La Anorexia Nerviosa: La Realidad y los Hechos? Así Hablan los Expertos? (página 2)

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El caso de
SB

Una mujer casada de
casi veinticinco años desarrolló un cuadro de
anorexia
nervosa del tipo restrictivo siguiendo un embarazo que
culminara en el nacimiento de un niño normal.

Su precario bajo peso, consecuencia de la
reducción de alimentos,
después de un segundo embarazo, resultó en dos
internamientos en clínicas privadas para restablecer las
libras — perdidas, como consecuencia de la restricción
dietética auto-impuesta.

Durante el primer internamiento, y pesando sólo
86.5 lb. La paciente, quien aún en una condición de
ostensible caquexia, todavía era capaz de lactación abundante, cesó, por
indicación profesional, de darle el seno al bebé
para poder tomar
los medicamentos que le recetaran los médicos quienes
entonces la atendieran:

Periactin (Cyproheptadine) Un compuesto
antihistamínico que algunos médicos utilizan para
estimular el apetito en pacientes de bajo peso. Pero un
medicamento que puede, como efecto secundario, producir
pérdida del apetito.
Zyprexa (Olanzapine) Tranquilizador de orden mayor
indicado para los trastornos psicóticos de la mayor
severidad, como lo es la esquizofrenia.
Risperdal (Risperidone) Agente farmacológico
de acciones,
complicaciones, efectos secundarios e indicaciones
idénticas a los de la Zyprexa.

Presumiblemente estos últimos dos agentes
farmacológicos fueron indicados por los efectos
secundarios que ambos poseen de poder inducir
acumulación de peso.

Además de las de medicinas detalladas arriba,
la paciente recibió Proxac (Fluoxetina) una
medicación antidepresiva que se reconoce por sus efectos
posibles de inhibir el apetito. Y también
recibió Paxil (Paroxetina) otro antidepresivo que puede
igualmente comportarse como un inhibidor del apetito —
Las últimas dos medicaciones siendo superfluas, porque
además de no estar deprimida; la paciente, sufriendo de
la anorexia, no tenía necesidad de que
le inhibieran el apetito.
Para la ansiedad, SB recibió dos sustancias
del orden de las benzodiazepinas, capaces de inducir o aumento
o pérdida de peso, amén de ser potencialmente muy
adictivas.

Durante el transcurso de este tratamiento, a pesar de
continuar menstruando normal y profusamente, nadie trató
de esclarecer o de determinar la razón y el porqué
la paciente, estabilizada en un peso bajo y premenstrual,
seguía teniendo sus períodos, y la producción de óvulos, normales —
logrando salir embarazada.

Cuando salió encinta de nuevo, casi cuatro
años desde el nacimiento del primer hijo, la paciente,
bien establecida en su cuadro clínico de anorexia nervosa,
se empecinó en tratar de ganar lo menos posible de peso,
por vía de la, típica, restricción
alimenticia; característica de su misma
enfermedad.

El nacimiento de otro niño normal y la
producción abundante de leche por una
mujer cuya emaciación era extrema, aún no
logró, en su singularidad, a provocar la curiosidad de los
médicos que la atendían — Solamente, en una
ocasión aislada, uno de sus médicos, indicó
que la enfermedad era "atípica" en su presentación
por lo de la persistencia de los períodos (cuya ausencia
es diagnóstica de la anorexia y los cuales, a veces cesan,
antes del comienzo de la dieta que resulta más
adelante al cuadro característico de la
enfermedad.)

El segundo internamiento resultó cuando la
paciente en su resistencia a
comer se consideró haber llegado a un estado
crítico de malnutrición que requirió la
alimentación por la vía
naso-gástrica y la continuación de la
administración de medicinas indicadas para el
tratamiento de la esquizofrenia y de la depresión.

Repetimos, que se recetaron esas medicinas a pesar de
que la paciente no exhibiera síntomas, ni sufría de
ninguna de esas dos entidades clínicas severas.

Por falta de progreso y frustrada por su deterioro
físico, la paciente cambió de médicos cuando
la familia
decidió que lo que pasaba por tratamiento excedía
en sus peligros la gravedad cierta de su enfermedad.

Bajo nuestro cuidado, SB dejó de tomar toda
medicina, con
la excepción de un suplemento vitamínico, iniciando
la etapa básica del tratamiento que consiste primero, en
reestablecer niveles adecuados de nutrición.

Al principio, el cuerpo de esta paciente opuso todos los
esfuerzos dirigidos a incrementar sus reservas nutritivas;
perdiendo, en lugar de aumentando de peso, a pesar de
estar recibiendo tres comidas normales, meriendas y suplementos
dietéticos en un medio estrictamente
supervisado.

Los períodos menstruales, por su parte,
continuaban abundantes sin dar señas de
menguar.

La conjetura resultante, para explicar el
insólito fenómeno de la persistente función
menstrual, fue que una disfunción del hipotálamo
había sido inducida por los neurolépticos,
desencadenada cuando se usaran la Zyprexa y el Risperdal;
medicinas de muchos riesgos en su
administración, con abundancia de efectos
secundarios, repletos de complicaciones posibles, y sin
indicación alguna en este caso.

Como será descrito más adelante; para
lograr la restauración del peso en SB se hizo
imprescindible que la paciente fuera sometida a un régimen
de sobrealimentación descomunal, entre otras estrategias, para
lograr romper las barreras iatrogénicas a ganar de peso
que habían sido inducidas y erectas a nivel del
hipotálamo.

¿Cómo puede (es la pregunta) una medicina
o sustancia que carece de valor
nutritivo alguno — que, en otras palabras, no es comida
— inducir el aumento de peso, en alguien que rehúsa a
comer?

¿De dónde pueden proceder las libras,
así ganadas? Ciertamente no del valor alimenticio del
agente farmacológico ya que, no siendo comida, ninguno
posee.

¿Por qué el hipotálamo, que ajusta
y vigila de modo exquisitamente meticuloso la función
menstrual y reproductiva, permite a una mujer emaciada, como lo
era SB, seguir menstruando, tener embarazos normales y proseguir
a lactar profusa y eficientemente? Cuando esas funciones vitales
están íntimamente relacionadas con el porcentaje de
grasa corporal y con el peso individual de la
mujer.

¿Por qué el hipotálamo, en esta
paciente, rehusó a asimilar los alimentos suministrados,
primero en cantidades normales y luego en cantidades heroicas, a
veces perdiendo, paradójicamente, en lugar de ganar
de peso?

Solamente entendiendo las funciones que residen en el
hipotálamo y aplicando ese conocimiento
puede encontrarse una respuesta a este enigma
médico.

Aquí lo explicamos. Entre las funciones del
hipotálamo se encuentran:

La regulación de la glicemia.
La regulación de la función sexual y
reproductiva.
La regulación del hambre, del apetito y la
regulación del peso.

El hipotálamo en sus actividades opera como una
computadora
delicadamente ajustada para lograr sus metas de manera
óptima, muy fuera del alcance de nuestro control
voluntario. En otras palabras, el hipotálamo no se afecta
con la fuerza de la
voluntad ni con nuestros caprichos personales.

"¡Te va a engordar, si
comes?!"

La anorexia nervosa, como veremos, no es una sola
enfermedad. La anorexia nervosa, como sucede con la obesidad y la
bulimia, es
una condición distinta y única para cada quien la
sufre. Por esa misma razón cada persona
padeciendo de ella debe de ser tratada de acuerdo a las
necesidades específicas de su situación particular,
incluyendo psicoterapia
intensiva y la participación en el tratamiento de
todas aquellas personas que forman parte en su
vida.

En esta, la segunda parte de esta exposición, se describen en detalle los
aspectos más significantes del entendimiento de las
manifestaciones físicas y psicológicas del
tratamiento de la paciente que hasta ahora nos viene
ocupando.

Metodología

Los mecanismos responsables para la acumulación
de grasa y para la pérdida de peso, aunque popularmente se
consideran obvios, están muy lejos de haber sido
determinados. De hecho, hasta ahora, pocos (muy pocos)
profesionales entienden los elementos que explican cómo y
porqué el ser humano gana o pierde de peso.

Para mejor entender lo que aquí tratamos de
exponer, deberemos retornar a nuestra paciente.

SB había sido dada de alta de la clínica
donde estuviera interna, sujeta a la alimentación naso
gástrica, al uso de suplementos dietéticos, al uso
de medicinas de riesgos mayores y con mínima
intervención de tipo psicoterapéutico. Por ejemplo,
su próxima cita con el psiquiatra que la trataba, para la
mortificación de ella y de sus parientes, la fijó
él, para que tuviese lugar en exactamente dos
semanas luego de que ella saliera de la
clínica.

¡Dos semanas sin tratamiento!, eso es? dos semanas
bien largas? Así la conoceríamos.

Tratamiento

La aclimatación inicial

La fase inicial del tratamiento consistió en
establecer una relación de naturaleza
terapéutica con una paciente cuyas bases de confianza
parecían tenues y muy frágiles, quizás
resultado de lo que ella advirtiera como falta de interés en
ella como persona, con sentimientos propios, o en todo lo que no
fuese relacionado con el asunto de tener que aumentar de
peso.

Para complicar la situación inicial, durante la
duración de su enfermedad; por la naturaleza de su estado
de demacración extrema y por miedos que todos
compartían acerca de un resultado funesto en el curso de
la progresión de su anorexia, todos habían cedido a
SB el control de las comidas que habitualmente
consumía.

El hambre, responsable por muchos afectos negativos
había hecho una mutación y una pantomima de una
persona quien generalmente había sido, por todos,
considerada gentil y amistosa.

La persona que a ella la atendía, le
proporcionaba compañía y le preparaba las comidas
se trocó en la víctima frecuente de los accesos de
cólera
con que SB respondía a la mera mención de comer
algo que estuviese fuera de la dieta rigurosamente restrictiva a
la que ella se había acostumbrado.

Al principio del tratamiento, a la paciente se
permitió la participación activa en la selección
de sus menús. De este modo diagnóstico se entendió que un
régimen de alimentación estrictamente limitado,
tanto en variedad como en cantidad, había sido adoptado
por ella.

Las comidas eran ritualizadas y tenían la
tendencia a prolongarse desmesuradamente, mientras que SB
dispersaba y reagrupaba en su plato cada bocado como si para
disimular y aparentar que estaba comiendo lo que en frente se le
había puesto.

La poca leche que tomaba tenía que ser desnatada,
el cereal, de dieta, las tostadas del grosor más reducido
que pudiera encontrarse, las latas de atún de dos onzas y
todo dispuesto de tal modo, como si las colaciones fueran
preparadas para una persona cuya misión
deseada fuese (no ganar, sino) perder de
peso.

Debido a que las comidas, procediendo de este modo, al
final no serían consumidas, se tornó necesario que
comenzáramos a darle la comida directamente, cucharada, a
cucharada, mientras se la ayudaba a confrontar la experiencia del
terror agobiador que el acto de ingerir los alimentos le
provocaba.

La recomendación de que tomara suplementos
vitamínicos fue categóricamente rehusada y la idea
de añadirle el uso de suplementos nutritivos a la dieta
fue igualmente rechazada con la mayor dureza.

Por seis semanas que parecieran una eternidad, SB
continuaba comiendo con mi asistencia directa, aceptando
gradualmente la introducción del uso de una tableta de un
compuesto multi-vitamínico una vez al
día.

La idea de que el régimen alimenticio era
inadecuado era tan cierta, como cierta fuese la idea de que la
paciente, confinada a un apartamento cuya temperatura
era regulada por el uso de un sistema de
aire
acondicionado, y con una ausencia casi absoluta de
actividades físicas, sería capaz, no solamente de
lograr un equilibrio
nutritivo modesto, si no que asimismo pudiera ganar de peso —-
aunque esta ganancia fuese mínima.

Pero, peso, no estaba ganando?

Al cabo de las seis primeras semanas de tratamiento, la
paciente, en la distorsión característica de su
imagen
corporal, temiendo haber ganado unas "diez libras",
insistió (no, exigió) que a ella se la
pesara y que su peso le fuese revelado.

Distorsión de la imagen del
cuerpo

La paciente fue pesada, y cuando ella comprobó lo
que la báscula registrara, su sorpresa fue apabullante, ya
que su peso inicial fue idéntico al que en ese mismo
instante ella pesaba.

La situación de no haber comenzado a aumentar de
peso había sido complicada por el hecho de que durante
esas seis semanas, la paciente tuvo un período menstrual
"normal" y profuso de duración de cinco días,
seguido por tres días de manchado catamenial liviano. La
familia, como
era de esperarse, demostraba alarma cierta a la falta de progreso
físico que, a todas luces, SB estaba
demostrando.

La falta de aumento de peso, había sido
balanceada por los resultados de la psicoterapia. Por
asentimiento general, la actitud mental
de la paciente había mejorado
considerablemente.

Cambios en la estrategia

Durante las primeras seis semanas del tratamiento, la
paciente consumía todas las comidas en mi
compañía, administradas por mí, seguidas por
un período de intervención terapéutica de
una naturaleza educativa y de soporte, en la que su
acompañante, finalmente participaba.

La psicoterapia, en esa fase, se limitaba a procesos de
educación
y de soporte.

Durante esas semanas las visitas usuales que
hacían el marido y familiares muy cercanos, los fines de
semana; se usaban para conducir sesiones de terapia de parejas
con SB y su esposo y terapia individual con él
mismo.

La terapia de los familiares, es siempre,
esencial.

Pero la falta de incremento en el peso se había
tornado, de modo insidioso, en un asunto de la mayor
preocupación para todos.

¿Por qué, a pesar de el consumo de muy
por encima de 3,500 Kcal. diarias su peso no había
mostrado incremento alguno?

¿Por qué, si, cuando, a veces, el peso
aumentaba, éste retrocedía al nivel previo sin
razón para que éste fenómeno tan
extraordinario se explicara?

Habiendo razonado que las cantidades enormes de comida
eran inadecuadas, y temiendo un deterioro en la salud física de SB se
decidió cambiar el método de
su alimentación de la manera siguiente:

Un sistema de menús basados en cantidades de
comidas variadas, del tipo que sirven en hospitales a pacientes
anoréxicos.
La introducción de postres al fin del almuerzo
y de la cena. Medida temporal, ya que la paciente estaba
consciente de los efectos nocivos asociados con el uso del
azúcar.
El uso de suplementos dietarios, una lata tres veces
al día.
Promover el consumo de cantidades de comida que eran
ostensiblemente por encima de lo "normal."

Ese programa de
"sobrealimentación" resultó en un cambio fugaz
de incremento en el peso de consecuencia insignificante. Cambio
que, después de un mes de ausencia de los períodos
menstruales, otro período profuso disipara en su
totalidad.

Consideraciones adicionales acerca del estancamiento en
el progreso y cambios de estrategia
adicionales:

Los hallazgos de muchos investigadores, cuyas labores
estuviesen encaminadas a tratar de elucidar el significado y la
influencia de la función del hipotálamo en la
regulación del aumento y de la pérdida del peso,
parecían confirmar que en esta paciente, el uso desatinado
de drogas
neurolépticas había establecido una función
hipotalámica desorganizada y refractaria. Su
hipotálamo se había regulado a "leer" como "normal"
y responder "normalmente" a la caquexia — en otras palabras:
ser anoréxica y pesar muy poco era lo esperado para SB —
por ello tenía sus períodos y lactaba
normalmente?

Alberto Giacometti

Discusión y
resumen:

Una historia clínica se
utiliza para describir aspectos del tratamiento de una paciente
cuya anorexia nervosa fue complicada de modo iatrogénico
por el uso de drogas que, por sus efectos secundarios se cree que
incrementan el peso y/o el apetito de quienes la
toman.

Las drogas que fueron recetadas para esta paciente, no
tenían lugar alguno en su uso, ya que la paciente no
sufría de síntomas de psicosis, ni
estaba deprimida clínicamente.

La paciente se recuperó, cuando se aplicaran
principios
fisiológicos y métodos
terapéuticos basados en sus necesidades
individuales.

Así hablan los expertos?