayor número de embriones hasta cuando empiecen a notar
mejorías en las tasas de implantación y aumento en
las tasas de embarazos múltiples, que en ningún
caso deben exceder a las de las clínicas de
experiencia.
Esta flexibilidad controlada permitiría
desarrollarlas mejor y más rápido y
aseguraría resultados adecuados para las pacientes. En
reproducción asistida, como en todos los otros aspectos de
la medicina, independientemente del entrenamiento que
se haya obtenido, hay un período de iniciación y de
aprendizaje
que tiene que aceptarse como imprescindible; los médicos
deben hacer conocer a las pacientes que están en el primer
período del desarrollo de
esta metodología y los honorarios deben ser ajustados
según sea la situación.
La disposición de los preembriones no utilizados
en la transferencia inicial debe quedar muy claramente
establecida en las fórmulas de consentimiento y puede ser
otro factor de discordia y de preocupaciones éticas para
el facultativo que realiza el procedimiento. Las tres
alternativas que se han manejado desde el comienzo, basadas en
que la pareja que provee los gametos tiene la última
palabra en la decisión sobre los embriones, son la
congelación, la donación de los mismos, ya sea a
otra pareja o al laboratorio
para ser empleados en proyectos de
investigación aprobados por el Comité de
Ética de la Institución o la eliminación de
los preembriones. Esta última alternativa nos plantea
problemas éticos muy importantes, como sostiene la
opinión en disidencia del Comité
Americano.
Con antecedentes experimentales muy antiguos, la
fertilización de un óvulo humano por un
espermatozoide llevada a cabo en el laboratorio, ocurrió
en la década de los 70. Los británicos Robert G.
Edwards (fisiólogo) y Patrick Steptoe (ginecólogo),
una vez familiarizados con el comportamiento
del embrión humano en sus inicios más tempranos, se
decidieron a implantarlo en el útero de mujeres
infértiles por causa de la obstrucción o la
ausencia de las trompas de Falopio. Luego de muchos intentos y
fracasos lograron el éxito
buscado con el nacimiento de Louise Brown en 1978. El
embrión fue producto de la unión del óvulo
aportado por Lesley Brown con el espermatozoide de su esposo
Gilbert John Brown. Semejante acontecimiento conmocionó al
mundo, por lo insólito y por abrir inciertas perspectivas
en el campo de la reproducción humana. El atrevimiento de
Edwards y Steptoe fue, como era natural, cuestionado
éticamente.
No hay duda de que este fue uno de los hechos
biológicos que sirvieron para consolidar la Bioética
como disciplina
defensora de los valores
morales de la especie humana frente a los eventuales
desvíos de la ciencia.
Tenía que ser así, pues ese aporte se tiene como el
más audaz en toda la historia de la
reproducción humana. La prensa
internacional lo llamó el caso del "bebé probeta",
o "bebé del siglo", y el investigador francés
Jacques Testart el "bebé espectáculo". En su
momento, John D. Biggers, del Departamento de Fisiología y del Laboratorio de
Reproducción Humana de la Escuela de
Medicina de Harvard, escribió: "El éxito de Steptoe
y Edwards ha atraído la publicidad mundial, alimentando
excesivamente la esperanza de muchas parejas
estériles.
La técnica es todavía imperfecta; aun
aceptando que su bondad se incremente con futuras investigaciones,
el procedimiento tendrá que repetirse algunas veces antes
de que logre ser efectivo en el 50 por ciento de las
pacientes. De ese modo sólo deberá ser usado como
último recurso, después de que todos los
demás hayan fracasado, sin, embargo, puede ser utilizado
en casos en los que las parejas deseen tener su propio hijo y no
adoptarlo, o en países donde hay pocos niños
disponibles para adopción.
Todo hace creer que el peligro de mayores defectos
congénitos es alto. El riesgo parece considerablemente
más bajo que el encontrado cuando la pareja con defectos
recesivos decide tener un hijo, aun sabiendo que un niño
anormal puede nacer".
Hemos trascrito este concepto de
Biggers por cuanto a poco de divulgada la hazaña del mal
llamado "bebé probeta" se plantearon muchos interrogantes
técnicos y éticos: ¿Es de verdad bondadoso
el procedimiento? ¿Es absolutamente inocuo para la madre y
el hijo? ¿No esta el hombre de
ciencia contrariando los designios de la Naturaleza? El paso del
tiempo, y con
él una mayor experiencia, puso de manifiesto que los
riesgos que
corre la madre a la que se le siembra un embrión producto
de la fertilización in vitro y el eventual daño de
éste, no son mayores que los observados en el proceso
natural, espontáneo.
Sin duda, el "bebé probeta" fue un triunfo del
hombre sobre la Naturaleza, pues fue necesario enderezar o
subsanar lo que ella había alterado. El hombre, con la
inteligencia
que Dios le dio, es -debe ser- un auxiliar suyo, su mejor
colaborador. Por eso la hazaña de Edwards y Steptoe, en
nuestro concepto, no tiene nada de inmoral. Al contrario, es un
homenaje a la Naturaleza, un canto a la vida. No obstante, la
Iglesia
católica cuestiona el hecho de que se hubiera utilizado
"una vía diversa de la unión sexual del
varón con la mujer" para
lograr la concepción. Por eso la rechaza:
"Ciertamente -añade – la FWET (fertilization in
vitro and embryo transfer) homóloga no posee toda la
negatividad ética de la procreación extraconyugal;
la familia y
el matrimonio
siguen constituyendo el ámbito del nacimiento y de
la
educación de los hijos. Sin embargo, en conformidad
con la doctrina tradicional sobre los bienes del
matrimonio y sobre la dignidad de la
persona, la Iglesia es contraria desde el punto de vista
moral a la fecundación homóloga in
«vitro»; ésta es en sí misma
ilícita y contraria a la dignidad de la
procreación y de la unión conyugal, aun cuando
se pusieran todos los medios para evitar la muerte del
embrión humano".
Lograda la posibilidad de satisfacer por métodos
poco ortodoxos el anhelo de reproducción de la pareja
estéril, el afán inquisitivo condujo a los
científicos a pisar terrenos aún más
movedizos éticamente. La FIVTE amplió sus
indicaciones, pues además de la patología
tubárica también comenzó a utilizarse en
casos de esterilidad de causa no precisada (idiopática), y
en situaciones de esterilidad masculina comprobada. Vimos ya que
los primeros "bebés probeta" fueron producto de la
unión de gametos isoconyugales, entendiendo como tales los
aportados por la pareja, es decir, que el niño así
nacido poseía la carga genética
de sus padres legítimos. Por lo tanto, se considera como
un hijo legítimo.
Dado que en algunas ocasiones la infertilidad es debida
a falla irreductible, funcional o anatómica, de ovarios o
de los testículos, el deseo de un hijo en estos
casos es posible con el auxilio de un tercero, es decir, de un
donante hombre o mujer
según la circunstancia. Será un embarazo
producto de un gameto héteroconyugal, que equivale a
gameto adoptado. Así ha venido haciéndose cuando la
pareja acepta esa injerencia, rechazada francamente por la moral
católica. Dice la Iglesia: "La fecundación
artificial heteróloga es contraria a la unidad del
matrimonio, a la dignidad de esposos, a la vocación propia
de los padres y al derecho de los hijos a ser concebidos y
traídos al mundo en el matrimonio y por el matrimonio". Y
más adelante: "El recurso a los gametos de una tercera
persona, para disponer del esperma o del óvulo, constituye
una violación del compromiso recíproco de los
esposos, una falta grave contra aquella propiedad
esencial del matrimonio que es la
unidad"11.
Sabemos bien que antes de practicar cualquier
procedimiento médico, el paciente debe ser informado
acerca de él, de manera amplia y veraz, con el fin de
obtener su consentimiento. Este requisito de carácter
ético y legal adquiere especial vigencia en los procedimientos de
reproducción asistida. Con la pareja deben comentarse y
discutirse asuntos tales como los riesgos de la inducción hormonal para producir
pluriovulación, los de la laparoscopia para captar los
óvulos, el número de óvulos que irán
a extraerse, el destino de los óvulos residuales;
posibilidades de éxito, los costos
económicos, etc. La utilización de gametos
extraconyugales obliga, con mayor razón, al consentimiento
informado de la pareja. Sin él no se puede pensar en
adelantar el procedimiento, pese a que el fin buscado es bueno;
el médico que lo practica sin cumplir ese requisito queda
expuesto a sanción legal y moral. Fue este el error
cometido por el Dr. Ricardo Ash, en Estados Unidos,
al que hicimos referencia en la Introducción, lo que lo obligó a
huir de dicho país para evitar la sanción
legal.
Ante la imposibilidad bionatural de que el hijo pueda
ser concebido por el matrimonio, una posibilidad de que pueda ser
traído al mundo en el matrimonio es utilizando un gameto
extraño a éste, es decir, participación de
un tercero, que equivale a un proceso seudonatural. Si se trata
de una pareja de inteligencia madura, estable emocionalmente, que
considera que la llegada de un hijo va a proporcionarles
felicidad no obstante ser parcial su autoría
genética, el médico puede sugerir el procedimiento.
De seguro no va a
aflorar en el matrimonio un sentimiento de culpa, ni a ponerse en
duda la unidad y respeto conyugal. Nacido "dentro del
matrimonio", el hijo tendrá todos sus derechos.
Por supuesto que el anonimato del donante debe estar
asegurado para evitar demandas futuras por paternidad, como
también para proteger al vástago y a sus padres
sociales. La eventualidad de que el niño llegue a conocer
su identidad
genética podría derivar en conflictos, menores, sin
duda, de los que se presentan cuando se trata de hijos adoptivos,
que carecen de vínculo genético. No todo el afecto
que se siente hacia los padres, ni el de éstos hacia los
hijos, es fruto de la afinidad genética. El amor y la
consideración recibidos y prodigados son los ingredientes
que despiertan de verdad el afecto. Por eso los hijos adoptados,
cuando se los suministran, aman entrañablemente a sus
padres adoptivos.
En la circunstancia de la pareja estable, bien avenida,
que acepta conscientemente la intervención de un tercero
no conocido para satisfacer el vehemente deseo de poseer un hijo,
no puede interpretarse como una infidelidad matrimonial pues
ésta, en realidad, no se configura, ya que se conserva la
exclusividad sexual mutua. Es cierto que con la
participación de un tercero se desvirtúa la
línea genética, raíz o linaje que ha sido
tenida como un elemento de alto valor
psicológico, legal y médico. Sin embargo, la
pérdida parcial de ese linaje no debe mirarse como inmoral
en todos los casos. El que arriba hemos descrito como ejemplo,
tiene atenuantes morales válidos, que al ser reforzados
con las precauciones que puedan obviar eventuales conflictos de
carácter jurídico, el hijo no sufrirá
daño moral alguno.
Como en el proceso de la reproducción asistida no
sólo interviene el querer de la pareja -su
autonomía-, sujeto a sus propios principios y valores
morales, sino también la determinación ética
del médico, ¿puede considerarse aceptable
moralmente su intervención en los casos de
fertilización in vitro y transferencia de embrión,
tanto con gametos isoconyugales como héteroconyugales? Su
actuar ético es producto de muchos factores, según
lo señalamos previamente. En tratándose de la
reproducción asistida, su decisión puede verse
influida por situaciones derivadas de la
técnica misma, de cada uno de los cónyuges, de la
familia, la sociedad, la ley y la religión. El análisis de todas ellas permitirá
deducir qué es lo más conveniente para la pareja
que ha acudido en demanda de
ayuda, como también para alguien que ninguno de los tres
conoce aún pero que no debe ser ignorado. Si su
colaboración va a contribuir a que ocurra "lo más
conveniente", actuará en conciencia y, por lo tanto, su
comportamiento será ético. Al tiempo que se
preserva el principio ético de "no hacer daño" se
exalta el de "beneficencia", como que al lograr un hijo deseado
se está favoreciendo la felicidad del matrimonio,
dándole su verdadero sentido social y afectivo, que de
otra manera se habría visto sustituido por la
adopción de un hijo sin ningún nexo
genético, o, lo peor, criando un perro o un
gato.
En caso de no estar casada la pareja, ¿debe
negarse el médico a prestar sus servicios? Aun
cuando el ideal moral es que toda pareja con deseo de
descendencia esté casada, no tendría buen recibo
que el médico rehusara la asistencia profesional por
ausencia del vínculo matrimonial. El médico, en
cumplimiento de su compromiso moral de hacer el bien, no se puede
excusar en principio.
Piénsese que la legalidad del
matrimonio no es una prenda de garantía que asegure la
estabilidad conyugal. Claro está que por no tratarse de
casos de urgencia, de vida o muerte, puede
no acceder, si lo solicitado es contrario a sus propias normas
morales. Probablemente haya especialistas en reproducción
asistida que rechacen parejas que no están unidas en
matrimonio. Otros, por el contrario, las aceptarán al
considerar que ese es un asunto de competencia privada, sobre el
cual no debe intervenir el médico. De todas formas, cada
caso amerita una reflexión ética particular. Si la
pareja justifica su solicitud con la tesis de que
desea un hijo para darle sentido a la vida conyugal, para hacer
realidad el ideal de familia, el médico debe investigar si
se trata en verdad de una pareja estable, compuesta por personas
conscientes y responsables. A lo estrictamente técnico, el
médico debe sumarle ingredientes sociales y, por
supuesto, éticos. Si no lo hace actúa
como un simple comerciante, carente de conciencia
humanística. Para que su juicio médico-ético
sea lo más correcto posible, podrá ser recomendable
el concurso de otros profesionales; por ejemplo, un
psicólogo o una trabajadora social.
Atrás registramos el pensamiento de
la Iglesia Católica, que puede incidir en la
determinación de la pareja y del médico, si
profesan ese credo. En cuanto a la ley civil dominicana,
aún no existe legislación específica al
respecto, pese a que no han faltado intentos para
conseguirla.
Con ocasión de la 39a Asamblea reunida en
Madrid,
España,
en octubre de 1987, la Asociación Médica Mundial
adoptó la siguiente declaración sobre la
fecundación in vitro y el trasplante de embriones: "La
fecundación in vitro y el trasplante de embrión
constituyen una técnica médica que se utiliza en
muchas partes del mundo para tratar la esterilidad. Puede
beneficiar tanto a los pacientes individuales como a la sociedad
en general, no sólo porque corrige la esterilidad sino
también porque ofrece la posibilidad de evitar los
desórdenes genéticos, y de intensificar la investigación básica sobre la
reproducción y contracepción humanas.
"La AMM insta a los médicos a actuar conforme a
la ética y con el debido respeto por la salud de la futura
madre, y por el embrión, desde el comienzo de la vida. Con
el fin de ayudar a los médicos a identificar y cumplir sus
obligaciones
éticas, la AMM ha promulgado esta
declaración:
"La asistencia médica en materia de
reproducción humana se justifica, desde un punto de vista
ético y científico, en los casos de esterilidad que
no responden al tratamiento farmacológico o
quirúrgico, especialmente en casos de:
- incompatibilidad inmunológica, b)
obstáculos irreversibles al contacto entre gametos
masculinos y femeninos, c) esterilidad por causas
desconocidas.
"En todos estos casos, el médico sólo
puede actuar con el pleno consentimiento informado de los
donantes y los receptores, y debe siempre actuar en el mejor
interés de la criatura que va a nacer por este
procedimiento.
"El médico tiene la responsabilidad de
suministrar a sus pacientes, de manera comprensible para ellos,
suficiente información sobre el propósito,
métodos, riesgos, inconvenientes y desilusiones inherentes
al procedimiento, y debe obtener de ellos su consentimiento
informado sobre el citado procedimiento. Tal como sucede en
cualquier tipo de procedimiento electivo, el médico debe
poseer la formación especializada adecuada antes de asumir
la responsabilidad de aplicar el procedimiento. El médico
debe actuar siempre conforme a las leyes y
reglamentos en vigor así como a las normas éticas y
profesionales establecidas por su asociación médica
nacional y por otros organismos médicos competentes de la
comunidad.
A la vez, los pacientes tienen derecho al mismo respeto
del secreto profesional y de la vida privada que se requiere para
cualquier otro tratamiento médico.
"Cuando las técnicas de FW producen un exceso de
óvulos que no van a ser utilizados para el tratamiento
inmediato de la esterilidad, su uso debe determinarse de acuerdo
con los donantes. Los óvulos en exceso pueden ser: a)
destruidos, b) crioconservados, c) fecundados y
crioconservados.
"El conocimiento
científico de los procesos de
maduración, fecundación, así como de las
primeras etapas de desarrollo pluricelular está
todavía en sus comienzos. Por ello, conviene continuar el
estudio y la experimentación de los fenómenos
físicos y químicos en este campo, respetando
estrictamente los principios de la Declaración de Helsinki
y con el acuerdo escrito de los donantes.
1.3.2 Donación de oocitos.
Uno de los aspectos límites de la
donación de oocitos parece centrarse en la edad de la
paciente. Es bien claro que con la tecnología disponible
en la actualidad, se pueden lograr gestaciones en mujeres que han
pasado con holgura la menopausia y la edad límite de las
posibilidades tecnológicas no se ha determinado; quiera el
destino que no aparezca un diseño
experimental destinado a establecerlo.
Los argumentos en pro de una extensión de la edad
reproductiva sin límites claros, han sido expuestos por
diversos autores. La posible demanda por este tipo de
procedimientos no se conoce, pero puede llegar a ser
considerable. La disponibilidad de oocitos constituye un factor
limitante y seguramente requerirá el establecimiento de
prioridades con respecto a las enfermas más
jóvenes.
Algunos programas de
donación de oocitos han establecido la edad límite
en 45 años, tomando en cuenta la edad máxima
fisiológica en la que las posibilidades de
gestación natural se reducen prácticamente a
cero.
Al respecto, un editorial de la famosa revista
médica inglesa The Lancet da números claros sobre
reproducción natural. Solo el 0.00009% de las concepciones
en Inglaterra y
Gales de 1990 ocurrieron en mujeres de más de 50
años. El editorial llama la atención acerca de
algunos factores que deben ser considerados: el riesgo de la
mujer, el derecho de los niños a crecer en un hogar
estable y con atención, el derecho de la donante a opinar
sobre el destino de sus óvulos y la competencia por los
oocitos disponibles entre mujeres jóvenes y mayores. La
mortalidad materna en la misma área durante el
período 1985-1987 fue de 5.3 por cada 100,000 embarazos
para mujeres de 20 a 24 años y se elevó a 53.9 en
las grávidas de más de 40 años. Y plantea la
siguiente pregunta: ¿Hasta dónde esta
valoración del riesgo médico debe llevar al
clínico a rehusar establecer este tipo de
embarazo?
Poco tiempo después comenzaron a aparecer las
publicaciones favorables. Los argumentos utilizados fueron: Los
riesgos no han sido definidos claramente; el dolor y sufrimiento
detrás del deseo de maternidad no nos da el derecho de
considerarlo exagerado; el problema del interés
excepcional por el niño es muy complejo. ¿Por
qué los hombres tienen el derecho de procrear
tardíamente en la vida y las mujeres no? Las mujeres se
casan muy tarde y deciden tener hijos cuando están
próximas a la menopausia; existe libertad del individuo de
hacer algo cuando no ocasiona daño y varios otros
argumentos dentro de esta línea de pensamiento; el rango
de la vida de la mujer se ha extendido hasta la edad de 80
años y, por lo tanto, la edad límite para la
donación debería fijarse en los 60 años; las
parejas de edad se hallan muy bien calificadas para criar
niños. ¡Esta estúpida naturaleza nuestra que
trata de que solamente las personas jóvenes tengan
hijos!
Casi no se hace referencia al papel del médico
excepto una que citamos: "los equipos médicos a los cuales
se les pide que provean estos tratamientos (en estos casos, son
mera tecnología) pueden rehusar en la creencia de que su
decisión es la mejor para la sociedad, lo que sería
una interferencia con el derecho del paciente y una
utilización errónea de su responsabilidad para con
la sociedad que lo entrenó".
A decir verdad, creemos que cuando un estudiante decide
ser médico nunca piensa que va a tener que tomar
decisiones sobre este tipo de problemas
sociales, los que ciertamente son preocupantes, pero para los
cuales no se les capacita para decidir; o que deberán
complacer, casi como obligación, deseos o pedidos de
individuos.
Nos parece que posiciones como ésta dejan muy
poco espacio para que el médico exprese alguna
opinión acerca de su participación o de su negativa
a tomar parte. Y no hemos encontrado nada publicado o dicho por
alguien a este respecto.
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