La infección por Toxoplasma gondii, comienza a ser conocida en la década del 30, y se diagnosticó en 1948 con la prueba de Sabin y Feldman, en 1970 queda recién establecida su forma de propagación, cuando se descubre que el huésped definitivo es de la familia Felidae y dentro de ella, 2 géneros y 7 especies (entre ellas el gato doméstico), si bien el toxoplasma puede infectar células de todos los vertebrados (con excepción de los eritrocitos) y aún algunos invertebrados como la lombriz de tierra.

El toxoplasma causa toda una gama de manifestaciones, desde linfadenopatía benigna asintomática hasta enfermedad del SNC en potencia letal, coriorretinitis y retraso mental. Los exámenes serológicos masivos a la población indican que la exposición humana a la toxoplasmosis ocurre en todo el mundo y es frecuente; entre el 20 y el 40% de los adultos sanos norteamericanos son seropositivos. Del 5 al 90% de la población general –dependiendo de las áreas geográficas– ha estado en contacto con este microorganismo a partir de los 20-30 años. El feto en desarrollo y los pacientes inmunodeprimidos experimentan riesgo especial de enfermedad grave.

 Los taquizoítos, formas invasivas, de división rápida, extraepitelial, observadas en la infección aguda, son ovales o en forma de media luna y su tamaño es de 3-4 μm de ancho por 7-8 μm de largo. Se pueden visualizar con la tinción de hematoxilina-eosina y mejor con las de Wright-Giemsa o inmunoperoxidasa. No permanecen mucho tiempo fuera de la célula, son parásitos intracelulares obligados y capaces de invadir (por mecanismos todavía no bien conocidos) las células nucleadas y de sobrevivir en el interior de los macrófagos y, en general, de toda célula nucleada de cualquier mamífero. Residen en vacuolas y, al dividirse, pueden provocar la lisis celular o dar lugar a quistes tisulares. Éstos se forman en el interior de las células cuando la aparición de anticuerpos y la inmunidad celular específica limitan la proliferación de los taquizoítos.

 Los quistes son formas de resistencia, pueden llegar a alcanzar un tamaño de 10-200 μm y contener miles de bradizoítos, forma de multiplicación lenta. Éstos se tiñen con las tinciones de PAS, Wright-Giemsa, plata metenamina de Gomori o inmunoperoxidasa, mientras que para la pared del quiste son más adecuadas las dos últimas. Los quistes pueden encontrarse en cualquier órgano, pero predominan en el SNC y en el tejido muscular (corazón y músculo esquelético estriado), donde pueden persistir en fase de latencia durante toda la vida y son capaces de reactivarse. La desecación, la congelación por debajo de los –20 ºC y el calor superior a 60 ºC los destruye.

 Los ooquistes son formas ovales de 10-12 μm que se eliminan por las heces de los gatos (únicos huéspedes definitivos del T. gondii) que han ingerido quistes tisulares u ooquistes esporulados. Cuando ello ocurre se liberan taquizoítos, que invaden el epitelio intestinal y provocan una diseminación hematógena (primera división asexuada, esquizogonia originándose merozoítos); además, existe un ciclo sexuado (los merozoítos evolucionan a gametocitos) que por esporogonia origina un huevo o cigote que se elimina por las heces bajo la forma de un ooquiste no esporulado y no infectante en el comienzo, con excreción de hasta 10 millones de ooquistes diarios por las heces durante 1-3 semanas a partir de los 15-25 días de producirse la infección. Si el ooquiste puede esporular en el suelo (para lo cual se requieren condiciones de humedad y una temperatura comprendida entre 4 y 37 °C) persistirá con capacidad infectante hasta 18 meses. En el medio ambiente los ooquistes maduran en 1 ó 2 días y originan 2 esporoquistes en cuyo interior se forman 4 esporozoitos. La ebullición o bien el calor seco a temperaturas superiores a los 66 ºC los destruye. Cuando el gato ingiere quistes tarda alrededor de 20 a 24 días en generar ooquistes, en cambio cuando ingiere seudoquistes se vuelve infectante en 3 a 4 días.

No se ha descrito el contagio interhumano. Se ha demostrado la posibilidad de adquirir una toxoplasmosis también a partir de transfusiones de productos hemáticos (sangre total o leucocitos) provenientes de pacientes en fase de diseminación hematógena o bien a través de órganos trasplantados que contengan quistes del parásito. También se ha descrito la inoculación accidental en personal de laboratorio. Los taquizoítos pueden sobrevivir hasta 50 días en sangre total citratada y conservada a 4 °C.

Una vez ingeridos, la pared de los quistes tisulares, o de los ooquistes esporulados, es destruida por las enzimas digestivas, con lo cual se liberan los taquizoítos. Éstos se diseminan por vía hematógena o linfática tras invadir las células del epitelio intestinal y pueden alcanzar cualquier órgano, aunque se localizan sobre todo en los músculos esqueléticos, el corazón y el cerebro. Los taquizoítos se multiplican en el interior de las células y, al lisarlas, invaden por contigüidad las células próximas y pueden permanecer viables durante períodos muy prolongados en el interior de los macrófagos. El cese de la multiplicación coincide con la aparición de la respuesta inmunitaria (humoral y celular). Como consecuencia de ésta, los taquizoítos se enquistan, forma en la que pueden permanecer viables durante toda la vida del paciente. La proliferación de los taquizoítos se puede prolongar más tiempo en el SNC y en la retina de los pacientes, debido a la dificultad de los anticuerpos para alcanzar estas localizaciones o en caso de que la primoinfección se produzca en un huésped inmunodeprimido. Las reactivaciones coinciden con depresiones transitorias o permanentes de la inmunidad celular.

En el primer trimestre el porcentaje es del 14%, del 29% para el segundo y el 59% para el tercero. La contaminación fetal pasa del 1% en el primer trimestre al 90% si ocurre durante el tercer trimestre. La septicemia fetal se produce con difusión del parásito a los diversos tejidos principalmente retina, cerebro, tejido muscular, corazón, hígado, bazo, pulmón, etc.

La probabilidad de una primoinfección durante el embarazo es de 0,5-1%, con independencia del área geográfica. La probabilidad global de transmisión maternofetal es del 50%, aunque parece ser considerablemente inferior durante el primer trimestre y superior durante el último, y puede reducirse al 5% o menos si la infección de la madre se detecta y se administra el tratamiento adecuado. La incidencia global de infección por toxoplasma es de 1-3 por cada 1.000 nacidos vivos.

En general, todas las infecciones intrauterinas crónicas tienen retardo del crecimiento intrauterino. Siendo los casos sintomáticos y fatales propios de la infección del primer y segundo trimestre. En la infección tardía el daño fetal es menor. El neonato puede tener por lo tanto una enfermedad generalizada o puede tener un compromiso neurológico predominante, o un compromiso ocular aislado (imágen izquierda: lesiones activa y curada; lesión de la mácula en la imágen derecha), así como una forma latente que se manifieste años más tarde.

Las zonas de necrosis pueden evolucionar al Acueducto de Sylvius y/o el Foramen, y originar una hidrocefalia (fotografía); o pueden calcificarse y ser diagnosticadas por ecografía durante la gravidez. Otros órganos afectados pueden ser los pulmones, el tubo digestivo y fundamentalmente el hígado, donde pueden producir una cirrosis, calcificaciones e ictericia. En la siguiente radiografía se nota la hepatoesplenomegalia congénita. Si cursa con anemia, trombocitopenia, ictericia, hepatoesplenomegalia y erupciones cutáneas en un recién nacido, simula una sepsis neonatal.

• Sintomatología. La tríada clásica de la toxoplasmosis congénita es la presencia de coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales. Se observa cuando la infección se produce en los primeros meses de la gestación y ocasiona graves secuelas visuales y neurológicas en el niño. Otros síntomas menos frecuentes y específicos que pueden aparecer en el recién nacido son ictericia, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia y pleocitosis en el LCR. Existen formas más larvadas de afectación retinocoroidea que pueden aparecer a partir del primer año de vida.
• Detección del parásito o su ADN. Se puede realizar de acuerdo a la situación clínica, en el líquido amniótico y sangre fetal durante la gestación, en la placenta después del alumbramiento y en los tejidos embrionarios y fetales en caso de aborto u óbito fetal, en el recién nacido, en biopsia de hígado o en el LCR de acuerdo a la sintomatología que presente. Los métodos empleados son:

• Examen directo en fresco y en extendidos coloreados, así como procedimientos histopatológicos.
• Aislamiento por cultivo celular o inoculación al ratón (baja sensibilidad, requiere experiencia en los procedimientos).

• Amplificación de secuencias génicas específicas por PCR, con la desventaja de que aún no están lo suficientemente estandarizadas para este diagnóstico, y los resultados por lo tanto son a veces de difícil interpretación y no comparables, como lo demuestra el Programa de la Red Europea de Toxoplasmosis. 

• Serología. Los anticuerpos maternos del tipo IgG son transferidos por la madre al feto, ya que atraviesan la barrera hematoplacentaria. En los recién nacidos no infectados, estos anticuerpos van disminuyendo progresivamente hasta desaparecer entre los 6 y los 12 meses de vida. En el recién nacido con toxoplasmosis congénita, el título de anticuerpos IgG frente a T. gondii pueden aumentar progresivamente y, en cualquier caso, estos anticuerpos persisten detectables más allá de los 12 meses de vida. La proporción de IgG de baja avidez, marcador de toxoplasmosis reciente, dependerá del momento en que se produjo la infección fetal. El recién nacido con toxoplasmosis congénita suele producir IgM e IgA específicas frente a T. gondii que pueden detectarse durante los primeros 6 meses de vida, aunque su título y evolución dependerán del período del embarazo en el que se produjo la infección, siendo posible la ausencia de este tipo de anticuerpos. Mediante técnicas de inmunofluorescencia indirecta o enzimoinmunoanálisis es posible detectar IgM o IgA en un 75% de los recién nacidos con toxoplasmosis congénita. Otras técnicas más complejas, como el enzimoensayo de inmunofiltración (ELIFA) o el inmunoblot, permiten detectar la aparición de anticuerpos IgG, IgM o IgA en el 90% de los casos de toxoplasmosis congénita.

• Localizar todas las gestantes seronegativas mediante una determinación de IgG específica.. El seguimiento serológico consistirá en determinaciones de anticuerpos IgG realizadas periódicamente, cada 8-12 semanas, hasta el final del embarazo, con el fin de detectar las posibles seroconversiones. Toda seroconversión de IgG es diagnóstica de infección aguda materna.
• Detectar las gestantes seropositivas con inmunidad permanente frente al parásito. Ante la positividad de los anticuerpos IgG en el cribado, se procederá a un estudio de IgM específica. La negatividad de ésta indicará infección pasada, sin prácticamente riesgo de infección congénita, puesto que sólo la infección primaria se ha asociado a transmisión vertical.
• Detectar la infección primaria en la gestante. La presencia de IgM e IgG positivas en una gestante plantea un problema importante y de difícil interpretación. La persistencia de las IgM anti-Toxoplasma, durante meses o incluso años, hace que esta determinación sea útil tan sólo como cribado, para localizar las posibles infecciones agudas, pero la invalida para confirmar el diagnóstico. Una situación similar ocurre con las IgA específicas, que parecían aportar una ayuda en este tipo de infecciones, pero que siguen una cinética paralela a las IgM. En estos casos es obligada la cuantificación de las IgG en una segunda muestra de suero tomada a las 3-4 semanas de la primera. Un aumento significativo del título de anticuerpos IgG entre las dos muestras procesadas en paralelo, es diagnóstico de certeza de infección aguda. Este incremento sólo se observará en aquellas gestantes en las que el control se haya realizado en la fase inicial de la infección,

• Instauración de tratamiento con espiramicina, lo antes posible, para disminuir el riego de transmisión vertical.
• Control ecográfico para valorar las lesiones compatibles con una infección por Toxoplasma (calcificaciones cerebrales e hidrocefalia.)
• Estudiar la presencia del parásito en muestras fetales (sangre fetal y líquido amniótico.). Teóricamente, tanto una como otra muestra son adecuadas para el diagnóstico de la infección congénita, pero es aconsejable el estudio del líquido amniótico, dada la menor morbilidad de la amniocentesis con respecto a la funículocentesis, y a la dificultad técnica de realizar esta última antes de las 18 semanas. En el caso de que se confirme la infección fetal se aconseja realizar tratamiento específico con pirimetamina y sulfadiazina hasta el momento del parto, alternadas con espiramicina, evita la progresión de la enfermedad y la aparición de las formas tardías de la misma, y disminuye las secuelas, aunque no consigue la curación de las malformaciones neurológicas ya existentes en el momento de nacer.

En una población de mujeres embarazadas, 20 muestras eran de pacientes en fase aguda y 130 de paciente en fase crónica, previamente diagnosticadas clínica y serológicamente. En la distribución de valores de índice de avidez de IgG anti-T. gondii de encontró una medida del 1,09+-0,33 en pacientes agudos y 1,91+-0,18 en pacientes crónicos, siendo la diferencia entre ambos grupos estadísticamente significativa (p<0,05). Los índices de avidez se mantuvieron bajos ( 1,5M de tiocianato) por más de dos meses post infección, por lo tanto la baja avidez de IgG no es método ideal para detectar una infección aguda, sin embargo una alta avidez confirma una infección crónica o antigua, como apoyo al diagnóstico de toxoplasmosis en la mujer embarazada.

Comparando la sensibilidad y especificidad relativas del ELISA Toxo IgM (I.I.C.S.- Paraguay), el VIDAS Toxo IgM (Biomeriux-Francia), el IFI IgM (Biomeriux-Francia) y el ELISA Platelia Toxo IgM (Pasteur), los resultados obtenidos con este último reactivo fueron considerados como estándar de oro para este estudio. El ELISA IgM Toxo Test (I.I.C.S. -Paraguay) presentó mejor sensibilidad pero también mayor cantidad de resultados falsos positivos en pacientes con infección antigua o crónica. En base a los resultados obtenidos en este estudio recomendamos la utilización del reactivo de ELISA IgM I.I.C.S. para tamizaje pre-natal por su alta sensibilidad y métodos de IFI y VIDAS IgM para confirmar un diagnóstico de infección aguda por su alta especificidad.

La frecuencia de coriorretinitis causada por Toxoplasma Gondii en 2920 pacientes que consultaron en el Servicio de oftalmología del hospital de Clínicas, durante un periodo de 22 meses. Fue que 73 pacientes presentaban coriorretinitis (2,5%), de los cuales 37 pacientes (51%) presentaba como agente etiológico el T. gondii. Las edades mas frecuentes oscilaban entre 10 a 19 años, con predominio del sexo masculino. Un 40% presentaron lesiones cicatrizadas en el fondo de ojo, 38% de lesiones activas, y 22% lesiones mixtas. Se observó lesiones en ambos ojos en 16% de los casos. El 36% de las coriorretinitis

Trabajo de investigación de tipo transversal, en el mes de junio de 1999, a personas del sexo femenino, de 15 a 20 años de edad. Se obtuvieron 91 muestras de sangre con el objetivo de determinar la parasitemia de las mismas por el Toxoplasma gondii. Se realizó una encuesta epidemiológica a las mismas sobre los factores de riesgos de toxoplasmosis: contacto con gatos, tipo de alimentación, antecedentes familiares de la enfermedad y posibles transfusiones sanguíneas. Los resultados obtenidos mostraron una positividad del 40,66 por ciento para la toxoplasmosis, por el método de ELISA.

• Los casos leves y asintomáticos no necesitan tratamiento.
• El tratamiento de las mujeres gestantes es controvertido debido a la toxicidad de los medicamentos, pero suele hacerse.
• Las medicaciones más empleadas son la pirimetamina, las sulfamidas y la clindamicina (Ver la guía ANTIBIÓTICOS).
• El tratamiento en los pacientes con SIDA se mantiene de por vida, ya que la infección puede reactivarse si se suspende el tratamiento.

La toxoplasmosis congénita se caracteriza por daño a los ojos, sistema nervioso, piel y oídos. Los recién nacidos suelen tener un bajo peso al nacer, agrandamiento del hígado y del bazo, ictericia, anemia, petequias (finos puntos rojos en la piel causados por hemorragias de los capilares) y daño a los ojos evidenciado por la inflamación de la retina.

• Prematurez
• Bebé de bajo peso al nacer
• Ictericia incrementada o prolongada
• Erupción cutánea (petequias o equimosis) al nacer

• Coriorretinitis
• Calcificaciones cerebrales
• Hidrocefalia
• Macrocefalia o microcefalia
• Linfadenopatía
• Anemia

• Convulsiones
• Retardo mental
• Diversas manifestaciones neurológicas
• Deterioro visual
• Pérdida de la audición

• Titulación de anticuerpos
• Ultrasonido del abdomen
• Examen de sangre fetal y del líquido amniótico

• Tomografía computarizada
• Examen oftálmico estándar
• Exámenes neurológicos
• Estudios de anticuerpos en sangre del cordón umbilical y líquido cefalorraquídeo
• Examen TORCH

• Ceguera o incapacidad visual severa
• Retardo mental severo
• Otras manifestaciones neurológicas
• Encefalitis difusa
• Meningitis
• Signos de hemorragia cerebral, por trombosis de los vasos.

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