el aumento de las necesidades energéticas responde al aumento del metabolismo durante la gestación, y el crecimiento del propio feto. Como es natural cada mujer es un mundo y sus necesidades energéticas van a depender de factores como su peso anterior, las semanas de gestación y sus actividades físicas.

En este sentido, aconsejamos una reflexión sobre como han cambiado las circunstancias de la mujer como consecuencia de su incorporación generalizada al mundo laboral. Así hasta unos años una buena parte de las demandas energéticas del embarazo eran compensadas por al menos actividad física de las mujeres a medida que aumentaban de peso.

Actualmente se proponen ideas en donde se pone de manifiesto, que la mujer debe tomar una dieta equilibrada que satisfaga sus necesidades, llevar una vida todo lo normal que sea posible y mantener un adecuado control de peso. Ello debe ser suficiente garantía para un buen tratamiento dietético de la gestación.

3.2 Proteínas

La necesidad de proteínas adicionales es obvia, dada la enorme síntesis de nuevos tejidos materiales y fetales, especialmente en el último trimestre. Diversos autores han propuesto un aumento de la ingestión diaria de proteínas; sin embargo, no hay acuerdo en lo relativo a la cuantía de dicho aumento que oscila entre 10 y 30 gramos. No obstante, la dieta occidental media, y por tanto la española, asegura una buena cantidad y calidad de proteínas, por lo que, en lo que a este nutriente se refiere, no debería haber un cuidado especial si la mujer sigue una dieta suficiente y variada. En nuestro medio se calcula que el incremento neto de necesidades proteicas es de 4,7 gr/día en las últimas 28 semanas de embarazo.

3.3 Lípidos

3.4 Vitaminas

Las vitaminas son esenciales para el metabolismo de los tejidos vivos y esto adquiere una importancia especial durante el embarazo. Conviene que se trate este aspecto con más detalle, para lo cual se hará repaso de la función y necesidades de cada vitamina.

• Ácido Fólico: El crecimiento del feto y la placenta, junto con la eritropoyesis fetal, originan un aumento de las necesidades de ácido fólico hasta casi el doble de las recomendaciones habituales. Se considera adecuado durante en embarazo una cantidad de 200 a 400 mgr. Una dieta equilibrada suele bastar para atender estas demandas, no obstante, hay ocasiones en las que es necesario ayudar con preparados farmacéuticos.

En la actualidad la tendencia es suministrar ácido fólico a la embarazada como consecuencia de los resultados de una serie de estudios algo controvertido, que parecen atribuir a esta vitamina un papel no solo en la prevención de una anemia megaloblástica, sino también de posibles anomalías del tubo neural.

• Vitamina B₆: Se recomienda un aumento de unos 0,6 mg al día de esta vitamina sobre la cantidad recomendada en no embarazadas. Estas cantidades adicionales se destinan a satisfacer las mayores demandas metabólicas de algunos aminoácidos no esenciales, como la niacina. Parece que algunos de algunos casos de Apgar no satisfactorios, así como algunos casos depresivos durante el embarazo, se han relacionado con deficiencias de esta vitamina.
• Vitamina C: Se recomienda una ingestión diaria de 70 mg, lo que supone un aumento de entre 10 y 20 mg con respecto a las recomendaciones a no embarazadas. Durante el embarazo, la placenta transfiere el feto ácido ascórbico en gran cantidad, hasta tal punto que la concentración de esta vitamina en la sangre fetal es un 50% superior a la correspondiente a la madre. Valores bajos de esta vitamina se han relacionado con rotura prematura de membranas y con la eclampsia.
• Vitamina A: No parece necesario un aporte de esta vitamina durante el embarazo. Por el contrario, su exceso su exceso puede tener efectos teratogénicos. Hasta hace poco se aconsejaba un aumento de esta vitamina en la gestación, pero los riesgos que comporta su uso no justifican sus posibles beneficios, salvo, claro está, en casos donde manifiesta deficiencia.
• Vitamina D: Es necesaria para el equilibrio del calcio durante el embarazo. Su carencia se relaciona con hipocalcemias neonatales y y con la hipoplasia del esmalta. Además, en la madre influye en la formación prematura de caries dentales por reajustes del calcio. Se recomienda un incremento diario en la dieta de 4 a 5 mg, acompañado de una suficiente exposición a la luz solar, como el cualquier otra situación fisiológica que consideremos.
• Vitamina E: Aunque es rara su deficiencia, se sugiere un aumento de 2 mg sobre el consumo diario. Se discute si el aborto espontáneo que causa su deficiencia en animales es extrapolable al ser humano.
• Vitamina K: Las dietas ordinarias son suficientes para atender las necesidades de estas vitaminas, no habiéndose establecido recomendaciones superiores a los 70-140 mg que debe contener de una mujer no embarazada.

La prescripción sistemática de suplementos vitamínicos y de minerales durante el embarazo es más discutible y está desaconsejada, salvo, lógicamente, que la valoración nutricional ponga de manifiesto carencia. Hay preparados comerciales seguros, pero otros son potencialmente peligrosos cuando no son necesarios, además de que la suplementación con un nutriente puede interferir en la absorción de otros.

Al igual que en el caso de las vitaminas, es recomendable estudiar por separado las necesidades de cada uno de los minerales.

• Calcio y Fósforo: Son extraordinariamente importantes para la formación del esqueleto fetal, el cual es capaz de acumular unos 30 gr de calcio durante el embarazo, en especial en los últimos meses. Además, la madre debe concentrar en su esqueleto calcio para suministrar en el momento de la lactancia. En este sentido, y ya que el problema principal se presenta en el último trimestre del embarazo, se estima que las recomendaciones de consumo diario deben cifrarse en unos 1000-1200 mg/día.

Las embarazadas que toman dieta cuya relación calcio/fósforo está desequilibrada pueden presentar calambres nocturnos en las piernas, en especial concentración de los gemelos.

• Hierro: Al igual que ocurre con el calcio, el hierro es un elemento indispensable, por cuanto contribuye a la formación de la sangre del feto y al propio incremento del volumen eritrocitario de la madre, que puede estimarse entre un 20 y un 30 por ciento, pero no parece existir un criterio unánime en cuanto a sus necesidades.

Durante la gestación, las necesidades de hierro se estiman en unos 0,9 mg/día en el primer trimestre, aproximadamente 4 mg/día en el segundo y 6 mg/día en el tercero. Por otra parte es habitual observar anemias por falta de hierro en embarazadas a partir de los 3 meses de embarazo por lo cual se recomienda ya en esa época una ingestión diaria de 30 a 60 mg de hierro, es decir, el doble delo recomendado a una mujer no embarazada.

• Cinc: La deficiencia de este elemento puede ocasionar malformaciones fetales de distintos tipos. Por otra parte, este fenómeno no es suficientemente contrastado en animales de experimentación. En este sentido se propone un aumento de 3 mg al día para prevenir problemas de malformaciones.
• Cobre: Se desconoce como puede afectar la deficiencia de cobre en el embarazo. Por consiguiente, no se han establecido unas recomendaciones especiales para la mujer embarazada. No obstante, debemos señalar que en animales la deficiencia de cobre tiene efectos teratogénicos, por lo que no esta de más vigilar cuidadosamente la posible deficiencia de este elemento.
• Sodio: En contra de lo que pueda parecer, el aumento de líquidos durante el embarazo genera unas mayores demandas de sodio, por lo que no tiene mucho sentido la restricción sistemática que se venía aplicando hasta hace poco. Como regla general, 2 a 3 gramos diarios suelen ser suficientes para evitar distorsiones del sistema renal de la madre e hiponatremias neonatales del niño.
• Magnesio: Para este oligoelemento las cifras recomendadas son muy variables. Así, distintos autores proponen incrementos del consumo diario que van desde los 40 mg hasta los 150 mg. Como norma más prudente, 320 mg diarios suelen ser suficientes y, además, están ya asegurados con la presencia en la dieta de leche, carne, cereales, frutas y verduras.
• Flúor: Parece que el flúor ejerce una especial influencia tanto en la formación de la dentición primaria, como en la resistencia a la caries que tendrá la dentición permanente del neonato. Además, es un factor de primera importancia en la salud dental de la madre. Sin embargo, no existen recomendaciones especiales para el embarazo, aunque se debe tener en cuanta que su exceso puede producir fluorosis.
• Yodo: El consumo propuesto de yodo es de unos 200 mg diarios, es decir, unos 24 mg que las recomendaciones para la mujer no embarazada. Su deficiencia provoca bocio en la madre y cretinismo en los hijos, sin poder descartar otras deficiencias. El uso de sal yodada es una medida recomendable siempre, pero especialmente en aquellas zonas geográficas en las que el agua tiene bajo contenido de yodo.

Realmente está contrastado el hecho de que la mujer embarazada modifica sus apetencias. Por una parte, desea compulsivamente alimentos que antes le eran indiferentes, por otra, rechaza alimentos que tomaba habitualmente. No hay una explicación clara para este fenómeno, pero en general, no es perjudicial atender algún capricho que otro.

4.1 Las Náuseas

Son comunes durante el primer trimestre, desapareciendo entre la duodécima y la decimosexta semana; a veces pueden persistir durante toda la gestación. Las causas no son del todo conocidas, pero intervienen factores psicológicos, metabólicos y funcionales. En casos de vómitos repetidos, podemos llegar a situaciones peligrosas por pérdida de líquidos, minerales y electrólitos. Raciones pequeñas, con poca grasa, con abundantes carbohidratos y varias veces al día, suelen ser suficientes, aunque a veces es necesario el uso de medicación. Con frecuencia, los vómitos remiten hacia la mitad del día por lo que es aconsejable concentrar la mayor parte de las comidas por la tarde y la noche.

Desde el tercer mes puede aparecer un reflejo gasto-esofágico que origina acidez o pirosis, descrita como "ardor" retrosternal; su incidencia es mayor en el tercer trimestre por presión del útero, ya grande, sobre el estómago. Todas estas causas producen una lentificación del vaciamiento gástrico y una relajación del cardias, responsable de la sensación descrita. Las comidas en pequeñas cantidades y frecuentes, evitar el reposo inmediato después de las comidas en posición totalmente horizontal, y la abundancia de leche y yogurt en la dieta suelen mejorar el cuadro, aunque no es raro tener que recurrir a antiácidos.

4.2 El Estreñimiento

El estreñimiento y las consiguientes hemorroides, son padecimientos frecuentes, especialmente en los últimos meses. El incremento del ejercicio moderado, como pasear por terreno llano, el aumento de consumo de fruta y verdura en la dieta y la bebida abundante son medidas que pueden mejorar el cuadro.

Los fenómenos dispépticos, consistentes en la acumulación de gases abdominales, crisis diarreicas alteradas con estreñimiento, dolor abdominal postprandial tardío, etc., también son molestias relativamente frecuentes. El consumo abundante de agua entre las comidas y de manzana cruda, junto a la eliminación de alimentos que contengan componentes son capacidad de fermentación como la fécula de patata o legumbres, y evitar alimentos ricos en azufre, como espárragos, coles, cebollas o rábanos puede ayudar a controlar estos síntomas.

4.3 El Alcohol

Afecta a la absorción, metabolismo y excreción de diferentes nutrientes, el hierro, el cobre o el magnesio; además, su consumo en las primeras etapas de la gestación puede provocar malformaciones de cara y miembros del feto, así como retraso físico y deficiencia mental. Al no estar establecido un límite de seguridad de consumo durante el embarazo, la medida más prudente es no consumirlo durante la gestación.

Algo parecido ocurre con el tabaco; de todos so conocidos los efectos comprobados del tabaco sobre el fato, como la disminución del tamaño, inmadurez e incluso alteraciones importantes, por lo que es mejor eliminarlo durante toda la gestación.

Si ciframos la producción media de leche en unos 800 ml al día, el valor energético que supone su producción es de unas 550 kcal. Los problemas nutricionales que se pueden presentar durante la etapa de la lactancia pueden llegar a condicionar la cantidad de leche producida, e incluso su calidad, a pesar de que éste tiende a conservarse a expensas de las reservas de las reservas nutricionales de la madre, lo cual agravaría su situación, entrando así en un círculo vicioso.

5.1 Cambios Fisiológicos

Los cambios fisiológicos que se producen durante el periodo de lactancia pueden resumirse en cinco aspectos principales, que tienen su repercusión en las características nutricionales de esta fase:

• Existe una evidente pérdida de peso inmediatamente después del parto y pérdidas adicionales más discretas aproximadamente durante los cinco meses siguientes.
• Una parte del peso perdido se debe a la eliminación de líquido extracelular que se ha ido almacenando a lo largo de los meses de gestación.
• También en parte consecuencia delos fenómenos anteriores es que el volumen sanguíneo materno vuelve a sus niveles habituales.
• Ya se ha indicado que durante todo el embarazo existe una acumulación de tejido graso, el cual se ha ido utilizando como reserva energética. La última parte de este cúmulo de grasa se movilizará en esta etapa, lo que junto a los fenómenos descritos, contribuye a la pérdida de peso.
• Finalmente, la glándula mamaria elabora y segrega un volumen lácteo con un doble esfuerzo metabólico, la producción del volumen necesario y la compleja síntesis de sus componentes.

En líneas generales, los consumos recomendados son superiores a los de la mujer no lactante, como no podía ser menos, excepto en el caso del hierro. En comparación con la gestación, la mayor parte de los nutrientes presentan los mismos requisitos o algo más, salvo en el caso del hierro y el ácido fólico, que son menores.

Las necesidades energéticas suponen aproximadamente un 20% más que las correspondientes a la mujer no lactante. Cabe señalar que la demanda real de energía es superior a este cifra, y que la reducción se debe a la movilización de las reservas maternas. En relación con las necesidades durante el embarazo, se admite que el incremento energético deseable, es de unas 250 kcal más.

En general, tras 9 meses de embarazo, existe un afán por recuperar la figura anterior. En condiciones normales hay que contar con 6 meses para ello y cerca de un año para recuperar el perímetro de la cintura, normalmente forzar estos periodos fisiológicos solo produce riesgos.

La idea que debe primar en este periodo no es la de emprender un régimen de adelgazamiento, sino la de volver progresivamente, una vez terminada la lactancia, a una dieta rica, variada y equilibrada.

En este sentido las medidas que se pueden adoptar son las siguientes:

• Mantener una elevada ingestión de productos lácteos durante algunos meses para asegurar el suministro de proteínas y calcio.
• Recuperar progresivamente el consumo normal de carne y pescado.
• Limitar los alimentos ricos en grasas y adoptar modos de preparación a base de cocción o plancha.
• Limitar productos dulces y las bebidas azucaradas.
• Durante algún tiempo puede persistir una cierta retención de agua, cuya eliminación puede favorecerse mediante la disminución del consumo de sodio y el aumento de potasio. Esto se puede conseguir, por una parte, salando menos los alimentos, utilizando pocos preparados industriales con sal (aceitunas, quesos fermentados, embutidos, sopas de sobre y caldos instantáneos), y por otra, aumentando la ingestión de verduras, de frutas frescas y zumos naturales.
• Reanudar rápidamente, bajo control facultativo una actividad física o deportiva: marcha a pie, natación, gimnasia abdominal, etc.
• En lo que se refiere a las proteínas, las necesidades aumentan en un 30% con respecto a las de las mujeres no lactantes. En nuestro medio, la ingestión proteica habitual garantiza, en general, la satisfacción de estas necesidades. Las RDA establecen un total diario de unos 65 g/día y las recomendaciones españoles un incremento de 25 g/día sobre el consumo de mujeres no lactantes.
• Dentro de las vitaminas, debe elevarse el aporte de A, E y C mediante la introducción de alimentos ricos en ellas. La RDA establecen respectivamente 1300 µg, 12 mg y 95 mg.