El agente causal de la PCM es el hongo P. brasiliensis, se clasifica dentro de la familia Moniliaceae, clase Hyphomycetes, subphylum Deuteromycotina (Arenas, 2003), sin embargo, los hallazgos derivados de estudios en los que se han aplicado técnicas de biología molecular, ubican a P. brasiliensis dentro de la familia Onygenaceae, phylum Ascomycota, orden Onygenales (San-Blas y cols., 2002). El agente micótico en referencia presenta dimorfismo térmico, a 37° C crece en forma de levadura y a 25° C crece en forma micelial, la cual se cree es la forma en que se presenta en la naturaleza (Varón y cols., 2004).

No se conoce el nicho ecológico de P. brasiliensis, pues se ha aislado tan sólo unas pocas veces de suelos y del bazo de armadillos de la Amazonia, Brasil y Colombia, por lo que su hábitat natural, presumiblemente exógeno, es aún desconocido, no obstante el microorganismo prefiere suelos húmedos, ácidos y ricos en componentes nutritivos, características que suelen hallarse en suelos en los que se desarrollan actividades agrícolas cercanos a corrientes de agua (Bastardo de Albornoz, 1996; Restrepo, 1996; Maldonado, 2001; Arenas, 2003; Negroni y Muñiz, 2003).

A temperatura ambiente (17-28 °C) e inclusive a 4 °C, P. brasiliensis crece con lentitud (20-30 días) y la colonia se caracteriza por ser compacta y presentar un color blanco y un micelio aéreo corto. Estas colonias están constituidas por hifas delgadas, septadas y ramificadas, que muestran poca o ninguna esporulación, a excepción de clamidoconidias. Sin embargo, en medios de cultivo pobres en carbohidratos, el moho produce esporas, denominadas conidias (fundamentalmente del tipo artroconidias intercalares y laterales) de pequeño tamaño, por lo general menos de 5µm de diámetro (microconidias), que surgen de las hifas y posteriormente se liberan de ellas. Se ha demostrado que las conidias presentan dimorfismo térmico, convirtiéndose en levaduras al elevar la temperatura a 36 °C y en micelios al ser incubadas a temperaturas más bajas (20-22 °C). En modelos experimentales murinos, las esporas mencionadas son infectantes, transformándose en levaduras y produciendo lesiones pulmonares progresivas y diseminación posterior a otros órganos. Cuando P. brasiliensis se cultiva a 35-37 °C su crecimiento es más rápido y la colonia tiene aspecto cerebriforme y es de color crema. Microscópicamente, se observan levaduras (blastoconidias) redondeadas u ovales, multinucleadas que se reproducen por gemación múltiple. La formación más típica es la forma que asemeja el "timón de barco" (Figura 1), en la cual una célula madre, relativamente grande y esférica, aparece rodeada externamente de numerosas gemas, usualmente más pequeñas. También se aprecian levaduras con gemas únicas o cadenas cortas de blastoconidias. Las levaduras varían mucho en tamaño, desde 4 hasta 30 micras y presentan una pared refringente; además, muestran vacuolas intracitoplasmáticas. Esta fase levaduriforme es la misma que se observa en los tejidos del paciente infectado (Restrepo, 1996; Restrepo y cols., 2004). Mediante estudios ultraestructurales las formas levaduriformes del hongo presentan una pared externa electrodensa con gran cantidad de alfaglucanos (-glucanos) y una pared interna más homogénea y menos densa con predominio de beta-glucanos (-glucanos) y quitina. La fase filamentosa o micelial tiene una pared externa fibrilar y una interna de aspecto amorfo con predominio de -glucanos y quitina (Arenas, 2003).

La distribución geográfica del P. brasiliensis está limitada por los Trópicos de Cáncer y de Capricornio, restringiéndose a la América Latina, en particular, a Suramérica, especialmente a: Brasil, Argentina, Venezuela y Colombia. La zona donde se presenta se conoce como "reservárea" de PCM, y se ubica entre los 30° de latitud Sur y 34° de latitud Norte, con precipitación pluvial de 500 a 2000mm, temperaturas de 14 a 30°C y altitudes de 500 a 2000m.s.n.m. (Restrepo, 1996; Delgado y Aguirre, 1997; Mangiaterra y cols., 1999; Maldonado, 2001; Serrano y Novoa Montero, 2001; Murray y cols., 2002; Arenas, 2003; Miranda y cols., 2003; Negroni y Muñiz, 2003; Olivero y cols., 2003; Tejos y cols., 2003).

En Venezuela las áreas endémicas corresponden a las zonas tropicales y subtropicales de los estados que se ubican en la Cordillera de los Andes, la Sierra de San Luis, la Cordillera de la Costa y el Macizo Guayanés. Los estados en los cuáles se han detectado el mayor número de casos autóctonos son: Carabobo, Lara, Monagas, Miranda y Aragua (Delgado y cols., 1996) (Figura 2).

Fuente: Elaborado por las autoras en base a la información citada por Delgado y cols., 1996.

Aunque se han diagnosticado casos fuera de Latinoamérica, todos estos pacientes han tenido historia de residencia previa o por motivo de excursión en áreas endémicas reconocidas. En tales casos, la manifestaciones de la enfermedad se presentaron 15 o más años después de abandonar el área endémica. Este largo período de latencia pudiera explicarse por la capacidad de sobrevivencia de P. brasiliensis en el interior de lesiones nodulares parcialmente cicatrizadas, como se ha demostrado ocasionalmente en pacientes con formas aparentemente inactivas (Restrepo, 1996).

Epidemiológicamente, la PCM se presenta con mayor frecuencia en pacientes de sexo masculino y predomina en personas que realizan trabajo rural-agrícola, inmigrantes de zonas endémicas o excursionistas que visitan tales zonas; no obstante, la existencia de brotes epidémicos no ha sido comprobada (Restrepo, 1996; Delgado y Aguirre, 1997; Silva-Vergara y Martínez, 1998; Miranda y cols., 2003; Olivero y cols., 2003; Ryan y Ray, 2004; Varón y cols., 2004).

La enfermedad se observa excepcionalmente en niños menores de 12 años y la mayoría de los casos se presentan en individuos adultos entre los 30 y los 60 años de edad. El sexo masculino está notoriamente más afectado que el femenino, en proporción de 13:1 o aún mayor, según el área. Sin embargo, en niños padeciendo PCM no se observan estas marcadas diferencias (Restrepo, 1996).

Lo citado se aplica a la enfermedad clínicamente manifiesta pero no a la infección subclínica medida por pruebas cutáneas, ya que en estos casos no existen diferencias en cuanto al sexo de las personas. Lo mencionado indica que tanto los hombres como las mujeres se infectan por igual pero que éstas últimas logran dominar el proceso infeccioso más efectivamente que los hombres (Restrepo, 1996; Mangiaterra y cols., 1999).

Con respecto a los animales, se conoce únicamente informes sobre la existencia de infección natural en armadillos (Dasypus novemcinctus) (Figura 3) de la Amazonia brasilera y de Colombia. Se considera que estos mamíferos son sus hospedadores habituales, al menos en estas zonas endémicas, y constituyen una conexión importante con el hábitat del hongo (Restrepo, 1996; Corredor y cols., 1999; Negroni y Muñiz, 2003).

Fuente: Cox, 2005.

La incidencia y la prevalencia de la PCM son difíciles de calcular debido a que no se reporta con regularidad, ya que en muchos casos se diagnostica erróneamente. Igualmente, el hecho que se reconozca sólo la forma clínicamente manifiesta, la cual constituye una mínima parte de todos los infectados, suministra sólo una visión parcial del problema (Restrepo, 1996).

Aunque se acepta que la fuente de infección es exógena, se encuentra en discusión la puerta de entrada del microorganismo. Originalmente se postuló la vía traumática a través de fragmentos vegetales contaminados, pero en la actualidad se favorece la vía inhalatoria. Como evidencias, se encuentran los reportes clínicos y experimentales, que demuestran no sólo una alta proporción de lesiones pulmonares sino también una alta frecuencia de casos donde se observa la localización pulmonar aislada del microorganismo. Asimismo, se conocen casos en los cuáles las lesiones mucocutáneas son casi siempre acompañadas de lesiones pulmonares, las cuáles por su extensión parecen ser de evolución más antigua. También, se ha observado la aparición de lesiones mucosas y/o cutáneas en pacientes con PCM pulmonar.

Se presume que la fuente de infección es la tierra contaminada con el hongo en zonas endémicas. La infección es producto de la inhalación de esporas de las formas infectantes del hongo en su fase micelial; luego de inhalado se aloja en el pulmón, donde adquiere su forma levaduriforme. Aunque la posibilidad de adquirir la infección como resultado de un trauma no puede negarse, evidencias concluyentes en tal sentido, no se han reportado hasta la fecha (Bastardo de Albornoz, 1996; Restrepo, 1996; Carmona y cols., 1997; Silva-Vergara y Martínez, 1998; Arenas, 2003; Nascimento y cols., 2004; Restrepo y cols., 2004; Ryan y Ray, 2004; Varón y cols., 2004).

Cuando la forma infectante del hongo invade al hospedero, necesita escapar de las defensas del organismo y transformarse de la forma de micelio a levadura para que se pueda establecer la enfermedad. Desafortunadamente, la historia natural de la PCM sólo puede describirse parcialmente debido a la ausencia de indicadores tan importantes como el hábitat del agente y las manifestaciones que siguen al contacto inicial (Bastardo de Albornoz, 1996; Restrepo, 1996).

Una vez dentro de los tejidos el hongo puede ser destruido o puede multiplicarse produciendo una lesión primaria, desde donde drena a los ganglios linfáticos regionales. La lesión inicial y los ganglios linfáticos satélites, ya sean en el pulmón o la piel, constituyen el denominado complejo primario. En este período puede o no haber signos o síntomas, así como también puede ocurrir una diseminación hematógena del microorganismo, estableciéndose focos metastáticos en cualquier órgano (Bastardo de Albornoz, 1996).

Es probable que el balance entre el hospedero y el parásito determine, desde el momento mismo del primer encuentro, el curso de la infección. Al lograrse el control del foco infeccioso, lo que no significa necesariamente destrucción total del hongo, la infección primaria regresa y se hace latente, la demostración en personas "sanas", de nódulos solitarios centrados sobre levaduras de P. brasiliensis, y la demostración del complejo primario pulmonar cicatrizado, comprueba la regresión de la lesión inicial. Si el balance mencionado no es favorable al hospedero, o si posteriormente, tal balance se descontrola, el microorganismo gana terreno y se produce la forma progresiva, la cual es ya sintomática (Restrepo, 1996).

Tal y como se ha mencionado, prevalece la hipótesis de que la infección se adquiere por vía respiratoria, a través de la inhalación de esporas derivadas de la fase micelial infectante del hongo. Cuando las esporas superan los mecanismos de la inmunidad innata de las vías aéreas y llegan al alvéolo pulmonar, las microconidias se transforman a la fase levaduriforme, seguidamente, estas células son fagocitadas por los polimorfonucleares neutrófilos (PMN) y los macrófagos alveolares, que son incapaces de controlar totalmente la infección. Durante esta fase tiene lugar una fungemia asintomática y transitoria (Formari y cols., 2001).

En concordancia con la transmisión de la infección vía respiratoria, figuran las observaciones obtenidas de estudios en los que se inocularon ratones con conidias del hongo por vía aérea. Poco después de la inoculación, las conidias fueron visualizadas en los alvéolos pulmonares, donde dieron lugar a una reacción inflamatoria creciente y a las 18 horas post-infección ya había tenido lugar la conversión conidia-levadura multigemante. Además, la mayoría de los animales así inoculados desarrollaron una forma progresiva de afección pulmonar, acompañada de diseminación al bazo y en menor proporción, a otros órganos. La observación más prolongada de la infección experimental desencadenada por las conidias (8-12 semanas post-infección), reveló la presencia de cambios patológicos en el parénquima pulmonar de los ratones, con formación de granulomas y fibrosis. Los hallazgos en referencia no fueron observados cuando a los ratones se les inyectaron conidias directamente en la mucosa gingival, desvirtuando así la ruta traumática como puerta de entrada de P. brasiliensis. Los resultados obtenidos tienden a demostrar que las conidias no solo respondieron al estímulo de la temperatura corporal, sino también que son capaces de inducir PCM por vía aérea (Restrepo y cols., 2004).

Se han realizado estudios en los que se ha analizado el efecto protector de las hormonas femeninas contra la progresión de la infección por P. brasiliensis. Estos estudios han demostrado que una proteína del citoplasma micelial del hongo se une con los estrógenos pero no con la testosterona. La fijación impide la conversión del micelio en levadura y podría explicar la resistencia natural de las mujeres a desarrollar PCM (Severo y cols., 1998).

Asimismo, existe evidencia experimental en donde se ha podido demostrar el efecto inhibidor in vitro (microcultivos) e in vivo (modelo murino) de la hormona femenina 17-beta-estradiol (17--estradiol) sobre la conversión de las conidias de P. brasiliensis en levaduras. Cabe destacar, que en tales investigaciones, los ratones machos se comportaron en forma diametralmente diferente a las hembras, ya que, los primeros desarrollaron una PCM severa diseminada mientras que las segundas detenían la infección. Adicionalmente, la respuesta inflamatoria era diferente, pues los machos desarrollaron extensos infiltrados con formación de granulomas y levaduras del hongo en multiplicación activa. En las hembras, la respuesta inflamatoria fue mínima y las conidias fueron destruidas (Restrepo y cols., 2004).

Es probable que en la instauración del proceso patológico jueguen papel posibles deficiencias en las funciones fagocíticas de los macrófagos. En este sentido, existe evidencia experimental que tiende a sugerir que la glicoproteína gp43, la cual es secretada por P. brasiliensis, inhibe la fagocitosis de este agente micótico por macrófagos peritoneales de origen murino. En vista de tales hallazgos, se ha sugerido que la secreción de la glicoproteína gp43 y la inhibición ocasionada en la capacidad fungicida de los macrófagos, debe considerarse como un posible mecanismo de evasión por parte del hongo, facilitándose la instalación de la infección primaria en individuos susceptibles (Flavia Popi y cols., 2002).

En este sentido, se han realizado investigaciones sobre la interacción macrófago-conidia de P. brasiliensis in vitro (modelo murino), en las que se han hallado evidencias de la permisividad de cultivos de macrófagos pulmonares en la conversión de las conidias del hongo en levaduras. Igualmente, se ha mostrado que el efecto activador de los macrófagos por el Interferón gamma (IFN-), ocasionó la fagocitosis y muerte de las esporas en referencia (Restrepo y cols., 2004).

En otro orden de ideas, se ha demostrado por métodos físico-químicos e inmunológicos que las conidias de P. brasiliensis poseen y/o sintetizan compuestos de melanina tanto in vitro, como en las etapas iniciales del modelo experimental in vivo en el que los ratones fueron inoculados por vía aérea con conidias del agente micótico en referencia. En vista de estos hallazgos, se ha señalado a la melanina como posible factor de virulencia en la patogénesis de la PCM (Restrepo y cols., 2004).

Por otro lado, González y cols. (2005), recientemente han purificado y caracterizado parcialmente dos proteínas de 19 y 32kDa, extraídas de las fases micelial y levarudiforme de P. brasiliensis, las cuáles mostraron afinidad por proteínas que se presentan en la matriz extracelular de los tejidos del humano (fibronectina, fibrinógeno y laminina). En base a estos resultados, los autores consideran que esas proteínas podrían ser cruciales para iniciar la adherencia y quizás la diseminación del hongo en la instalación de su fase parasitaria.

Se han definido dos situaciones diferentes, la infección subclínica y la enfermedad clínicamente manifiesta. De esta última, se reconocen formas tipo juvenil, que pueden ser agudas (graves) o subagudas (moderadas), así como las formas crónicas del adulto de variada severidad y que se manifiestan por lesiones únicas o múltiples. Se incluyen además, formas residuales (secuelas). Las manifestaciones predominantes de las situaciones planteadas ha permitido establecer una clasificación que puede ser seguida para conocer la frecuencia de las diversas formas clínicas de esta micosis. La mencionada clasificación se describe a continuación (Bastardo de Albornoz, 1996; Restrepo, 1996):

5.1 Paracoccidioidomicosis infección: Se presenta en personas sanas o asintomáticas, residentes del área endémica, las cuales se reconocen por presentar hipersensibilidad cutánea retardada a la paracoccidioidina. También se incluye aquí los casos que demuestran lesiones cicatriciales inactivas.

5.2 Paracoccidioidomicosis enfermedad: Es una forma progresiva, caracterizada por la presencia de signos y síntomas relacionada con el parasitismo de uno o más órganos. De acuerdo a la forma clínica, edad del paciente, alteraciones pulmonares, presencia de enfermedades asociadas, respuesta cutánea y título de anticuerpos, se divide en:

5.3 Forma aguda o sub-aguda (tipo juvenil): Afecta niños, adolescentes y adultos jóvenes de ambos sexos. Las lesiones mucocutáneas y pulmonares son raras, la sintomatología más importante es la presencia de las adenopatías superficiales (casi siempre cervicales). El agente micótico muestra un considerable tropismo por el tejido linfático. Existe marcado compromiso del sistema retículo endotelial y los síntomas son mayores o menores de acuerdo al grado de alteración orgánica. En la forma severa hay espleno y/o hepatomegalia intensa. Unos pocos pacientes hacen extensa diseminación (fungemia) y presentan lesiones múltiples en varias regiones del organismo (cutáneas, óseas, renales, meníngeas, entre otras). En este caso, el curso es más corto y el pronóstico más severo. Existe gran compromiso del estado general, fiebre alta, anemia y pérdida de peso. En la mayoría de los pacientes, el compromiso pulmonar suele pasar desapercibido ante la magnitud de las manifestaciones ya descritas. El aspecto radiológico pulmonar es variable e incluye hipertrofia de los ganglios hiliares. Generalmente los pacientes presentan depresión de la inmunidad celular, la cual se evidencia porque los mismos muestran pruebas cutáneas negativas a la paracoccidioidina. Asimismo, los pacientes expresan títulos altos de anticuerpos anti - P. brasiliensis y entre los exámenes de laboratorio resalta la eosinofilia, que en algunos casos llega a representar el 25% del recuento leucocitario. La forma progresiva juvenil representa solo 3-5% del total de casos diagnosticados.

5.4 Enfermedad crónica, tipo adulto: Afecta más frecuentemente a hombres por encima de los 30 años. Su curso es lento y se han descrito periodos de incubación hasta de 20 años. Se presenta en el 90% de los pacientes. La manifestación más frecuente, es la pulmonar. De acuerdo a la invasión de un solo órgano o de varios se divide en unifocal o multifocal. En la forma unifocal el pulmón es el órgano más atacado, generalmente las lesiones permanecen asintomáticas, permitiendo la diseminación a cualquier sistema u órgano del hospedero. Representa el 30% de todos los casos crónicos y de acuerdo a la clínica presentada por el paciente con frecuencia el primer diagnostico es el de tuberculosis. Los pacientes tienen historia de una infección respiratoria subaguda o crónica. Los síntomas, relativamente inespecíficos incluyen tos, dolor toráxico, expectoración, disnea, hemoptisis, fiebre, pérdida de peso y astenia. Con el paso del tiempo puede generarse fibrosis pulmonar, la cual puede ser suficientemente severa y ocasionar alteraciones cardiopulmonares permanentes, incluyendo el enfisema. En casos de larga evolución, la disnea es marcada debido a la restricción respiratoria impuesta por la fibrosis.

La forma multifocal se caracteriza por signos y síntomas referidos a más de un órgano o sistema. Se diagnostica con mucho más frecuencia que el resto de las formas clínicas, gracias a la aparición de lesiones externas de fácil estudio por el laboratorio. Las lesiones pulmonares son semejantes a las descritas para la forma pulmonar localizada. Las lesiones secundarias más frecuentes se localizan en mucosas, piel, ganglios linfáticos y glándulas suprarrenales; sin embargo, cualquier otro órgano o sistema puede verse comprometido. En este sentido, con menor frecuencia pero con cierta regularidad, la diseminación del microorganismo a partir del foco primario pulmonar suele alcanzar el bazo, hígado, intestinos, sistema nervioso central, sistema vascular y/o sistema óseo.

El motivo de consulta más frecuente en este grupo de pacientes, es la presencia de lesiones en la mucosa oral. Tales lesiones son generalmente ulcerativas, infiltradas y de bordes mal definidos. La base de la ulceración presenta microabscesos y puntos hemorrágicos (Figura 4). Cualquier sitio de la cavidad oral puede verse alterado y generalmente el compromiso es múltiple.

Las lesiones de la piel se localizan de preferencia en la cara, pero también se les observa en los miembros inferiores: son extremadamente polimorfas (ulcerativas, verrucoides y/o nodulares) con predominio de lesiones del tipo granulomatoso.

5.5 Formas residuales: engloba aquellos casos ya curados, en los cuáles no existe evidencia de actividad micótica, pero se presentan las secuelas ocasionadas por el proceso patológico. La fibrosis pulmonar es extremadamente frecuente y casi todos los pacientes terminan con lesiones de este tipo. Puede observarse también la presencia de calcificaciones o nódulos pulmonares. La inmunidad celular debe estar recuperada y los anticuerpos circulantes ausentes o presentes a títulos muy bajos.

La respuesta humoral a la estimulación antigénica por P. brasiliensis es producir anticuerpos específicos; estos anticuerpos son muy útiles en el diagnóstico de la enfermedad, así como también para monitorear la evolución de la enfermedad en respuesta al tratamiento (Maldonado, 2001).

Existe evidencia obtenida de diseños experimentales, realizados tanto in vitro como in vivo, que tiende a sugerir que los anticuerpos contribuyen a la protección del organismo contra el parásito, a través de mecanismos tales como niveles plasmáticos de anticuerpos protectores alcanzados, inhibición de la adherencia intercelular por parte del parásito y promoción de la fagocitosis mediada por PMN y macrófagos debido a las propiedades opsonizantes de los anticuerpos, bien sea en forma directa o por intermedio de fragmentos derivados de la activación del complemento (Maldonado, 2001).

No obstante, ha sido reportado en la literatura que los pacientes con PCM no tienen deficiencias en la producción de anticuerpos, encontrándose altos niveles en el suero de IgG, IgE e IgA, lo cual caracteriza una activación policlonal del sistema. En este orden de ideas, ha sido demostrado que los niveles de IgE e IgG están incrementados en las formas clínicas severas de la enfermedad o en la formas diseminadas. Los anticuerpos específicos contra P. brasiliensis muestran el mismo patrón de conducta (Maldonado, 2001).

Por otro lado, han sido detectados complejos inmunológicos en el suero de pacientes con PCM, cuyos niveles se correlacionan positivamente con la actividad de la enfermedad y la depresión de la inmunidad celular. La función inhibitoria de los inmunocomplejos sobre los linfocitos T y el mecanismo mediante el cual los niveles incrementados de algunas clases de anticuerpos podría facilitar la diseminación del hongo, aún no está aclarado (Maldonado, 2001).

La inmunidad adaptativa mediada por células es considerada como el mecanismo efector más importante en la defensa contra la infección ocasionada por P. brasiliensis. En este orden de ideas, existe evidencia de que las formas agudas severas de la enfermedad están asociadas con una depresión de la respuesta inmune mediada por los linfocitos T, altos niveles de anticuerpos específicos y disfunción de la células citocidas naturales (NK, del inglés: "Natural Killer") (Maldonado, 2001). La inmunidad celular es fundamental en los mecanismos de defensa. Según algunos autores está alterado antes de la infección, pero para otros dicha alteración es una consecuencia de la misma (Arenas, 2003).

La respuesta inflamatoria granulomatosa observada en casos de PCM es consecuencia de una respuesta inmune adaptativa celular del huésped a P. brasiliensis, para destruir, bloquear y circunscribir el parásito y prevenir su multiplicación, tal y como ocurre en la formación de los granulomas de otras enfermedades infecciosas como tuberculosis, lepra y otras micosis sistémicas profundas (Brito y Franco, 1994).

El reconocimiento de los antígenos fúngicos ocasiona la diferenciación de linfocitos T efectores que migran al tejido donde se ubica el foco infeccioso con la finalidad de interaccionar con el parásito. Una vez estimulados, estos linfocitos comienzan a sintetizar y secretar diferentes citocinas mediadoras de la respuesta inmune adaptativa celular. Posteriormente se observan alteraciones tisulares que son vitales para la formación del granuloma, tales como infiltrado de linfocitos, activación de macrófagos y diferenciación en células epiteliodes, activación de fibroblastos con incremento de la síntesis de colágeno, fusión de macrófagos con formación de células gigantes multinucleadas y fibrosis. Esta respuesta del tejido puede envolver al hongo localizado en los espacios intercelulares o en el citoplasma de macrófagos localizados en el granuloma. La reacción inflamatoria puede ser eficiente y destruir al agente micótico. Si el microorganismo persiste, la reacción inflamatoria se mantiene y el parásito puede ser encontrado en grandes cantidades en las lesiones. El hongo puede ser también encontrado en el centro del granuloma y/o puede superar la barrera inflamatoria y difundir hacia los tejidos circundantes, con la formación de un nuevo foco (Maldonado, 2001).

El granuloma de P. brasiliensis contiene diferentes células efectoras, tales como células NK, linfocitos T citotóxicas, PMN activados, macrófagos activados, células epitelioides, células gigantes multinucleadas y linfocitos B. Desde el punto de vista de la patología, la respuesta inflamatoria granulomatosa con la formación de granulomas epitelioides, es asumida como una respuesta biológica efectiva del tejido para defenderse del microorganismo (Maldonado, 2001).

Existe controversia acerca del papel de los eosinófilos como células efectoras en casos de PCM. El papel desempeñado por estas células en la respuesta inmune a hongos no ha sido bien estudiado. Los eosinófilos poseen gránulos intracitoplasmáticos que contienen varias proteínas citotóxicas, particularmente para helmintos, entre las que figuran la proteína básica mayor o principal (PBM), la proteína catiónica eosinófila (PCE) y la peroxidasa eosinófila (PE). En este sentido, Wagner y Franco (1998), postularon la hipótesis de que los infiltrados eosinofílicos y la desgranulación de estas células ocurrían en tejidos de pacientes con PCM. Estos investigadores, a través de técnicas de inmunofluorecencia, estudiaron las biopsias de tejidos de pacientes tratados con diferentes antifúngicos, los cuáles habían respondido bien al tratamiento. Usando anticuerpos monoclonales y policlonales contra la PBM las biopsias mostraron depósitos extracelulares de la proteína en referencia. Estas observaciones permitieron soportar la hipótesis de que los eosinófilos, a través de la exocitosis de proteínas, tales como la PBM, participan en la patogénesis de la PCM. En relación a lo expuesto, figura la marcada eosinofilia que muestran con frecuencia los pacientes con la forma juvenil del tipo agudo severo.

Se ha demostrado una buena concordancia entre la enfermedad experimental y la humana, cuando se diseñan investigaciones con animales susceptibles y resistentes a la infección por P. brasiliensis. La diseminación del hongo se produce cuando no es posible activar los macrófagos y no logra adquirirse hipersensibilidad cutánea. La resistencia, por el contrario, se encuentra asociada al desarrollo de hipersensibilidad cutánea retardada y a la activación de macrófagos (Restrepo, 1996).

Estudios previos han sugerido que los macrófagos juegan un papel fundamental en la resistencia a la infección por P. brasiliensis y ha sido reportado que los macrófagos peritoneales de ratones activados por IFN- ejercen un efecto fungicida sobre las formas levarudiformes y micelial de P. brasiliensis. Estos descubrimientos sugieren que la citocina mencionada juega un papel importante como mecanismo de resistencia en la PCM (Maldonado, 2001).

En relación a lo expuesto, Kashino y cols. (2000), investigaron, en ratones susceptibles y resistentes infectados intraperitonealmente con P. brasiliensis, la secreción de IFN-, Interleucina-2 (IL-2), IL-4, IL-5 e IL-10. Los resultados obtenidos, mostraron que los animales resistentes produjeron tempranamente niveles altos de IFN- e IL-2, mientras que los ratones susceptibles secretaron bajas cantidades o cantidades no detectables de estas citocinas. Ambas cepas de ratones presentaron tardía y transitoriamente producción de IL-4, mientras que IL-10 era producida constantemente a través del curso de la enfermedad. Los animales resistentes produjeron niveles altos de IL-5 en la fase crónica de la infección (a partir de la semana 8), mientras que los susceptibles mostraron niveles altos de producción de IL-5 a la primera y en la semana 12. Sólo los ratones susceptibles presentaron cocomitantemente eosinofilia esplénica y medular. En los ratones resistentes, los niveles de anticuerpos IgG2a fueron significativamente más altos que aquellos observados en los ratones susceptibles, los cuáles preferencialmente secretaron isotipos IgG2b e IgA. Estos resultados demuestran que la producción sostenida de IFN- e IL-2, y la secreción predominante de anticuerpos IgG2a, están asociados con resistencia a la infección por el agente micótico, mientras que la producción de niveles bajos de IFN-, secreción temprana de altos niveles de IL-5 e IL-10, eosinofilia e IgA, caracterizan la enfermedad progresiva en los animales susceptibles. En base a los hallazgos obtenidos, los autores sugirieron que la resistencia a la infección por P. brasiliensis se encuentra asociada a una respuesta celular predominantemente del tipo T_H1, mientras que la susceptibilidad está asociada a la ausencia de producción de IFN- y a una respuesta controlada por los linfocitos T_H2.

El mecanismo responsable de la depresión de la respuesta inmune celular en esta micosis, no ha sido bien dilucidado, sin embargo, han sido puestos en evidencia varios factores que podrían explicarlo (Bastardo de Albornoz, 1996):

• Frecuente localización del microorganismo en órganos linfoides periféricos, tales como bazo, ganglios linfáticos y otros tejidos linfoides, particularmente en formas severas de la enfermedad.
• Factores plasmáticos que deprimen la función de los linfocitos T, los cuales podrían ser anticuerpos específicos, inmunocomplejos y en general sustancias que tengan actividad inmunosupresora.
• Disminución tanto del indice CD4/CD8 como del contaje absoluto de linfocitos T totales y el referido al número de células T cooperadoras.

Aunado a lo expuesto, figura el hecho de que algunas citocinas producidas por linfocitos T CD4⁺ humanos del tipo T_H2, tales como IL-10 pueden ejercer un efecto inmunosupresor sobre la inmunidad adaptativa celular. Así, entre los efectos biológicos de IL-10 figura su capacidad de suprimir directamente muchas de las funciones de los macrófagos.

En este sentido, IL-10 inhibe en la síntesis de IL-12 por los macrófagos activados y en forma indirecta, inhibe la secreción de IFN-, debido a que IL-12 es un estímulo crítico para la secreción de IFN-. Además, inhibe la diferenciación de las células T CD4⁺ vírgenes en células del tipo T_H1, ya que IL-12 es uno de los principales factores de diferenciación de este tipo de células efectoras. También, puede ejercer efecto negativo sobre las funciones biológicas de las células NK, ya que IL-12 es un potente inductor de la síntesis de IFN- en células NK y de su actividad citolítica. Además, inhibe la expresión de coestimuladores tipo B-7 y de moléculas de Histocompatibilidad (HLA) de clase II en los macrófagos y células dendríticas. Debido a estas acciones, IL-10 inhibe la activación de los linfocitos T (Abbas y Lichtman, 2004).

El examen directo es muy confiable ya que en el 80-90% de los casos puede visualizarse el hongo en las muestras patológicas por simple observación microscópica (Restrepo, 1996).

Las muestras más útiles para la realización de este examen son: esputo, lavado bronquial, exudados y pus de lesiones de piel y mucosas; en los casos ganglionares o viscerales son útiles fragmentos de biopsias (Bastardo de Albornoz, 1996; Bianchi y cols., 2000; Perdomo y Pérez, 2006).

El examen directo se realiza colocando la muestra entre cubre y portaobjeto con KOH al 10% y Tinta Parker. También puede realizarse mediante examen microscópico en fresco (Perdomo y Pérez, 2006). Se observan levaduras refringentes con pared gruesa, multigemantes, de 10 a 60µm de diámetro, multinucleadas, formadas por una célula madre y una ó más células hijas dispuestas a su alrededor, dando el aspecto de "timón de barco", las gemas aparecen conectadas a la célula madre por cortos puentes citoplasmáticos (Figura 5). La imagen descrita sugiere el diagnóstico de esta micosis con un elevado grado de certeza (Bastardo de Albornoz, 1996; Restrepo, 1996; Bianchi y cols., 2000; Perdomo y Pérez, 2006).

Fuente: Laboratorio de Diagnóstico Micológico (Universidad de Carabobo, Escuela de Bioanálisis, Departamento de Microbiología, Sede Aragua).

Las muestras antes mencionadas pueden ser cultivadas en agar glucosado de Sabouraud, en agar infusión de cerebro corazón y en agar extracto de levaduras a 28°C (rango: 25-30°C) y 37°C (Bianchi y cols., 2000). La demostración del dimorfismo, mediante la conversión de la fase micelial a levarudiforme y viceversa, resulta de gran valor en la identificación de este agente micótico (Perdomo y Pérez, 2006). Aunque P. brasiliensis es de crecimiento lento, su cultivo puede obtenerse en un porcentaje apreciable (60-80% de los casos) (Restrepo, 1996).

Las muestras deben sembrarse en el agar (ej., Sabouraud) e incubar entre 25-30°C. Para confirmar su carácter dimórfico se debe realizar una réplica a 37°C en medios enriquecidos para obtener la fase levarudiforme. La forma filamentosa del hongo es la infectante, por lo que es indispensable extremar las medidas de bioseguridad al manipular los cultivos (Perdomo y Pérez, 2006).

A temperatura de 25-30°C, en medios de cultivos habituales, el crecimiento de P. brasiliensis es lento (3-4 semanas), dando lugar a colonias blancas, algodonosas, con micelio aéreo, las cuáles no pueden ser diferenciadas microscópicamente de otros hongos patógenos. Microscópicamente se pueden observar filamentos miceliales, delgados, ramificados y provistos de septos; solamente se observan clamidoconidias laterales, terminales e intercalares de 4-6µm de diámetro, a veces se observa también la presencia de unas pocas conidias de 2-3µm de diámetro (Restrepo-Moreno, 2003; Perdomo y Pérez, 2006).

En cultivos incubados durante 10-15 días a temperatura de 37°C, el hongo desarrolla la fase levarudiforme con colonias de aspecto cremoso, rugoso o cerebriforme, de color blanco amarillento (Figura 6). Microscópicamente se observan levaduras redondeadas de 10-14µm de diámetro, rodeadas de uno o varios brotes de 2-6µm de diámetro, unidos a la célula madre por una base estrecha, las cuáles originan su aspecto característico (rueda de timón de barco) (Restrepo-Moreno, 2003; Perdomo y Pérez, 2006). Las levaduras, así como también el micelio son estructuras multinucleadas (Queiroz-Telles, 1994; Lacaz y cols., 2002).

Autoras:

20años. Lic. En Bioanálisis. Egresada de la Universidad de Carabobo – Sede Aragua.

22años. Lic. En Bioanálisis. Egresada de la Universidad de Carabobo – Sede Aragua.

Trabajo realizado en: Octubre, 2007. Maracay, Estado Aragua.