Los Síndromes Esquizofrénicos y los Síndromes Delirantes Crónicos (página 3)

II. Consideraciones actuales

Durantes esas últimos decenios, si la
clasificación de los delirios crónicos no ha tenido
cambio
consecuente, es por la comprensión y por la
significación del delirio que se han unidos numerosos
trabajos fenomenológicos, psicoanalíticos y
estructuralistas.

El delirio tanto como mutación fundamental de
unas creencias y disyunción del eje de unos valores es
considerado como la expresión de un conflicto
psíquico reaccional de uno o unos acontecimientos
históricos precisos formaciones paranoicas, como la
proyección de deseos inconscientes sobre la realidad que
se encuentra modificada o negada en función
misma de las exigencias fantasmáticas. Freud el primero
ha subrayado la inflación del narcisismo en las psicosis: el
sobreinvestimiento del Yo es ligado a la incapacidad para el
sujeto de contratar una relación objetal. Se trata
aquí de ausencia de objeto y no de perdida de
objeto.

Esta ausencia de objeto y su correlato de angustia
serian para Melanie Klein ligada al miedo que tendría el
sujeto de sus propias pulsiones agresivas y destructoras como el
primer objeto, la madre: en esas condiciones las pulsiones
agresivas serian proyectadas a fuera y fijadas sobre unos
perseguidores substitutos de la imagen maternal.
La proyección de acompañaría de un dominio de los
contenidos proyectados para evitar el regreso hacia el sujeto de
las persecuciones externas, En total, la separación del yo
separaría los buenos objetos internos y los malos objetos
externos.

Natch et Racamier han insistido sobre el valor
funcional del delirio cuya emergencia permite la negación
de lo real, la relajación y la exteriorización de
tensiones energéticas internas, unas satisfacciones
libidinales compensadoras al fin.

Un tal acercamiento y un tal esfuerzo de
comprensión de la elaboración delirante, si son a
menudo útiles en clínica, si se comprueban siempre
operatorias en la conducta de las
entrevistas y
del tratamiento, no responden en todos los casos a la
cuestión del porqué del delirio. Sin rechazar la
posibilidad de una facilidad a delirar más grande en
algunos sujetos que en otros, es necesario constatar que la
génesis del bien de los delirios crónicos quedan
incomprensibles mismo que si unas situaciones existenciales
parecen favorecer la emergencia. (Tablas 15 y 16).

III. Bases epidemiológicas y
etiológicas

Los delirios crónicos son, considerados en su
conjunto, tan frecuentes en el hombre que
en la mujer; en uno
se observan más delirios paranoicos de reivindicaciones, a
pesar que en el otro se encuentran más delirios
alucinatorios y parafrenias. Es alrededor de la cuarentena que se
expresan las primeras manifestaciones delirantes. Si los
perjuicios nacionales, raciales, religiosos, sociales o
políticos alimentan por su actualidad algunos temas de
delirio, no parece existir especificidad
socio-cultural.

Unas formas sintomáticas de delirios
crónicos son conocidas: inaugurales de síndromes
demenciales, secuelas de afecciones cerebro-meningitis, complicando una enfermedad de
Parkinson o
una epilepsia antigua, un alcoholismo
crónico. En algunos casos, se discute la responsabilidad de un agente que viene a romper el
equilibrio
instintivo-afectivo o biológico del sujeto: traumatismo
accidental o quirúrgica, menopausia, separación,
duelo, jubilación. Tales eventos imponen
siempre unos reajustes psicodinámicos y existenciales no
despreciables pero su responsabilidad directa en la
génesis de un delirio crónico es siempre discutible
y cuestiona al mínimo la pregunta de la
personalidad pre-mórbida.

IV. Estudio Clínico

A. Los Organizadores del Delirio

Las ideas delirantes son individuales para los sujetos
del mismo nivel socio-cultural, de misma raza, de misma edad, de
misma época, de misma educación: el juicio
de realidad que ellas representan tiene un carácter subjetivo y inquebrantable porque
la experiencia como la demostración lógica
son incapaces de modificarlas. (Tablas 17)

Se llaman mecanismos generadores o responsables
del delirio, las alteraciones psicológicas que,
interfieren con la aprehensión de la realidad, constituyen
las modalidades de la objetivación delirante. Los
mecanismos los más frecuentemente observados
proceden:

• de distorsiones del juicio
  (interpretaciones),
• de alteraciones de percepciones
  (ilusiones-alucinaciones),
• de proliferaciones imaginarias
  (fabulaciónes),
• de la impresión de pérdida de
  intimidad, de desapropriación, de extranjería de la vida psíquica
  (síndrome de automatismo mental de
  Clérambault),
• en fin de intuiciones súbitas.

Verdaderas matrices, los
mecanismos en causa (más a menudo múltiples que
únicos) van a permitir la elaboración y luego
el trabajo del
delirio: es bajo la forma de suposiciones, de interrogaciones, de
aserciones que se enunciara la temática
delirante.

Los temas delirantes los más frecuentes en
los síndromes delirantes crónicos son:

• El pronóstico de esas formas
  distímicas parece mejor que aquel de las formas
  clásicas (hebefrénicas – paranoides –
  hebefreno-catatónicas). El litio podría tener una
  acción favorable.
• Los temas de persecución: la
  convicción del paciente es absoluta de la
  intención que alguien tiene la idea de molestarlo en su
  persona
  física,
  moral
  (reputación, familial, trabajo) o
  en sus bienes. Las
  formas de persecución son múltiples: vigilancia,
  escucha, sarcasmos, amenazas, calumnias, maquinación,
  envenenamientos, atentados. Los procesos
  utilizados son conformes a la tradición o se inspiran a
  menudo de técnicas
  científicas de las más modernas: magnetismo,
  hipnosis, brujería, hechizo, pero también
  micrófonos, radares, láser,
  radiaciones atómicas, ondas
  hertzianas, etc.
• Los temas de influencia: el enfermo tiene la
  impresión de ser manipulado, mandado por una fuerza
  exterior a él, obrando de afuera o implantado en
  él. Las ideas que se le imponen, los gestos que se lo
  hacen hacer, las sensaciones que le dan a sentir, las palabras
  que le hacen decir, las experiencias que tiene que suportar
  contribuye a una impresión de mecanización de la
  vida psíquica.
• Los temas de grandeza son primitivos o
  secundarios y compensatorios a unas ideas de
  persecución. Los enfermos expresan unas ideas de
  riqueza, de misión
  que cumplir, de descubrimientos excepcionales, de religión nueva para
  anunciar, de filiación real o principesca. La
  megalomanía se expresa sin reticencia, conduciendo a la
  multiplicación de intervenciones ante personajes con
  altos puestos.
• Los temas místicos muy a menudo
  articulados con unos temas de prejuicio y
  de influencia, se organizan en delirios proféticos o
  mesiánicos.
• Los temas hipocondríacos se ordenan
  alrededor de sensaciones dolorosas, penosas, insólitas y
  persistentes, interesando una región corporal profunda;
  a partir de esas sensaciones son expresadas unas ideas de
  transformación del cuerpo. De sus funciones y de
  sus órganos (estomago o intestinos infectados,
  descompuestos, deformados, tapados, etc.) o unas ideas de
  agresión corporal ligados a unos temas de
  persecución, de influencia o de
  posesión.
• Los temas de negación son conocidos con
  el nombre de síndrome de Cotard que comprende: una
  tendencia a la oposición, al rechazo, a la
  contradicción sistemática así como a una
  convicción de cambio, de destrucción, de no
  existencia atañendo la persona física y moral. La
  convicción delirante llega a veces a la negación
  del mundo exterior y se asocia también a unas ideas de
  enormidad, de inmortalidad, de posesión animal o
  demoníaca, de damnación.

B. Las Organizaciones
Delirantes Crónicas

Ellas son polimorfas, sacando su fisonomía de
unas organizaciones del delirio tanto como de la personalidad
del sujeto a menudo profundamente alterada. Los delirios
crónicos puros son muchos más raros que las formas
mixtas.

En una perspectiva didáctica se tratara sucesivamente de los
delirios paranoicos sistematizados, de las psicosis alucinatorias
crónicas y de las parafrenias.

3. Los Delirios Paranoicos
   Sistematizados

La emergencia delirante se inscribe más a menudo
sobre una personalidad paranoica (de para-noia: pienso al lado)
marcado por el orgullo (con egocentrismo, autofilia,
sobre-evaluación, megalomanía de las
capacidades de todo tipo), la desconfianza (con una fuerte
tendencia a la sospecha, referente a los sentimientos y juicios
de otra persona), la psicorígidad (con frialdad afectiva,
necedad, monolitismo de unas actitudes de
espíritu, de unas decisiones y de unos pensamientos), la
falsedad de juicio. Los razonamientos lógicos largamente
desarrollados, las demostraciones sistematizadas del paranoico
son la ocasión de percibir el funcionamiento
mórbido de su pensamiento.
Retando, intolerante, susceptible, circunspecto, no admitiendo la
contradicción ni tampoco la duda, el paranoico modifica
sus creencias y su comportamiento
en función de su pensamiento patológico.

Tales rasgos de personalidad representan las tendencias
paranoicas, la constitución paranoica, Montassut –
Genil-Perrin), el sistema
paranoico, (Recamier), que pueden constituir un modo de ser para
si mismo y por los otros a lo largo de la existencia. La
mayoría de los paranoicos nunca deliran: la
cuestión para saber qué paranoico evoluciona hasta
el delirio, cuál se mantiene al nivel del sistema y de la
tendencia, fue el objeto de la famosa tesis de
Jacques Lacan: De la psicosis paranoica en sus relaciones con
la personalidad.

La elaboración delirante en el paranoico es a
menudo lenta e insidiosa a partir de una intuición, de una
duda, de una sospecha. A veces la eclosión es mucho
más brutal y repentina durante una revelación de un
seudo-contacto, después de unos eventos desencadenados
traumáticos (accidentales, quirúrgicos),
emocionales (duelos, alejamiento de un pariente, sexuales
(acercamiento homosexual); se ha señalado también
que una circunstancia vital feliz (casamiento, promoción profesional, nacimiento de un
hijo) podría ser la ocasión de una
descompensación delirante.

Los delirios pasionales

Se trata de delirios de sector procediendo de un
postulado inicial. El enfermo delira que solamente en el campo de
su deseo.

La participación afectiva es dominante,
inflacionista, tomando el paso sobre todas las capacidades de
raciocinio. La subjetividad del delirante pasional comandada por
una idea prevaleciente reduce a la nada toda objetividad: ella lo
conduce a veces por la hiperstenia, la exaltación y la
exacerbación del sentimiento de frustración, a unas
conductas extremas cuya incidencia médico-legal no debe
ser subestimada y obliga a tomar una medidas de colocación
administrativa.

La erotomanía o delirio
erotomaníaco es la ilusión delirante de ser
amado. G. de Clérambault ha provisto unos análisis semiológicos y unas
descripciones ejemplares de ese delirio sistematizado. Es
más a menudo una mujer que un
hombre quien,
tiene una mirada, una entonación de voz o cualquier otro
indicio emanando de un tercero, generalmente un personaje que
tiene algún rango jerárquico, alguna notoriedad,
una celebridad política,
artística, pero también el médico, el
confesor, va a tener la convicción que ese tercero le
demuestra su amor. Desde
entonces toda vida ideo-afectiva va a ser subordinada a la
actividad delirante y a su extensión.

• Una primera fase a menudo muy larga, de esperanza y
  de espera ve sucederse las intervenciones y persecuciones
  incesantes, (visitas, llamadas telefónicas, cartas,
  regalos) a la persona amada (objeto); es él que se
  manifestó primero, solamente su pudor y su
  discreción no le permite declarase abiertamente. Si
  está casado, su matrimonio no
  es válido y tiene que ser anulado; toda fuga o negativa
  es considerada como una prueba suplementaria de amor; son los
  demás que son responsables de los obstáculos
  encontrados.
• A esta fase sucede aquella del desaliento y pronto
  del despecho: lejos de ser una decepción o una
  desilusión amorosa, melancolía o lánguido
  se trata de un resentimiento en donde la esperanza no
  está excluida.
• La fase de rencor ve explotar las invectivas, los
  chantajes y las amenazas que toma el riesgo de ser
  seguido por violencias contra el objeto amado.

La erotomanía paranoica es muy rara. Se observa
al contrario muy a menudo unos temas erotomaníacos al
inicio de una esquizofrenia y
unas fijaciones amorosas no delirantes en la fantasmática
histérica.

El delirio de celo a menudo favorecido por un
complemento etílico es igualmente fundado sobre un
postulado pasional. La sospecha de la infidelidad del
cónyuge a partir de un gesto, de una mirada, de un
apretón de mano juzgados insólitos, pero
significante entre él y una tercera persona, se vuelve
pronto una convicción total. Las coincidencias se vuelven
unas pruebas
irrefutables, las imposibilidades materiales son
negadas y el delito imaginado
se vuelve una certitud inquebrantable. El sentimiento de
frustración, de desposesión provoca unas investigaciones
múltiples, unas encuestas,
unas vigilancias: la infidelidad se encuentra sometida a unos
interrogatorios permanentes, incansable de día y de noche.
Algunas veces sin tener más argumentos, el infortunado
cónyuge se resigna a reconocer, esperando un receso de la
exacerbación pasional, un reposo tomando en cuenta que el
reconocimiento sea reconsiderado más tarde. Cabe
señalar que el delirante celoso reconoce a menudo en el
entorno de su cónyuge unas personas cómplices cuya
conveniencia permite el acomodamiento de unas entrevistas.
Dirigido por una idea de fuerza, es necesario que la justicia se
haga, es necesario que el honor sea salvo. El delirante pasional
tiene una potencialidad agresiva que no se tiene que dejar de
lado (crimen pasional).

Los delirios de celos ofrecen, muy ciertamente, las
observaciones más ejemplares de la dinámica pulsional referente a la paranoia.
Para Freud los elementos persecutorios de esta organización delirante representan una
huida frente a unos deseos homosexuales inconscientes. En el
delirante celoso se observa una idealización amorosa del
rival; tal amor homosexual siendo prohibido, es a la vez negado,
atribuido por derivación al cónyuge
(proyección) y transformado en un afecto que autoriza la
agresividad. La formula clásica: Amo ese ser de mi mismo
sexo. No es
él que amo. Es ella que lo ama, es resumido por Freud por
el mecanismo que sobre entiende el delirio de celo.

Los delirios de reivindicación

Son frecuentes, esencialmente basados sobre unas
interpretaciones, descansando sobre la convicción de un
prejuicio sufrido; conducen tarde o temprano los pacientes a
entablar unas quejas, a intentar unos juicios. El sentimiento de
persecución moviliza la hiperstenia, la querulancia y la
agresividad y fomenta una sola idea: hacer triunfarla, reparar el
prejuicio sufrido, castigar el o los responsables.

• A esta fase sucede aquella del desaliento y pronto
  del despecho: lejos de ser una decepción o una
  desilusión amorosa, melancolía o lánguido
  se trata de un resentimiento en donde la esperanza no
  está excluida.
• Los querulantes penales afirman que fueron
  perjudicados, que su bienes fueron expoliados: multiplican los
  juicios, rechazan toda conciliación, sospechan la
  corrupción de los jueces, la complicidad
  o la mala fe de los testigos. Numerosas herencias, disputa
  referente a un muro medianero, a un patio común, a un
  derecho de paso en un campo son el hecho de paranoias
  revindicadas.
• Los idealistas pasionales centran su delirio
  sobre una ideología mística, social o
  política que quieren transmitir. Fundan unas
  asociaciones escribiendo panfletos, lanzan unos diatribes.
  Algunos oradores del Speaker’s Corner de Hyde Park son
  unos reformadores fanáticos y misioneros, que tratan con
  toda su fuerza de propagar sus ideas: siempre están
  listos para luchar y para arriesgar su vida, su proselitismo es
  incansable.
• Los inventores desconocidos están
  convencidos de haber descubierto la invención del siglo,
  buscando por todos los medios
  proteger su invención y hacer todo lo posible para que
  la reconozcan. Cuando no logran la obtención de la
  patente o cuando se le dice que su invención no es una
  novedad, estiman ser desposeídos, robados,
  expropiados.
• Algunos delirios de filiación son parte
  de esos delirios de reivindicación. Se fundan sobre la
  convicción de una ascendencia aristocrática,
  principesca o real.
• El delirio de reivindicación
  hipocondríaco se organiza durante una
  intervención quirúrgica o de curas medicales
  juzgadas insatisfactorias. El paciente demanda
  entonces al médico o al cirujano vuelto responsables de
  su odio, sus exigencias de reparación.
• La siniestrosis delirante, después de
  un accidente de trabajo o un traumatismo en la vía
  publica: el enfermo reclama con obstinación una
  pensión, una regularización de la tasa de
  invalidez que obtuvo y persigue, con sus recriminaciones y
  amenazas, los empleados del Seguro Social,
  los abogados y los médicos-expertos o contralores,
  multiplica las demandas para reabrir su caso y los procedimientos
  de petición, alegando con stenia la importancia del dolo
  sufrido por el hecho del traumatismo.

Los delirios de relación de los
sensitivos

Descritos por Kretschmer, representan una realidad
clínica incontestable; se trata sin embargo de un grupo que le
falta unidad tanto en el ámbito psicodinámico como
en el plano evolutivo.

Esos delirios se observan en unas personalidades
paranoicas tipo sensitivas: la dimensión agresiva,
rígida y megalomanica da lugar a unos rasgos
psicotónicos y voluntariamente depresivos. Se trata de
sujetos tímidos, escrupulosos, vulnerables, complicados
que tienen tendencia a interiorizarse y analizarse, sus
ambiciones son retenidas, su sexualidad
inhibida. La descompensación es a menudo secundaria de una
sucesión de problemas
existenciales (aislamiento, rechazo o intolerancia del entorno,
marasmo profesional) lo que multiplica las ocasiones de
frustraciones y los sentimientos de fracaso y de humillaciones. A
menudo un conflicto ético viene a mover un equilibrio
precario. Desde ese momento la susceptibilidad, la hiperestesia
de las relaciones con los demás se encuentra exacerbada.
Unas ideas de referencia centrada sobre la experiencia
patógena se desarrolla: se trata de impresiones de
novatadas, de molestias, de alusiones peyorativas y malevolencias
hechas por su entorno, unos superiores jerárquicos o
colegas de oficina. La
evolución de ese delirio de los sensitivos
queda circunscrito en un sector relativamente muy poco extenso;
ella es el resultado de episodios depresivos y ansiosos con
tonalidad hipocondríaca, poniendo al descubierto los
sentimientos de incapacidad y de fracaso. La evolución es
oscilante, la cura sigue siendo posible después de
años de evolución.

Los delirios de interpretación
sistematizados

Individualizados por Sérieux y Capgras en 1909 y
considerados por ellos como unas locuras razonadas se elaboran a
partir de interpretaciones delirantes; una percepción
exacta, una sensación real son inmediatamente la
ocasión de razonamientos falsos y de juicios viciados en
razón de inducciones o de deducciones erróneas.
Para el enfermo todo adquiere una significación personal
generalmente peyorativa. El aleatorio se vuelve intencional, el
subjetivo toma el paso sobre el objetivo, el
asar es negado.

La forma puramente interpretativa es excepcional. Al
principio de la evolución, unas alucinaciones
psico-sensoriales o al menos unas ilusiones perceptivas pueden
empezar la construcción del delirio. Aquel va
después extenderse en redes regularmente
alimentado por:

• Unas interpretaciones exógenas que se
  fundan sobre unas percepciones sensoriales. Unos indicios de
  hostilidad, de atestiguamientos falsos, de provocación
  van a multiplicarse a partir de hechos de la vida cotidiana: el
  encuentro con un ciego significa que es necesario abrir los
  ojos, el claxon de una ambulancia quiere decir que el paciente
  va ser víctima de un accidente, la información radiofónica y
  televisiva es cargada de un mensaje particular o más
  directamente de alusiones de disgustos o de advertencias. Las
  mímicas y los gestos de otra persona son ellos mismos
  afectados de una intencionalidad particular: un paseante que
  pone su mano a su boca quiere decir cállate, aquellos
  que llevan anteojos negros quiere decir eres un
  hipócrita. Algunas sonrisas son equivocas, los hombres
  con gabardinas son todos policías, etc. Pero es
  sobretodo el lenguaje
  de un tercero, en su forma hablada o escrita que vectoriza el
  máximo de alusiones pérfidas, de sobrentendidos,
  de denunciaciones sutiles.
• Unas interpretaciones endógenas que se
  apoyan sobre unas sensaciones corporales. Toda
  indisposición, todo malestar son interpretados como la
  consecuencia de una influencia exterior molesta (pez en
  el agua para
  beber, arsénico en los alimentos,
  soporífico en la sopa).

Al final todo es bueno para el interpretador para
construir su delirio. El mecanismo interpretativo prevaleciente
organiza en la coherencia y el orden unos temas de
persecución, de perjuicio mucho más a menudo que de
grandeza o de celo. El sujeto se vuelve el punto de mira de una
red
maquiavélica en donde se concentran las artimañas y
las malevolencias del Mundo. En ese sistema el delirante acumula
las pruebas, los argumentos, las seudo-justificaciones: su
convicción es tal que puede manipular durante un tiempo la
adhesión ver la participación de su
entorno.

3. Las Psicosis Alucinatorias
   Crónicas

Individualizadas por G.Ballet en 1912, adquieren su
originalidad clínica en el grupo de delirios
crónicos por la importancia de los mecanismos
alucinatorios.

La psicosis alucinatoria crónica aparece
más en el hombre (de 30 a 40 años) que en la mujer
(periodo menopáusico); la personalidad premórbida
es a menudo marcada por una sensitividad importante, una
reactividad exagerada a los conflictos
interpersonales. Un aislamiento social debido a las
circunstancias o determinado por la personalidad es
frecuentemente constatado. El inicio es a menudo brutal por la
sobrevenida:

• de alucinaciones auditivas: audición de
  ruido
  (crujido del piso, pasos, choques en la pared), de voces
  sobretodo, muy sensorializados y localizables (ellas vienen del
  techo, de las canalizaciones, de la ventana) cuya tonalidad es
  más o menos reconocible (es la voz de un hombre, es la
  voz de la portera, de la vecina, es el llamado de un hombre en
  el radio). Su
  contenido es a menudo injurioso (puto – zorra –
  mierda – …), acusadora (ladrona –asesino) o amenazante
  (te vamos a matar). Se puede establecer unos verdaderos
  diálogos alucinatorios, el paciente contestando a esas
  voces; algunas veces para tratar de neutralizarlas, tiene unos
  recursos
  diversos como: aumentando el volumen del
  radio, obturación de todos los orificios del cuarto,
  algodón en las ojeras.
• las alucinaciones cenestésicas son
  frecuentes: hormigueo, ondas, corriente, tactos
  voluptuosos.
• las alucinaciones olfativas son las más
  raras: olor de gas, de huevo
  podrido, de petróleo, de incienso.
• el automatismo mental es constante,
  mecanizando el pensamiento, bloqueando la intimidad
  ideo-afectiva; eco del pensamiento que aparece doblada,
  repercutida, eco de la lectura y
  de la escritura
  más raro, robo y advenimiento del pensamiento (todo el
  mundo sabe lo que estoy pensando, nada es para mi); comentarios
  de unos actos (todo lo que hago es repetido, criticado). A
  menudo se organiza un verdadero síndrome de influencia,
  el delirante siendo sometido a las órdenes y
  órdenes de esas voces psíquicas y
  acústico-verbales que le imponen sus ideas, sus gustos,
  sus actos. En ese contexto, las reacciones patológicas
  son frecuentes: mudanzas, fugas, pleitos con la policía,
  construcción de aparatos para luchar en contra de las
  corrientes magnéticas o los gases
  tóxicos y también unas reacciones agresivas,
  amenazas, insultos en contra de los supuestos
  responsables.

Progresivamente la psicosis alucinatoria crónica
se estructura
alrededor de temas de persecución pero también de
grandeza, de celos: la elaboración delirante edificada a
partir de bases alucinatorias es la ocasión de
racionalizaciones (a través de interpretaciones y de
explicaciones secundarias) o de una extensión por
incorporación de elementos imaginativos.

Actualmente, la evolución tratada permite
generalmente la extinción de los fenómenos
alucinatorios y el alejamiento del nudo delirante. En algunos
casos se instaura una cierta complicidad entre el delirante y sus
interlocutores volviéndose compañeros, familiares
sino íntimos, ese arreglo siendo a menudo compatible con
el seguimiento de una adaptación socio-profesional. Las
evoluciones deficitarias con desorganización harán
a posteriori una esquizofrenia paranoide de inicio
tardío.

E. Las Parafrenias

Ellas se caracterizan por la prevalecía de
mecanismos imaginativos sobre los elementos alucinatorios y las
justificaciones interpretativas. La producción delirante se desarrolla como una
ficción poética o romanesca, una creación de
falsos eventos, falsos recuerdos que el enfermo se cuenta a si
mismo y que cuenta a los demás. La fabulación
parafrénica sorprende y seduce al interlocutor a pesar que
siga difícilmente el hilo de los relatos cuyas intrigas se
entremezclan de manera más o menos incoherente y
contradictoria. Unas tramas singulares, unos neologismos, a veces
una verdadera glosolalia atestiguan de la inventiva verbal de
esos enfermos.

Las parafrenias, relativamente raras, se inician en
general antes de los 40 años. La riqueza de sus
producciones delirantes no compromete profundamente la
adaptación de lo real y la evolución a pesar de la
adjunción de fábulas
nuevas no conllevan durante mucho tiempo de
desocialización mayor.

La elaboración delirante puede
esquemáticamente desarrollarse según dos
modalidades:

• la parafrenia confabulante (delirio de
  imaginación): las creaciones imaginativas quedan
  más o menos ligadas entre ellas por algún grado
  de sistematización. Las ideas de grandeza suben
  alrededor de un tema central, a menudo de filiación. La
  fabulación procede de lo real, se alimenta de lecturas,
  de conversaciones, de relatos radiofónicos y teje sobre
  los temas de la actualidad. Ella utiliza también el
  pasado que estiliza y transfigura llegando a unos relatos de
  sustituciones de hijos, de herencias fabulosas y
  principescas.
• la parafrenia fantástica da lugar a
  unas producciones de una exuberancia prodigiosa en donde se
  yuxtaponen unas representaciones delirantes descosidas,
  móviles, recibiendo la ayuda de una exaltación
  tímica y de unas experiencias alucinatorias a veces muy
  ricas. El discurso es
  visionario proyectando una fantasmagoría maravillosa o
  dramática del universo que el
  enfermo llevado por su imaginación o su iluminación, entrega con una complacencia
  evidente y una gran felicidad de expresión. Los fantasmas de
  toda potencia
  individual se levantan en un mundo maravilloso o domina la
  enormidad, la confusión de la simultaneidad y del
  sucesivo, la disolución del tiempo y del espacio, la
  multiplicación de personajes ubiquitarios: ha vivido mil
  vidas humanas, animales,
  vegetales, es el ombligo de la historia
  universal, conoce todos los profetas porque todos viven en
  él, la muerte no
  lo concierne, … El delirio no es solamente enunciado
  verbalmente, se expresa también en la producción
  grafica y pictórica que alcanza a menudo, hasta los
  sujetos toscos, de una excepcional fantasía.

La evolución de las parafrenias llega
después de varios años a una organización
delirante relativamente fijada alrededor de sus temas esenciales,
con una bipolarización de la vida psíquica: el
delirio es yuxtapuesto a la realidad, el pensamiento
paralógico al pensamiento normal. En las formas antiguas,
alguna distancia es tomada frente a la ficción delirante
con empobrecimiento de unos elementos imaginativos. Las formas
que evolucionan hacia la disociación esquizofrénica
no son del todo excepcionales: proponen unos problemas de
fronteras, de diferencia de grado ver de identidad
entre la parafrenia y el grupo de esquizofrenias.

F. Evolución de los Síndromes
Delirantes Crónicos

Las terapéuticas actuales, asociando la
quimioterapia y al abordaje psicodinámico, permiten de
observar unas evoluciones sensiblemente diferentes de aquellas
clásicamente descritas (organizaciones delirantes
monolíticas y fijadas, cronicismo en unos estados o el
trabajo delirante llega a una exclusión definitiva del
grupo social, asilación).

Algunos modos evolutivos fueron evocados durante la
descripción de las principales formas
clínicas; comentaremos solamente la esquematización
de la historia de un
delirio crónico.

El periodo de invasión puede
ser:

• brutal, o sea bajo una forma de experiencia
  delirante primaria o se expresa el trastorno de las relaciones
  objétales y la caída del sistema de referencia a
  la realidad, o sea bajo la forma de delirio de golpe en lo
  pasional.
• progresiva extendido sobre varios meses o
  años: fase de duda, de perplejidad, de interrogaciones,
  de irritabilidad, de desconfianza, de trastornos del
  sueño. Las suposiciones, las suputaciones, las
  vigilancias, la lectura de
  obras especializadas sobre la investigación de unas explicaciones
  científicas precediendo el momento o la
  convicción y la evidencia se imponen.

Es en ese momento que la intervención
terapéutica será la más eficaz. Se puede
esperar reducir la superestructura delirante y las producciones
alucinatorias. Sin embargo, si se recuerda que el delirio resulta
de un compromiso que concilia las relaciones del sujeto con
él mismo, con los otros, y con la realidad exterior, no
estaremos sorprendidos que sea necesario contar a menudo con el
desequilibrio que conlleva en el sujeto la privación de
los síntomas. La llegada de episodios depresivos, el
riesgo de raptus de suicidios deben ser tomados en cuenta y
previstos con anticipación.

La evolución de los delirios crónicos
bajo tratamiento se hace en general con el distanciamiento,
el enquistamiento del delirio, más a menudo, que hacia la
critica total o definitiva. Unos sobresaltos y unos
resurgimientos de las manifestaciones interpretativas o
alucinatorias son posibles así como unos momentos fecundos
de enriquecimiento del delirio más o menos
contemporáneos de periodos depresivos o
expansivos.

Queda un contingente de delirios crónicos
paranoicos, con dimensión pasional inquebrantable, muy
poco accesible a las quimioterapias y a las psicoterapias. Se
impone unas hospitalizaciones muy prolongadas, algunas veces
definitivas, en unos servicios
cerrados.

Tratamiento

Las modalidades terapéuticas nuevas han
modificado la evolución y el pronóstico de los
delirios crónicos. Las quimioterapias neurolépticas
constituyen el eje fundamental del tratamiento, permitiendo el
arreglo de la relación psicoterapéutica.

1. Provocan unos reales problemas de
   responsabilidad medical en razón de la
   peligrosidad de esos delirantes en periodo de
   exaltación amenazante. Cuando la polarización
   celosa o reivindicante alcanza el grado de unas reacciones
   hostiles y de pasaje al acto, una intervención
   psiquiátrica y una decisiones médico-legales
   son urgentes. Obtener el asentimiento del paranoico
   delirante para una hospitalización es a menudo muy
   difícil. Una actitud
   firme y determinada es preferible a prorrogas y discusiones
   que no llegan a su fin. No tiene que contentarse de
   decisiones de media tinta, satisfacerse de vagas promesas y
   prescribir un pequeño tratamiento. Se puede decidir
   de un internamiento en un establecimiento regido por la
   ley. La
   colocación en un hospital psiquiátrico dentro
   de un marco legal permitirá enseguida articular la
   doble necesidad de una quimioterapia y de una psicoterapia.

   Los neurolépticos pueden todos ser
   utilizados, escogiendo una molécula sedativa
   (Largactil, Nozinan, Neuleptil) generalmente asociado a un
   neuroléptico mayor, (Moditen, Terfluzine, Haldol)
   cuya acción reductora de los principales
   síntomas psicóticos (trastornos del
   sueño, exaltación delirante) es más
   global. El escoger el neuroléptico como las dosis
   utilizadas dependen de alguna preferencia y de costumbre
   personales de parte del medico pero también del
   momento evolutivo, de la reactividad del paciente y de su
   tolerancia.
   La necesidad de seguir una quimioterapia continua permite
   con mucha utilidad
   la prescripción de un neuroléptico de
   acción prolongada, a menudo mejor aceptado por la
   ritualización de la
   administración que una prescripción
   cotidiana.

   La reducción química del delirio, creando una
   amputación de todo o parte del modo habitual de
   pensar y de vivir, puede favorecer la sobrevenida de
   episodios depresivos que se tienen que tratar. La
   situación fundadamente nueva creada por la
   privación del polo persecutorio de la personalidad
   deber tomarse en cuenta en la relación
   terapéutica: no se trata de pensar en una cura
   psicoanalítica pero de pensar sobretodo en permitir
   al paciente de expresar sus conflictos afectivos. Para el
   terapeuta, la cuestión es de modular la distancia a
   establecer con el paranoico cuyo imaginario se inquieta de
   todo acercamiento excesivo (amenaza de realización
   homosexual, amenaza de destrucción), como de todo
   alejamiento interpretado como rechazo.

2. Los delirios paranoicos pasionales

   Benefician de una quimioterapia mixta:
   neuroléptico (Terfluzine, Tementil, Oxaflumine) con
   dosis reducidas o medianas y antidepresivo (Laroxyl,
   Anafranil).

   Una erradicación demasiada rápida y
   total del delirio comporta el riesgo de una
   exacerbación de la angustia y una
   descompensación depresiva profunda. El abordaje de
   los problemas conscientes y cuando es posible de los
   conflictos inconscientes graves aporta a esos pacientes
   unos beneficios reales y algunas veces
   decisivos.

3. Los delirios paranoicos de los sensitivos y los
   delirios de interpretación sistematizados

   El neuroléptico para escoger es el Haldol,
   cuya actividad alucinolítica es conocida. En la fase
   de eflorescencia de la enfermedad, cuando dominan el
   automatismo mental y las alucinaciones psico- sensoriales,
   esta butiferona será prescrita por vía
   intra-muscular (10 a 15 mg por día) seguido
   después por una administración oral. El Piportil
   tiene también una eficacia
   real sobre el síndrome alucinatorio: la
   prescripción del producto
   padre será secundariamente seguido por los Esters :
   Piportil M2 – Piportil L4.

   La extinción de las alucinaciones no
   resuelve para nada todos los problemas. Esas enfermedades narcisistas, cuyos intereses
   son restringidos, cuyas relaciones
   interpersonales son muy pobres y precarias
   actúan a menudo por la privación del delirio
   por unos episodios seudo-deficitarios en donde dominan los
   sentimientos de aburrimiento, de incapacidad, de
   desvalorización: las interrupciones del tratamiento
   son frecuentes en esos pacientes que no soportan la
   obligación de una neuroleptización continua
   con los inconvenientes secundarios que esa entrena a veces.
   Es mejor a menudo consentir a unas reducciones
   sintomáticas parciales compatibles con el
   seguimiento de alguna vida social que de arriesgar unas
   descompensaciones por la imposibilidad por el sujeto de
   alcanzar otros reajustes.

4. Las psicosis alucinatorias
   crónicas
5. Las Parafrenias

Los delirios fantásticos entretenidos por unos
mecanismos imaginativos rebosantes son relativamente poco
accesibles a los neurolépticos. En general, son sin
embargo tratados con
dosis medianas que permiten un control de
movimientos caracteriales y de la expansividad tímica, lo
que favorece el seguimiento de una relativa inserción
social; con dosis elevadas, los neurolépticos no reducen
forzosamente la sintomatología delirante y sus
inconvenientes secundarios, viene notablemente a molestar y
limitar unas actividades normales, arriesgando entonces de
provocar o de precipitar la desocialización.

Conclusión

"La historia de la esquizofrenia no es
una historia de descubrimientos sino una historia de los modelos de
pensar"

Janzerik, W., 1980

La etiología de la esquizofrenia, al igual
que su patogenia, es desconocida.

No tiene síntoma patognomónico.

No hay un conjunto de signos y
síntomas universalmente válidos para realizar su
diagnóstico.

No tiene tratamiento específico.

No se puede prevenir ni su inicio ni la aparición
de un siguiente brote.

No tiene una evolución que pueda ser previsible
y, en consecuencia, su pronóstico, es sólo
una especulación.

Esta enfermedad de los ‘no sabemos’,
como lo fueron en su momento la viruela, la lepra, la tuberculosis,
tiene, para balancear, un punto en común: los leprosos,
los tuberculosos y los esquizofrénicos existen. Los
vemos en las salas de los hospicios, en los consultorios
externos, están.

O sea que, por un lado existe esa persona con ese
trastorno que por ahora llamamos esquizofrenia, y por otro
lado, están esas personas insatisfechas, que no toleran la
ignorancia, conformando, ambos grupos (enfermos
y estudiosos), un poderoso generador de investigaciones, teorías, modelos, convenciones, escuelas,
etcétera, que no han conseguido aún resultados
contundentes.

Aquel que propague, imprudentemente, que
‘sabe’ la etiología, o ‘el’
síntoma axial de la esquizofrenia, sólo está
difundiendo sus creencias, su fe.

En consecuencia, a la fecha, sólo podemos hablar
de modelos
teóricos sobre la etiología o la patogenia,
sobre convenciones acerca de la sintomatología, sobre
prácticas terapéuticas que,
estadísticamente, dan resultados aceptables, y nada
más.

Por otra parte el médico frente a su enfermo no
puede paralizarse con el pensamiento: "nada sabemos, nada
hacemos", debe actuar, generar acciones para
aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida
del paciente. Para ello necesita de modelos teóricos
consensuados que le den marco a su accionar
asistencial.

También el investigador sigue una franja de
pensamientos que le de coherencia a su trabajo y a sus hipótesis.

Ambos son artificios intelectuales
provisorios hasta que la etiología de la esquizofrenia sea
despejada de la maraña de posibilidades con que "la
naturaleza
gusta de ocultarse", como enseñaba Heráclito.

El problema del delirio ha sido
históricamente uno de los más fascinantes y
fundamentales que ha planteado la psicopatología general.
Etimológicamente la palabra "delirio" deriva del
latín "delirare", que significa "fuera del surco",
refiriéndose al surco que se realiza en el campo al
labrarlo, es decir que, aplicado al pensamiento humano,
sería el pensar fuera del surco normal.

Esta manera de pensar morbosa se ha considerado desde
todos los tiempos como equivalente a enfermedad mental, ya que el
delirante, el hombre que delira, es siempre un enfermo
psíquico.

El término "delirio" se puede utilizar en dos
sentidos:

• Como resultado de una mutación en las
  relaciones yo-mundo, que se acompaña de un cambio en las
  convicciones y significaciones de la realidad y por ello se ha
  considerado como un trastorno del contenido del
  pensamiento;
• Un síndrome con afectación de la
  conciencia,
  desorientación, agitación, seudo-percepciones e
  ideas delirantes (por ejemplo, "delirium tremens").

El delirio es un fenómeno humano y sólo el
hombre es capaz de alterar la significación de la realidad
y por ello puede imaginar, alucinar o delirar. Decía
Ortega: "El hombre es un fabricante nato de universos", necesita
encontrar sentidos, formarse convicciones respecto del mundo y
asimismo vive en un universo de símbolos y significaciones.

En el hombre, el mundo de la fantasía, de las
simbolizaciones, de la imaginación, no está
enteramente ligado a los sistemas o
códigos de significación convencionales, por eso el
hombre inventa, imagina, crea, descubre e interpreta y ésa
es la condición básica antropológica que
posibilita el delirio.

El delirio, como vemos, no es una manera de ignorar la
realidad: es otra manera de percibirla y vivirla.

Anexos

Tabla 1. Riesgo de presentar la enfermedad a lo largo
de la vida

Tabla 2. Estimación del Riesgo Relativo de
padecer esquizofrenia para los principales factores de riesgo
ambiental

Adaptado de Cannon y Jones

Tabla 3. Modelos de Transmisión de la
esquizofrenia

Adaptado del Programa
Educativo de "enseñanza y aprendizaje de la
esquizofrenia" de la Asociación Mundial de
Psiquiatría.

Tabla 4. Esquizofrenia de tipos I y II de
Crow