¿El médico tiene el derecho a rehusarse a
establecer un embarazo en
una dama de 68 años que cumple con todos los requisitos
exigidos en términos de salud y que da excelentes
motivos y razones para desear un niño? Aparentemente no;
el técnico médico debe aplicar su técnica.
¿Quién tratará las complicaciones cuando
ocurran y quién será responsable por ellas?
Ciertamente ni la sociedad ni
los científicos básicos; serán responsables
los médicos que crearon el problema, no para tratar de
corregir una patología médica seria sino para
tratar de satisfacer el deseo de una persona.
Saunders y Bowman discuten este enfoque desde Australia
y lo hacen en forma muy cautelosa. Al mismo tiempo que dan
los resultados de un centro de Boloña que tiene 10 mujeres
que han tenido partos, 9 con cesárea (tasa de
cesárea de 90%) y 7 de las cuales tuvieron complicaciones
prenatales. Resultados algo similares han publicado Saber y col.,
sobre un total de 22 gestaciones establecidas 52.9% fueron
embarazos múltiples (uno triple y dos cuádruples
reducidos); ocho pacientes tuvieron complicaciones del tipo de la
hipertensión gestacional, trabajo de
parto
prematuro, preeclampsia y una trisomía 21. La tasa de
cesáreas fue de 59%. ¿Es esto lo que los
médicos quieren que sus pacientes experimenten y a lo que
las exponen deliberadamente, solamente debido al deseo de las
mismas, aún cuando ellas declaren que aceptan los riesgos?
¿Dónde queda el principio médico
básico: Primun non nocere, primero no
dañar?
Las mujeres tienen el derecho de asumir los riesgos,
pero los médicos lo tienen también de rehusarse a
someterlas a tales riesgos y a crearlos. Los autores australianos
opinan que el límite debe ser establecido a la edad
materna de 50 años, pero añaden que cada caso debe
ser considerado de acuerdo con sus propios méritos.
¿Por quién? ¿Por el médico?
¿Por el Comité Institucional de Ética? Y si
ellos deciden proseguir, ¿está el médico
obligado a hacerlo?
Cohen en un comentario corto, expresa ambivalencias
sobre el problema y menciona como un serio argumento a favor, la
pregunta: ¿Por qué no deberían ser las
mujeres iguales al hombre? Porque
son diferentes y la naturaleza ha
previsto, en unos pocos años de evolución y experimentación, que las
mujeres deben estar en el pico de sus condiciones físicas
actuales y futuras para poder
embarazarse, soportar la gestación, nutrir al niño
y acompañarlo en sus años iniciales, mientras los
hombres sólo necesitan impregnar a la mujer y no
tienen otras demandas excepto las de protección de su
familia. Por
eso pueden tener hijos a edad avanzada, pero no sin la
cooperación de una joven que seguramente estará
presente, aún cuando él muera. Y si damos vuelta a
la pregunta original: ¿Por qué no deberían
ser los hombres iguales a las mujeres y poder lograr el embarazo?
¿No son todas las reglas y argumentos expuestos
anteriormente igualmente válidos para el
hombre?
Otro punto que hay que considerar es la situación
de la donante; no es lo mismo someterla al proceso y
riesgos potenciales de donación para solucionar una
situación médica que para satisfacer el deseo de
una persona que no tiene indicación médica alguna
para realizar el procedimiento.
Otro problema serio ha sido la propuesta de utilizar
oocitos fetales en los programas de
donación. La falta de conocimiento
de los antecedentes genéticos de estos fetos, la
incapacidad de otorgar consentimiento para su uso, la posibilidad
de la creación de fetos con el sólo
propósito de lograr oocitos en programas comerciales, la
incapacidad de evaluar los problemas de
salud y las alteraciones psicológicas de que esos fetos
pueden ser portadores, constituyen solo unos pocos de los serios
problemas médicos y éticos que esta
situación puede plantear. Murria y col hicieron una
encuesta de
mujeres en Edimburgo sobre la donación de tejido
ovárico y llegaron a la conclusión que el
público en general está más dispuesto a
aceptar la donación de oocitos fetales, para su uso en
reproducción asistida, que las autoridades
que han debatido este problema. Edwars y Benham hicieron una
encuesta similar entre 200 estudiantes de 18 a 21 años de
edad de ambos sexos.
La conclusión fue que la aprobación para
el uso de oocitos fetales con el fin de crear embriones para
investigación fue tan bajo como el apoyo
para el uso de esos mismos oocitos con fines terapéuticos
en parejas estériles (45% y 43% respectivamente). Los
autores sostienen que este punto de vista contrasta con el de las
autoridades que permitieron continuar con este tipo de
investigación. Lieberman hizo circular un cuestionario
similar entre mujeres que esperaban participar de un programa de
donación de oocitos. El 61% apoyó el uso de oocitos
fetales para investigación y el 46% favoreció su
utilización para tratamiento. El menor grado de
aceptación fue para la utilización de oocitos
fetales.
Por último Holt y colaboradores hicieron otra
encuesta en mujeres sometidas a un aborto.
Obtuvieron 61 respuestas de mujeres de entre 16 y 36 años
de edad. El 56% estuvo de acuerdo con el uso de oocitos fetales
para la investigación y el 43% para tratamiento. El
problema con este tipo de encuestas es
que la población investigada muy posiblemente
tiene un conocimiento muy superficial de los aspectos
médicos y éticos relacionados con este tipo de
situaciones y las respuestas se basan principalmente en un
enfoque emocional.
Además de los aspectos antes mencionados, hay que
discutir muy cuidadosamente los programas de donación que
son anónimos, especialmente las situaciones en las cuales
se rompe la genealogía o estirpe natural. El periodismo se
ha hecho eco de aquellas en las cuales la madre dona oocitos para
las hijas o viceversa, las hijas donan para las
madres.
Uno de estos casos ha sido discutido recientemente y
aunque el caso relatado presenta situaciones extremas, algunas de
ellas deben ser consideradas con especial cuidado. Ya en nuestro
país se han presentado situaciones como la planteada. Una
frase de la presentación es muy pertinente a nuestra
discusión: "La donación de oocitos requiere una
capacidad técnica sofisticada, pero no necesita el permiso
moral del
profesional de salud"; ni la requiere para que la pareja realice
el procedimiento, pero sí es preciso que el médico
analice la situación de acuerdo con su propio saber y
entender, para consentir en su participación; éste
es su derecho también inalienable.
Otra frase merece ser rescatada de esa discusión:
"En una sociedad de consumo la
gente tiende a pensar que si un procedimiento está
disponible, debería ser usado para su beneficio a simple
requerimiento". Este es precisamente el meollo del asunto y para
nosotros la respuesta es que el médico que no quiere
actuar exclusivamente como técnico tiene el derecho de
analizar los aspectos médicos y éticos del caso, de
acuerdo con su posición y resolverlos en consecuencia, sin
que deba ser tildado de paternalista o de prejuiciado. A
propósito, casi el 100% de los médicos consultados
hallaron el tipo de donación ofrecida en el ejemplo,
riesgosa y desaconsejable.
La técnica de la fecundación in vitro y la transferencia de
embriones posibilita la donación de óvulos, semen y
embriones, de manera que los donantes biológicos pueden no
ser los padres de la criatura producto de
este procedimiento Esta utilización de los gametos o
embriones donados puede plantear serios problemas
jurídicos, morales éticos, tanto para los pacientes
como para los médicos entregados a tales procedimientos de
fecundación in vitro y trasplante de embrión, tal
como sucedió con el Dr. Ricardo Ash, en Estados Unidos.
El médico debe observar todas las leyes en vigor y
todas las normas de
ética
impuestas por el Colegio Médico Dominicano u otros
organismos médicos pertinentes.
El médico también debe tomar en cuenta y
respetar los principios
morales y éticos de sus pacientes y abstenerse de utilizar
los gametos o embriones donados cuando ello pueda entrar en
conflicto con
las normas legales o éticas, o con los principios morales
de los pacientes. El médico tiene el derecho dé
rehusar cualquier intervención que considere
inaceptable.
La técnica de la crioconservación aumenta
la disponibilidad de gametos y embriones para donación.
Cuando es permitido, si uno o más donantes de gametos, o
los donantes de un embrión no asumen las funciones de
padres de la futura criatura, el médico debe asegurarse de
que los receptores acepten plena responsabilidad por la criatura por nacer, y que
los donantes renuncien a todos los derechos o reivindicaciones
sobre la futura criatura, sin perjuicio de los derechos de
ésta después de nacer.
En el caso de una mujer adulta que
no tiene útero, el recurso al método de
maternidad subrogada o por sustitución es posible mientras
este método no esté prohibido por las leyes en
vigor o las normas éticas del Colegio Médico
Dominicano o de otros organismos médicos apropiados. Se
debe obtener el consentimiento libre y claro de las partes que
participan en cualquier forma en este método de maternidad
subrogada o por sustitución. El uso de este método
presenta repercusiones legales, éticas y morales y el
médico debe conocerlas y tenerlas en cuenta en toda
decisión de recurrir al mismo.
El párrafo
anterior no pretende apoyar el llamado acuerdo de los "padres
sustitutos" mediante el cual una mujer acepta, por una
determinada suma de dinero, ser
inseminada artificialmente con el semen de un hombre con el fin
de concebir una criatura que será adoptada por tal hombre
y su esposa. Esto requiere análisis más profundo y de
diferentes disciplinas. No hay que olvidar que:"Todo acto
comercial por el cual óvulos, semen o embriones sean
objeto de compra o venta es
expresamente condenado por la Asociación Médica
Mundial".
1.3.3 Variaciones de la FIVTE y de la
inseminación artificial
La FIVTE, como ha sido registrada líneas
atrás, es una forma de inseminación
extracorpórea, en el laboratorio,
mediante manipulación o asistencia. Desde hacía
mucho tiempo se venía utilizando la "inseminación
artificial", término que se empleó hasta hace poco
para significar la introducción instrumental de semen en la
vagina o en el útero, con el fin de propiciar la
fecundación corporal. Pues bien, una variante novedosa de
ese procedimiento consiste en sembrar el semen en la cavidad
peritoneal a través del fondo de saco posterior de la
vagina para que los gametos vayan al encuentro del óvulo.
Se han informado buenos resultados en casos de parejas aquejadas
de infertilidad inexplicable o debida a oligospermia.
Dado que la técnica de la FIVTE como la
propusieron Steptoe y Edwards, sus pioneros, era muy engorrosa y
exigente, Ash ensayó una forma de inseminación
artificial intratubaria, abriendo el abdomen y colocando
óvulos y espermatozoides juntos, en la luz de la trompa
de Falopio, que es donde normalmente ocurre la
fecundación. Los resultados fueron exitosos en muchos
casos. A ese procedimiento se le bautizó GIFT (gamete
intra fallopian transfer). Tal método se
simplificó depositando los espermatozoides en la luz de la
trompa mediante un catéter introducido a la cavidad
uterina por vía vaginal; es lo que se conoce como VITI
(Vaginal intratubal insemination). Si a los espermatozoides se
les suma un par de oocitos maduros, el procedimiento se denomina
Tv-GIFT (Transvaginal gamete intra faliopian traxisfer). Como si
fuera poco, se ha ido más allá, pues la FIVTE
original ha quedado relegada con la inseminación
intrafolicular directa (DIFI), es decir, inyectando
espermatozoides dentro del folículo preovulatorio. De esta
manera se capta del foliculo pre-embriones, para sembrarlos acto
seguido en el útero.
Puede deducirse de lo anterior que es grande el
afán por perfeccionar las técnicas
que permitan combatir la esterilidad y la infertilidad en la
especie humana. Precisamente, esa preocupación es un
factor que, en aras de la técnica, sustrae al
científico del análisis de las consecuencias
sociales y morales de su investigación. El introductor de
la FIVTE en Francia,
Jacques Testard, al darse cuenta de las implicaciones del
progreso científico sin control social,
interrumpió sus investigaciones
sobre reproducción humana. Su libro, L'oeuf
transparent, es el testimonio de ello. En él se lee:
"Más y más artificios sin que jamás se
cuestione el fundamento de su sentido histórico y de su
sentido en la vida cotidiana de los hombres".
Es cierto que no todos los científicos hacen
abstracción de su responsabilidad ética; pero como
no faltan quienes se olvidan de ella, el temor que se tiene
acerca de lo que puede llegar a ocurrir si no se ejerce
vigilancia sobre la investigación en reproducción
humana, es grande. De lo realmente provechoso y ético
puede pasarse con facilidad a lo fútil, a lo absurdo, a lo
que Testard ha llamado "horrores posibles". Piénsese que
no es ficción sino "posibilidad posible" la
ectogénesis completa, la donación, la
autoprocreación femenina, el embarazo masculino, la
gestación humana, el banco de tejidos de
recambio… Sería, sin duda, la perversión de la
FWTE, de algo que con tan buena intención pusieron al
servicio de la
mujer estéril los británicos Edwards y
Steptoe.
1.3.4 La manipulación del
embrión
Al lograrse la fertilización del óvulo
humano en el laboratorio quedaba a la vista el inicio o
nacimiento del embrión humano, lo cual facilita seguir con
mirada inquisitiva su desarrollo y
-¿por qué no?- su manipulación. Por las
repercusiones de orden biológico y ético que esa
intervención del hombre de ciencia tiene
en el proceso de la reproducción de su especie, es
indispensable analizar con detenimiento el status o
estado
biológico del embrión, conocimiento sin el cual no
es posible un acercamiento a su status o estatuto
moral.
Realizada la fecundación del oocito por el
espermatozoide, es decir, la unión de los dos gametos en
la trompa de Falopio, el ciclo vital comienza con la fusión de
los respectivos pronúcleos, que son las estructuras
portadoras de los cromosomas. Esa
fúsión se ha llamado "singarnia" (del griego syll
que significa junto con, y gámos, matrimonio). De
ese matrimonio
resulta una célula, el
"cigoto" (del griego zygon: yugo, unión), la cual comienza
a dividirse en dos, cuatro, ocho y 16 elementos
celulares.
Desde el momento de la penetración de la cabeza
del espermatozoide en el oocito hasta la constitución del cigoto han transcurrido
entre 22 y32 horas. La concepción, pues, no ocurre en un
instante sino que es un proceso que se extiende por varias horas.
Durante él ha ocurrido un fenómeno trascendente: la
aparición de un conjunto genético compuesto de 46
cromosomas, 23 suministrados por el gameto macho y 23 por gameto
hembra, y que viene a ser la integración de dos conjuntos de
información genética,
diversos entre sí pero complementario el uno del otro y
dotados de funciones especificas. Surgen así un nuevo
proyecto y un
nuevo programa, los cuales permanecen respectivamente delineados
e inscritos de manera estable en el genoma del cigoto"
En efecto, se esboza ya un nuevo individuo con
características genéticas propias, que lo
diferencian de cualquier otro cigoto o esbozo de
individuo.
El cigoto así descrito inicia una nueva etapa: la
de traslación desde la trompa de Falopio hasta el
útero, durante la cual ocurre la división
mitótica o segmentación y su respectivo incremento del
número de células,
denominadas "blastómeras"(del griego blastos,
gérmen y méros, parte). Cuando el cigoto se ha
dividido tres o cuatro veces recibe el nombre de "mórula"
(del latín moruin, mora). Han transcurrido unos tres o
cuatro días después de la fecundación y ya
el proyecto de ser humano está próximo al
útero. Al cabo de cinco días se han formado 16 o
más células y el cigoto ya es un "blastocito" o
blástula". En virtud de la información que llevan
las células, por activación de los genes ubicados
en los cromosomas a través del RNA mensajero, comienza la
diferenciación histológica y orgánica
característica de la especie humana y del individuo que se
está formando. El preembrión en estado de cuatro
células todavía depende de las proteínas
del DNA del óvulo no fertilizado. En estado de ocho
células, al desaparecer dichas proteínas, se
establece la expresión genética de un ser humano. A
partir de este momento el blastocito hace contacto con la pared
uterina y comienza a excavar allí su nido. Este
fenómeno, o anidación, se cumple a los 14
días después de la fecundación. Hay quienes
consideran que es a partir de este momento cuando comienza el
embarazo y cuando debe llamarse "embrión" al nuevo ser en
desarrollo. La etapa anterior sería, pues, un
período pre-embrionario.
Precisamente, esta nomenclatura
diferenciada se ha originado en el deseo de darle un status moral
propio, distinto, al pre-embrión y al embrión. En
el período pre-embrionario, se dice, todavía no se
ha establecido una verdadera individualización
biológica, pues no se dan las condiciones o propiedades
para que así sea: la unicidad y la unidad, entendiendo por
unicidad la calidad de ser
único, sin un doble. Recordemos que en la etapa previa a
la anidación, o implantación, es posible que ocurra
una división celular que dé origen a gemelos
monocigóticos, único caso en que hay Identidad
genética entre dos individuos. Por otra parte, la unidad
también puede verse desvirtuada, pues es posible que el
nuevo ser esté constituido por la fusión de dos
cigotos distintos. El resultado de esta insólita
unión conduce a una "quimera" humana, llamada así
por analogía con la Quimera de la mitología
griega, que era un monstruo animal con cabeza de león,
cuerpo de cabra y cola de dragón. No es difícil
constatar la ocurrencia de quimeras en la especie humana: los
individuos que poseen dotaciones cromosómicas diferentes
(XX/XY, xx/ xx o XY/XY). La eventual falta de unicidad y unidad
ha sido interpretada como una falta de individualidad, la cual no
le da al pre-embrión el status definido de nuevo
individuo humano. Por lo tanto, no habría
obligación de concederle el trato correspondiente. La
posición de los movimientos "pro-vida" es la de que la
persona existe desde el inicio de la concepción.
Así lo pregona la Iglesia
católica a través del documento Instrucción
sobre el respeto de la
vida humana naciente y la dignidad de la
procreación.
Alrededor de los días 15 y 16 de verificada la
fecundación, en virtud de las órdenes dadas por los
genes respectivos, es posible reconocer la llamada línea
primitiva del embrión, que es el momento cuando, al decir
de algunos, se comienza a ser un individuo de verdad. Para otros,
ese momento corresponde al final de la octava semana de
gestación, pues es cuando aparece el inicio del cerebro. Si se
considera que la vida termina cuando el cerebro muere, asimismo
puede aceptarse que la vida se inicia cuando aparecen las
vesículas cerebrales y los primeros esbozos de
corteza.
En nuestro concepto, las
tesis
anteriores tienen lógica
pero no resuelven enteramente el problema de cuándo se
inicia la vida humana. Por ejemplo, Angelo Serra presenta una
antítesis atractiva: la evolución
morfológica del nuevo ser es un proceso programado que se
inicia a partir de la singamia y que tiene diferentes puntos de
llegada, como serían la línea primitiva embrionaria
o la aparición de los rudimentos de cerebro. Nada es
improvisado, todo es continuo, dinámico. Es cierto que el
preembrión no coexiste con el embrión, ni el
feto con
éste. La gradualidad observada "no induce saltos de
cualidad, sino solamente enriquecimiento de expresión de
la potencialidad ya inscrita en el cigoto".
Así las cosas, cuesta trabajo aceptar que los
hechos biológicos por sí solos den base para
establecer el status moral del embrión y del feto. Es
evidente, de manera científica, que el cigoto en sus
primeros estadios no posee toda la información necesaria
para llegar a ser una persona. Pero, ¿esto niega que el
cigoto posea un status moral que obligue a que se le tenga
consideración y respeto, es decir, que posea un
mínimo de derechos? Singer y colaboradores creen que para
aceptar o no la fertilización como un determinante del
status moral deben tenerse en cuenta los muchos factores
que pueden modificar los diferentes estados de desarrollo del
embrión. Para ellos la fertilización sola no
proporciona bases adecuadas para el establecimiento de políticas
que regulen la tecnología
reproductiva. Por su parte, Cilfford Grobstein ha dicho: "Dada la
complejidad y profunda importancia de la reproducción en
la sociedad humana, es claro que asignar status a un
estado particular del proceso reproductivo apareja
múltiples y difíciles consecuencias, algunas de las
cuales pueden ser previsibles e intencionales, pero otras no.
Asignar status de manera rígida sobre las bases de una
moralidad
suscrita solamente por una fracción de la
población, parecería arbitraria a las demás
y conduciría a una continuada discordia".
Expuestos los conceptos que se tienen acerca del status
moral del ser humano en sus primeras fases de desarrollo
(status biológico), revisemos el destino que puede
tener un embrión obtenido mediante fecundación
artificial. En primer término, puede ser transferido al
útero materno con el propósito de que anide
allí. Es un propósito sano, ético, pues con
él se busca el desarrollo que potencialmente tienen los
gametos y luego, al unirse éstos, el cigoto. Ese
desarrollo en su hábitat
natural conducirá, lo más probable, al nacimiento
de un hijo que irá a colmar el anhelo de la pareja
problema.
Si no es transferido, el embrión quedará
en reserva, congelado, bien para ser utilizado en un futuro
implante a la misma mujer o a otra distinta (embrión
donado), o para ser utilizado en experimentación, o,
finalmente, para ser desechado. Esa situación incierta del
embrión de reserva, sobrante, se ha constituido en el
asunto más delicado de la reproducción asistida, lo
que ha llevado a que algunos países expidan normas que
regulen su utilización, pues, como dice el francés
Testart, se impone que exista un estatuto del embrión o
"huevo transparente".
Inicialmente existió temor de que el
embrión congelado o criopreservado pudiera sufrir daño.
Sin embargo, después de varios años de experiencia
se ha comprobado que el almacenamiento de
los embriones por algún tiempo no afecta su viabilidad ni
sus potenciales fenotípicos y genotípicos . Esto,
que es sin duda una ventaja y una garantía, a la vez se ha
convertido en un conflicto. En Francia, en un censo adelantado en
1992, se descubrió que en bancos de
embriones, públicos y privados, se encontraban sin futuro
definido 1.800 de ellos.
Aún más, en la actualidad reposan cerca de
cuatro mil embriones en los congeladores del Centro de Estudios
de Congelación de Ovulos y Esperma del Hospital Necker, en
París, sin que se sepa cuál va a ser su
destinación. Imaginamos que algo similar puede estar
ocurriendo en los demás centros que en el mundo se dedican
a prestar servicios de
reproducción asistida. Esos embriones, hijos en potencia,
están engrosando cada día la legión de
expósitos. Piénsese que su suerte depende de varias
situaciones imprevistas: muerte o
incapacitación de uno o de ambos de sus esperados padres;
divorcio o
separación de los mismos; desinterés de los padres
por lograr el embarazo; pérdida de contacto con ellos por
parte de los responsables de su custodia; almacenamiento por
tiempo indefinido.
El gobierno de la
Gran Bretaña fue uno de los primeros que se interesaron
por legislar sobre el asunto, como que en ese país
nació el primer "bebé probeta". En 1982
designó una Comisión para estudiar las
implicaciones de dicho procedimiento y para formular
recomendaciones sobre la actitud
oficial que debiera adoptarse al respecto. El informe,
publicado en 1984 y conocido como "Informe Warnock",
además de recomendar normas para la práctica
adecuada de las diferentes técnicas, conceptuó que
la fertilización in vitro, con esperma del marido o de un
donante, debía estar disponible, a condición de que
se sujetara a control. Propuso que se mantuviera el anonimato de
los donantes de semen y óvulos distintos a la pareja; que
ésta recibiera, además de información
amplia, consejería adecuada; que el consentimiento
debía ser por escrito y por ambos cónyuges; que el
nacimiento de niños
originados en gametos de un mismo donante no superara el
número de diez, con el fin de reducir al mínimo las
posibilidades de incesto entre dos personas engendradas
artificialmente.
En efecto, el empleo de
gametos y de embriones con diferencia de una o dos generaciones
podría conducir a una especie de concepción
incestuosa fuera del tiempo, desfasada. Un padre, o un abuelo
podrían ser, ya fallecidos, los villanos incestuosos. Se
refiere también el Informe a la conveniencia de que el
niño sea informado con franqueza de su origen
genético. Otras recomendaciones de la Comisión
Warnock fueron: el niño nacido como producto de la
intervención de un tercero (donante) debe ser considerado
hijo legítimo del matrimonio y la mujer que lo dé a
luz deberá ser tenida como SU madre legítima, pese
a que ella no haya participado en la conformación del
linaje genético.
La maternidad delegada, es decir, el alquiler del
útero, es objetada seriamente por la Comisión,
habida consideración de sus implicaciones morales y
sociales. Dado que al momento de rendirse el informe (1984) era
muy corta la experiencia en el manejo de embriones
criopreservados, la Comisión recomendó la
revisión periódica de los depósitos de
gametos y embriones, fijando un periodo máximo de diez
años de almacenamiento, al cabo de los cuales el derecho a
utilizarlos o disponer de ellos quedaría en manos de los
responsables del depósito. La Comisión
manifestó asimismo su desacuerdo con la
fertilización póstuma, es decir, la llevada a cabo
después del fallecimiento de uno de los
cónyuges.
Al no ser utilizados los embriones por la pareja
interesada, quedarán a cargo de los dueños o
responsables del banco respectivo. ¿Qué hacer con
ellos? He aquí el dilema ético. Para la Iglesia
católica "los embriones humanos obtenidos in vitro son
seres humanos y sujetos de derecho"; por lo tanto, "es
inmoral producir embriones humanos destinados a ser explotados
como «material biológico» disponible"
.
Por su parte, la Comisión Warnock, por lo menos
la mayoría de sus miembros, conceptuó que no
debía prohibirse la investigación sobre embriones
producidos in vitro, a condición de que ella estuviera
sujeta a control y vigilancia estrictos. Cualquier empleo no
autorizado de un embrión debería ser considerado
"delito
criminal".
Algo muy importante: las investigaciones no
podrían adelantarse en embriones mayores de 14
días, que debe ser la edad máxima permitida para
los embriones obtenidos mediante manipulación. Este limite
se explica en razón a que durante ese periodo el status
legal y moral del óvulo fecundado es considerado por
algunos como carente de individualidad. Howard W. Jones Jr., uno
de los investigadores más autorizados en el campo de la
reproducción asistida, opina que la fertilización
se inicia con el primer contacto del espermatozoide con la
superficie externa de la zona pelúcida del óvulo
maduro, sin poderse establecer cuándo termina;
quizás cuando el material genético de los dos
aportantes ha terminado de mezclarse en una misma membrana
celular. Para Jones el estado de
pre-cigoto es aquel que va desde el inicio de la
fertilización hasta cuando los cromosomas maternos y
paternos se organizan en el huso antes de la primera
división celular (Singamia). El pre-embrión, por su
parte, sería el estado que va hasta la aparición de
la "línea primitiva", que de ordinario ocurre entre los
días 12 a 16. Para él, tanto el pre-cigoto como el
pre-embrión, por no ser aún individuos humanos,
requieren una legislación especial, distinta a la del
embrión, el feto y el recién nacido.
Lo que debe hacerse con ellos deben decidirlo los
padres; la compraventa, es decir, su comercialización, debe estar prohibida. En
concepto suyo, cuando ese material vivo (por llamarlo de alguna
manera) no va a ser utilizado por la pareja o padres
genéticos, podría tener uno de los siguientes
destinos: cederlo a otra pareja para ser adoptado de manera
anónima; cederlo para estudio histopatológico como
cualquier otro tejido humano descartable; eliminarlo sin estudios
adicionales, y, por último, entregarlo a investigadores
autorizados por un comité institucional. En
artículo previo, el mismo Jones afirmaba que la evaluación
moral del pre-embrión es importante. Si se acepta que el
status moral no es equivalente al del adulto, los procedimientos
o manipulaciones sobre el pre-embrión (por ej.,
criopreservación, investigación, diagnóstico genético) no
tendrían ninguna objeción ética.
Previamente hemos hablado del Informe Warnock con
especial atención por cuanto él ha servido
como punto de referencia para redactar la legislación
pertinente en los países que lo han hecho (Estados Unidos
de Norteamérica, Australia, Francia, España,
entre otros), como también para orientar a quienes se
dedican a prestar servicios de reproducción asistida en
naciones que carecen de esa normatividad, como ocurre en nuestro
país.
La necesidad de legislar no sólo apunta a que a
los embriones humanos se les trate con el debido respeto y
consideración; también se oyen reclamos para que a
la mujer se le dé trato similar. Diana Serrano y Ana
María Linares, funcionarias de la
Organización Panamericana de la Salud, en Washington,
han llevado la representación de la mujer en tal sentido.
Según ellas, "parecería que la profesión
médica hubiera sido investida en forma tácita, o a
veces explícita, con la autoridad
ética y práctica para decidir el curso de
aplicación de procedimientos, tales como los relativos a
la reproducción humana asistida". Razón las
acompaña cuando denuncian que en ocasiones la donante de
óvulos ignora que una porción de los que le han
sido extraídos para su propio tratamiento se destinan a la
investigación o se venden para solucionar el problema de
infertilidad de otras mujeres, como al parecer hacía Ash.
Se trata, como ellas la llaman, de "donantes sin saberlo", es
decir, sin dar su consentimiento.
Critican asimismo la comercialización de
óvulos extraídos a cambio de una
retribución monetaria, lo cual involucra a la mujer en el
tráfico de gametos. Más adelante habremos de citar
sus reclamos en relación con las "mercenarias de la
maternidad", las que comercian con su vientre,
alquilándolo en aras de favorecer el deseo de maternidad
de otras.
1.3.5 Donación de gametos y
embriones
La técnica de fecundación in vitro y el
trasplante de embriones posibilita la donación de
óvulos, semen y embriones, de manera que los donantes
biológicos pueden no ser los padres de la criatura
producto de este procedimiento. Esta utilización de los
gametos o embriones donados puede plantear serios problemas
jurídicos, morales y éticos, tanto para los
pacientes como para los médicos que intervienen en tales
procedimientos de fecundación in vitro y trasplante de
embriones. El médico debe observar todas las leyes en
vigor y todas las normas éticas impuestas por las
entidades pertinentes. El médico también debe tomar
en cuenta y respetar los principios morales y éticos de
sus pacientes, y abstenerse de utilizar los gametos o embriones
donados, cuando ello pueda entrar en conflicto con las normas
legales o éticas, o con los principios morales de los
pacientes. El médico tiene el derecho de rehusar cualquier
intervención que considere inaceptable.
Es importantísimo prever reglas éticas a
fin de facilitar, en lo posible, la mejor relación de
parentesco que debe establecerse entre los niños nacidos
de estas donaciones de gametos o embriones y los padres
receptores.
Además de este patrimonio
genético, la donación de gametos o embriones puede
transmitir enfermedades (VIH) al feto o
a la madre. Es importante entonces un control eficaz de los
eventuales donantes.
El anonimato del donante de gametos o embriones -hasta
donde lo permita la ley– es
importante a fin de evitar cualquier conflicto en la
relación niño/pareja receptor donante. Este tipo de
conflicto se puede producir al realizar una donación de
alguien conocido. En cualquier caso, es difícil establecer
una relación entre las dos "madres" o los dos "padres" y
el hijo concebido de ese modo. También puede haber un
rechazo del niño hacia el donante de gametos o la madre
gestante.
Además, puesto que existe la posibilidad de la
aparición ulterior de anomalías genéticas o
biológicas, en el donante y/o en el niño,
inesperadas al momento de la donación, debe ser posible
descubrir al donante, al receptor y/o al niño, de acuerdo
a reglas específicas, guardando el anonimato necesario que
sólo el médico puede garantizar.
El médico también debe limitar el uso
repetido de gametos del mismo donante, de manera de disminuir el
riesgo de
eventuales uniones consanguíneas. La información
científica actual calcula este riesgo como aceptable,
siempre que un solo donante no engendre más de cinco seres
humanos.
1.3.6 Criopreservación de
oocitos.
Ciertamente, la crioprerservación de
oocitos maduros e inmaduros resolvería una serie de
problemas médicos y éticos muy importantes y
terminaría prácticamente con los bancos de
embriones que tan molestos resultan conceptual y
éticamente. Hasta ahora el procedimiento no está
desarrollado, existen peligros teóricos y prácticos
y muy pocas gestaciones han sido publicadas en la literatura, por lo cual la
técnica no tiene aplicación clínica en el
futuro inmediato. Las indicaciones y utilización son casi
idénticas a las de criopreservación de
espermatozoides. Además de las preocupaciones referentes a
la técnica, hay también problemas con referencia al
tiempo en que esos oocitos pueden quedar criopreservados y a su
posible utilización mucho después que la donante
haya desaparecido; la validez del consentimiento quizá
debiese tener además un termino límite para su
utilización.
1.3.7 Criopreservación de
preembriones.
Con la creación de un programa de
criopreservación de pre-embriones surgieron algunas
preocupaciones. Primero y principal, ésta iba a ser una
decisión hecha por la presente generación de
médicos a cargo del programa, pero con seguridad las
responsabilidades serían transferidas a una segunda
generación que ciertamente no tuvo oportunidad de
participar en la creación del programa. En segundo lugar,
el banco de embriones corre el riesgo de crecer inusitadamente, a
menos que se establezcan reglas estrictas de funcionamiento y de
utilización. Este temor ciertamente se ha materializado en
muchos de los bancos existentes.
En tercer lugar, ¿quién es el
último responsable por la seguridad y el destino de esos
preembriones? ¿Es el Jefe del Laboratorio, quien en la
mayoría de las circunstancias no es médico?
¿Es el Director del Programa? ¿Es el Director de la
División o el Jefe del Departamento en los programas
universitarios u hospitalarios? No hace falta subrayar la
importancia de estas preguntas. En presencia de un accidente
¿quién es responsable? ¿En qué
consiste esa responsabilidad? ¿Quién se encarga de
ejecutarla? Una fórmula de consentimiento adecuada, por lo
general, no aborda ninguna de estas preguntas y por cierto no las
contesta. Además, generalmente la Institución cobra
un honorario por el servicio y si no se paga, aunque la
situación esté considerada en la fórmula de
consentimiento, ¿quién es el encargado o
responsable por la eliminación de esos pre-embriones? Es
el médico.
Además, es muy fácil entrar en el terreno
de la
ciencia-ficción. ¿Por cuánto tiempo se
van a mantener esos pre-embriones criopreservados? Y cuando se
venza el término, de nuevo ¿quién es
responsable de su eliminación? ¿Qué ocurre
si el laboratorio decide, con consentimiento de la paciente, que
pueden ser transferidos sin término ni plazo? Nadie hace
mención a ninguna de estas situaciones.
Visto con una finalidad terapéutica, uno
podría decir que si se sometiera una persona a una
temperatura
distinta, en un ambiente
distinto durante un lapso limitado de semanas o meses,
sería lícita. Piénsese, por ejemplo, en
el
cáncer. El tiempo no debería ser tan largo como
para sacarlo de su generación.
En la fertilización in Vitro, si no se tiene
éxito,
a los dos o tres meses puede intentarse la transferencia de los
cigotos congelados. Si se tiene éxito, podrán
esperarse el embarazo, parto y lactancia en
algo así como año y medio. ¿Afectará
la dignidad de la persona humana postergar su nacimiento ese
tiempo? ¿Se sentirá manipulado?
Estimamos que cuando la calidad de los espermatozoides
es baja, cuando la calidad de los óvulos es dudosa, cuando
hay antecedentes de mala calidad embrionaria o bajo porcentaje de
fertilización, es indispensable inseminar la mayor
cantidad de óvulos. Si como consecuencia, hubiera una
excesiva cantidad de cigotos, tendríamos aquí que
la ética aconseja su congelación. Para impedir las
consecuencias del embarazo múltiple.
El riesgo que hay que afrontar es la separación
del matrimonio, o la muerte de
la madre, o aún la negativa de los padres
biológicos a recibir el producto congelado. En tal caso
podría considerarse legalmente la posibilidad de adopción
prenatal, de modo que pueda crecer en el útero de otro
matrimonio que lo recibe generosamente, como en la
adopción pos-natal. Se hace obligado pensar lo mejor para
ese niño en potencia, que no ha podido vivir con sus
padres, pero que existe con todos sus derechos.
1.3.8 Diagnóstico Genético
Preimplantación.
Dos situaciones diferentes tienen que ser
analizadas cuidadosamente.
La primera se refiere al diagnóstico
genético pre-implantación propiamente dicho, la
segunda a la terapéutica genética. Esta
última no está disponible todavía en el
terreno clínico, necesitará considerable esfuerzo
de investigación y experimentación y un tiempo
prolongado para alcanzar la etapa terapéutica. Sin
embargo, desde el punto de vista médico y una vez
resueltos los problemas de seguridad, eficacia y
confiabilidad, esta técnica es a nuestro entender
médicamente aceptable y éticamente hasta deseable,
para terminar con problemas médicos en algunos casos muy
graves.
El diagnóstico preimplantación puede
hacerse por razones médicas o no y puede realizarse por
métodos no
invasivos para el embrión (estudio del medio de cultivo
para identificar substancias segregadas por el embrión o
investigación de la utilización por el
embrión de sustancias específicas colocadas en el
medio) o por métodos invasivos (biopsia embrionaria).
Dentro de las razones no médicas se encuentra la selección
de sexo por
preferencia, para obtener un equilibrio
familiar o para corregir anomalías o
características anormales triviales.
Ninguna de esas razones, en nuestro criterio, justifica
la biopsia embrionaria, para determinar la eliminación de
aquéllos de sexo no deseado. Sin embargo, en recientes
artículos publicados, se ha intentado una defensa de la
selección del sexo por el procedimiento de
separación de espermatozoides X y Y, y en uno se hace
referencia al concepto de equilibrio familiar como parte de la
libertad de
elección. Una segunda publicación traslada el tema
a un área teórica diferente: El sexado de
embriones. Sheffield hace un análisis medido del problema
y Seibel y colaboradores proponen como alternativa para evitar la
eliminación de embriones por razones electivas se avengan
a donar los embriones no deseados por su sexo, para otras parejas
infértiles. Ciertamente complicado. Lilford hace una
ardiente defensa del derecho individual o de la pareja a tomar
una decisión en este sentido y se opone tenazmente a
declarar el método ilegal.
La selección del sexo se ha instalado con variado
éxito. El diagnóstico del sexo y el estudio
genético podrían lograrse con la extirpación
de una blastomera; el diagnóstico preimplantivo
podría tener amplia trascendencia clínica en los
casos de mayor posibilidad de alteraciones.
Falta conocer cuál es el número de
células del cigoto pasible de ese análisis que
puede soportar esta agresión y si la congelación
ulterior no modifica mayormente su viabilidad como suceden otras
especies. De todos modos, la extracción de células
de mórulas y blastocitos reduce la proporción de
embarazos después de la transferencia
embrionaria.
La selección del sexo estaría indicada en
aquellos casos en los que se desea evitar una enfermedad ligada
al sexo. No parecería tener la trascendencia ética
si se limitara a la casuística, pero la
generalización podría traer consecuencias
sociales.
La manipulación del cigoto con fines
diagnósticos requiere una reflexión especial.
¿Sería lícita si sirviera para descartar el
cigoto frente a un resultado adverso, como sería el
mongolismo? Frente a una sociedad pluralista nos inclinamos por
el no.
El comité de ética de la FIGO
recomienda:
- En lo que concierne a la interrupción
voluntaria del embarazo como medio de selección del
sexo, el comité no alcanzó un
acuerdo. - La mayoría de sus miembros considera que el
principio ético de la protección del débil
como el principio ético de justicia son
violados cuando la selección del sexo es realizada por
medio de una interrupción voluntaria y estima que
ningún feto debiera ser sacrificado en razón de
su sexo. - Otros miembros del comité reconocen que el
principio ético de autonomía de la mujer es
violado por la completa prohibición de la
interrupción voluntaria con el fin de seleccionar el
sexo. - Las técnicas de selección
preconcepcional de sexo, aún imperfectas, se
desarrollarán probablemente en un futuro próximo.
La investigación en este campo debe ser permitida en
razón de su interés
potencial. - El uso de la selección preconcepcional del
sexo para evitar anomalías genéticas ligadas al
sexo constituye una indicación perfectamente justificada
en función
de consideraciones médicas. - La selección preconcepcional del sexo puede
ser justificada en función de consideraciones sociales
en ciertos casos, por la perspectiva de permitir a niños
de los dos sexos beneficiarse del amor y la
atención de sus padres. Para que esta indicación
social se justifique, es necesario que no haya conflicto con
otros valores de
la sociedad donde se practica. - La selección preconcepcional del sexo no debe
ser usada jamás como un medio de discriminación sexual, en particular
contra el sexo femenino.
Cuando habla sobre si es inmoral usar tecnología
para propósitos no médicos comienza nuestra
discrepancia, porque en el fondo nunca se nos ocurrió que,
como consecuencia de estas discusiones, se pudiese pretender
determinar la legalidad de
un procedimiento. Se considera una gran falacia sostener que hay
diferencias fundamentales entre objetivos
médicos y no médicos. Ciertamente no es falacia
para los médicos. Los factores importantes en la vida
humana son sufrimiento y felicidad; la erradicación de la
enfermedad es solo un medio para esos fines y si la
tecnología médica puede producir estos fines sin
erradicar una enfermedad, es igualmente valiosa. La misión
médica se extiende o podría extenderse, de acuerdo
con esta definición, a erradicar el sufrimiento y a evocar
felicidad en situaciones no vinculadas a enfermedad.
El problema es que los médicos se han entrenado y
juramentado para tratar enfermedades y trastornos relacionados;
el concepto de sufrimiento y felicidad es tan exquisitamente
subjetivo que debe haber tantas definiciones como seres humanos
sobre la tierra. Y
algunos hasta hacen una profesión de fe en el sufrimiento.
Este concepto sobre la labor y la obligación médica
abre una caja de Pandora de proporciones inenarrables porque
hasta ahora la definición de medicina
parecía ser clara: el arte y ciencia
del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y mantenimiento
de la salud (medicina terapéutica y
preventiva).
Si vamos a cambiar los objetivos de la profesión
médica, habrá que establecer con claridad
cuáles son esos límites y
ciertamente eso no debe hacerse desde los reductos cada vez
más tortuosos de la reproducción asistida; los
candidatos a médicos necesitan conocer
específicamente cuál es la nueva definición
de medicina, antes de inscribirse en la facultad. Algunos autores
consideran que los médicos deben enfrentar los nuevos
problemas y resolverlos con justicia y felicidad para la gente.
Muy pocos artículos se han publicado en las principales
revistas médicas presentando puntos de vista diferentes u
opuestos a aquéllos que hemos mencionado y por ello es
fundamental que este tipo de debate se
generalice y se active la participación de los
médicos especialistas en reproducción asistida y de
todas las especialidades, pues ellas también
resultarán cuando menos modificadas y cuando más
afectadas.
El Comité de Ética de la Sociedad
Americana de Fertilidad, en su publicación de noviembre de
1994, emite algunas opiniones interesantes. Dice: "el uso de esta
tecnología de selección de sexo, solamente para
satisfacer el deseo de los padres, origina muchos problemas.
Aunque los servicios para el así llamado "balance o
equilibrio familiar" son ardientemente buscados por un
número creciente de futuros padres (no da referencias para
esta categórica aseveración), el uso de
diagnóstico embrionario anterior al implante solamente
para selección de sexo no es aceptable". Y
tratándose de un capítulo sobre consideraciones
éticas, creemos que es lógico interpretar que este
procedimiento no es éticamente aceptable. Pero cuando el
facultativo que trata de informarse, como nosotros, llega a la
sección de "Recomendaciones del Comité" en la misma
página se lee: "el Comité encuentra muy
problemático el uso de la selección de sexo para
alcanzar equilibrio familiar u otros objetivos preferenciales
basados en características no patológicas. Sin
embargo, puede ser prematuro declarar que no existe absolutamente
ninguna circunstancia en la cual la selección del sexo
pueda ser usada, independientemente de la tecnología
involucrada en lograrlo". Un párrafo difícil de
reconciliar con el primero que declara que este procedimiento,
utilizado solamente para la selección del sexo, no es
éticamente aceptable.
1.3.9 Madres Sustitutas.
Puede darse con la transferencia de cigotos al
útero de una mujer que lo alquile, o puede ser que se
trate de una inseminación artificial y que la mujer ponga
su óvulo, además del útero. Lo engorroso de
esta situación pasa por el contrato, por el
carácter lucrativo del acto. En la
mayoría de los casos, por contrato, se consiente en
entregar el niño a su padre para su cuidado uterino y para
su adopción por la esposa del donante del esperma. En
casos excepcionales, se puede requerir fertilización in
Vitro. En ambos casos, el niño nacido es entregado por
contrato a la pareja que originó el procedimiento. Al
tratamiento de la reproducción humana le
agregaríamos la comercialización.
¿Qué pasa cuando se trata de un acto de
generosidad, por ejemplo cuando se ofrece para gestar la hermana,
la madre o la amiga íntima? Allí hay una entrega
filantrópica con gran solidaridad, no
un acto comercial. También los psicólogos
deberán aquí opinar. ¿Cuál es la
relación futura con el niño? ¿Habrá
cambios en la relación del hombre que recibe ese hijo, con
la mujer gestante que tuvo tal gesto de amor? Alguien ha
enjuiciado esta aparente solidaridad como un acto de
compulsión, resultado de la sociedad machista; el hombre
no sería capaz de este tamaño
sacrificio.
En algunas circunstancias, hay una indicación
médica clara para la realización del mismo:
ausencia de útero válido o presencia de una
afección grave en la madre que pone en riesgo su vida, si
gesta.
El Comité de la Sociedad Americana de Fertilidad
recomienda que no se use una madre sustituta sin razones
médicas y en el caso de que haya indicación
médica la falta de datos, aun
empíricos sobre las consecuencias del procedimiento, hace
difícil su recomendación. Por lo tanto el
Comité no preconiza su uso a larga mano.
En ambos casos, se sostiene que el médico o su
grupo pueden
rehusar su participación en el procedimiento, si del
análisis del mismo se desprende que los peligros
están muy por encima de los beneficios. Estas dos
situaciones son las únicas sobre las que el Comité
se pronuncia acerca de la posibilidad que tendría el
médico de rehusar su participación en el
procedimiento. ¿Cómo debe interpretarse esto?
¿Qué en todos los otros casos el médico no
debe rehusarse a participar? El médico siempre tiene, a
nuestro juicio, el derecho a negarse, aun cuando la
recomendación halle el método médica y
éticamente aceptable, y a cooperar, si su análisis
de la situación le indica que no es médicamente
beneficioso. Personalmente creemos que estos dos procedimientos
se hallan ciertamente en los límites de la ética; y
el juicio crítico del facultativo sobre la
situación médica que se debe resolver es de crucial
importancia.
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología
a través de su Comité de Ética ha emitido un
documento titulado "Problemas éticos de la Maternidad
Sustituta. En él se establece que la madre sustituta debe
ser la única fuente de preocupación en cuanto a
consentimiento referido a cuidados prenatales y parto.
Además le recuerda un período durante la etapa
posparto para reconsiderar su decisión de entregar al
niño en adopción. El Comité tiende a darle
menor importancia a la ascendencia genética del
niño que a la gestación y parto y, por tanto, no
distingue entre madres sustitutas completas y
gestacionales.
También recomienda que el procedimiento se
utilice solamente por razones médicas y concluye que
éste puede ser justificable moralmente en esos
casos.
Muestra reservas
en lo que se refiere a la introducción de transacciones
financieras en el campo de la reproducción humana; pero no
ve objeciones éticas fundamentales al pago de los
servicios de las madres sustitutas, siempre cuando se sigan los
lineamientos que ellos proponen.
Se oponen a que personas o agencias representen los
intereses de ambas partes en los arreglos para el procedimiento.
Por ello establece que cada una de dichas partes debe ser
representada separadamente desde los puntos de vista
médico y legal. Debe firmarse un contrato explícito
tratando de prever todas las posibles contingencias que puedan
acarrear problemas al acuerdo.
El médico debe evitar los conflictos de
intereses. Quizá lo más importante, en lo que se
refiere a nuestra discusión, es la que establece que el
médico está justificado si declina participar en
este tipo de procedimiento. Pero luego determina que el
médico no debe hacerlo en un programa en el cual los
arreglos financieros tiendan a explotar a una de las partes.
Aquí de nuevo coloca al facultativo en la necesidad de
juzgar situaciones para las que no está capacitado y a las
que los Comités de Ética mismos encuentran muy
difícil de definir.
Malcolm Macnaughton llama padres genéticos a los
que dan las gametas y padres gestacionales a la pareja
comisionada; en verdad, esta puede ser una mujer soltera, con o
sin conocimiento de los padres genéticos, y también
puede tratarse de una pariente o amiga. Si fuera este el caso,
podrían plantearse situaciones de extrema tensión
familiar, como sería el caso si la tía fuera la
madre gestacional y se diera alguna forma sutil de
coerción. ¿Qué pasa si el niño
presenta algún grado de disminución mental o
física?
Las leyes deberían prever lo mejor para el niño. En
la actualidad, la legislación argentina, como la inglesa,
considera que el niño es hijo de la que tiene el parto; de
modo que el contrato es nulo.
Desgraciadamente, las publicaciones sobre este tema en
términos de resultados son muy escasas. Una de las
primeras publicaciones previene a los investigadores de poca
experiencia sobre los numerosos problemas y trampas que pueden
presentar este enfoque controvertible del tratamiento de
esterilidad. Hasta el año 1994 había muy pocos
datos publicados sobre este procedimiento y la información
posterior disponible es todavía escasa.
1.3.10 Problemas médicos potenciales de las
técnicas de reproducción asistida.
Muchos de los problemas potenciales que se mencionaron
al comienzo de la reproducción asistida no se han
materializado durante los años en que ha estado
clínicamente vigente. Sin embargo, han comenzado a surgir
algunas preocupaciones nuevas. La más tangible es la
multiparidad, con todos los problemas asociados que trae:
últimamente se han empezado a ver neonatos con bajo peso
de nacimiento; ambas situaciones asociadas al uso de FIV y GIFT.
Con la introducción del ICSI y la utilización de
esperma de muy mala calidad, las preocupaciones se han acentuado
puesto que parece haber un fuerte efecto del genoma paterno sobre
el desarrollo preimplantatorio del embrión
humano.
Además, en experimentación con animales, se ha
puesto en evidencia una calidad embrionaria más pobre con
el uso de espermatozoides anormales. Se ha llamado la
atención sobre la alta incidencia de anomalías
cromosómicas numéricas (aneuploidías) en
pacientes con oligoastenoteratozoospermia idiopática que
representan la mayoría de los pacientes tratados por
ICSI. Se ha expresado sorpresa al no poder reconciliar estos
hallazgos con los resultados obtenidos con este
procedimiento.
Otro problema médicamente creado ha sido el de
las gestaciones múltiples de gran magnitud que
ingresó al campo médico con el advenimiento de los
inductores de ovulación y tuvo un aumento muy
significativo con la utilización de las técnicas de
reproducción asistida. Para dar una idea de la magnitud
del problema, la incidencia de gestaciones múltiples antes
de la aparición de los inductores de ovulación era
de 1/89 partos para embarazos gemelares, 1/7,921 partos para
gestaciones triples, 1/704,969 para cuádruples y
1/67,742,241 para gestaciones quíntuples. Según los
mismos autores, el número de gestaciones múltiples
en Inglaterra no ha
cambiado para embarazos gemelares y triples; pero han aumentado
cuatro veces las gestaciones cuádruples desde 1946 a 1985.
En Alemania, han
aumentado tres veces las gestaciones triples y 23 veces las
cuádruples. Un fenómeno similar se ha registrado en
Japón y
Bélgica. En nuestro país tuvimos un caso reciente
de nacimiento de séxtuples en una mujer tratada con
procedimientos de reproducción asistida.
Una de las soluciones
fundamentales propuestas e implementadas en algunos países
ha sido la restricción en el número de embriones
que se deben transferir. La reducción de las gestaciones
multifetales ha sido la segunda y muy discutible la
solución presentada. El médico que crea una
situación de este tipo en el tratamiento de una
anovulación por ejemplo, a pesar de haber adoptado todas
las precauciones hoy conocidas en el tratamiento aceptado de
estas pacientes, se enfrenta con una complicación de la
terapéutica. En reproducción asistida, la
incidencia de gestaciones múltiples de gran magnitud debe
desaparecer si se utiliza adecuadamente los conocimientos
actuales y sólo pueden aceptarse como riesgo las
gestaciones dobles o triples, con minimización de estas
últimas.
Una de las personas con más experiencias en
reducción de gestaciones multifetales estableció
claramente que esta patología y esta cuestionable
"terapéutica" deben desaparecer y son los médicos
que trabajan en reproducción quienes deben aceptar la
responsabilidad de haber creado el problema y el desafío
de terminar con él. La indicación principal para
usar este procedimiento son los resultados perinatales de las
gestaciones múltiples de gran magnitud con su cohorte de
complicaciones (parto prematuro y complicaciones relacionadas con
los prematuros, anomalías congénitas, muerte
intrauterina, etc.). La decisión final debe quedar en las
manos de la paciente y su familia, una vez que se haya provisto
la información médica adecuada.
Otro problema de gran trascendencia y cada día
más frecuente, lo constituyen las parejas de lesbianas y
homosexuales que desean descendencia de hijos propios. Para
lograrlo recurren al auxilio de la reproducción asistida,
solicitando inseminación artificial, donación de
ovocitos con inseminación de los mismos o
fertilización in Vitro. ¿Tienen derecho estas
parejas a la descendencia recurriendo a la reproducción
asistida? ¿Puede considerarse al núcleo constituido
por las mismas como un hogar? ¿Qué tan riesgoso
resulta para la sociedad permitir el crecimiento de un
niño en un medio ambiente
considerado anormal? ¿A quién corresponde decidir
si procede o no el uso de la reproducción asistida para
responder a la solicitud de una de estas parejas? Si se establece
que no es el médico el responsable de tomar esta
decisión, ¿puede el médico negarse a
participar si la sociedad considera procedente la solicitud? Son
problemas difíciles desde el punto de vista ético,
pero sobre los que deben establecerse decisiones ya que cada
día se presentan con mayor frecuencia.
Pensamos que todas las preocupaciones expuestas son
legítimas y que los que realizan reproducción
asistida deben prestar particular atención a estos
aspectos, lo que no resulta fácil puesto que el
seguimiento de estos niños escapa al ginecólogo y
al Centro de Reproducción que les dio origen y caen dentro
de la órbita del neonatólogo y del
pediatra.
- Terapéutica
Genética
La intervención para corregir
algún defecto genético podría darse a
través de: a) inserción genética
(colocación de una nueva versión del gen); b)
modificación genética (para inducir cambios en el
gen); c) cirugía génica (reemplazo del gen
patológico por el normal). Esta acción
es aceptable desde el momento que trae un beneficio directo para
el embrión. No lo sería si fuera una
investigación no terapéutica, pues aunque puede
marcar un provecho para la humanidad futura, sería a
través de la muerte del
embrión.
Transcribimos aquí la
recomendación del Comité de Ética de FIGO
sobre la investigación en
pre-embriones:
- La investigación de pre-embriones es
éticamente aceptable solamente cuando su
propósito es para el beneficio de la salud humana (La
OMS considera que "salud es el estado físico, mental y
social completo del bienestar, y no solamente la ausencia de
enfermedad o debilidad"). - Ningún pre-embrión humano en
curso de desarrollo puede ser mantenido vivo pasados los 14
días de fecundación. Este período de 14
días no incluye el tiempo en el que el embrión
fue congelado. - La investigación de pre-embriones no
deberá llevarse a cabo si la información deseada
puede recogerse de animales como modelos. - Antes de llevar a cabo una
investigación de pre-embriones, se debe obtener un
informe de consentimiento informado. Normalmente, este
deberá comprometer a ambos donantes de
gametos. - Los proyectos de
investigación deberán ser autorizados por
cuerpos éticos u otros cuerpos
apropiados. - El comité no logró un consenso
sobre el punto a saber si la investigación deberá
ser limitada a pre-embriones sobrantes o si debería
además incluir pre-embriones específicamente
generados para la investigación. - Los pre-embriones utilizados previamente para
la investigación no deberán ser transferidos al
útero, a menos que exista una posibilidad razonable en
que el procedimiento de la investigación haya aumentado
la expectativa de la obtención de un resultado exitoso
de embarazo. - Los siguientes experimentos
que incluyen a los pre-embriones fueron considerados no
éticos:
- La clonación con el propósito de
desarrollo después de la etapa
pre-embrionaria. - La producción de híbridos por medio
de fecundación interespecies. - Implante de pre-embriones humanos en
úteros de otras especies. - Manipulación del genoma del
pre-embrión, excepto para el tratamiento de
enfermedades. - La provisión de gametas y
pre-embriones no deberá ser la consecuencia de un acto
comercial.
- Clonación, Partenogénesis,
Fecundación Interespecies.
Clonación significa
multiplicación. Podría ocurrir que la consecuencia
fuera la producción de copias múltiples e
idénticas de un individuo humano. En ganado bovino, se ha
obtenido la implantación de cada una de las blastomeras,
logradas por técnicas microquirúrgicas en
óvulos no fertilizados de los que se había
extraído el núcleo.
Es posible que esto conduzca a la
comercialización y aun a la industrialización de la
reproducción humana. Sería tratar al cigoto como
objeto y no como sujeto.
El objetivo de
una presunta fecundación interespecies, con
producción de primates de naturaleza subhumana,
tendría fines hedonistas en el mundo del trabajo, que
rebajaría la condición humana.
Epílogo
Como resumen de este capítulo, queda al
descubierto que la proconcepción o reproducción
asistida es, en esencia, una actividad encaminada a un fin bueno
como es satisfacer el deseo de la pareja de tener un hijo. Sin
embargo, no todas las posibiliidades utilizadas por el
médico para ello ni todas las solicitudes de la mujer
pueden recibir aceptación moral. Es que como afirma
Julián Marías- son los haceres y no las actividades
los que incluyen como ingrediente la moralidad. El médico
puede no ser responsable del curso de su actividad; en cambio lo
es de lo que hace, por cuanto ese hacer debe estar precedido de
la reflexión ética que dará respuesta a la
pregunta "¿por qué y para qué lo hago?". No
puede quedar duda alguna, entonces, de que esta revolución
biológica hace indispensable la existencia de leyes o
normas que regulen su empleo, pues ellas orientarán el
actuar y el hacer del médico.
Dado que el médico en República
Dominicana, por ausencia de normas nacionales, debe guiarse por
las que apruebe la Asociación Médica Mundial,
transcribo a continuación la propuesta dada a conocer en
agosto de 1994 y que fue presentada en la 46ª Asamblea
General:
"La fecundación in vitro y el trasplante de
embriones constituyen una técnica médica que se
utiliza en muchas partes del mundo para tratar la esterilidad.
Puede beneficiar a los pacientes individuales y a la sociedad en
general, no sólo porque trata la esterilidad, sino porque
también ofrece la posibilidad de evitar los defectos
genéticos y mejorar la investigación básica
sobre la reproducción y la anticoncepción
humanas.
"La AMM insta a los médicos a actuar conforme a
la ética y con el debido respeto por la salud de la futura
madre y del embrión desde el comienzo de la vida. La AMM
promulga esta declaración con el fin de ayudar a los
médicos a reconocer y cumplir sus obligaciones
éticas.
"Desde un punto de vista ético y
científico, la asistencia médica en la
reproducción humana se justifica en todos los casos de
esterilidad que no ofrecen probabilidades suficientes de
éxito frente al tratamiento farmacológico o
quirúrgico, especialmente en los casos de: a)
incompatibilidad inmunológica, b) esterilidad por
obstáculos irreversibles al contacto entre gametos
masculinos y femeninos, c) esterilidad por alteraciones en los
espermatozoides que modifican sus capacidades de
fecundación, d) esterilidad por causas
desconocidas.
"En todos estos casos, el médico sólo
puede actuar con el pleno consentimiento informado de los
donantes y los receptores. El médico siempre debe actuar
en el mejor interés de la criatura que va a nacer por este
procedimiento.
"El médico tiene la responsabilidad de
suministrar a sus pacientes, de manera comprensible para ellos,
suficiente información sobre el propósito,
métodos, riesgos, inconvenientes y desilusiones inherentes
al procedimiento, y debe obtener de ellos su consentimiento
informado para dicho procedimiento. Tal como sucede en cualquier
tipo de procedimiento electivo, el médico debe poseer la
formación especializada adecuada antes de asumir la
responsabilidad de aplicar el procedimiento. El médico
siempre debe cumplir con las leyes y reglamentos en vigor, al
igual que con las normas éticas y profesionales
establecidas por la Asociación Médica Nacional y
otras organizaciones
médicas competentes de la comunidad. Los
pacientes tienen derecho al mismo respeto del secreto profesional
y de la vida privada que se requiere para cualquier otro
tratamiento médico.
"Cuando es probable que las técnicas FIV
produzcan un exceso de óvulos que no serán
utilizados para el tratamiento inmediato de la esterilidad, su
uso debe determinarse con anticipación y de acuerdo con
los donantes. Los óvulos en exceso pueden ser:
a)destruidos, b) crioconservados, c) fecundados y
crioconservados.
"El conocimiento
científico de los procesos de
maduración, fecundación, así como las
primeras etapas del desarrollo pluricelular, está
todavía en sus comienzos. Por ello, conviene continuar el
estudio y la experimentación de los fenómenos
físicos y químicos en este campo, respetando
estrictamente los principios de la Declaración de
Helsinki, y con el acuerdo escrito de los donantes.
Recomendaciones
"La Asociación Médica Mundial
recomienda que los médicos limiten el recurso a las
técnicas de procreación asistida a los casos que
presentan problemas de constitución o funcionales que
impiden la reproducción natural.
"La Asociación Médica Mundial
también recomienda, en lo posible:
1. Que las asociaciones médicas nacionales
establezcan criterios sobre cuáles son las
características que debe tener la persona para ser
aceptada como donante de gametos y evitar así cualquier
desviación eugenésica.
2. Que los médicos mantengan el anonimato de los
donantes y de los receptores, hasta donde lo permita la ley,
excepto en los casos donde una condición congénita
o transmisible que no pudo ser prevista en el momento de la
donación, aparezca más tarde en el niño o en
el donante.
3. Que los médicos efectúen una
utilización limitada del mismo donante, de acuerdo con los
conocimientos de la ciencia moderna.
4. Que los médicos no permitan la
comercialización de gametos humanos.
5. Que los médicos entreguen una
información lo más completa posible al donante y al
receptor sobre los métodos y riesgos que implica este
procedimiento.
6. Que los médicos respeten las
convicciones de las personas implicadas y los métodos de
procedimiento exactos de donaciones o de posibles manipulaciones
que se puedan realizar (estos métodos han sido acordados
previamente con el donante o la pareja receptora).
7. Que los médicos no se permitan realizar
ningún procedimiento de procreación
médicamente asistida en personas que han pasado la edad
normal de procreación".
Domingo Peña Nina
Claridania Rodríguez Berroa
 Página anterior | Volver al principio del trabajo | Página siguiente  |