El cólera: pandemia que obliga al establecimiento del drenaje en las ciudades del mundo (página 2)

McNamara en 1876 señaló que:
Hipócrates, Galeno y Wang-Shooho reportan cólera
en ciudades en donde habían vivido", aunque no fue grave .
Hipocrátes, en su Aforismos III XXX, explica el
cólera como una enfermedad de la época, derivada
del "flujo de bilis" (4,10).

En el siglo XVII Sydenham, el Hipócrates inglés
usó el término Cm para distinguir el
cólera como enfermedad, a la vez sinónimo de
conducta
"irritable", en Francia, el
término "trousse-galant" se empleo para el
Cm (14). El cólera sin embargo era considerado
endémico de Asia; la epidemia
de 1817, mostró que ninguna frontera
podría evitarla pues en menos de una década se
extendió a China, a
Japón
de Arabia pasó a Persia, a Siria, al norte hasta el mar
Caspio, umbral de Europa,
allí se detuvo durante el invierno entre 1823-1824. A
mediados de 1829 avanzó al este, al oeste y al norte por
las rutas comerciales de peregrinación se acercó a
los mayores centros urbanos europeos (1,4). En el otoño de
1830 el cólera llegó a Moscú y San
Petersburgo en Rusia, de las
costas del Báltico alcanzó a Finlandia, Polonia,
por el sur a Hungría, luego llegó a
Austria.

En el verano se reportó en Berlín, en
Hamburgo, Alemania y
Holanda; en Inglaterra
políticos, médicos, científicos y
público en general escucharon al rey Guillermo IV al
inaugurar la sesión del Parlamento en 1831 señalar:
"tengo que anunciar a ustedes el avance continuo del
cólera en Europa Oriental, que no debe tocar a este
país" (10,17)- Situaciones similares se vivieron en
América
en especial en México en
donde diversas epidemias de cólera causaron la muerte de
cientos de personas de todas las edades lo que afecto la economía y progreso
de sus estados y en general de país en especial cuando no
había un sistema de
drenaje y era común que el agua para
beber se contaminaba con la domestica (6-8,14).

En el otoño de 1831, rumores de una
extraña enfermedad en el puerto de Sunderland cerca de
Newcastle en la costa del noreste de Inglaterra, señalaban
una cuarentena ordenada por el gobierno
inglés para barcos provenientes de Rusia, del
Báltico y de Alemania por un problema de "cólera",
padecimiento nuevo misterioso llegado a Europa desde la India, sus
síntomas: diarrea,
calambres, dolor estomacal, sed, la sangre de los
enfermos se coagulaba, sufrían de hipotermia y
morían (1-3).

En Sunderland nadie sabía del cólera, W.
Sproat lo escuchó pero no le dio importancia, con su barco
transportaba carbón sin embargo, durante una semana tuvo
dolor estomacal, diarrea y no podía trabajar con calambres
e hipotermia, su piel se
resecó tenía los ojos sumidos, con labios azules y
vómito
frecuente. Los médicos concordaron con el diagnóstico: "cólera
asiático", luego Sproat entró en coma y
murió 24 h, después su hijo y nieta agonizaban con
los mismos síntomas, el cólera oficialmente estaba
en Inglaterra (4,5,9).

3. Antecedentes del
   cólera en Europa

El cólera desconocido en Europa no era una
enfermedad nueva, crónicas revelan que existía en
el Tíbet y en la India desde el siglo IV a.C, en un templo
de esa época descubierto en el Gujerate, región del
oeste hindú, había una inscripción que
recuerda la agonía de Sproat, "Los labios azules, los ojos
hundidos, el estómago sumido, las extremidades
contraídas, son signos de la
enfermedad" (2,5).

2. La falta de información sobre el cólera causa
   confusión en la población mundial.

Poco se sabía del origen del cólera, "no
conocemos otra enfermedad que sea tan importante para la
medicina de
nuestro tiempo", se
afirmó por prominentes médicos de la época
(2,5,9). Algunos médicos famosos del siglo XIX
aconsejaban tomar calomel, compuesto mercurial usado como
purgante, aceite de
ricino para vaciar el estómago, otros recetaban
amoniaco, arsénico, fósforo, ruibarbo, opio y
hasta caldo de carnero, incluso hubo partidarios de
electrochoques y hierros candentes en el cuerpo (1,12). En
marzo de 1832 el cólera se extendió por
Inglaterra, Francia, Bélgica, Noruega y Holanda. El
poeta Heine en París relata: "por la noche los bailes
estaban concurridos como de costumbre, las risas de la gente
ahogaban la música,
de pronto los asistentes sentían escalofrío en
sus piernas, se quitaban la máscara y tenían su
rostro amoratado, los coches se los llevaban directamente del
baile al Hospital Central en donde con trajes de carnaval
morían" (9,10).

II.3 El cólera en el continente
americano.

Al otro lado del Atlántico los estadounidenses
enterados del peligro formaron una comisión especial, sus
médicos intercambiaron experiencias sobre cómo
actuar cuando el cólera llegase a las costas de ese
país (5,9), la enfermedad se reportó primero en
Québec, en Montreal, en Canadá, luego un inmigrante
irlandés que trabajaba en New York sus dos hijos y esposa
enfermaron y murieron en una semana por cólera, la
sobrepoblada, hacinada sin de un sistema de drenaje en New York,
facilitó la entrada de la epidemia; se impusieron
cuarentenas estrictas, el comercio
cerró aumentaron los robos las carrozas funerarias no
fueron suficientes por lo que los cadáveres se abandonaron
en las calles (1-12).

Los neoyorquinos intentaron huir de la ciudad al campo,
pero algunos al tratar de cruzar el mar de Long Island fueron
detenidos por disparos de los habitantes de Rhode Island
decididos a no dejar pasar el cólera, sin pensar que el
agua
contaminada y el drenaje tuviesen un papel crítico en
ello, desde el estado de
New York el cólera cruzó por el lago Erie hacia el
medio oeste de los EUA, alcanzó las rutas terrestres, las
costeras y Nueva Orleáns en donde murieron más de
5,000 personas; la milicia de Ypsilanti, Michigan disparó
contra una diligencia de correos procedente de Detroit en donde
se habían reportado casos de cólera
(13-15).

II.4 Mecanismo de transmisión del
cólera.

En 1883 el bacteriólogo alemán Robert Koch
que había trabajado en Egipto y la
India, aisló e identificó la bacteria responsable
del cólera. "El cólera", escribió Koch: " no
se produce espontáneamente, es una enfermedad que la
adquieren sólo quienes ingieren la bacteria que la
ocasiona", no se inhala con lo cual Koch apoyó la teoría
del médico inglés Show a la vez resolvió el
enigma de por qué quienes atendían a los enfermos
de cólera permanecían sanos, pues la bacteria que
lo causa es V. cholerae la cual infecta exclusivamente al
hombre, se
transmite por contaminación fecal de agua y alimentos; los
portadores con frecuencia son asintomáticos e incluso
aquellas personas recién infectadas ó aún
convalecientes (1,3,5,11).

III. Epidemiología.

En 1848 el cólera volvió a Inglaterra, en
esta nueva epidemia murieron 130, 000 personas, en ese año
el doctor Show publicó un trabajo sobre
cómo el cólera se transmitía.(3,5,9),
consecuencia de la falta de un sistema de drenaje en la ciudad,
la enfermedad se extendió por mar y tierra hasta
llegar a otros países, la epidemia de 1846-1862
siguió a las de 1864,1881 y 1899 ésta última
persistió hasta 1923 en Europa, Asia, África
(10-15) y América (7-9), las epidemias de cólera
fueron recurrentes aún en la era moderna entre 1960 a
1970, luego 1980 a 1990 la que comenzó en el sureste de
Asia, se propagó por tres continentes: África,
Europa y el resto de Asia; en la última década del
siglo XX hubo una pandemia de cólera que se inició
en el Perú en 1991, se dispersó a varios
países de América Central y del Sur con resultados
devastadores para la población y graves pérdidas
económicas de esos países (1-4).

III.1 El agente etiológico del
cólera

V. cholerae es un patógeno entérico
responsable del cólera, es un bacilo Gram Negativo curvo
en "forma de coma", este género se
divide en dos grupos con base
en la naturaleza de
su antígeno "O" de la pared celular. El
miembro del grupo 01 causa
la enfermedad epidémica, en tanto que V. cholerae
-01 produce enfermedad sólo esporádicamente
ó no es un patógeno verdadero. El tipo 01 tiene dos
biotipos llamados: El Tor y sus tres serotipos: Ogawa, Inaba e
Hikojima, éstos basan sus diferencias en sus propiedades
bioquímicas, los serotipos se distinguen por la diversidad
antigénica, esta característica se usa para
clasificarlos y es la más importante desde el punto de
vista clínico. El biotipo Tor serotipo 01, es
típico de Ogawa.

Un factor principal que predispone a la población
a la enfermedad es la deficiente salubridad, la ausencia de
drenaje, la desnutrición, el hacinamiento y un
inadecuado servicio
médico o su carencia, la cuarentena falla para impedir su
propagación por lo que existen portadores
asintomáticos (12-15).

III.2 Patogénesis.

La virulencia del cólera depende de que la
bacteria colonice el intestino delgado en personas susceptibles a
la enfermedad, que V. cholerae sintesiza una enterotoxina,
la infección requiere un mínimo de billón de
V. cholerae/ml, porque es sensible al ácido
gástrico las personas con escasa acidez o
clorhidría, aquellas que usan antiácidos o
sufrieron una gastrectomía son más susceptibles, la
adherencia de V. cholerae a las células en
cepillo del intestino delgado es necesaria para infectar al
humano, por que la bacteria produce mucinasa, la cual disuelve la
glucoproteína protectora de esas células
intestinales, luego de adherirse se multiplica y libera la
enterotoxina llamada colerágena que provoca los
síntomas del cólera incluso en ausencia de V.
cholerae, la colerágena está formada por una
subunidad activa A y una de enlace B; la segunda es un
pentámero compuesto de cinco proteínas
idénticas que se fijan a un receptor gangliósido de
la superficie del entericito o célula
intestinal. La subunidad A, se inserta en el citoplasma de
células intestinales donde acelera la
sobreproducción de ADP-ribosa para la proteína Gs o
sustancia estimulatoria, que induce una mayor secreción de
iones cloruro, de agua y la típica diarrea acuosa del
cólera (2,4,11).

III.3 Tolerancia del
V. cholerae a factores ambientales.

La bacteria no resiste a: la desecación, el
calor y los
desinfectantes, a 55°C muere en media hora, el ácido
fénico al 2% la elimina en cinco minutos, en el suelo, en la
oscuridad supervive por un mes, en agua residual muere por la
competencia
microbiana nativa, igual que en vegetales y frutas, pero en baja
temperatura y
humedad es viable hasta por siete días (13-16).

III.4 Sintomatología del enfermo de
cólera.

La diarrea acuosa incontrolable es un síntoma del
cólera, con heces tipo: "agua de arroz," típica
descripción no hemorrágica en el
enfermo, sus excrementos semejan el líquido cocido del
arroz, sin dolor abdominal que refleja una deshidratación
aguda, la pérdida de líquidos y electrolitos
conduce a la insuficiencia cardiaca y renal, se produce acidosis
e hipotasemia por la pérdida de bicarbonato y potasio en
las heces, el índice de mortalidad sin tratamiento es del
40 por ciento. La morbilidad y la mortalidad del cólera
son consecuencia de la deshidratación y el desequilibrio
electrolítico del paciente, si el tratamiento es
rápido, la enfermedad sigue un curso autolimitante de
siete días; aunque se reporta que el tipo 01. es
responsable ocasional de diarrea por ingestión de mariscos
en las aguas costeras de EUA y México (6-8).

III.5 Diagnóstico de laboratorio.

Exige una evidente diferenciación entre el V.
cholerae y Vibrio no colérico saprobio en enteritis
leves, la técnica consiste en el examen directo de heces o
del contenido intestinal en donde se observa el V.
cholerae, ó bien por el cultivo de las heces en agua
con peptona alcalina, además se identifican anticuerpos
fluorescentes en microscopia de campo oscuro, con sueros de los
pacientes como se muestra en el
cuadro 1 (1,3,9,13).

III.5.1 Tratamiento

El procedimiento
utilizado para curar la enfermedad en humanos fue los purgantes y
los laxantes puesto que los labios azules, la piel seca y los
calambres musculares son provocados por la rápida
deshidratación que la infección ocasiona en su
etapa inicial (6). Normalmente el tratamiento consiste en una
restitución rápida del agua y los electrolitos por
la vía oral o la intravenosa, los antibióticos como
la tetraciclina no son necesarios pero acortan la duración
de los síntomas y reducen el tiempo de eliminación
de V. cholerae (13)

Cuadro 1. Diferenciación de grupos de
Vibro cholerae sero grupo 01 en el
laboratorio.

(-) reacción negativa (+) reacción
positiva

III.5.2 Vacunación contra el
cólera

La vacuna para prevenir esta enfermedad prepara con una
concentración de 8,000,000/V. cholerae muertos/ml,
se administra en dos dosis, con intervalo de una semana, se
asegura una protección por seis meses, las personas
vacunadas producen aglutinina que cruza con un antígeno
contra Brucella, factor de importancia en encuestas
epidemiológicas de la fiebre ondulante
(11,12). Los ensayos con
vacunas
elaboradas con el antígeno lipopolisacárido de
V. cholerae 01 de su pared, aumenta el periodo de
protección en los tres primeros meses; como la terapia con
antibióticos, se utilizan con resultados positivos del
tipo de la sulfaguanidina y la sulfadiacina sin embargo, la
experiencia demuestra que no son del todo eficaces, mientras que
las tetraciclinas acortan la duración de la diarrea en la
mitad de los casos y reducen el periodo de eliminación del
V. cholerae (4,6).

III.5.3 Prevención

Es posible con medidas de salud
pública que aseguren el consumo de
agua potable y
alimentos limpios así como un eficaz sistema de drenaje,
la vacuna compuesta de V. cholerae muerta tiene una
utilidad
limitada, su eficacia es del
50%, para evitar la enfermedad en un lapso de 3 a 6 meses y no
interrumpe la transmisión de inmunidad, las tetraciclinas
en la prevención del cólera son eficaces en los
contactos de las personas cercanas al enfermo, pero no impide la
propagación en una epidemia; para limitar los brotes es
importante la localización inmediata de los portadores
sanos y los enfermos (3,5,14). El cólera se considera
semejante a la tifoidea: se aísla al paciente, se
desinfecta a las personas expuestas al contagio como medida
general para proteger a la población sana se recomienda
purificar agua de consumo, hervir y/o pasteurizar la leche,
controlar moscas y sus criaderos, siempre y cuando exista un
sistema funcional de drenaje, la inspección sanitaria de
los alimentos y la vacuna contra el cólera en las personas
susceptible (15). Esta es una enfermedad que requiere de
notificación obligatoria a las autoridades locales, a
la
Organización Mundial de la Salud, que informa a los
países posibles de contagio para que tome las medidas
necesarias y la eviten (2,16).

III.5.4 Inmunidad

El hombre naturalmente no posee resistencia
contra V. cholerae, por el contrario tiene un alto grado
de sensibilidad a la infección, es frecuente que el
varón sea más sensible que la mujer y los
niños a
la, aunque ésta si causa una inmunidad de corta
duración, con aparición de lisinas ó
anticuerpos vibriocidas y antitoxinas en la sangre del hospedero;
las lisinas están asociadas con la baja frecuencia de la
enfermedad y las antitoxinas con infecciones de menor gravedad
(10-13).

IV.
El cólera y el cambio
social

Las epidemias de cólera en Europa como en el
continente americano, provocaron movimientos de reforma social,
por el vínculo entre la incidencia de las epidemias de la
enfermedad y las condiciones infrahumanas de vida de la clase
trabajadora; en la era de la revolución
industrial de la construcción de fábricas sin un
adecuado diseño
para una actividad laboral, la falta
de sanidad fue común, pues pequeñas comunidades se
transformaron en grandes ciudades, de la noche a la mañana
aparecieron hileras de hacinadas, estrechas y lúgubres
casas, en las afueras de esas comunidades se alquilaban grandes
edificios repletos, deteriorados y sin drenaje (14-16). Mientras
que en las calles por la falta de un sistema de drenaje
sanitario, se acumulaba una mezcla de agua de lluvia estancada
con restos de alimentos en descomposición y de excrementos
humanos, en Londres los desperdicios más inimaginables se
arrojaban al rió Támesis, por la ausencia del
drenaje para recolectar, separar y manejar esta clase de aguas de
desecho, producido por la creciente población trabajadora
de la evolución industrial (11,12).

V. El cólera y el drenaje

En opinión de Show el cólera no infectaba
al hombre inhalado por la nariz, como ya lo había afirmado
Koch (1), sino por vía oral y luego se diseminaba por sus
heces fecales que contaminaban el agua potable, de esa forma la
adquirían otras personas hasta alcanzar una
proporción de epidemia; sin embargo, Show poco pudo hacer
para convencer al gobirno sobre su teoría de la enfermedad
a pesar de las evidencias de
Koch.

En agosto de 1854 numerosos casos de cólera se
registraron en Londres (2-5), en la esquina de las calles Broad y
Cambridge había una bomba de agua de la cual bebían
cientos de personas, Show tomó muestras del agua y
encontró pequeñas partículas blancas,
inconfundibles características del excremento de los
enfermos de cólera; obtuvo una lista de los decesos
ocurridos por cólera en ese barrio durante la semana
anterior y encontró que los fallecidos habían
vivido, a corta distancia de la bomba de la calle Broad
contaminada con heces de enfermos de cólera (10,13,15).
Show siguió el rastro de la enfermedad desde la
fábrica de cerveza, donde no
se había registrado muertes por cólera y donde los
trabajadores bebían cerveza gratuita ó bien en
donde el agua del pozo de la empresa
llegaba, sin contaminar por excremento de enfermos de
cólera, una calle abajo. Show convenció a las
autoridades de que, para evitar que los desechos de humanos de
los excusados contaminasen el agua de los pozos, era necesario
establecer un diseño y construcción obligatoria de
un sistema de drenaje. El que a partir de entonces ha sido clave
en salud pública para evitar esta clase de epidemias
gastrointestinales; los fallecimientos por cólera
disminuyeron a cero, de ahí la actual necesidad de que
este servicio público exista y se mantenga en buenas
condiciones operativas (1,3,5).

VI.
Conclusión

El cólera existe y afecta un número
importante de personas en el mundo en hacinamiento, por
desnutrición y una condición sanitaria inadecuada,
donde la carencia de un sistema de drenaje en esas zonas urbanas,
como sucede en Latinoamérica, Sudamérica y Asia del
sur, sitio de origen del cólera y en el sur de Sahara,
África; no obstante, la medicina tiene una terapia eficaz
con antibióticos, aunque en definitiva no está
erradicada. La vacunación es positiva y eficaz en 50% de
los casos y no mayor de 18 meses. En síntesis
hasta la fecha para erradicar el cólera se requiere el
esfuerzo conjunto de la sociedad,
gobierno, instituciones
de salud, de educación e
iniciativa privada para que se de a la población atención sanitaria de calidad; un
sistema de drenaje diseñado para evitar que el agua
residual contaminen el agua potable, con esto es posible su
verdadera eliminación hacia un futuro digno, para las
actuales y siguientes sociedades
humanas.

VII.
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Agradecimientos

Se agradece al proyecto 2.7
(2006-2007) apoyado por la CIC de la UMSNH, las facilidades para
esta publicación Jaenneth Caicedo Renfigo por su trabajo
secretarial.

Dedicatoria a la memoria de:
Andrea Luna, Maria de la Paz Jiménez y el Dr Eduardo
Aguirre Pequeño por regalarme un poco de su expriencia y
conocimientos.-

Juan Manuel Sánchez-Yáñez*
*

Martha Mendoza Velazco+

Juan Carlos Carrillo A*

Laboratorio de Microbiología
Ambiental.

**autor correspondiente

Instituto de Investigaciones Químico
Biológicas. Epidemiología

+. Fac. Medicina, Universidad Michoacana de San
Nicolás de Hidalgo. Morelia, Mich,
México.