Visión actual del papel del ácido fólico en la nutrición humana (página 3)
Tratamiento del déficit
Consiste en la
administración de 5mg/día vía oral o
parenteral y dado la gravedad de las consecuencias es
importante iniciar el tratamiento en cuanto se detecte dicho
déficit.
La prevalencia de deficiencia de folato entre la
población anciana es frecuente en los
países desarrollados. Debido la implicación de
esta vitamina en los múltiples procesos
descritos, parece indicada su suplementación.
Según Rydlewicz et al (57), en el que se
suplementó con distintas dosis de ácido
fólico a personas de entre 65 y 75 años durante
seis semanas, aquellos que tomaron 400 y 600
microgramos/día presentaron valores
significativamente menores de tHcy que los controles. Los
autores concluyen que sería necesaria una
ingestión de 926 microgramos/día para garantizar
que el 95% de la población anciana no tuviera riesgo
cardiovascular debido a deficiencia de folato, algo sólo
alcanzable mediante la suplementación.
El tratamiento preventivo más conocido es el
que se administra durante el embarazo, en
el cual las recomendaciones de folato aumentan hasta 5-10 veces
respecto a las condiciones (tabla 1) normales. No se puede
olvidar que están relacionados con la deficiencia en
folato, además de los defectos en el cierre del tubo
neural, el parto
prematuro, la toxemia del embarazo, y el desprendimiento
prematuro de la placenta. Por tanto, para todas las mujeres que
estén planeando un embarazo, diversos organismos
recomiendan un suplemento de 400 microgramos /día de
ácido fólico al menos desde cuatro semanas antes
de la fecundación. Esto es debido a que el
cierre del tubo neural se produce alrededor del día 28
de gestación, cuando todavía se desconoce el
embarazo. Esta suplementación debe mantenerse a lo largo
de todo el embarazo por lo visto anteriormente.
El alcohol,
tabaco y
café
son determinantes de las concentraciones séricas de
folato, por lo que puede estar indicada una
suplementación en aquellas personas que presentan un
consumo
elevado de los mismos (58,59,60)
Prevención del déficit
subclínico
En 1992 el Servicio de
Salud de
Estados
Unidos publicó la recomendación de que "toda
mujer en
edad de procrear en los Estados Unidos que pueda quedarse
embarazada consuma diariamente 0.4mg de ácido
fólico, con el propósito de reducir el riesgo de
tener un embarazo afectado de espina bífida u otros
DTN"
Las ingestiones recomendadas (DRI) (61) promulgadas
por algunos organismos internacionales representan una nueva
aproximación para aportar estimaciones cuantitativas de
la ingestión óptima de nutrientes. Estas nuevas
recomendaciones incluyen criterios novedosos. Para su
formulación, además de los factores
clásicos como son los fisiológicos (edad,
sexo,
gestación, …) se tienen en cuenta otros, como son
factores medioambientales y de estilo de
vida, así como la descripción de nuevas funciones de
ciertos componentes alimenticios. Entre estas nuevas funciones
cabe destacar el potencial preventivo que tiene cada nutriente.
En el caso del folato, varios estudios indican que el aumento
en la ingestión de folatos puede disminuir el riesgo de
padecer ciertos tipos de cáncer tal y como ya hemos
visto anteriormente. Específicamente para el folato, las
ingestiones recomendadas se han duplicado de 200 a 400
microgramos/día. La ingestión clásicamente
recomendada de 200 microgramos/día se considera que
sólo conseguía evitar la deficiencia
clínica pero no así la subclínica. Una
ingestión óptima de folato se incluye en los
objetivos
nutricionales para la población española
propuestos recientemente. (62)
Enriquecimiento de alimentos
Desde el 1 de enero de 1998, en USA es obligatorio
enriquecer los cereales y derivados con 140 microgramos de
ácido fólico/100g (63) En otros países
como Chile, se inició esta medida dos años
más tarde, otros como Hungría, añaden
además vitamina B12 (0.8 microgramos) y B6 (880
microgramos) por cada 100 g de harina y otros países
están considerando tomar también cierto tipo de
medidas. Los datos
publicados parecen indicar que la medida tomada en EE.UU.
está siendo beneficiosa, sobre todo en relación
con los defectos del tubo neural. Cabe cuestionarse la
oportunidad de añadir B12 debido al enmascaramiento en
la anemia
megaloblástica y a la elevada prevalencia de la
deficiencia de B12 en la población anciana. En la
lactancia la
leche
materna contiene de 50 a 100 microgramos de folato pro 100 ml,
lo que corresponde al requerimiento diario del recién
nacido. Durante el crecimiento aumenta la síntesis
de ADN, lo que
requiere mayor aporte de folato. Estas cantidades se tienen en
cuenta en las leches de fórmula y alimentos
infantiles
Sin embargo, no en todas partes se consume en igual
medida estos alimentos enriquecidos, y según la zona y
cultura se
consumen más o menos, incluso dentro del mismo
país, es por ello por lo que se está planteando
la necesidad de aumentar las cantidades
añadidas
Hoy en día el actual consenso sobre las
recomendaciones se puede resumir del siguiente modo:
- Prevención de la primera
ocurrencia:
- Debido a que el 95% de los casos ocurre en parejas
sin antecedentes familiares, toda mujer que pueda quedarse
embarazada debe tomar 0.4mg de ácido fólico
diarios, además de llevar una dieta equilibrada rica
en folatos. - Debido a que el cierre del tubo neural tiene lugar
entre los días 26 y 28 después de la
concepción, que es antes de que la mayoría de
las mujeres se den cuenta de que están embarazadas, y
en vista de que una gran proporción de embarazos no
son planeados, la prevención de los defectos del tubo
neural se conseguirá mejor mediante una adecuada toma
diaria de ácido fólico por toda mujer
sexualmente activa en edad reproductiva, contemplen o no la
posibilidad de quedarse embarazadas.
- Prevención de
recurrencias
- Aquellas mujeres que hayan tenido un embarazo
previo que hubiera resultado en un feto con
un defecto del tubo neural, deben tomar 0.4mg diarios si no
planean quedarse embarazadas, y cuando lo planeen,
multiplicar esa dosis por diez (4mg de ácido
fólico diario) 1 mes antes de la concepción y
durante los tres primeros meses del embarazo. - Estas mujeres deberían ser advertidas para
que utilicen un suplemento separado de ácido
fólico para obtener esas dosis. Intentar conseguirlo
mediante la ingestión de multivitaminas que contengan
ácido fólico podría dar como resultado
el consumo de niveles de riesgo de otras vitaminas,
tales como la A. - Debe hacerse notar que 4mg de ácido
fólico no previnieron todos los defectos del tubo
neural en el estudio del MRC (1). Por lo tanto, las mujeres
con un alto riesgo deberían ser advertidas de que la
suplementación con ácido fólico no
excluye la necesidad de asesoramiento o el tomar en
consideración exámenes prenatales para detectar
defectos del tubo neural
Concentraciones máximas
tolerables
Los valores
de ingestión máxima tolerables establecidos por
el NIH (61) americano se resumen en la siguiente
tabla.
Edad 0-6 meses 7-12 meses 1-3 años 4-8 años 9-13 años 14-18 años 19-30 años 31-50 años Más de70 años
14-18 años > 19 años
14-18 años > 19 años | Varones Ác fólico * * 300 400 600 800 1.000 1.000 1.000 1.000 | Mujeres Ác fólico * * 300 400 600 800 1.000 1.000 1.000 1.000 800 1.000 800 1.000 |
Las concentraciones máximas tolerables se
refieren a la ingestión de ácido fólico de
alimentos enriquecidos o suplementos, siendo para los adultos
de 1.000 microgramos/día, no estableciéndose
ingestiones máximas para los folatos naturales de los
alimentos. Este valor ha
sido establecido como norma de seguridad
dado que se han encontrado valores de toxicidad para la
ingestión de 5mg de ácido fólico al
día.
Realidad
Aunque ya han pasado más de una década
desde que se dijera que toda mujer en edad reproductiva
debería consumir 0.4mg diarios de ácido
fólico, desgraciadamente, sólo un porcentaje
relativamente pequeño de mujeres son conscientes de la
existencia del ácido fólico y de sus
recomendaciones en lo que se refiere a la prevención de
defectos del tubo neural y otros defectos congénitos. En
el año 2000, un estudio de la fundación
Gallup/March of dimes sobre mujeres de edades comprendidas entre
los 18 y los 45 años, demostró que sólo el
14% de ellas sabían que el ácido fólico
puede prevenir defectos congénitos, y que sólo el
10% sabía que debe ser consumido antes del embarazo. En
este mismo estudio, de aquellas que sabían lo que era el
ácido fólico, menos de una de cada cinco lo
sabía por haber sido informada por un profesional de la
salud. La mayoría supo del ácido fólico a
través de la prensa escrita,
la radio o
la
televisión. Es importante hacer notar que las mujeres
indicaron que de haber sido advertidas de los beneficios del
ácido fólico probablemente lo hubieran tomado. Otro
hecho chocante son los datos de un estudio en a Florida (CDC,
datos inéditos del 2002) en el que se divulgó que
aproximadamente el 90% de los médicos que respondieron a
un examen sabía que el ácido fólico puede
prevenir defectos del tubo neural, pero que una proporción
más limitada podría identificar la dosis diaria
recomendada de 400mcg para la población general;
además, una proporción aún más
limitada podía indicar la dosis recomendada del 4000 mcg
para las mujeres con alto riesgo. Resultado sorprendente que, en
esta época de medicina
basada en la evidencia, no estemos prestando la atención debida a la abrumadora cantidad de
evidencias que
existen respecto del papel del ácido fólico en la
prevención de defectos del tubo neural. La cirugía
fetal para la espina bífida ha sido recientemente
comentada, en la literatura médica y
en los medios de
comunicación, como una importante alternativa de
aquellos padres que se enfrentan a un embarazo afectado por
ésta. Aunque los resultados son esperanzadores, las
consecuencias son todavía cuestionables, dada la alta tasa
de complicaciones fetales y maternas, y aún debe ser
considerada como un procedimiento
experimental. Esto resalta el valor de la prevención
primaria mediante el incremento del consumo del ácido
fólico.
En cuanto a la atención por el ácido
fólico desde el punto de vista de la investigación, vemos que se ha ido
generalizando. Hay un estudio de Lucock (71) en el cual se
muestra
cómo ha evolucionado en los últimos años el
interés
por estas moléculas (ver Fig 7) así como su
relación con diferentes enfermedades (Fig 8). Vemos
como el interés por los folatos ha aumentado a lo largo de
los años, y en particular su relación con el cáncer.
De igual manera las publicaciones sobre la homocisteína
han superado desde hace unos años al estudio del
ácido fólico.
Fig. 9 Distribución anual de la
proporción de madres de recién nacidos
sanos que ingirieron
ácido fólico, AF/folinato cálcico en
el primer trimestre del embarazo. AF/FC sólo o
con B12; AFM en multivitaminicos; AFH con hierro
. De Luisa Martínez-Frías et al
(64)
, y no se está haciendo, por tanto, de
forma adecuada ni por el momento en que se empieza a
tomar (son muy pocas las mujeres que lo toman desde antes
de la concepción y va ligado a la situación
sociocultural), ni por la dosis, que tal y como vemos en
la siguiente figura, en la que se compara el año
2001 y 2002, (son en muchos casos más altos de la
recomendación general).
Fig. 10. Distribución de
la proporción de madres que ingirieron
ácido fólico/folinato cálcico desde
antes delembarazo en tres intervalos de dosis (entre
paréntesis las dosis medias ingeridas por las
madres de cada intervalo.De Luisa Martínez-Frías et al
(64)Un hecho a destacar es que aún sigue
habiendo médicos que no creen necesario recomendar
la toma de ácido fólico en mujeres que
están planificando el embarazo y que cuando se
prescribe ácido fólico/folinato
cálcico, en una gran proporción de casos se
hace en dosis que no son las que se recomiendan
internacionalmente. Existe un estudio de Wald et al (65)
el cual ha analizado 13 estudios de suplementación
con ácido fólico la relación entre
dosis administrada, concentraciones séricas de
folatos y resultados obtenidos. La conclusión a
partir de este amplio estudio de cohorte es que la dosis
de suplementación debería aumentarse a
5mg/día de ácido fólico con lo que
el riesgo de defectos del tubo neural se reduciría
en un 85% (frente al 36% con 0.4 mg/día) Wald et
al insisten además en la inocuidad de este
incremento en la dosis, ya que no se han documentado
efectos adversos conocidos ni sospechados por la administración de ácido
fólico a la dosis de 5mg/día Con respecto
al trabajo de Wald et al que parece
evidenciar que el tomar más dosis de ácido
fólico reduciría aún más los
defectos del tubo neural conviene aclarar que dicho
trabajo no deja de ser una propuesta basada en un
modelo
matemático que no se ha confirmado
empíricamenteAlgunos autores españoles (66,67) han
demostrado que la suplementación con
5mg/día de ácido
levofolínico por vía oral produce
un efecto hipohomocisteinémico rápido e
importante que ya es evidente a partir del segundo
día de tratamiento, con aumento de los folatos
intraeritrocitarios al décimo día. Si este
hecho se confirma, y toda vez que el cierre del tubo
neural tiene lugar entre la tercera y cuarta semanas
postconcepción, la administración de este principio
vitamínico podría ser de gran
interés en las mujeres que no han tomado folatos
de forma preconcepcional pero que acuden al médico
inmediatamente después de la ausencia de
menstruación. Como los propios autores reconocen,
una de las limitaciones de su trabajo es la ausencia de
un grupo
placebo (que por motivos éticos, no es posible).
Es evidente que sin la realización de un
ensayo clínico controlado no es factible y
tampoco afirmar con absoluta seguridad que esta acción, atribuida al ácido
levofolínico, no se da igualmente con la
suplementación con ácido fólico. Con
todo si se debe reconocer que se abre un camino que
merece investigarse en profundidad.También en este estudio de
Martínez –Frías se observa que la
población de mujeres embarazadas va disminuyendo
el uso de multivitaminas a favor de sólo aumentar
el consumo de ácido fólico y es que no hay
que olvidar el que las mujeres en la gestación
tienen mayores requerimientos de determinadas vitaminas y
minerales y no sólo de ácido
fólico.Algunos autores señalan que quizá
sería más beneficioso el enriquecimiento de
las harinas con dosis adecuadas de ácido
fólico (0.24mg/100g de harina) (64 y 69). Esta
sería la única forma de que esta medida
preventiva fuera efectiva en los grupos
de población más marginados, cuyo grado de
información siempre es muy
limitado, y en los cuáles los riesgos son más altos. Sin embargo
Wald et al cuestionan esta medida, apoyándose en
informes americanos consideran que este
tipo de suplementación tendría un efecto
muy modesto. En su opinión, la medida
constituiría únicamente una red
de seguridad útil pero incompleta, que
podría proporcionar una cierta protección a
las mujeres que tienen embarazos no previstos, pero en
modo alguno puede sustituir a la administración de
los comprimidos de ácido fólico.El punto clave es hacer llegar a las mujeres en
edad fértil que el asesoramiento preconcepcional
es fundamental para mejorar la salud reproductiva. Y no
sólo para poder
prescribirles ácido fólico de acuerdo con
las normas
establecidas, sino también para corregir errores
dietéticos, suprimir hábitos insanos,
evitar fármacos potencialmente teratógenos
y evaluar si la salud de la
mujer se halla en el mejor momento para iniciar la
gestación.Nuevos estudios están relacionando otras
novedosas causas de defectos del tubo neural tales como
el polimorfismo en el gen del transportador de membrana
mitocondrial UCP2, el cual es capaz de afectar a la
energía del metabolismo la regulación del peso
corporal, y posiblemente la prevención de la
acumulación de la especie reactiva del oxígeno, todo ello podría
contribuir a la obesidad maternal y a la diabetes además de al riesgo de
espina bífida (72)No hay que obviar que el número de
nacimientos con defectos del tubo neural ha disminuido no
sólo por el uso de suplementos de ácido
fólico, sino pues la opción legal del
aborto
hace que cada día más mujeres no deseen
tener un hijo en esas condiciones.Conclusión
La investigación sobre el ácido
fólico aumenta cada día, así como su
relación y actividad de rutas y moléculas muy
relacionadas directamente con ella, las cuáles
podrían explicar mucho de la actividad del ácido
fólico.
Su relación ya probada con muchas enfermedades,
tales como el cáncer de colon y recto y su proximidad a
algunas patologías clínicas imprime gran
relevancia a su investigación. La suplementación
en alimentos ha sido clave para notar una disminución
relevante de defectos del tubo neural en los países
donde se ha llevado a cabo, no obstante desde un punto de vista
de su aplicación en el día a día, y
salvando el hecho antes citado, vemos la falta de
interés que ha existido sobre éste tema, en
especial desde el punto de vista de la información que
hoy por hoy se sigue dando; haría falta una
campaña más radical en este sentido no
sólo a las personas en general sino con especial
relevancia entre los profesionales de la salud que muchas veces
obvian o no le dan el valor que se debiera al consumir
ácido fólico, no sólo en la edad
reproductiva sino a otras edades
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José Mª Camacho
Corredera
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