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Quilopericardio (página 2)




Partes: 1, 2


FISIOLOGÍA

El quilo es una mezcla de la linfa de la parte inferior del cuerpo y del tracto gastrointestinal, es un fluido enriquecido con grasa secretado por las células intestinales que contiene además linfocitos, inmunoglobulinas, enzimas y productos de la digestión, este líquido es recolectado y transportado por el conducto torácico a la circulación , el volumen y la velocidad del flujo a través del conducto torácico varia significativamente con las comidas, la cantidad de este y se modifica cuando la ingesta tiene un alto contenido de grasas. Cuando el consumo es alto, principalmente en triglicéridos de cadena larga, con alto contenido de quilomicrones, el flujo del quilo aumentan en forma muy importante. Los triglicéridos de cadena corta son absorbidos vía porta como ácidos grasos libres y circulan por el hígado y no por el conducto torácico para entrar a la circulación. El volumen del quilo y su contenido de grasa puede ser reducido con un bajo contenido de éstas especialmente cuando se limita el consumo de ácidos grasos de cadena larga, este flujo en el conducto torácico puede variar entre 14 y 110 ml/h ó 500 a 2,500 ml/dia o disminuir con cambios en la dieta hasta de 100 a 400 ml/dia. El conducto torácico moviliza 200 ml/hr de linfa en el paciente adulto, la sola ingesta de agua aumenta el flujo, El drenaje linfático depende de la concentración de la pared muscular que se realiza cada 13 q 14 segundos generando una presión por encima de los 40 mmHg, la estimulación colinérgica aumenta el tono, lo mismo algunas sustancias como la serotonina, algunas prostaglandinas, principalmente F2, norepinefrina, histamina, dopamina, leucotrienos, C4 y D4, como también el aumento de la presión intraabdominal. Los movimientos respiratorios tiene 2 a 3 veces más influencia sobre el flujo del conducto que la pulsación de las arterias adyacentes.

El conducto torácico transporta arriba de 4 litros de quilo por día en un adulto. Varían las cantidades desde más de 10 a 100 ml por kilogramo de peso, dependiendo de la dieta, medicamentos ingeridos, función intestinal y grado de morbilidad. La presión hidrostática del sistema linfático es de entre 10 a 25 cmH20 y depende de los efectos de las fuerzas intraluminales, la actividad muscular y las pulsaciones arteriales. Un 95% del flujo de los linfáticos deriva desde el tracto gastrointestinal y el hígado; el resto de los tejidos originales. Este contiene una combinación de linfa y sustancias derivadas del intestino los cuales incluye: linfocitos, inmunoglobulinas, enzimas y producto de la digestión.

El quilo contiene grasa desde el sistema lacteal intestinal, lo que le confiere la característica de apariencia lechosa. El 70% de la grasa absorbida durante la dieta pasa a este sistema con una concentración de 5-30 g/dl. Estos principalmente como quilomicrones (ácidos grasos de cadena corta que son absorbidos directamente por el sistema porta).

Composición bioquímica del quilo

Densidad relativa

1012-1015

pH

7.4 - 7.8

Color

Lechoso

Estéril

Si

Bacteriostatico

Si

Grasa (g/dl)

5-30

Proteínas (g/dl)

20-30

Albúmina

12-42

Globulina

11-31

Rel A/G

3:1

Fibrinógeno (mg/l)

160-240

Glucosa (mmol/l)

2.7-11.1

Urea (mmol/l)

1.4-3.0

Linfocitos

40,000-680,000

EPIDEMIOLOGÍA

Su incidencia se ha incrementado a medida que aumenta la utilización de la cirugía cardiotorácica sobre malformaciones congénitas más complejas. En la actualidad, el 50% de los casos aproximadamente son complicaciones quirúrgicas resultantes de la ruptura del conducto torácico. Campbell y cols., efectuaron un estudio retrospectivo de más de 12 años en donde se documentaron solo 16 casos de quilopericardio ern niños después de la cirugía cardiaca la cual representa una incidencia del 0.22%.

ETIOLOGÍA

El quilopericardio puede ser clasificado de acuerdo a su etiología como congénita, Traumática u Obstructiva. Autores como Ferrer y Hopo, lo describen como una entidad poco común ocasionada por trauma quirúrgico, obstrucción de las venas cavas o por tumores primarios o metastáticos.

Baghetti lo divide en tres grupos:

1.- Traumática quirúrgica y no quirúrgica, puede ser abierta o cerrada.

2.- Hipertensión o Trombosis de la vena cava superior y/o tributarias.

3.- Neonatal y congénita.

Otra clasificación estiológica está determinada por el camino intrínseca o extrínseca de los linfáticos. Primario o Espontáneos: enfermedad linfática primaria, malformaciones linfáticas, enfermedad maligna, Secundario: compresión externa de linfáticos o del sistema venoso.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La presentación clínica del quilopericardio depende de la etiología, aunque el 44% de los pacientes son asintomáticos, los síntomas característicos incluyen disnea (39%), tos (12%), palpitaciones (3%) y dolor torácico (3%). Estos síntomas son similares a los presentados en otros tipos de derrame pericárdico. Agner y Gallis en un estudio retrospectivo de 133 pacientes , observaron compromiso hemodinámico, cardiomegalia, derrame pleural y derrame pericárdico masivo en pacientes con quilopericardio secundario a enfermedad maligna. Cabe mencionar que los síntomas pueden aparecer secundarios a la cantidad de líquido quiloso acumulado en el saco pericárdico y a la velocidad con que se acumule dicho líquido. Por lo tanto se iniciará, si las condiciones hemodinámicas del paciente lo permiten, una anamnesis completa y detallada acerca de los antecedentesd personales patológicos: traumáticos, quirúrgicos, congénitos y terapéuticos.

Al explorar al paciente con derrame pericárdico quiloso, encontramos:

Inspección: paciente disneico, no tolera el decúbito supino, presenta disminución de los movimientos respiratorios.

Palpación: ensanchamiento de la región de matidez cardiaca. La base del pulmón izquierdo puede resultar comprimida por el líquido quiloso de derrame, produciendo el signo de Edwart, una zona de matidez por debajo del ángulo de la escápula izquierda.

Auscultación: los tonos cardiacos tienden a ser débiles; el roce pericárdico puede desaparecer o seguir siendo claramente audible.

Cuando existe taponamiento cardiaco, resulta difícil el llenado del corazón durante la diástole ( que no puede aumentar de tamaño debido a la presión de llenado. De lo anterior se deduce la instalación de taquipnea (80%), taquicardia (77%), pulso paradójico de Kussmaul (77%), hepatomegalia (55%), distención yugular (45%), disminución de los ruidos cardiacos (34%), frote pericárdico (29%). Debido a las alteraciones hemodinámicas señaladas es posible detectar datos de reacción adrenérgica como diaforésis, piloerección, palidez y oliguria; además la hipotensión arterial puede ocasionar obnubilación mental.

ESTUDIOS DE GABINETE

Es posible encontrar como hallazgo en la radiografía simple de tórax, un ensanchamiento globoal de la silueta cardiaca, en el contexto de un derrame pericárdico aún de origen desconocido.

EKG

Revela cambios inespecíficos de onda T, reducción en el voltaje del QRS y un aplanamiento difuso de las ondas T. En presencia de derrame pericárdico severo y taponamiento cardiaco puede observarse alternancia eléctrica debido al bamboleo del corazón que lo aproxima o lo aleja de la pared torácica.

ECO DOPPLER

Consiste en la presencia de una zona libre de ecos por detrás del corazón entre la pared libre del ventrículo izquierdo y pericardio posterior. Cuando el derrame es suficientemente importante puede existir también separación entre el pericardio anterior y la pared anterior del ventrículo derecho.

Como lo describe Sagristá-sauleda y cols., el diagnóstico del quilopericardio está basado principalmente en las características del derrame pleural. En base a lo anterior, el diagnóstico se realiza mediante el análisis citológico y citoquímico del líquido de derrame obtenido por pericardiocentesis que reporta un líquido de aspecto lechoso con abundantes partículas grasas, niveles de triglicéridos entre 190 y 2000 mg/dl, entre otras características.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

El líquido obtenido revela una apariencia lechosa, aunque en recién nacidos que todavía no han sido alimentados el líquido puede ser claro. A su análisis muestra una densidad relativa de 1012 a 1915, un pH de 7.4 a 7.8, colesterol de 110 mg/dl, triglicéridos hasta de 1021 mg/dl., alto contenido de lipoproteínas; HDL 0.7 mg/dl. LDL 15 mg/dl y niveles de VLDL de 204 mg/dl. Proteínas de 4.5 g/dl, con albúmina de 3.9 g/dl, niveles de amilasa de hasta 1410 IU/l. Microscópicamente el derrame quiloso revela una cuenta celular de más de 1000 cel/ul, con un predominio de linfocitos (80%), y en algunas ocasiones presencia de células mesoteliales. El cultivo quiloso se reporta negativo y estéril. Además con una reacción positiva a la tinción Sudán III para quilomicrones

TRATAMIENTO

Requiere de medidas puntuales y urgentes. Sin tratamiento, el riesgo de mortalidad, es casi del 45% por ello están indicada la terapeútica temprana. Además la meta está destinada a prevenir o aliviar los síntomas del taponamiento cardiaco. Como sigue:

1.- Drenaje del líquido de la cavidad pericárdica permitiendo el llenado ventricular.

2.- Disminuir el impacto de las pérdidas que originan deterioro nutricional, hidroelectrolítico e inmunológico.

3.- Permitir el control del derrame de la linfa en el tórax con cierre de la fístula linfático-pericárdica.

En estudios recientes se ha comprobado que la somatostatina o sus análogos como el octreótido, reducen el volumen del quilo y promueve su resolución. El quilopericardio después de la cirugía cardiaca es preferible tratarle con pericardiocentesis y dieta. En algunos casos, después del drenaje, la patología puede resolverse solo con tratamiento dietético. Si la producción del derrame pericárdico quiloso continúa en estos casos se indica tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Este debe ser considerado cuando la terapéutica conservadora fracasa y dependiendo de la causa y localización del escape quiloso. Además para impedir la progresión y recurrencia del taponamiento o de una pericarditis constrictiva. Las modalidades quirúrgicas incluyen derivación pericárdica-peritoneal, pericardiectomía y ligadura del conducto torácico. En 1948 Lampson describió la terapéutica mediante la ligadura del conducto torácico. En lesiones iatrogénicas en la vecindad del cayado aórtico o en la confluencia de las venas subclavia y yugular se explora la porción izquierda del tórax o la región supraclavicular, se identifica el sitio y se controla la lesión mediante una sutura directa. Si no es posible identificar con claridad el sitio de la lesión, se liga el conducto torácico en el diafragma, en el sitio en donde penetra al tórax, y se practica una abrasión pleural. De todas las técnicas quirúrgicas, la que proporciona mejores resultados es la ligadura del conducto torácico a nivel supradiafragmático, junto al hiato aórtico, con un porcentaje de éxito del 80%. Dicha ligadura en esta zona, en la cual presenta anatómicamente menos variabilidad es único, según autores en el 50-60% de las personas pero puede ser doble o múltiple, tiene la ventaja de sellar la fístula con independencia de donde se encuentre ésta.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

1.- Pérdida del quilo mayo de 1 litro por má de 5 días.

2.- Pérdida del quilo persistente por más de 2 semanas aún con el manejo conservador.

3.- Complicaciones nutricionales o metabólicas.

RESECCIÓN Y LIGADURA DEL CONDUCTO TORÁCICO

Esta técnica es obtenida mediante la ligadura del conducto torácico entre la aorta descendente, el cuerpo vertebral y la vena ácigos a nivel del diafragma, mediante un abordaje para toracotomía derecha posterior a través del séptimo espacio intercostal. Dicha ligadura incrementa la circulación linfática colateral bloqueando la que pasa al conducto torácico y a la cisterna chyli sin presentar efectos adversos.. Este procedimiento puede ser desarrollado utilizando toracoscopia de lado derecho la cual está asociada a un bajo grado de recurrencia en los siguientes 4 años.

PRONÓSTICO

Las pérdidas del quilo pueden llevar a la anemia, hipoproteínemia, hipocalcemia e hipolipidemia, inmunodeficiencias y estado de malnutrición. Cabe mencionar que agravan el pronóstico las infecciones, la presencia de taponamiento cardiaco o la constricción pericárdica.

COMPLICACIONES

Los efectos adversos van a depender de la cantidad, el ritmo y la duración de la pérdida del quilo. En general está pérdida va a estar relacionada con tres tipos de lesiones: local, metabólica e inmunológica.

Los efectos locales son los relacionados con la p´resencia del quilo en la cavidad pericárdica, produciendo compresión ventricular y si el derrame es muy importante puede comprimir y rechazar las estructuras mediastinales, comprometiendo el estado hemodinámica. La hipovolemia por pérdida continua del quilo asociado a hipoalbuminemia e hipoproteinemia, afectando las presiones oncóticas y transcapilares. Además de la pérdida de proteínas se pierden grasas, vitaminas y electrolitos. Se produce hiponatremia, acidosis e hipocalcemia. Los paciente requieren apoyo nutricional debido al aumento de las demandas metabólicas tanto por las pérdidas del quilo, como al daño mediado por estress de la cirugía. Desde el punto de vista inmunológico, tanto la inmunidad mediada por las células como la inmunidad humoral está comprometida debido a la pérdida de linfocitos principalmente linfocitos de tipo T.

CONCLUSIONES

Podemos identificar al quilopericardio como una patología pericárdica rara y poco frecuente, que representa un reto interesante en su diagnóstico y tratamiento, ya que debe seguirse un protocolo de manejo en base a la etiología y a las alternativas descritas de acuerdo al tipo de paciente, edad y enfermedad agregada. Dentro de la literatura médica solo se han reportado 23 casos de quilopericardio en 19 publicaciones, ocurridas en el contexto de una complicación durante la cirugía cardiotorácica en niños. Por lo que respecta a su etiología neoplásica, los linfomas representan la neoplasia más frecuente en 70 % de los casos. Aproximadamente el 20% de los quilopericardios de origen traumático no iatrogénico son ocasionados por traumatismo cerrado y un 0.22% corresponde a trauma por cardiocirugía en adultos. La edad de presentación del quilopericardio abarca desde neonatos hasta la segunda década de la vida. La comunicación que se establece entre la circulación linfática y el saco pericárdico ha sido satisfactoriamente demostrada mediante la linfografía y la linfocentellografía. Por lo que respecta a su tratamiento , y de acuerdo a la etiología , se iniciará a base de una dieta parenteral con triglicéridos de cadena mediana, que en la mayoría de los casos ha sido satisfactoria. En aquellos casos en los cuales el tratamiento adquiera un catéter urgente, debido a falla cardiaca por taponamiento, lo primero será estabilizar al paciente y aliviar los efectos de compresión al corazón, mediante una pericardiocentésis urgente. Cuando un quilopericardio es refactario al manejo conservador, se instalará el manejo quirúrgico tradicional, basado en la resección y ligadura del conducto torácico mediante una toracotomía derecha posterior. Cuando no es posible una disección completa de los tejidos circunvecinos por una fibrosis se realizará una ligadura en masa "mass ligadure" de las estructuras adyacentes incluyendo al conducto torácico cuya situación será central, como una alternativa eficaz, aunque los reportes descriptivos acerca de estás técnicas quirúrgicas electivas sean escasos. Actualmente se ha propuesto la resección y ligadura del conducto torácico mediante toracoscopia siendo un procedimiento seguro y efectivo; así como también permite una excelente visualización de las estructuras intratorácicas y permite seleccionar el nivel del conducto torácico en dónde será colocado el clip hemostático. Los pacientes sometidos a este procedimiento experimentan menos dolor durante el postoperatorio y una resolución de casi el 90% del quilopericardio, sin recurrencias reportadas.

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Autor:

Dra. Zaira Eunice Montes Osorio

UV-BUAP

Departamento de Cirugía General

Residente en Cirugía General

Instituto Mexicano del Seguro Social


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