Clasificación de las malformaciones uterinas según la Sociedad Americana de Fertilidad (AFS) (2,6)

Agenesia ó hipoplasia Mülleriana: el útero puede ser normal ó presentar una serie de malformaciones. Embriológicamente, esta clase se debe a una alteración en la canalización de los conductos de Müller alrededor de la séptima u octava semana de desarrollo con una frecuencia del 2,17%.

Útero unicorne, se han llamado también "hemiúteros". Este es el resultado de la falta de descenso de uno de los conductos müllerianos o cuando solamente tiene un desarrollo incompleto antes de alcanzar el seno urogenital, entonces solamente el conducto opuesto completa su desarrollo, observándose una sola trompa, ligamento redondo y un solo cérvix, pero la vagina será normal. Se asocia frecuentemente a aborto espontáneo ó nacimientos prematuros.

Fig. 1 (2)

Según la clasificación de la AFS se lo subdivide en:

Útero didelfo o útero doble puede presentarse con tabique vaginal completo o con tabique del tercio posterior de la vagina. Parece deberse a una falta de fusión de la zona inferior de los conductos paramesonéfricos (Moore & Persaud). Es probable el aborto espontáneo o nacimiento prematuro. Se sugiere en estas pacientes el cerclaje o la metroplastia.

Fig. 2 (2)

Útero bicorne tiene su cavidad dividida en dos partes por un septo ó tabique, el cual puede ser  completo llegando al cérvix ó solamente alcanzar dos tercios, la mitad o un tercio de la longitud de la cavidad uterina.  Si el tabique llega al cérvix se le llama útero bicorne bicollis. Si no llega el tabique al cérvix se le llama útero bicorne unicollis con septo.

Según el tamaño del tabique, así serán los posibles problemas que pueda presentar en relación a una gestación.  Las posibilidades de aborto, ó de parto prematuro que puede presentar cualquier mujer con útero normal, se ven aumentadas por la presencia de este septo.

Se asocia frecuentemente a agenesia renal.

El método diagnóstico de elección es la laparoscopia ya que da una idea más acertada de la anatomía uterina.

Fig. 3 (2)

Según la clasificación de la AFS se lo subdivide en:

Útero septado. Es la malformación uterina más frecuente, debido a una falla en la resorción del septo intermedio pudiendo originar duplicación completa o parcial de las cavidades uterinas sin duplicación de los cuernos uterinos. Se lo diferencia del útero bicorne observando el contorno externo del útero.

Posiblemente debido a la pobre irrigación del septo uterino se asocia a un alto índice de abortos.

Según la clasificación de la AFS se lo subdivide en:

Útero arcuato: representa un fallo en la fusión de los conductos de Müller de forma leve, originando una impronta parcial del fundus uterino, cuyo endometrio relativamente es normal. Se ha incluido frecuentemente en la clase IV (bicorne) debido a similitudes de tipo morfológico y sus implicaciones en la reproducción, aunque puede considerarse una variante de la normalidad.

Son alteraciones uterinas como consecuencias de la exposición in útero al dietilestilbestrol, este administrado durante el primer trimestre del embarazo atraviesa la placenta ejerciendo un efecto directo sobre el sistema mülleriano del feto. Presentan disminución de la luz uterina en forma de "T", y se clasifica según el grado de estrechamiento de dicha luz. El tratamiento de estas patologías es únicamente quirúrgico y con pobres resultados, principalmente está encaminado a permitir la gestación y mantener al producto el mayor tiempo posible en la cavidad uterina. (1,2,5,6)

Se debe sospechar anomalías uterinas congénitas en las pacientes con antecedentes de aborto habitual, partos pretérmino a repetición y más raramente esterilidad primaria, dismenorrea y menorragia.

Los procedimientos diagnósticos utilizados son: la especuloscopía, tacto vaginal combinado con palpitación abdominal, ultrasonografía, histerosalpingografía, resonancia magnética, laparoscopía e histeroscopía. (7)

Con el espéculo se puede descubrir la presencia de un tabique vaginal o de doble cérvix. (7)

Por este procedimiento se puede sospechar la presencia de un útero unicorne cuando encontramos una desviación lateral de cuerpo uterino o un útero bicorne o didelfo cuando encontramos algo que nos parece dos cuerpos uterinos, desde luego esto necesita la confirmación por histerosalpingografía. (7)

La ecografía abdominal, es una exploración complementaria no invasora que caracteriza las malformaciones congénitas uterinas, si bien nos puede servir para ver la configuración externa del útero y si existe una o dos cavidades uterinas, así como la forma de la cavidad o si ésta no existe, a veces presenta dificultad para la valoración del tejido intrauterino. El abordaje transvaginal (TV) permite visualizarlo con detalle, siempre que se realice el estudio en fase lútea, sustituyendo en ciertos casos a la histerosalpingografía, aunque en determinadas pacientes se la realice para el diagnóstico definitivo. Esta vía de exploración no debe realizarse en mujeres que aun no han iniciado su actividad sexual. (1,5)

Fig. 4 - Ecografía TV en donde se observa un útero normal. (9)

Fig. 5 - Utero bicorne variante bicollis. Ecografía TV en donde se observan dos cuerpos uterinos, con dos cavidades endometriales, la de la izquierda presenta reacción decidual debido a la presencia de embarazo. (9)

Fig. 6 - Útero bicorne variante bicollis. Ecografía TV en donde se observan dos estructuras uterinas que impresionan de similar tamaño, aunque demuestran cierta asimetría. Se aprecian dos cavidades endometriales, la imagen de la derecha presenta pólipo endometrial. (9)

Fig. 7 - Útero didelfo con tabique incompleto. Ecografía TV en donde se observan dos estructuras uterinas que impresionan de similar tamaño, aunque demuestran cierta asimetría a nivel endometrial. (9)

Es un método sensible y específico para el diagnostico de las malformaciones uterinas. Se realizan radiografías del útero y las trompas de Falopio tras la inyección de un medio de contraste iodado a través del cuello uterino, el cual aporta información además sobre la permeabilidad de las trompas.

Se indica en:

• pacientes con abortos espontáneos recurrentes
• antecedentes de parto prematuro sin explicación clara
• retención placentaria

Este examen no debe realizarse en mujeres que tengan enfermedad pélvica inflamatoria (EIP), que experimenten sangrados vaginales sin causa aparente o que estén menstruando en el momento del examen.

Complicaciones:

• Infección del endometrio (endometritis)
• Infección de las trompas de Falopio (salpingitis)
• Perforación del útero
• Reacción alérgica al medio de contraste (1,2,7)

Fig. 9 – Útero normal. Histerosalpingografía en donde se observa buen pasaje de la sustancia de contraste a través del canal ístmico cervical (7)

Fig. 10 - Útero didelfo. Histerosalpingografía en donde se observan dos cavidades uterinas con marcada impronta en fondo uterino. (8)

Fig. 11 - Útero bicorne unicollis. Histerosalpingografía en donde se observa separación de 180º de ambos cuerpos uterinos. (9)

Fig. 12 - Útero bicorne bicollis . Histerosalpingografía realizada con doble cánula simultánea. Se evidencia separación de 180º de ambos cuerpos uterinos. (7)

Fig. 13 – Útero unicorne derecho. Histerosalpingografía en donde se observa cavidad uterina fusiforme con una única trompa de Falopio. (9)

Actualmente es el método de elección para el diagnostico de estas anomalías uterinas, ya que nos aporta información de las características externas e internas de las mismas. Permite valorar el diferente contraste de los tejidos a través de diferentes secuencias así como también obtención de imágenes multiplanares. Con este estudio se puede planificar la terapéutica de las diferentes malformaciones, ya sean congénitas o adquiridas, y de patologías asociadas a las mismas.

Presenta la ventaja de ser una técnica no invasiva, de elevada sensibilidad y especificidad (100%), la desventaja es su elevado costo. (1,6)

Fig. 14 – Síndrome Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser. Resonancia magnética, corte axial T2, se observa ausencia de tejido vaginal entre vejiga y recto. (6)

Fig. 15 – Resonancia magnética corte sagital secuencia T2: se evidencia septo vaginal transverso que causa dilatación proximal de vagina y el útero, observándose hematocolpos y hematómetra. (6)

Fig. 16 – Hipoplasia uterina Resonancia magnética, corte sagital T2, donde se evidencia útero disminuido de tamaño pobremente desarrollado, en mujer de 18 años con amenorrea primaria. (6)

Fig. 17 – Útero unicorne. Resonancia magnética, corte axial T2, donde se evidencia útero unicorne izquierdo. (6)

Fig. 18 – Útero didelfo. Resonancia magnética, corte axial T2, donde se evidencia útero didelfo con dos cuellos. (6)

Fig. 19 – Útero bicorne. Resonancia magnética, corte axial T2, donde se evidencian dos cuerpos uterinos con un único cérvix, con marcada impronta en fondo uterino. (6)

Fig. 20 – Útero septado completo. Resonancia magnética, corte axial T2, donde se evidencia un útero septado con septo completo. El septo es delgado e hipointenso lo que indica su origen fibroso. (6)

Incrementó la exactitud de la histerosalpingografía y es esencial para distinguir un útero tabicado de uno bicorne. (7)

Es otro elemento diagnóstico de utilidad. Con ella se puede resecar los tabiques y adherencias intrauterinas. (7)

TRATAMIENTO

No todas las anomalías congénitas del útero tienen indicación de cirugía correctiva.
El útero didelfo en la mayoría de las veces no crea problemas clínicos de importancia. Son pacientes que generalmente llegan a término con sus embarazos e incluso pueden tener partos normales. Un problema que se podría presentar es que el cuerno donde no ocurrió el embarazo podría obstaculizar el descenso de la cabeza y terminar en cesárea.

El útero bicorne en muchas ocasiones no es causa de infertilidad. Este tipo de anomalía puede asociarse al fin del embarazo con presentaciones anómalas, situaciones transversas o traer complicaciones en el tercer período del trabajo de parto.

El útero con cuerno rudimentario que posee comunicación con la cavidad uterina es considerado peligroso para la vida de la paciente, porque si un embarazo se implanta en el cuerno rudimentario corre grave riesgo de presentar ruptura uterina al cabo de unos pocos meses de embarazo.

En las variantes intermedias como útero unicorne tabicado o subtabicado si llegan a ser causa de esterilidad o infertilidad, será necesario la metroplastia con un alto porcentaje de éxitos, con menor frecuencia también pueden necesitar corrección quirúrgica, las anomalías congénitas del útero que presentan complicaciones ginecológicas, trastornos menstruales como dismenorrea severa y menorragias que no responden al tratamiento médico conservador.
Las pacientes con anomalías congénitas del útero y que necesitan corrección quirúrgica son aquellas que presentan abortos habituales, partos pre-términos a repetición y en raras ocasiones esterilidad primaria, así como las que presentan las complicaciones ginecológicas antes mencionadas y en general en todas ellas las metroplastias tienen un alto porcentaje de éxito para corregir tales trastornos. (2, 3,7)

Las malformaciones uterinas son una patología congénita debido a un defecto del desarrollo, fusión ó canalización de los conductos de Müller en cualquier etapa del desarrollo embrionario. Asociado o no a otras malformaciones genitales, urológicas ó rectales. Se clasifican en varios grupos, algunos tipos permiten llegar un embarazo a una edad gestacional viable, siempre teniendo en cuenta los cuidados previos al nacimiento para mejorar la calidad de vida, otras no podrán llegar a un embarazo con gestas viables, y otras directamente nunca podrán gestar. Las mujeres con úteros normales pueden tener muchos abortos cuyas causas se desconocen en la mayoría de los casos.

Por eso, podemos decir que los métodos de diagnóstico por imágenes son la herramienta fundamental para una adecuada valoración clínica, ya que aportan información necesaria acerca de la anatomía femenina, la cual elaborada por el especialista en obstetricia proporciona un adecuado pronóstico en la fertilidad de la paciente.

En la actualidad, a pesar de los avances tecnológicos, la radiología convencional y la ecografía continúan siendo el pilar fundamental para el diagnóstico, ya que es una técnica sencilla, inocua y es el primer peldaño ante la sospecha clínica de una malformación uterina, salvo casos excepcionales se recurre a la resonancia magnética.

1- Diagnóstico por imagen, 2ª Ed, Editorial Mc Graw - Hill- Interamericana de España, S. A. U., Pedrosa, Gómez, Vol. 2, capítulo 63, Pág.1199-1265, 2000.

2- Cirugía para el tratamiento de las anomalías de los conductos de Müller, 8ª Ed., Editorial Panamericana, Rock JA, Thompson JD, Pág. 707 – 747, 1998.

3- Ginecología de Gori, 2ª Ed., Editorial El Ateneo, Gori J.,Lorusso A. y colaboradores, capitulo 2 , Pág. 33-39, capitulo 25, Pág. 441-448, 2001.

4- Anomalies of the uterus, Dewhurast C, capítulo 1, Pág. 138. 1980.

5- Diagnóstico por ecografía, 2ª Ed., Editorial Marban, Rumack, Wilson, Charboneau, capitulo 15, Pág. 519-529, 2004.

6- MR Imaging of Disorders Associated with Female Infertility: Use in Diagnosis, Treatment, and Management (American Fertility Society classification of müllerian), Radiographics 2003; 23: 1401-1421.

9- Casuística propia.

Dra. Patricia Arce

Dr. Esteban Dardanelli

Octubre 2007 - Año de Ingreso 2004