Liposucción: una técnica de precisión y un tratamiento que mejora el contorno de tu cuerpo (página 2)

PREMEDICACIÓN

Pueden usarse varios medicamentos pero todos merecen un
comentario, sesenta minutos antes de la cirugía debe
aplicarse 1 gr. De Cefazolina, contra agentes bacterianos gran
positivos, al igual que aplicar 8 MG. de Dexametazona para
reducir la inflamación posquirúrgica, en
pacientes con antecedentes de reflujo gastroesofagico o
síndromes acido gástrico se preteje con ranitidina
EV. Y ondacentron E.V.

AGENTES
ANESTÉSICOS Y MANEJOS.

Aunque una gran mayoría informa el uso de
anestesia general como frecuente, en nuestra Institución
preferimos por medio de las manos expertas del anestesista junto
a su auxiliar de anestesia, usar anestesia regional alta en casos
necesarios con uso de leve Sedación, no usamos anestesia
por areas con local, pues preferimos hacer una cirugía de
contorno, y no zonal considerando que el cuerpo es una
unidad.

Hemos notado una incidencia de estadísticas de hasta 32% de nauseas y
vómitos
posquirúrgicos especialmente con anestesia general, por lo
que preferimos prevenir las mismas con uso de ondacentron ev,
haciendo que estas bajen casi a 0%.

El uso de catéter fino y de irrigación
continúa en casos de hacer varios procedimientos,
(dermolipectomia y liposucción 25%) hacen posible y
fácilmente manejable al paciente cuando se debe cambiar de
posición.

HIPOTERMIA

La hipotermia leve (33-36 ·c) es común en
pacientes de liposucción, especialmente en
extracción de grandes volúmenes y por factores de
alteración en termorregulación por los productos de
la anestesia, exposición
ambientes fríos y el uso de soluciones
frías.

Cuando se usa anestesia general se pierde aun más
calor, por los
efectos vasodilatadores de varios de los fármacos usados,
lo que hacer perder calor cutáneo ya que dismiye la
producción de calor al igual que la
redistribución de calor del centro a la
periferia.

Sin olvidarse de la exposición del área
que se va a someter a la lipoaspiracion.

Por lo tanto esta hipotermia leve puede dar como
resultado sangrados prolongados, incidencia mayor e infecciones
de herida quirúrgica y recuperación prolongada. El
aire forzado es
la técnica de calentamiento no invasiva mas efectiva,
nosotros usamos un Bair Hugger sobre los sitios no operatorios,
además que los líquidos endovenosos se calientan a
temperatura
corporal.

TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA Y EMBOLIA PULMONAR

Aunque los pacientes de liposucción son
generalmente sanos ASA I- II, todavía pueden tener riesgo
de TVP-EP. Los factores de riesgo son mayores de 40 años,
cirugía de más de 30 minutos, uso de anticonceptivos orales, y obesidad.

El riesgo en cirugía general de TVP. Es de 25%
(sin profilaxis) el 90 % de trombos pulmonares viajan de uno ya
existente y el porcentaje de T:P: fatal es de 1%.

El porcentaje en liposucción de acuerdo a la
revisión de Teimourian en 1989 de 75.591 procedimientos de
lipoaspiracion fueron 33.1/100.000 (TVP, y de 11.9/100.000 de
T.P.

Estudios actuales informan porcentajes más bajos
o de 0%.

En nuestra experiencia el uso de vendaje compresivo,
medias antromboticas, botas de compresión neumática intermitente las mismas que
pedimos a la enfermera saque, descanse y vuelva a poner en
relación de 4/1 y la deambulacion precoz nos mantiene con
un porcentaje de 0% en esta complicación.

Sin duda que si tiene historial de T:P o TVP no dudamos
en prevenir con flaxiparine en dosis de 0.6, 6 horas antes de la
cirugía, y después de la misma hasta que la
paciente deambule, el porcentaje de sangrados y complicaciones
por el uso de esta es 0%.

POSICIONAMIENTO DEL
PACIENTE EN EL ACTO QUIRÚRGICO

Realmente la posición del paciente en la mesa
quirúrgica se determina por el área que se va a
operar, sin tomar en cuenta que ciertas posiciones pueden alterar
la relación perfusion/ventilación , además
daños de vasculares o nerviosos que se terminan al colocar
al paciente en una buena posición y cuidad extremos acerca
de la posición.

Al usar anestesia regional cambiamos de posición
al paciente de acuerdo al lugar que se esta operando.

En la posición prona cuidamos al paciente con el
torso ligeramente flexionado, piernas extendidas y rodillas
ligeramente flexionadas, los brazos a lado de la cabeza o tabla
para los brazos con codos flexionados o retenidos a lado del
cuerpo.

En posición ventral, el torso y las extremidades
son cuidadas con tejidos suaves o
espumas plásticas, el hombro debe ser cuidado para evitar
una subluxacion glenohumeral, así también los
soportes no deben comprimir los vasos o el tronco neurovascular
subclavio, se coloca un rollo blando bajo la cadera a la altura
de las crestas iliacas esto ayudara para dar protección a
las crestas iliacas al igual que mejora la posición para
poder
lipoaspirar cadera y muslos, las piernas se flexionan 30·
a nivel de las rodillas y se protegen con acolchado, los brazos
se colocan en tablas acolchadas hacia el eje de la camilla, con
los codos flexionados.

La protección de la cara se realiza con la
almohada OSI Chare,
cuidando de las zonas de apoyo, orejas en caso de
rotación, al contrario la cabeza y la espina dorsal se
coloca en posición neutral sin inducir a flexión o
extensión cervical., se mencionan el trauma ocular como
complicación de un mal manejo de posición del
paciente, además cuando el paciente tiene mamas
hipertróficas estas deben de ser cuidadosamente manejadas
con apoyos laterales a estas.

CAMBIOS
FISIOLÓGICOS

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

Cambios en el SNC pueden darse al girar la cabeza pues
se altera el flujo sanguíneo por lo que se debe esta
alerta de la compresión en el flujo sanguíneo
arterial vertebral al igual que el drenaje venoso
yugular.

SISTEMA RESPIRATORIO

En posición prona se requiere un esfuerzo extra
del tórax, lo que da un desplazamiento cefálico del
diafragma con impedimento de excursión del mismo hacia
abajo, al estar mal pocisionado el paciente se producirá
una alteración en ventilación perfusión que
afecta la oxigenación y ventilación del paciente,
rollos colocados adecuadamente desde clavícula hasta
cresta iliaca liberan la compresión abdominal y facilita
la ventilación de los pulmones.

SISTEMA CARDIOVASCULAR.

En posición prona pueden provocarse
alteración cardiovascular, al comprimir la vena cava
inferior puede alterarse el retorno venoso al corazón
alterando el volumen y gasto
cardiaco, la ventilación positiva y sus cambios empeoran
estos, la colocación de rollos de protección
disminuyen la presión
abdominal y mejoran la ventilación pulmonar , las medias
elásticas y los dispositivos de presión ayudan a
prevenir la acumulación de sangre en los
miembros inferiores.

LESIONES NERVIOSAS

El paciente con anestesia general no puede quejarse de
la mala posición en que se encuentra, y puede haber
estiramiento accidental o compresiones de los nervios,
especialmente el peroneo común, y plexo braquial
especialmente sus ramas cubital y radial.

El peroneo se protege al acolchar las rodillas, y el
plexo braquial se protege al limitar la abducción de las
extremidades superiores a menos de 90 grados y evitando la
compresión derecha de la clavícula con la primera
costilla.

RECUPERACIÓN DE LOS FLUIDOS

Cuando se usaba la liposucción seca se
perdía 25-45% del total de volumen aspirado, en 1980 con
el uso de la epinefrina la perdida sanguínea bajo hasta un
15-30% ,pero el fin aun era corregir la hipovolemia usando sangre
autologa o cargas previas.

En 1986 Fodor introdujo la técnica superhumeda
con relación 1/1 infiltrado/aspirado, en 1987 Klein
reporta su técnica Tumescente que que es
infiltración hasta el punto de turgor tisular con
relación aspirado/infiltrado 3/1.

Estas dos técnicas
llevan a un 1% de pérdida sanguínea del valor
aspirado, por lo que actualmente se ha logrado llegar a mayores
volúmenes de grasa aspirada.

La liposucción ha evolucionado grandemente tanto
que se ha convertido en un verdadero modelado ,o autentica
escultura corporal circunferencial, aunque la
administración de fluidos suficientes es necesario
para prevención de la hipovolemia, la administración de líquidos excesiva
debe evitarse, la sobrecarga iatrogénica de fluidos puede
ser perjudicial hasta en individuos saludables, Gilliland y
Coates reportaron desarrollo de
edema pulmonar
en pacientes que se empleo la
técnica tumescente, estos reportes deben alertar al
Cirujano plastico y al
anestesiólogo para que se recupere el volumen de
líquidos correcto en el paciente que se somete a
liposucción, pues la infiltración
subcutáneas de 1 litro de solución isotónica
en el muslo demora según estudios 167 minutos en
absorción , la absorción esta en relación al
lugar vascular donde se coloque y las variables de
la ecuación de Starling, también lo aspirado e
infiltrado es difícil tener relación aunque
estudios plantean que solo el 15-30 % de infiltrado se aspira, el
70% queda y es absorbida por el espacio intravascular en espacio
de 6-12 Ho. Por lo que esto debe tomarse en cuenta en la
cuantificación de líquidos.

Siempre al reponer líquidos se debe tomar en
cuenta:

1. el mantenimiento de líquidos
   endovenosos
2. reemplazo de pérdidas del tercer
   espacio.
3. el volumen de infiltrado isotónico
4. el volumen aspirado.

El déficit de líquidos
prequirúrgicos no se toman en cuenta pues el paciente
puede tomar líquidos hasta 2 Ho antes de la
cirugía.

Al ser la liposucción un trauma quirúrgico
moderado calculamos las (1-2) es decir mantenimiento de
líquidos endovenosos y reemplazo de perdidas del tercer
espacio de

5-6 ml/Kg/Ho.

-La pérdida sanguínea si se usa la
técnica superhumeda y tumescente que es 1% del aspirado no
se reemplaza.

Después de 5 litros aspirado se agrega 0.25Ml por
cada 1cc de aspirado es decir que si se aspira 6 litros se
aumentara a la base 200 cc mas. Si son 7 litros deberá
agregarse 400 cc más y así
sucesivamente.

Ejemplo:

Paciente de 70 Kg de peso se lipoaspirara 3000cc en un
rango de tiempo de 2 Ho
con técnica superhumeda de 2 litros infiltrado y debito
urinario de 2cc por Kg. /Ho .

70 por 5cc = 350cc por 2 Ho= 700cc que pasara en 2
ho

mas 70% que se mantiene seria 2100 cc que se
absorberá en 6 Ho

Total : 2800 cc que se mantendrá en el paciente y
que se valorara debito urinario en 6 Ho

PLAN DE ADMINISTRACION

1. cristaloides como mantenimiento de 5 mg/Kg /ho
   ajustado al gasto urinario y a signos
   vitales.
2. por arriba de 5 litros se aumenta 0.25 cc por 1 cc de
   aspirado
3. infiltración superhumeda.

En una revisión de 300 pacientes en nuestra
clínica se han manejado estos estándares con
técnica de lipoaspiracion superhumeda.

Pasado los 5 lit./asp se aumenta
0.25 por 1cc intraop

La administración de líquidos de
manutención se hace hasta la ingesta de alimentos de la
pacientes, se dio alta de la clínica en el primer
día de posquirúrgico, todo esto en relación
al comportamiento
físico del paciente y reuniendo el mejor criterio
clínico, además que deberá atenderse muy
rigurosamente el monitoreo, presión no invasiva, oximetria
de pulso, E.C.G, análisis de FiO2.

Primera parte

Dr. Darwing Delgado Z.

Cirujano Plástico

San Bernardo, Santiago de Chile