Tratamiento rehabilitador de la enfermedad de
Parkinson
En los últimos años ha sido un tema de
gran interés
para muchos especialistas, pues varios estudios han demostrado
mejoría en los trastornos motores y las
alteraciones en las actividades de la vida diaria, (3)
otros autores han demostrado eficacia en las
terapias físicas dirigidas a tratar problemas de
la marcha y el
lenguaje.
A las hora de diseñar un programa de
Rehabilitación, es preciso establecer cuales son los
problemas que pueden ser enmendados, cuales pueden ser
compensadas y cuales no son tratables con las terapias
físicas, otro punto a tener en cuenta es la imposibilidad
de homogenizar el tratamiento a escala grupal por
la heterogeneidad de los pacientes.
El objetivo
básico de la intervención de la
rehabilitación es lograr la independencia
en las actividades de la vida diaria.
Las pautas de tratamiento estarán encaminadas a
la realización de ejercicios para mejorar la postura, el
equilibrio y
la marcha, ejercicios respiratorios, terapia ocupacional, terapia
del lenguaje,
apoyo psicológico y ayudas ortésicas.
La postura en flexión es típica en el
paciente con EP que pueden estar condicionadas por la debilidad
de la musculatura extensora, y por la retracción de
músculos, ligamentos y cápsulas articulares que
hacen lo cual contribuye a las alteraciones de los patrones de la
marcha, su deambulación, es a pequeños pasos,
arrastrando los pies que puede obedecer al acortamiento de los
músculos flexores de la cadera y el acortamiento de las
gastrognemios que impiden una correcta dorsiflexión del
pie. El paciente camina aplicando su base de sustentación
y con pérdida de los mecanismos para detener la marcha es
casi imposible que pueda corregir su centro de gravedad
favoreciendo las caídas. Para estos trastornos del
equilibrio la postura y la marcha los ejercicios fortalecedores
de la musculatura extensora del tronco con el uso de pelotas y
bastones son de gran utilidad.
Para los trastornos del equilibrio la aplicación
de los ejercicios de Frenkel en decúbito, posición
sedente y en bipedestación son de gran utilidad pero
siempre tomando en consideración el estado
general de paciente su aptitud mental y el estado
músculo esquelético. Si además se lleva un
registro
cuidadoso del trabajo
realizado por el paciente y sus progresos esto estimularía
a continuar la terapia al paciente si partimos del principio que
los ejercicios son aplicados de forma paulatina, sin agotar al
paciente, comenzando por movimientos muy simples e ir aumentando
progresivamente su complejidad.
Para tratar los problemas de los patrones de la marcha
primeramente se trabajará en la corrección de la
postura frente al espejo, valorando hacerlo entre paralelas, si
el estado del paciente lo requiriera, para la marcha se
recomienda la utilización de pistas visuales con colores
llamativos en el suelo o la
utilización de pistas sonoras con el objetivo de corregir
la simetría del paso, trabajando para obtener una marcha
menos automática, esto lo podemos lograr con el uso de
palmadas rítmicas, con el uso de metrónomos, que el
paciente cuente en voz baja o el uso de piezas musicales que
ayuden a mejorar la cadencia del paso. La utilización de
señales
auditivas rítmicas como marcador, obliga al sujeto a
intentar sincronizar sus movimientos con dicha
señal.
La estimulación sensorial se ha convertido en uno
de los referentes alternativos más importantes dentro de
las estrategias
rehabilitadoras tendentes a atenuar las dificultades motoras
presentes en estos enfermos, (3) estudios de la marcha
sugieren que las señales disminuyen el número de
episodios de bloqueo tanto en la marcha en línea recta
como en los giros y mejoran significativamente en la velocidad de
la marcha, la frecuencia y la longitud del paso. Sin embargo,
cuando se presenta una música, sin la
presencia de metrónomo, los resultados no son tan
satisfactorios. (4) También, aunque el
número de estudios es más reducido, se ha
comprobado una mejoría en presencia de señales
auditivas en otras actividades motoras, como en el habla y la
escritura
micrográfica. (5)
El uso de las señales visuales para mejorar el
movimiento de
los pacientes de EP se ha empleado, principalmente, en los
movimientos secuenciales y en la marcha. Se ha comprobado como
los pacientes con EP en presencia de estas señales reducen
el tiempo de
movimiento, y el número de errores en la ejecución
de movimientos secuenciales. (6, 7) En una
investigación sometieron a pacientes con EP
a un entrenamiento
consistente en caminar en sincronía con un estímulo
auditivo rítmico. El entrenamiento tuvo una
duración de tres semanas, tras las cuales se produjo una
mejora en la velocidad, amplitud y cadencia de la marcha y en el
patrón de activación muscular. Además, esta
mejora fue mayor en comparación con un grupo de
pacientes que habían realizado el mismo entrenamiento,
pero sin estimulación auditiva rítmica. Resultados
similares se han en diferentes estudios. (8, 9, 10).
Para disminuir la rigidez se utilizan técnicas
de relajación, el uso de la hidroterapia, el temblor puede
ser tratado con el uso de estimulación propioceptiva,
pesas, bastones, ejercicios activos
resistidos, con una resistencia
personalizada a las condiciones físicas y mentales del
paciente. (10,12) Los ejercicios respiratorios son
altamente beneficiosos si partimos de la idea que estos pacientes
tendrán una vida sedentaria, la postura en flexión
limita la expansibilidad toráxica, con una
disminución de la mecánica ventilatoria, se aplicarán
técnicas de reeducación respiratoria, trabajando en
las posturas, aplicando ttécnicas de relajación
muscular progresiva, entrenamiento autógeno,
etc.
Otros factores asociados son el aumento de la actividad
del sistema nervioso
parasimpático, el temblor de los músculos laringe,
el aumento de las secreciones bronquiales que pueden disminuir de
una forma u otra la capacidad vital favoreciendo la sepsis
respiratoria.
Las alteraciones del habla en la enfermedad de Parkinson han
sido clasificados en alteraciones de la fonación, que
incluyen la disminución del volumen
espiratorio, con afectación de la intensidad y la
vocalización, alteraciones de la resonancia por
dificultades en la movilidad velopalatina el objetivo
básico de la rehabilitación del lenguaje
estará dirigido a incrementar las capacidades y
volúmenes respiratorios, mejorar la movilidad del aparato
fonoarticular.
En un estudio realizado por Torres Carro y colaboradores
(11) se enfoca la rehabilitación del lenguaje
en el paciente con parkinson en tres fases:
Fase de entrenamiento y acondicionamiento, donde las
actividades terapéuticas estarán encaminadas
fundamentalmente a la realización de masajes de la
musculatura facial, estimulación de los órganos
móviles del aparato fonoarticular, ejercicios para la
movilidad de los labios, para la movilidad de la lengua, del
velo del paladar, la movilidad de la mandíbula, ejercicios
respiratorios y ejercicios para la voz.
Fase preparatoria del lenguaje, que fundamentalmente se
trabajará en la corrección de la
articulación, ejercicios para la articulación de
fonemas consonánticos, ejercicios de integración de respiración voz – vocalización y
ejercicios de limitación de los períodos de
emisión.
La tercera fase de formación del lenguaje
expresivo automatizando la integración de las habilidades
con apoyo de la escritura con verbalización, respuestas a
preguntas sencillas a las de mayor complejidad, diálogos
de los más sencillos a los más complejos
descripciones cortas, libres, narraciones etc.
La terapia ocupacional estará encaminada
fundamentalmente a la restauración de los músculos
y las articulaciones
comprometidas, mejorar coordinación de los movimientos, aumentar
el tiempo de tolerancia al
trabajo, estimular la actividad mental y mejorar las condiciones
físicas y psicológicas de manera
general.
En cuanto al entrenamiento para realizar las actividades
de la vida diaria como son la higiene, alimentación,
transferencias, vestido, se realizarán teniendo en cuenta
el estado físico y mental del paciente.
Las manifestaciones psiquiátricas son
relativamente frecuentes en la enfermedad de Parkinson, con una
frecuencia que varía entre el 10 y el 50% según las
distintas publicaciones. (13,14) Generalmente, se
producen después de varios años de tratamiento.
Pueden ser manifestaciones derivadas de la
propia enfermedad o relacionadas con el tratamiento
empleado.
Desde el punto de vista psicológico el objetivo
es conseguir una buena aceptación de la enfermedad con
orientación general de la enfermedad, entrenamiento en
pautas de afrontamiento para la depresión,
la ansiedad, problemas sexuales, apatía, inhibición
social y problemas del comportamiento, entre otros.
Consideraciones finales
A pesar del óptimo tratamiento médico, los
pacientes con enfermedad de Parkinson desarrollan una discapacidad
progresiva, el tratamiento rehabilitador estará encaminado
fundamentalmente al mantenimiento
de la independencia funcional del paciente la mayor cantidad de
tiempo posible, la prolongación de la expectativa de vida
activa y el mejoramiento de su calidad de
vida.
Identificar de forma precoz la EP para poder efectuar
un diagnóstico preclínico, avanzar en
los mecanismos de producción de la patología y aplicar
este conocimiento a
los nuevos tratamientos constituye una triada de avances que
permitirán progresar en la lucha contra el
Parkinson
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Rev Neurol 2004;Vol.39 Num.07 Pág. 46
REVISTA ESPAÑOLA ARCHIVOS DE
MEDICINA
Artículo de Revisión
Autor:
Dra. Solangel Hernández Tápanes
(1),
Dr. René Esteban Ventura Velázquez
(2),
Dra. Tania Bravo Acosta (3),
Dr. Jorge Martín Cordero (4),
Dra. Juana Maria Larrea (5)
1. Especialista de Primer Grado en Medicina
Física y
Rehabilitación.
2. Doctor en Ciencias
Médicas, Especialista de Segundo Grado en
Psiquiatría, Profesor
Asistente.
3. Especialista de Segundo Grado en Medicina
Física y Rehabilitación. Profesora
Asistente.
4. Especialista de Primer Grado en Medicina
Física y Rehabilitación. Profesor
Asistente.
5. Especialista de Primer Grado en Medicina General
Integral.
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