Estas mal-adaptaciones se diferenciaban como asunto de
gravedad, estableciendo diferencias progresivas entre la
presencia de síntomas neuróticos leves, y,
progresivamente, en un continuo, llegando hasta la psicosis.
Aunque se incorporaron conocimientos sociológicos y
biológicos, resultaría en un modelo que no
delimitaba con precisión las diferencias entre la
normalidad y la anormalidad.
En el 1974, la decisión se hizo de hacer una nueva
revisión de DSM y Robert Spitzer fue seleccionado como
director del Grupo de
Trabajo (o
task force).
La idea original fue la de hacer la nomenclatura
norteamericana consistente con ICD (International Statistical
Classification of Diseases and Related Health
Problems), publicada por la Organización Mundial de la Salud (WHO).
La revisión, bajo la batuta de Spitzer, orquestando sus
colegas, adquirió un propósito más amplio y
un gol más ambicioso.
Un objetivo,
desde el principio establecido, fue el de mejorar la fiabilidad
de los diagnósticos psiquiátricos, ya que la
nomenclatura entre profesionales y entre diversos países
era inconsistente. Asimismo se hizo un esfuerzo a hacer de DSM un
instrumento de la
investigación. Entonces, se introdujo el sistema
multiaxial como parte de un proyecto
destinado a lograr una descripción más acertada de la
condición del paciente, en lugar de la formulación
simple provista por una etiqueta diagnóstica.
Se constituyó en meta la categorización basada
en descripción, con una exclusión total
del modelo psicoanalítico en favor de uno que fuera
biomédico, donde se demarcaran los lindes entre lo normal
y lo anormal.
Los criterios adoptados para la definición de muchos
trastornos, constituyeron adaptaciones elaboradas y ampliadas del
RDC (Research Diagnostic Criteria) y el Criterio de
Feighner formulado en Washington University en Saint
Louis. Los cuales existieran desde los años 1970s.
Muchas luchas internas se libraron para apaciguar los varios
campos opuestos de la psiquiatría. El mayor
obstáculo consistió en la eliminación
inicial del concepto de la
neurosis, que
representa una parte fundamental de la teoría
psicoanalítica.
Un compromiso final, logró una tregua; y las
hostilidades cesaron con algunos arreglos logrados de manera
discreta, por la aplicación de eufemismos entre
paréntesis, modificando algunas categorías
disyuntivas o controversiales.
Finalmente, DSM-III se publicó en el 1980, con 449
páginas y conteniendo entre sus cubiertas una lista de 256
categorías diagnósticas. Su dispersión fue
asombrosa y algunos la calificaron como una verdadera "revolución" en el campo de la
psiquiatría.
Regocijo éste, que sería exagerado, prematuro e
injustificado…
En 1987 se publicó DSM-III-R, como una revisión
de DSM-III, bajo la dirección del sempiterno Robert Spitzer.
Muchas categorías se reorganizaron, otras fueron
re-bautizadas, y cambios significantes de los criterios se
implementaron. Seis categorías se suprimieron mientras que
nuevas se añadirían. Etiquetas controversiales como
el trastorno disfórico premenstrual y el trastorno de la
personalidad
masoquista se descartaron entre otras modificaciones
notables.
DSM-III-R ahora contaba con 292 diagnósticos y 567
páginas de texto.
En 1994, DSM-IV se publica, con 297 diagnósticos en 886
páginas. El Grupo de Trabajo tenía una nueva
cabeza, en Allen Frances.
Un Comité de Orientación constituido por 27
personas se instaló, incluyendo cuatro
psicólogos.
De la mayor importancia en esta etapa, fue el requerimiento de
establecer que las categorías causaran, como parte del
diagnóstico, "estorbo significativo
clínico y dificultades en las actividades ocupacionales,
sociales o en otras áreas importantes del desempeño personal del
paciente".
En el año 2000, una revisión de texto se
completó, hoy conocida como DSM-IV-TR. Las
categorías diagnósticas permanecieron intactas. El
mayor progreso fue en tratar de mantener consistencia con
ICD.
DSM, la homosexualidad
y la política de la psiquiatría
En los años 1972 y 1973, activistas gay en las
conferencias anuales de la APA, habiendo hecho estragos de esas
reuniones lograron que DSM-II excluyera el diagnóstico de
homosexualidad, lo que, gradualmente evolucionó a lo que
hoy existe como "trastorno sexual no especificado" y que detalla
que la persona padece de
"angustia persistente y pronunciada acerca de su
orientación sexual".
Entendiendo DSM-IV
El DSM-IV es un sistema de clasificación por medio del
uso de categorías. Las categorías son prototipos, y
un paciente que se aproxima a un prototipo se considera
víctima del trastorno al que se aproxima.
DSM-IV establece que "no existe conjetura de que cada
categoría de trastorno mental es una entidad completa y
delimitada con sus características precisas…" Sino
que existen con áreas de solapamientos entre las
mismas.
Los calificadores se utilizan con mucha frecuencia,
determinando formas leves, moderadas, o severas de cada
diagnóstico. La interferencia con las funciones
normales del individuo debe
de especificarse en detalle; aunque este requerimiento se ha
eliminado de entre los tics, y de entre algunas de las
parafilias.
Cada categoría posee un número distintivo que la
califica para el uso de las compañías de seguros
médicos y para propósitos "administrativos".
El sistema multiaxial
El DSM-IV organiza cada clasificación
diagnóstica dentro de cinco niveles (o ejes) que se
relacionan a aspectos diferentes del trastorno y de su impacto en
el individuo.
- Eje I: Trastornos que incluyen los diagnósticos
más serios, como asimismo los trastornos del desarrollo y
del aprendizaje. - Eje II: Trastornos profundos de la
personalidad, incluyendo el retardo mental. - Eje III: Condiciones médicas agudas y trastornos de
índoles físicas. - Eje IV: Factores psicosociales y del entorno que
contribuyen a la gravedad del trastorno. - Eje V: Evaluación Global del funcionamiento de
niños
bajo la edad de 18 años (utilizando una escala de 100 a
0).
Eje I comunes son: la depresión,
los trastornos de la ansiedad, el trastorno
bipolar, ADHD y la esquizofrenia.
Eje II comunes son: La personalidad limítrofe, la
personalidad narcisista y la retardación mental leve.
Advertencias
La APA instruye a quien usa DSM en todas sus formas que estos
manuales no se publicaron para el uso del público en
general, sino para facilitar las labores de profesionales
especializados en un campo circunscrito de las ciencias del
comportamiento.
Asimismo advierte que no debe de ser utilizado por quienes
carecen de entrenamiento
formal.
Específicamente, señala que no se aplique como
se "usan libros de
recetas para cocina".
Lo que, por supuesto no se hace, si uno examina las opiniones
acerca de este libro, que
publica amazon.com en su Internet site.
Los "sourcebooks" o libros de referencias
DSM-IV publica cuatro volúmenes de referencias que
proporcionan credibilidad científica a este manual.
Planeamientos futuros
para DSM-V
DSM-V está programado para ser publicado en el 2011
ó 2012. Desde el 1999 varios grupos de trabajo
han estando laborando en su estructura
final.
Seis grupos se constituyeron para los fines, cada uno
enfocando en tópicos distintos:
- Nomenclatura
- Genética y neurociencia
- Asuntos del desarrollo y de diagnóstico
- Trastornos de la personalidad y de las relaciones
- Trastornos mentales e incapacidades
- Y materias transculturales
Otras áreas de estudio son, género y
orientación sexual, cuestiones de diagnóstico en la
población geriátrica, y trastornos
emocionales de la infancia y la
niñez.
Patrocinador entusiasta de la categoría,
Adicción al Sexo, en
DSM-V
Críticas del DSM
Una revisión de la literatura y visitas a
varios portales de la ciencia en
el Internet revelan
que DSM en general, aunque, relativamente "saludable", no goza de
muchas simpatías.
Los problemas que
tienen mayor repercusión negativa son:
- Que la validez diagnóstica de las categorías
de DSM-IV son exageradas y carecen de documentación científica para
respaldarlas. - Que su sistema de clasificación hace distinciones
entre las varias categorías diagnósticas que no
son validadas. - Que la aplicación de un sistema que se basa en la
compilación de síntomas deja fuera de su
consideración detalles importantes en el entendimiento
de los pacientes (vide supra). - El aspecto político del DSM, por su parte,
representa un serio argumento, específicamente su uso y
aplicación por las compañías de seguros y
las que manufacturan drogas. El
conflicto de
intereses es asunto de la mayor seriedad ya que más del
50% de los autores involucrados en la estructura de DSM desde
su incepción, han mantenido o aún mantienen
relaciones estrechas con las compañías que
producen agentes farmacológicos de uso en la
psiquiatría.
Recientemente ha habido un estallido de publicaciones que,
siendo escritas por académicos respetados, ponen en duda
la esencia y el valor de DSM
en todas sus formas — lo que amenaza su estabilidad futura.
En resumen
Para los fines de presentar una visión de conjunto de
DSM-IV-TR, hemos preparado esta lección.
El título, todos saben que se adapta de los escritos de
S. Freud y de su
correspondencia con su amigo, el clérigo Oskar Pfister,
cuando el pesimismo lo asediaba — como nos da ocasión,
cuando pensamos en que la adicción al sexo pueda encontrar
su lugar en DSM-V como categoría diagnóstica, sin
razón científica para sustentarlo — lo que
atraerá mayor controversia a nuestra ciencia y
arte.
La medicalización de nuestros comportamientos
representa un riesgo moral para que
nuestras profesiones la adopten, ya que se usarán esos
diagnósticos ilegítimos para justificar como
enfermedad todo comportamiento aberrante, inescrupuloso e
irresponsable.
A esto último, de acuerdo a www.slate.com, la
señora Clinton nos revela que "Bill fue tratado
exitosamente por una adicción al sexo".
Esperemos que éstas no sean palabras
proféticas…
Finalmente, si alguien entiende mejor DSM-IV, por haber
reparado en esta lección, mi propósito
quedará satisfecho.
Bibliografía
- Grob, GN. (1991)
Origins of DSM-I: a study in appearance and reality Am J
Psychiatry. Apr; 148 (4):421–31. - Mayes, R. & Horwitz, AV. (2005)
DSM-III and the revolution in the classification of mental
illness. J Hist Behav Sci 41(3):249–67. - Wilson, M. (1993)
DSM-III and the transformation of American psychiatry: a
history. Am J Psychiatry. 1993 Mar;
150(3):399–410. - Speigel, A. (2005)
The Dictionary of Disorder: How one man revolutionized
psychiatry The New Yorker, issue of 2005-01-03 - Una lección complementaria a ésta, se ofrece
por solicitud: - Larocca, F. E. F: (2008) Crónica de los
Instintos: El erotismo fisiológico, el religioso y la
Neurociencia
Aplicada (V) o DSM y sus caprichos…
Dr. Félix E. F. Larocca
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