El sistema
nervioso es el que coordina toda la musculatura
relacionada con la masticación y las demás
funciones
fisiológicas del sistema
estomatognático; en él nace todo el proceso de
la contracción muscular y por él mismo finaliza
o se inhibe esa contracción (16).Dentro del campo de la estomatología, el
principal nervio en el que debemos enfocarnos es en el
trigémino o V par craneal (13, 9).El trigémino es un nervio mixto compuesto por
dos raíces independientes, una motora y otra sensitiva
(12) siendo de mayor función sensitiva que motora (17) sin
que esto impida su interrelación con otros pares
craneales para el normal funcionamiento de otros grupos
musculares que no pertenezcan a los músculos
masticatorios (13).
Fig. 2. Distribución del Nervio
Trigémino.
Fig. 3. Esquema en tres dimensiones
de la distribución del Nervio
Trigémino.Dentro de las funciones del sistema nervioso se
encuentran la percepción, integración, reacción, mecanismo
fisiológico de la conducción nerviosa y los
reflejos (16).La siguiente unidad de este componente viene a ser
el sistema muscular.Entendamos el concepto de
que el movimiento
se efectúa por acción de células especializadas llamadas fibras
musculares, cuya energía latente es o puede ser
controlada por el sistema nervioso (10). El grupo
muscular que nos corresponde estudiar con más detalle
es el denominado como ¨Músculos
Masticatorios¨.Dentro de estos músculos encontramos al
Temporal, Masetero, Pterigoideo Interno, Pterigoideo Externo
y al Vientre Anterior del
Digástrico.(11), a continuación haremos
una descripción de cada músculo, su
inserción y la acción que cumple.1.-) MÚSCULO TEMPORAL (2, 13,
14)El músculo temporal ocupa la fosa temporal,
teniendo forma de un ancho abanico, cuya base se halla
dirigida arriba y atrás y cuyo vértice
corresponde a la apófisis coronoides del maxilar
inferior.INSERCIONES: Este músculo se inserta
por arriba, en la línea temporal inferior en toda la
extensión de la fosa temporal situada por debajo de la
línea temporal inferior, en la cara profunda de la
aponeurosis que lo cubre, pero solamente en sus dos tercios
superiores. En la parte media de la cara interna del arco
cigomático, por algunos fascículos de desarrollo
muy variable y también en la cara anterior del
tendón de origen del músculo
masetero.Desde estas diferentes superficies de
inserción, los fascículos carnosos del
músculo temporal se dirigen los anteriores,
verticalmente abajo; los medios,
oblicuamente abajo adelante; y los posteriores,
horizontalmente adelante. Terminan en las dos caras, interna
y externa, de una lámina fibrosa que tiene la misma
forma del músculo y que al principio está
situada en su espesor. Se separa pronto del mismo,
disminuyendo en anchura a medida que va insertándose
en la apófisis coronoides del maxilar inferior. Esta
inserción se efectúa a la vez en el
vértice, en dos bordes, en la cara interna y, raras
veces, en la externa de la apófisis coronoides del
maxilar inferior. A propósito de la inserción
inferior del músculo temporal es de notar que las
fibras que provienen de la parte inferior del ala mayor del
esfenoides forman, en la cara profunda del músculo, un
fascículo más o menos distinto que va a
terminar en el labio interno del borde anterior de la rama
del maxilar, descendiendo hasta cerca del último
molar.Resulta de la descripción precedente que el
músculo temporal se compone de dos planos de fibras:
un plano superficial, que termina en la cara externa del
tendón y un plano profundo, que termina en su cara
interna. De estos dos planos el segundo es mucho más
importante que el primero.ACCIÓN: El músculo
temporal eleva el maxilar inferior y lo une al maxilar
superior. Por sus fascículos posteriores, de dirección horizontal, atrae el
cóndilo hacia atrás y lo conduce hacia la
cavidad glenoidea, cuando ha sido llevado hacia delante por
la contracción de los dos pterigoideos
externos.
Fig. 4. Músculo
Temporal.2.-) MÚSCULO MASETERO (2, 13,
14)Músculo grueso en forma de rombo, desciende
del arco cigomático para insertarse en la cara externa
de la apófisis coronoides, la rama y el ángulo
del maxilar inferior. El masetero está cubierto
parcialmente por la glándula parótida, lo cruza
el conducto parotídeo de Stenon y está
revestido por una prolongación delgada de la
aponeurosis parotídea; se palpa fácilmente, y
en ocasiones se ve, cuando se aprietan con fuerza los
dientes; en estas circunstancias, el conducto de Stenon puede
hacerse notar debajo del dedo.INSERCIONES: Este músculo está
constituido por dos fascículos que se ven muy
claramente examinándolos por la cara externa: uno
anteroexterno y otro fascículo profundo o
posterointerno.a) Fascículo superficial.- Es el
más importante de los dos, y se inserta por arriba en
el borde inferior del arco cigomático en sus dos
tercios anteriores, esta inserción de origen se hace
por medio de una aponeurosis muy gruesa y resistente, que se
extiende sobre la cara externa del músculo y se
prolonga hasta su parte media, donde termina en forma de
lengüetas más o menos afiladas, pero siempre muy
irregulares. Las fibras constitutivas del fascículo
superficial se dirigen oblicuamente de arriba abajo y delante
atrás, para terminar en el ángulo del maxilar,
así como en la porción inferior de la cara
externa de la rama ascendente.b) Fascículo profundo.- Está
situado por dentro del fascículo superficial, del que
sobresale por detrás. Las fibras que lo constituyen se
insertan a la vez en el borde inferior y en la cara interna
del arco cigomático. Desde este punto, se dirigen
oblicuamente abajo y adelante, y se ocultan por debajo de las
fibras del fascículo superficial a las que cruzan
formando un ángulo de 40º a 45º.Finalmente, van a insertarse en la cara externa de
la rama maxilar, desde la zona de inserción del
fascículo superficial hasta la base de la
apófisis coronoides.ACCIÓN: Así como el temporal,
el masetero es un músculo elevador del maxilar
inferior.
Fig. 5. Músculo
Masetero.3.-) MÚSCULO PTERIGOIDEO INTERNO (2,
13, 14)La porción principal del músculo
pterigoideo interno nace de la superficie interna de la
apófisis pterigoides y de la porción inferior
de la fosa pterigoidea y recibe un manojo, situado
superficialmente al pterigoideo externo, que procede de la
tuberosidad del maxilar superior; de esta manera se forma un
músculo cuadrilátero que se inserta en el
maxilar inferior, entre el canal milohioideo y el
ángulo del hueso.INSERCIONES: Situado por dentro de la rama
del maxilar inferior, tiene la misma disposición que
el masetero. Superiormente se inserta: En la cara interna del
ala externa de la apófisis pterigoides, en el fondo de
la fosa pterigoidea, en parte de la cara externa del ala
interna y por medio del fascículo denominado palatino
de "Juvara", en la apófisis piramidal del
palatino.Desde la fosa pterigoidea se dirige hacia abajo,
atrás y afuera, en busca de la cara interna del
ángulo del maxilar, en donde termina enfrente de las
inserciones del masetero.ACCIÓN: Es principalmente un
músculo elevador del maxilar inferior, pero, debido a
su posición, también proporciona a este hueso
pequeños movimientos laterales.
Fig. 6. Músculo Pterigoideo
Interno.4.-) MÚSCULO PTERIGOIDEO EXTERNO (2,
13, 14)El músculo pterigoideo externo situado por
fuera del pterigoideo interno se aloja en la fosa
cigomática. Representa un ancho abanico, o más
bien un cono cuya base corresponde a la base del
cráneo y cuyo vértice ocupa la parte interna de
la articulación temporomaxilar.Es una pirámide triangular de vértice
condíleo.a) El fascículo superior o
esfenoidal.- Se inserta en la porción del ala
mayor del esfenoides que forma la bóveda de la fosa
cigomática, esta inserción se verifica en parte
con fibras carnosas y en parte por fibras tendinosas muy
cortas. Accesoriamente, se inserta por fuera de la cresta
temporal del esfenoides y en el tubérculo esfenoidal
que la termina por delante: esta inserción del
tubérculo se hace por dos fascículos tendinosos
resistentes.b) El fascículo interior o
pterigoideo.- Se inserta, como su nombre lo indica, en la
cara externa de la apófisis piramidal pterigoidea y en
la parte más inferior en la porción externa de
la apófisis piramidal del palatino, este
fascículo se inserta, como el anterior, a la vez por
fibras carnosas y por lengüetas cortas
tendinosas.Desde su superficie de inserción craneal, los
dos fascículos constitutivos del pterigoideo externo
se dirigen hacia la parte interna de la articulación
temporomaxilar siguiendo el fascículo superior una
dirección horizontal y el inferior una
dirección oblicua hacia arriba y afuera.Al llegar a la articulación y a veces antes,
estos dos fascículos que estaban separados por un
pequeño espacio triangular de base interna, se
fusionan más o menos en un músculo
único, para venir a fijarse finalmente: En la parte
interna del cuello del cóndilo. En la parte
correspondiente al menisco interarticular.ACCIÓN: El músculo pterigoideo
externo tiene constantemente su punto fijo en el
cráneo y el móvil en el cóndilo del
maxilar. Como el punto móvil está situado hacia
atrás y afuera del punto fijo, la contracción
del músculo tiene por efecto dirigir hacia delante y
adentro el cóndilo sobre el que se inserta.Al contraerse los dos músculos
simultáneamente, los dos cóndilos se mueven a
la par; juntos se dirigen hacia delante y siguiendo todo el
maxilar este movimiento de progresión, el arco
dentario inferior se coloca por delante del arco dentario
superior.Al encontrarse un solo músculo, sólo
se mueve el cóndilo sobre el que se inserta, el otro
cóndilo permanece inmóvil y el maxilar ejecuta
alrededor de este último movimiento de rotación
que tiene por objeto dirigir la barbilla hacia el lado
opuesto.Si los pterigoideos externos se contraen
alternativamente y siguiendo un ritmo regular la barbilla se
dirige alternativamente a la derecha (contracción del
músculo izquierdo) e izquierda (contracción del
músculo derecho) y los molares inferiores rozan en
todos sentidos con los superiores.En resumen, la contracción simultánea
de los dos pterigoideos externos determina los movimientos de
proyección hacia delante del maxilar inferior. La
contracción aislada y alternativa o de
diducción, en virtud de los cuales la barbilla se
dirige hacia el lado que el músculo se
contrae.
Fig7. Músculos Pterigoideo
externo.5.-) MÚSCULO DIGÁSTRICO (2, 13,
14)El músculo digástrico se extiende
desde la base del cráneo al hueso hioides y desde
éste a la porción central del maxilar inferior.
Representa en su conjunto un largo arco de concavidad
dirigida arriba, que abraza a la vez a la glándula
parótida y a la glándula submaxilar.Este músculo digástrico, como su
nombre lo indica, está constituido por dos porciones o
vientres, uno anterior y otro posterior, unidos en
medio.Vientre posterior.- El vientre posterior o
mastoideo se inserta, por arriba, en el lado interno de la
apófisis mastoides, en una ranura especial, llamada
ranura digástrica. Se dirige oblicuamente hacia abajo,
delante y adentro, y después de un trayecto de 3 o 4
centímetros termina en el lado interno de una hoja
tendinosa arrollada en semicono, la cual se transforma
paulatinamente en un tendón cilíndrico: el
tendón intermedio.Tendón intermedio.- Éste
continúa la dirección del vientre posterior, se
aproxima luego al músculo estilohioideo, al que
atraviesa por su parte más inferior, llegando de este
modo encima del cuerpo del hioides. Se encorva entonces sobre
sí mismo, para dirigirse hacia delante y adentro, e
inmediatamente después da origen a los
fascículos carnosos, cuya reunión constituye el
vientre anterior del músculo.Vientre anterior.- Se dirige de atrás
a adelante y un poco de fuera a adentro, hacia el borde
inferior del maxilar; finalmente, va a fijarse un poco por
fuera de la sínfisis, en una fosilla especial, llamada
fosilla digástrica.ACCIÓN: Los dos vientres del
digástrico, como están inervados por nervios
diferentes, gozan de una acción autónoma y, en
la mayoría de los casos, se contraen
aisladamente.a) El vientre anterior inferior del
digástrico, si toma su punto fijo en el hueso hioides,
baja el maxilar. Desempeña en este caso un papel
importante en el acto de la masticación; es depresor
del maxilar. Si se toma su punto fijo en el maxilar, eleva el
hueso hioides.b) El vientre posterior puede tomar su punto fijo en
el cráneo o en el hueso hioides; en el primer caso
dirige el hueso hioides hacia atrás y arriba; en el
segundo, inclina la cabeza hacia atrás, siendo de este
modo congénere de los músculos
extensores.c) Finalmente, cuando los dos vientres del
digástrico se contraen a la vez, elevan el hueso
hioides.
Fig. 8. Músculo
Digástrico (vientre anterior).- COMPONENTE NEUROMUSCULAR
- ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
Las dos articulaciones
temporomandibulares, son las más complejas de todo el
organismo ya que son de tipo ginglimo (articulación en
bisagra) artrodiales (articulación deslizante): realizan
movimientos de rotación y traslación y son
bicondíleas. Además deben funcionar
simultáneamente la una con la otra, y ambas deben estar
armónicamente relacionadas con la oclusión.
(16)
Fig9. Esquema de A.T.M.
FUNCIÓN DE LA ATM
(2,13,14)
La ATM hace posible los movimientos de apertura, cierre,
protrusión, retrusión y lateralidad.
Fig. 10. Movimientos
mandibulares
Su estructura y
función se divide en dos sistemas
diferentes: uno de ellos es el que circunda la cavidad sinovial
inferior (cóndilo y discoarticular). Como el disco
está íntimamente unido a la cabeza condilar por los
ligamentos laterales y discal, mediano, el único
movimiento fisiológico posible entre las dos superficies
es la rotación con el disco sobre la superficie articular
del cóndilo. Por tanto, el complejo cóndilo-disco
es el responsable del movimiento de rotación de la
ATM.
El segundo sistema es el complejo cóndilo-disco
funcionando contra la superficie articular de la fosa. Como el
disco no está íntimamente unido a la fosa
articular, pueden efectuarse movimientos libres entre las dos
superficies en la cavidad superior. Estos movimientos se realizan
cuando la musculatura comprometida en los movimientos
mandibulares traslada el maxilar inferior a una posición
anterior. Estos movimientos reciben el nombre de
traslación.
En la protrusión de la mandíbula, el
menisco interarticular y el cóndilo del maxilar de ambos
lados se deslizan juntos hacia delante y algo hacia abajo, sobre
la cavidad glenoidea del temporal; en la retrusión de la
mandíbula, los movimientos son opuestos.
La protrusión de un lado y la retrusión
del opuesto, combinadas con una ligera rotación de los
cóndilos sobre la cara inferior de los meniscos, ocasionan
movimientos de la barbilla hacia un lado y movimientos
masticatorios oblicuos de los dientes.
En consecuencia, si se mueve la barbilla a la izquierda,
apretando con un dedo delante del trago derecho se palpará
la cara posterior del cóndilo del maxilar que se desplaza
hacia delante y se torna más saliente.
Al abrir y cerrar la boca, los meniscos interarticulares
derecho e izquierdo se mueven sobre el hueso temporal, y el
cóndilo del maxilar también gira sobre un pivote
sobre la concavidad del menisco.
La combinación de estos movimientos produce
inclinación de la mandíbula alrededor de un eje que
pasa, aproximadamente, por el orificio superior del conducto
dentario inferior de ambos lados. Poniendo un dedo en el orificio
externo del meato auditivo externo y otro en el ángulo del
maxilar inferior, se advierten fácilmente al abrir la boca
el movimiento hacia delante de la cabeza y el desplazamiento
posterior del ángulo. Además, debe señalarse
que este movimiento origina poca tensión en los vasos y
nervios que llegan al orificio superior del conducto dentario.
(1,14,15)
COMPONENTES DE LA
ATM (1, 15)
Dentro de los componentes de la ATM hallamos:
cápsula articular, ligamentos y el músculo
pterigoideo lateral (externo).
CÁPSULA ARTICULAR
Anatómicamente está asociada a varias
estructuras en
la vecindad de la fisura petrotimpánica: arteria
meníngea media, ligamento esfenomandibular y el nervio
auriculotemporal; de todos ellos la de mayor significado
clínico es la arteria meníngea media, ya que cuando
se hace cirugía a nivel de la ATM se tiende a evitar la
cápsula media anterior de la articulación con el
fin de no dañar ese vaso.
El ligamento esfenomandibular constituye una
conexión ligamentosa entre la língula mandibularis
y el proceso espinoso del esfenoide, se clasifica como un
ligamento de la ATM y se continúa con la cara pterigoidea.
Una porción de esta estructura se continúa dentro
de la fisura petrotimpánica y se ha reportado que otra
porción lo hace con la cápsula media de la ATM, sin
embargo, la extensión de esta continuidad no esta clara.
Si la conexión cápsula – ligamento esfenomadibular
es extensa se le atribuye significado funcional, en caso
contrario no.
El ligamento discomaleolar ha sido reportado en
cadáveres humanos adultos como una conexión de
tejido blando entre la ATM y el maleus. La extensión de
esta asociación no ha sido adecuadamente
delineada.
El nervio auriculotemporal se origina en el tronco
posterior del nervio mandibular y pasa luego a lo largo del lado
medial del cuello del cóndilo. Se ha especulado que puede
ocurrir compresión de este nervio entre el cóndilo
y la pared media de la cavidad glenoidea.
LIGAMENTOS ASOCIADOS CON LA ATM
Los ligamentos mas asociados a la ATM son:
Temporomandibular o lateral, esfenomaxilar, estilomandibular y
discomaleolar.
TEMPOROMANDIBULAR O LATERAL
Es descrito como un reforzador de la pared lateral de la
cápsula unido por arriba a la eminencia articular y por
debajo al cuello de la mandíbula. Varios artículos
han señalado que este ligamento consta de 2 partes: una
porción oblicua superficial que va de la eminencia
articular al cuello del cóndilo y una porción
horizontal más profunda que va del polo lateral del
cóndilo hasta el margen posterolateral del
disco.
ESFENOMANDIBULAR
Los libros lo
describen como un ligamento que conecta el lado medio de la
mandíbula con el cráneo, corriendo desde la
língula por encima del conducto dentario inferior hasta la
espina del esfenoides, sin embargo, algunas observaciones
señalan que la inserción craneal se localiza en el
lado interno de la cisura de Glasser y que por medio de ella se
inserta a la espina del esfenoides, este estudio además
planteaba que algunas fibras esfenomandibulares pasaban dentro
del tímpano sumergiéndose en una capa fibrosa de la
membrana timpánica mejor conocida como ligamento anterior
del maleus.
Con respecto a la función de este ligamento se
piensa que controla la fase tardía de la apertura
mandibular, mientras que la primera fase es controlada por el
ligamento temporomandibular, sin embargo, no existe evidencia
experimental sobre esta función. En un experimento usando
ligamentos artificiales de bandas no elásticas sobre un
cráneo se observó que el ligamento esfenomandibular
no tenía efecto sobre la apertura mandibular pero limitaba
el movimiento lateral.
ESTILOMANDIBULAR
Descrito como la parte reforzante de una cara lameral
que se extiende desde el proceso estiloides y el ligamento
estiloides hasta el ángulo de la mandíbula, a la
cual inserta parcialmente, pero con la mayoría de las
fibras insertadas en la superficie media del músculo
pterigoideo medial . Este ligamento se relaja durante la apertura
bucal pero se contrae durante la protrusión
mandibular.
DISCOMALEOLAR (6)
Inicialmente se describió como una
conexión de tejido fibroso entre la ATM y el oído medio
pasando por la fisura petrotimpánica. También se le
conoce como ligamento de Pinto.
En un estudio histológico de 20 muestras de ATM,
Pinto en 1962 observó un ligamento pequeño que
conectaba el cuello y el proceso anterior del maleus a la
porción medio-postero-superior de la cápsula, disco
y ligamento esfenomandibular, la importancia funcional de esta
observación ha sido muy
debatida.
Haciendo un pequeño resumen sobre la
revisión realizada sobre los ligamentos, se puede
señalar lo siguiente:
- El mas comúnmente descrito asociado a la ATM
es el tempormandibular o lateral. - Es interesante notar que existe una falta de consenso
con respecto a la existencia o no de estructuras ligamentosas
en otras paredes de la cápsula. - Los ligamentos esfenomandibular y estilomandibular
son algunas veces llamados accesorios y en las investigaciones
realizadas no reciben mucha atención, de hecho su importancia
funcional es incierta. - El ligamento discomaleolar a pesar de que no es
mencionado en la mayoría de los textos de anatomía sobre la
ATM, ha sido el más estudiado con respecto a los otros,
debido a la relación sugerida entre los trastornos
temporomandibulares y los síntomas
auditivos. - Otros ligamentos asociados a la ATM que
también aparecen en la literatura son:
cóndilo meniscal, capsular medial, retrodiscal y
posterior bilaminar. - Existe falta de uniformidad con respecto a
terminología y definición de los ligamentos
asociados a la ATM.
MÚSCULO PTERIGOIDEO LATERAL
Es un músculo que se encuentra por dentro de la
rama del maxilar inferior. Es corto y grueso y presenta forma
cuadrílatera. Se inserta por arriba en toda la fosa
pteriogoidea y, por abajo, en la parte interna del ángulo
y de la rama del maxilar inferior. Es elevador de la
mandíbula y se usa en la masticación. La
anatomía de la ATM ha sido como hemos observado objeto de
debate no solo
por su papel en la etiología del dolor articular, sino
también por el hecho de que el haz superior del
pterigoideo lateral (PL) se encuentra insertado al disco o al
cóndilo de la mandíbula y contribuye al
desplazamiento del disco y al dolor articular. En un inicio se
pensó que las fibras superiores del PL se insertaban en el
disco y la cápsula, especialmente en la parte media,
mientras que las fibras inferiores se insertaban en el cuello del
cóndilo. También se cree que solo está
insertado en el borde anterior de la cápsula y el disco.
Todos los investigadores están de acuerdo sobre la
inserción anterior del PL al periostio de la fosa
infratemporal adyacente al ala mayor del esfenoides. El porque
existe esta confusión no esta claro, ya que los estudios
involucran tanto exámenes macroscópicos como
microscópicos del músculo en relación a la
articulación. Tener conocimiento
detallado de la anatomía del PL es importante, ya que este
juega una parte activa a nivel de los desordenes articulares
patológicos, sin embargo, una revisión preliminar
de la literatura reveló la falta de consenso sobre la
anatomía de este músculo.
Fig. 11.Componentes de la ATM.
El conocimiento del periodonto, en cuanto a
función y a sus constituyentes cobra importancia en el
estudio del sistema estomatognático, pero nos
enfocaremos más en el ligamento periodontal, porque
este va a estar en íntima relación con la
oclusión y con la regulación de las fuerzas
musculares.El ligamento periodontal es un tejido conectivo
altamente vascularizado localizado entre las raíces de
los dientes conectando las mismas al hueso alveolar;
continúa con el tejido conectivo de la encía y
se comunica con los espacios medulares a través de los
conductos vasculares del hueso. Sus células,
elementos vasculares y matriz
extracelular (compuesta por proteínas y glucosaminoglucanos),
proveen a este tejido funciones biofísicas
únicas como son: de soporte, de adhesión,
funciones sensoriales y como amortiguador
hidrostático, permitiendo así que los dientes
erupcionen de forma limitada para ajustar su posición
y permanecer firmemente adherido al alveolo
(1,6,8,14)
Fig. 12. Corte sagital donde se
observa el periodonto.Su papel básico en el desarrollo y mantenimiento del periodonto y su
función central en la reparación de las
lesiones periodontales señalan su importancia
fundamental. Además la rápida
remodelación de las proteínas en el ligamento
es la base para su utilidad como
un sistema modelo en
el estudio de la homeostasis y remodelación del tejido
conectivo.Definitivamente una de las características
más importantes de este tejido es su adaptabilidad a
cambios repentinos de niveles de fuerzas aplicadas y su
magnifica capacidad de reparación y remodelado.
(6)TRANSMISIÓN DE FUERZAS OCLUSALES AL
HUESO (6, 7)La disposición de las fibras principales es
similar a un puente colgante o a una hamaca. Cuando una
fuerza axial actúa sobre el diente, hay una tendencia
a un desplazamiento de la raíz en el alveolo. Las
fibras oblicuas sufren una transición desde su
estado
ondulado de no tensión hasta su mayor potencia y
estiramiento. Este grupo de fibras principales soporta la
mayor parte de la fuerza masticatoria axial. La eficacia del
ligamento como aparato de suspensión está
gobernada por dos condiciones: 1) el número de haces
fibrosos por unidad de superficie, y 2) la superficie
radicular disponible para la inserción de
fibras.
Fig.13. Esquema de las fibras
periodontales.RESPUESTA CELULAR A FUERZAS
MECÁNICAS (6)Cuando existe trauma oclusal, aunado a problemas
periodontales inflamatorios cuyo origen radica en la placa
dental, es uno de los principales causales de la
destrucción del ligamento
periodontal.
Fig. 14. Deterioro periodontal por
placa.
Fig. 15. Trauma oclusal con deterioro
a nivel periodontal.
Fig. 16. Radiografía donde se
evidencian piezas dentales donde el trauma oclusal afecta al
ligamento periodontal.No existen criterios claros para definir la
destrucción del ligamento periodontal por trauma
oclusal. Estudios in vivo del soporte dental han demostrado
que las células del ligamento periodontal juegan un
papel esencial en el montaje de una respuesta adaptativa a
una carga de fuerza mecánica oclusal. La angulación
de las fibras colágenas del ligamento que se insertan
en el hueso y en el cemento
hace referencia a la dirección en que se distribuyan
las fuerzas cuando son aplicadas al diente. Generalmente las
fibras están orientadas paralelas a la superficie del
esmalte, aunque están diseñadas para resistir
fuerzas que provengan de cualquier
dirección.Se ha observado elongación y
realineación en las áreas donde se presuma que
son de tensión, mientras que por el contrario, las
fuerza extrusivas producen menor desplazamiento que las
fuerzas intrusitas, se ha observado que las fibras cortas
apicales y del área de la furca son paralelas a la
dirección de desplazamiento.Como tanto zonas de presión y tensión se producen
ele ligamento cuando una fuerza de larga
duración es aplicada. Durante la aplicación de
fuerzas de corta duración, el colágeno puede
actuar como una red tridimensional,
con también resiste el desplazamiento del diente por
su función de tapete compresivo. La tensión y
la compresión se desarrollan en diferentes tiempos en
el mismo sitio o pueden operar simultáneamente en
diferentes sitios con relación a la dirección
de la fuerza aplicada. La rata de carga probablemente
dictamina la contribución necesaria de cada mecanismo
posible. Todas esta observaciones fenomenológicas
indican que las fibras colágenas son un agregado
plástico de moléculas de gran
importancia que presenta mecanismos sensitivos para
sintetizar y remodelar las fibras
colágenas.El remodelado rápido del colágeno en
la matriz del ligamento periodontal es esencial para la
adhesión continua de las raíces dentro de los
alvéolos. Las vías de degradación del
colágeno incluyen una extracelular, que se realiza por
medio de las metaloproteinasas, y la vía intracelular,
la cual es independiente de la actividad de las colagenasas.
Los fibroblastos del ligamento periodontal emplean ambas
vías, pero la rapidez del remodelado se da a partir de
la vía intracelular. Así, durante la
aplicación de una fuerza masticatoria, los fibroblasto
del ligamento inducen la secreción de prostaglandinas,
las cuales regulan la fagocitosis de los fibroblastos, lo que
indica que este tipo celular presentan mecanismos
intrínsecos para remodelar la matriz extracelular
sensibles a la aplicación de una fuerza.La habilidad de los fibroblastos de sintetizar,
secretar y degradar un amplio rango de moléculas
extracelulares es un mecanismo de remodelado esencial de la
matriz extracelular. Los fibroblastos del ligamento secretan
proteínas de la matriz extracelular y exhiben un alto
grado de polaridad citoplasmática que se deriva de un
sistema elaborado de microtúbulos que participan en el
trransporte de gránulos de colágeno desde el
aparato de Golgi hacia la periferia de la
célula. Este sistema citoesquelético de los
fibroblastos aparentemente también se ve afectado
durante la aplicación de una fuerza, se ha observado
que estos sufren una rápida deformación
mecánica. Observaciones por medio de
microscopía electrónica han demostrado que cuando
una fuerza es aplicada, el citoplasma de la
prolongación del fibroblasto se extiende hacia fuera y
rodea a las fibras colágenas, lo que indica que la
secreción de moléculas tales como la actina
permiten al fibroblasto ejercen fuerzas y contribuir a la
contracción del tejido conectivo cuando este es
sometido a estrés mecánico.Posterior a la aplicación de un estrés
mecánico, los fibroblastos responden in Vitro por
medio de una elevación significativa en la
secreción de prostaglandina E y de iones de calcio
intracelulares. Estos hallazgos indican que las señales químicas y
mecánicas derivadas
de las respuestas fibroblásticas a las fuerzas
mecánicas involucran localmente la producción de factores autocrinos y
paracrinos, además de los sistemas de
señalización intracelular.De acuerdo a estos hallazgos se puede concluir que
la habilidad de los fibroblastos para sintetizar y fagocitar
colágeno y otros componentes de la matriz
extracelular, y de migrar y diferenciarse en respuesta a una
injuria contribuyen significativamente a la homeostasis del
ligamento periodontal.Varios estudios han demostrado que diferentes
magnitudes de estrés mécanico induce a
diferentes respuestas por parte de las células del
ligamento periodontal. Lo que sugiere que estas
células poseen un mecanismo para detectar diferentes
naturalezas de estrés mecánico.- PERIODONTO
- OCLUSIÓN DENTARIA (1, 2,
14, 15, 16)
Se define más apropiadamente oclusión como
la relación funcional entre los componentes del sistema
masticatorio incluyendo los dientes, tejidos de
soporte, sistema neuromuscular, articulaciones
temporomandibulares, y esqueleto craneofacial. Los tejidos del
sistema masticatorio funcionan de una manera dinámica e integrada en la cual se crea un
estímulo mediante la función de señales en
los tejidos para diferenciar, modelar y remodelar.
Fig. 17. Oclusión
dentaria.
La conducta de las
poblaciones de las células de estos sistemas de tejidos se
determina por el entorno biológico. Cuando hay una
perturbación del equilibrio
funcional dinámico debido a una lesión, enfermedad,
demandas funcionales adversas o una pérdida de la
capacidad adaptativa de los tejidos, puede entonces ocurrir una
falla en los tejidos. Como siempre, las poblaciones de
células de varios sistemas de tejidos masticatorios tienen
gran potencial de reparación fisiológica reduciendo
la demanda de
tratamiento. Por lo tanto, la oclusión debe definirse
fisiológicamente y no morfológicamente. La
oclusión no debe definirse simplemente, como en la
mayoría de los diccionarios,
como cualquier contacto o relación entre las superficies
masticatorias o incisivas de los dientes maxilares y mandibulares
y/o arcos dentales. La oclusión no debe definirse
simplemente, como en la mayoría de los diccionarios, como
cualquier contacto o relación entre las superficies
masticatorias o incisivas de los dientes maxilares y mandibulares
y/o arcos dentales. La oclusión no es estática,
ni relaciones estructurales incambiables, pero sí una
relación dinámica y fisiológicamente viable
entre varios sistemas.
Fig. 18. Esquema que muestra la
interacción de los componentes del sistema
estomatognático durante la oclusión.
CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE
OCLUSIÓN
La oclusión se puede clasificar en tres tipos
generales de estados fisiológicos de la siguiente
manera:
1.- Una oclusión fisiológica
comúnmente llamada oclusión "normal" sugiriendo que
no hay presencia de enfermedad y/o disfunción y no
requiere tratamiento.
2.- Una oclusión no fisiológica,
comúnmente llamada oclusión "traumática" o
"patológica" sugiriendo que hay presencia de enfermedad
limitante y/o disfunción y puede necesitar
tratamiento.
3.- Una oclusión de tratamiento,
comúnmente conocida como oclusión "ideal" o
"terapéutica" sugiriendo que un criterio de tratamiento
específico se requiere para tratar los efectos de trauma o
enfermedad.
Un diagnóstico integrado racional basado en
una recolección adecuada de información en la historia del paciente,
examen clínico y otros exámenes indicados se
requieren para categorizar apropiadamente y manejar estos tres
tipos diferentes de oclusión.
OCLUSIÓN FISIOLÓGICA
La oclusión fisiológica se define como una
oclusión en la cual existe equilibrio funcional o un
estado de homeostasis en los tejidos del sistema masticatorio. El
proceso biológico y los factores ambientales y locales
están en balance. Los actos de tensión en los
dientes son disipados normalmente por un balance que existe entre
las tensiones y la capacidad adaptativa de los tejidos de
soporte, los músculos masticatorios, y las articulaciones
temporomandibulares. Este tipo de oclusión se encuentra
típicamente en un paciente cómodamente saludable
que no requiere tratamiento dental aún si la
oclusión en sí misma no se presenta
morfológicamente como sería en teoría
una oclusión "ideal". Una oclusión
fisiológica puede presentarse como un número de
variaciones estructurales disparejas, pero que en un individuo
dado, representa una relación oclusal funcional
aceptable.
Para mantener un equilibrio fisiológico los
tejidos masticatorios continuamente de adaptan a través de
la vida a varios factores biológicos internos y factores
ambientales externos como también cambian los que dependen
del tiempo. Las
variaciones fisiológicas en las relaciones dentales y
esqueléticas típicamente ocurren lentamente, con el
tiempo, durante el crecimiento o como variaciones adquiridas que
han tenido suficiente tiempo para permitir la adaptación
del tejido. El tejido conjuntiva fibroso y las capas
mesenquimáticas subyacentes de la articulación
temporomandibular están particularmente capacitadas para
la adaptación por remodelación progresiva continua
y regresiva.
Hay estudios que han demostrado fuerte evidencia de que
el potencial de reparación del tejido después de
una lesión es más grande para la
articulación temporomandibular que para otras
articulaciones sinoviales cuyas superficies articulares
están compuestas por cartílago hialino.
También, la capacidad natural de
adaptación de los músculos permite cambios en el
tono muscular, en el número de sarcómeros, en la
aposición de tejido conjuntiva en la interfase
tendón-músculo, en la dirección de la fibra
muscular, y en la migración
de las inserciones musculares.
A nivel ocluso-radicular, hay formas de
adaptación como desgaste dental leve a moderado
(dependiendo de la edad), movilidad fisiológica limitada y
también reposicionamiento dental menor. Inapropiadamente,
el término "mal oclusión" es utilizado algunas
veces para implicar una oclusión no-fisiológica y/o
necesidad de tratamiento oclusal. La mal oclusión implica
que la ocurrencia de variaciones oclusales en sí misma es
una enfermedad. Pero muchas llamadas "malocluciones" son
esencialmente variaciones morfológicas que son juzgadas
como la "norma" para la población. Se estima que aproximadamente el
95% de la población tiene alguna forma de
maloclusión, Por ejemplo: apiñamiento, malalineados
o estructura anormal. En efecto, una variación
morfológica de desarrollo sin evidencia de
patología en los tejidos es actualmente una
adaptación fisiológica de una ", de factores
intrínsecos y extrínsecos. El equilibrio funcional
resultante que se obtiene comienza a ser la relación
más fisiológica para ese individuo en particular.
La oclusión no es y no debe ser definida como relaciones
rígidas o estructuras estereotipadas ideales que se
requieren "teóricamente" para una salud óptima,
cómoda y funcional.
Es evidente que los tejidos del sistema masticatorio son
extremadamente capaces de adaptarse a su entorno y se debe tener
mucho cuidado antes de que su equilibrio funcional se altere
clínicamente. Por otra parte, si el equilibrio se va hacia
un estado no fisiológico debido a una pérdida de la
función por una carga adversa incluyendo una
parafunción, por una pérdida de capacidad de
adaptación, o por una enfermedad, entonces la
categoría oclusal podría cambiar a una
oclusión no-fisiológica.
Fig. 19. Oclusión
fisiológica.
OCLUSIÓN NO-FISIOLÓGICA (20, 21,
18)
La oclusión no fisiológica se define como
una oclusión en la cual los tejidos de los sistemas
masticatorios han perdido su equilibrio funcional u homeostasis
en respuesta a una demanda funcional, lesión o enfermedad.
Los tejidos masticatorios son biológicamente relajados e
incapaces de adaptarse a los factores ambientales cuando en el
sistema y/o la demanda funcional excede la capacidad adaptativa
del sistema. Los cambios patológicos pueden resultar de
una agresión repentina o abrupta o por una carga de
suficiente magnitud y duración donde no hay suficiente
oportunidad para que el tejido se adapte. Estos cambios abruptos
y repentinos pueden ser ocasionados por un trauma incluyendo
parafunción, inflamación o enfermedad y, algunas veces,
por causas iatrogénicas. Los sistemas de tejidos comienzan
a fallar y si la dirección del equilibrio funcional no se
repara por sí misma, usualmente se requiere tratamiento.
Basado en el daño al
tejido, la patología o disfunción de la
oclusión se categorizaría como una oclusión
no fisiológica. La oclusión no fisiológica
está directamente relacionada con la salud dental, o la
falta de ésta, pero no con las alteraciones mandibulares
musculoesqueletales (DATM). Los signos y
síntomas dentales relacionados con la oclusión no
fisiológica incluyen lo siguiente: 1.- una
incómoda o descuadrada o "pérdida" de la mordida;
2.- Dientes sensitivos, dolorosos o lastimados; 3.-
Restauraciones rotas, filosas y desgastadas en dientes,
raíces e implantes; y 4.- movilidad dental anormal,
ligamento periodontal ensanchado, fremitus, migración
dental y oclusión relacionada con dolor periodontal. Sin
embargo, no se ha probado que la oclusión está
directamente relacionada con condiciones que afectan la
mandíbula (DATM) excepto por una asociación
débil con una mordida cruzada lingual en niños y
5 o más dientes posteriores perdidos.
Pero, estos estudios que asocian la perdida de apoyo
posterior con los cambios degenerativos en la articulación
reportan que el bruxismo es un factor contribuyente adicional
necesario. También los estudios que relacionan la perdida
de dientes posteriores con degeneración articular no han
dado con el factor confuso de la edad haciendo la
asociación sospechosa.
Hasta ahora, los estudios clínicos han demostrado
una asociación negativa entre la atricción dental o
la parafunción y los desordenes mandibulares. Ni tampoco
el tipo de contacto guía (de trabajo,
anterior o contactos de guía canina) o contactos de
trabajo y no trabajo en movimientos mandibulares laterotrusivos
tienen alguna asociación con las alteraciones
mandibulares. (16) Hay una asociación entre las
variaciones oclusales de suficiente magnitud y las a1teraciones
mandibulares músculo esqueletales, pero una sola causa no
es típica. Las variaciones oclusales significativas
asociadas son: 1.- mordida abierta anterior
esquelética (una sobremordida horizontal mayor de 6-7 mm.)
y 2.- una discrepancia mayor de 2mm entre la
relación céntrica o posición retrusiva de
contacto y la posición intercuspídea. Sin embargo,
es importante señalar que la asociación no es
prueba de causa y efecto y, en efecto, la mordida abierta y las
discrepancias PRC-PI asimétricas son usualmente el efecto
de las alteraciones mandibulares más que la
causa.
Fig. 20. Oclusión no
fisiológica (patológica).
SISTEMA DE PALANCAS (1, 14,
15)
Se vio por conveniente adicionar este tema en nuestro
trabajo, puesto que el sistema estomatognático dentro de
su funcionamiento normal actúa bajo los principios de los
sistemas de palancas y normalmente va a funcionar con las
características de una palanca de clase III, que
dentro de las descripciones que se harán posteriormente
mostrará características de ser la más
débil y la que se halla frecuentemente en las
articulaciones de todo el organismo sin escapar a esta regla
biomecánica la ATM. Además podremos discriminar,
que en las patologías este sistema migra a otro tipo de
palancas más potentes y efectivas como son las de clase I,
que son muy nocivas para todo el sistema
estomatognático.
Se denomina palanca a una barra ideal rígida que
puede girar en torno a un punto
de apoyo fijo ideal llamado pivote. La longitud de la palanca
entre el pivote y el punto de aplicación de la resistencia se
llama brazo de resistencia, y la longitud entre el pivote y el
punto de aplicación de la fuerza se llama brazo de
fuerza.
La ventaja mecánica de una palanca es la
relación entre la longitud del brazo de fuerza y la del
brazo de resistencia. La función usual de una palanca es
obtener una ventaja mecánica de modo que una
pequeña fuerza aplicada en un extremo de una palanca a
gran distancia del pivote, produzca una fuerza mayor que opere a
una distancia más corta del pivote en el otro, o bien que
un movimiento aplicado en un extremo produzca un movimiento mucho
más rápido en el otro.
Existen tres tipos de palancas, clasificables
según las posiciones relativas de la fuerza y la
resistencia con respecto al pivote. En el cuerpo humano,
el punto de apoyo está ubicado en la articulación
que produce el movimiento; la fuerza es generada por los
músculos y la resistencia representa la carga a vencer o a
equilibrar.
PALANCA DE PRIMER GÉNERO
En la palanca de primer género, el
Punto de Apoyo se encuentra en un punto intermedio entre la
Fuerza y la Resistencia.
Ejemplos de este tipo de palanca son el balancín,
o las tijeras, las tenazas y los alicates. Además en el
cuerpo humano se encuentran otros ejemplos de primer
género como el Tríceps – codo –
Antebrazo.
Fig. 21. Esquema de palancas de 1er
género.
PALANCA DE SEGUNDO GÉNERO
En la palanca de segundo género, la Resistencia
se encuentra entre el Punto de Apoyo y la Fuerza.
Ejemplos de este tipo de palanca son la carretilla, y el
Cascanueces.
Fig. 22. Esquema de palancas de 2do
género.
PALANCA DE TERCER GÉNERO
En la palanca de tercer género, la Fuerza se
encuentra entre el Punto de Apoyo y la Resistencia. El tercer
tipo es notable porque la fuerza aplicada debe ser mayor que la
fuerza que se requeriría para mover el objeto sin la
palanca. Este tipo de palancas se utiliza cuando lo que se
requiere es amplificar la distancia que el objeto recorre.
Ejemplos de este tipo de palanca son el brazo humano, la ATM y el
quitagrapas.
Fig. 23. Esquema de palancas de 3er
género.
Fig. 24. Esquema del Sistema
Estomatognático donde se muestra su acción como
palancas de 3er género.
RELACIÓN CÉNTRICA
Como ya mencionábamos en la introducción, llegar a un consenso sobre la
definición exacta de la relación céntrica
resulta muchas veces un camino tortuoso que la mayoría de
las veces en lugar de guiarnos a la comprensión del tema
nos suele confundir más que cuando empezábamos su
análisis.
Pese a las definiciones existentes, un modo consensual
de definirla es la siguiente: es la posición
fisiológica del cóndilo mandibular en que este se
ubica en la parte más superior y media dentro de la
cavidad glenoidea (relación céntrica) .Esta
posición es, a diferencia de lo que muchos piensan,
determinada fisiológicamente por músculos;
posición más superior gracias a la dirección
de carga de los músculos masetero y temporal, y media
gracias a la dirección de carga del músculo
pterigoideo interno.
(1, 2, 7, 8, 10, 14, 15)
Fig. 25. Relación Céntrica
y su relación con la musculatura.
Fig. 26. Esquema de músculos que
participan en la determinación de la relación
céntrica.
Todo esto se da siempre que haya una función
coordinada con los músculos antagónicos,
principalmente el haz inferior del pterigoideo externo, este
músculo debe de liberar completamente su
contracción para permitir a los músculos elevadores
llevar a los cóndilos a relación céntrica,
es por esto que al haz inferior del pterigoideo externo se lo
conoce como "El músculo posicionador". (1, 2, 10, 17,
19)
Fig. 27. Esquema de los Pterigoideos, que
actúan también en la determinación de la
relación céntrica.
Es importante entender que esta posición de
relación céntrica sólo se da cuando coincide
con la máxima intercuspidación de las piezas
dentarias, éstas deben de contactar al mismo tiempo y con
la misma intensidad. Los contactos prematuros de las piezas
dentarias obligan al haz inferior del pterigoideo externo a
contraerse durante el cierre y dan como resultado una
función muscular incoordinada. Esta
contracción se da por dos razones: la primera es por
defensa, así se evita destruir a la pieza dentaria que
contacta prematuramente, y la segunda es por fisiología, el sistema normalmente busca
contactar el mayor número de piezas dentarias para
distribuir las fuerzas oclusales de una manera
uniforme.
DESPROGRAMACIÓN NEUROMUSCULAR (1, 3,
4, 5, 8)
Proceso mediante el cual borramos la memoria
neuromuscular o engrama, para que así se trabaje con la
relación céntrica de la ATM, y en base a esto hacer
un estudio y tratamiento al paciente.
Esta deprogramación es el paso previo a la
manipulación de la mandíbula para llevarla hacia la
relación céntrica. Generalmente usamos aditamentos
adicionales para lograr ese fin.
Dentro de esos elementos auxiliares para la
desprogramación tenemos a las láminas de rollos de
algodón, láminas de Long, Jig de
Lucía, hilos de Roca entre otros más que figuran en
las diversas literaturas.
Fig. 28. Paciente en el que se muestra el
uso de las
Láminas de Long.
Fig. 29. Secuencia fotográfica
donde se muestra el uso del Jig de Lucía.
Haciendo un estudio más profundo de la Programación neuromuscular encontramos que
es:
- La expresión final de la postura y movimiento de
los elementos biomecánicos.- Periodontales.
- Articulares (ATM, disco, ligamentos,
cápsula, presión intra auricular,
movimientos, etc). - Musculares , receptores del hueso y en los
tendones (captando la tensión).
- La memoria
muscular está determinada por las vías de
aferencia al SNC que vienen desde receptores
(propiosentivos):
Nosotros logramos la desprogramación al tener
desoclusión a nivel posterior, ya que se disminuye la
posibilidad de alteraciones, se logra mejor distribución
de actividad electromiográfica.
Además de los dientes, hueso, ATM, en la
desprogramación también influyen:
- Postura, por la posición del cuello, ya
que si inclino cabeza para atrás, adelante o lados, la
oclusión se verá afectada ya que los topes
dentarios son distintos. - Fonación y deglución.
Nosotros sabremos que nuestro paciente está
desprogramado cuando éste obedezca al contacto más
anterior (incisivo), esto hace que disminuya la actividad
muscular en movimientos excéntricos. El paciente debe
obedecer al registro que
nosotros le hicimos (es una "nueva
programación").
MANIPULACIÓN DE LA MANDÍBULA
PARA LLEVARLA A RELACIÓN CÉNTRICA (1, 3,
4)
Las técnicas
para manipuleo de la mandíbula son muy variadas, cualquier
técnica es idónea partiendo del conocimiento y del
dominio que se
tenga sobre ella.
A grandes rasgos existen dos técnicas para la
manipulación de la mandíbula para llevarla a
relación céntrica, y son: una frontal y una
bilateral.
En la primera el paciente debe estar
prácticamente en posición horizontal con la cabeza
para atrás para evitar la acción muscular, con la
boca abierta 1 cm como máximo. El pulgar derecho se coloca
en la región cervical de los incisivos inferiores,
mientras que el índice y los otros tres dedos afirman el
mentón; luego se procede al manipuleo delicado de la
mandíbula para llevarla a RC (cuya posición
determinamos anteriormente).
Fig. 30. Fotografía
que muestra la técnica de manipulación
horizontal.
La segunda técnica es quizás la más
conocida y se le asigna la patente de la misma al Dr. Peter
Dawson. En ésta se coloca al paciente lo más
relajado posible en el sillón, se coloca la cabeza entre
los brazos del operador para ofrecer estabilidad. Los pulgares
sobre el mentón y los demás sostienen el cuerpo de
la mandíbula, luego se aplica una leve presión de
los dedos hacia arriba, llevando la mandíbula a RC , hasta
que sea hallado el contacto inicial.
Fig. 31.Fotografía que muestra la
técnica de manipulación de Dawson.
Una última técnica recientemente descrita
es la Self guide position que consiste en pedirle al
paciente que se siente perpendicular al piso y que abra y cierre
la boca como más le acomode. Luego los músculos se
empiezan a cansar y se empieza a centrar sola la
mandíbula. Todo esto gracias a que la neuromusculatura la
guía para lo más cómodo. Esto se conoce como
posición mioesqueletal estable o
miocéntrica. Se le pide al paciente que trague para
comprobar esta posición.
RECOMENDACIONES
- Como mencionábamos desde un inicio, el
conocimiento del sistema con el cual interactuamos es de
vital importancia, no sólo desde una óptica estática e ideal, sino que
debe ser analizado también en
función. - Cualquier procedimiento
rehabilitador que efectuemos va a estar en contacto con todos
esos componentes, por lo que si llegamos a un claro
entendimiento de él, podremos tener mayores
posibilidades de éxito; no hacemos una referencia de
éxito total pues un condicionante en constante
dinámica con el profesional es la actitud del
paciente frente a cualquier procedimiento, del cual sí
dependerá el éxito o fracaso. - La relación céntrica por lo descrito en
nuestro trabajo no es sólo un asunto meramente
teórico, sino que con bases teóricas
fundamentadas y un adecuado criterio lógico, podemos
establecerlo clínicamente.
CONCLUSIONES
El estudio de la relación céntrica va a
requerir para su comprensión, de la interacción
general del sistema estomatognático, puesto que por lo
visto no son entes aislados sino que conforman una unidad
morfofuncional.
Aunque hagamos una búsqueda constante de
referencias en cuanto a su definición, éstas
serán variables,
pero el criterio único que permanecerá constante es
la definición desde el punto de vista anatómico que
nos relata una posición única, inalterable y
repetitiva.
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Dysfunction. 1ra Ed. Copenhagen, Dinamarca: Mosby,
1979.
Autores
Juan Augusto Fernández Tarazona
Miembro Internacional de la AORYB -G, Guayas –
Ecuador.
Miembro del Centro de Estudios Odontológicos,
Lima – Perú.
Miembro de A.V.E.O, Valencia –
España.
Miembro de A.N.E.O, Madrid –
España.
Ayudante de la Cátedra de Anatomía Dental
y Fisiología de
la Oclusión en la E.A.P de Odontología de
la Universidad
Privada de Huánuco, Huánuco –
Perú.
Alumno de 4to año de la E .A .P de
Odontología de la
Universidad Privada de Huánuco, Huánuco
– Perú.
Zady Jackeline Torres Rivera
Miembro del Centro de Estudios Odontológicos,
Lima – Perú.
Ayudante de la Cátedra de Anatomía Dental
y Fisiología de
la Oclusión en la E.A.P de Odontología de
la Universidad
Privada de Huánuco, Huánuco –
Perú.
Alumno de 4to año de la E .A .P de
Odontología de la
Universidad Privada de Huánuco, Huánuco
– Perú.
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