Malformaciones uterinas (página 2)

b. Agenesia cervical: patología de muy baja
incidencia, se encuentra en estudio en este tipo de
malformación la posibilidad de embarazo con
restauración de la menstruación tras la
realización de fístula endometrial.

c. Agenesia del cuerpo uterino.

d. Agenesia bilateral de trompas, la agenesia
unilateral de trompas se asocia frecuentemente a útero
unicorne. La agenesia septal tubárica debe alertar al
médico sobre el alto riesgo de
embarazo ectópico e infección tubárica.

e. Agenesias vaginal, y del cuerpo y cuello uterinos: Es
la más frecuente de las malformaciones de la clase I, su
único tratamiento consiste en la creación de una
vagina artificial ó terapia de dilatación de
Frank.

CLASE II:

Útero unicorne, se han llamado también
"hemiúteros". Este es el resultado de la falta de descenso
de uno de los conductos müllerianos o cuando solamente tiene
un desarrollo
incompleto antes de alcanzar el seno urogenital, entonces
solamente el conducto opuesto completa su desarrollo,
observándose una sola trompa, ligamento redondo y un solo
cérvix, pero la vagina será normal. Se asocia
frecuentemente a aborto
espontáneo ó nacimientos prematuros.

Fig. 1 (2)

Según la clasificación de la AFS se lo subdivide
en:

a. Comunicante.

b. No comunicante.

c. Sin cavidad.

d. Sin cuerno uterino.

CLASE III:

Útero didelfo o útero doble puede
presentarse  con tabique vaginal completo o con tabique del
tercio posterior de la vagina. Parece deberse a una falta de
fusión
de la zona inferior de los conductos paramesonéfricos
(Moore & Persaud). Es probable el aborto
espontáneo o nacimiento prematuro. Se sugiere en estas
pacientes el cerclaje o la metroplastia.

Fig. 2 (2)

CLASE IV:

Útero bicorne tiene su cavidad dividida en dos partes
por un septo ó tabique, el cual puede ser  completo
llegando al cérvix ó solamente alcanzar dos
tercios, la mitad o un tercio de la longitud de la cavidad
uterina.  Si el tabique llega al cérvix se le llama
útero bicorne bicollis. Si no llega el tabique al
cérvix se le llama útero bicorne unicollis con
septo.

Fig. 3 (2)

Según el tamaño del tabique, así
serán los posibles problemas que
pueda presentar en relación a una gestación. 
Las posibilidades de aborto, ó de parto
prematuro que puede presentar cualquier mujer con
útero normal, se ven aumentadas por la presencia de este
septo.

Se asocia frecuentemente a agenesia renal.

El método
diagnóstico de elección es la
laparoscopia ya que da una idea más acertada de la
anatomía
uterina.

Según la clasificación de la AFS se lo subdivide
en:

a. Completo.

b. Parcial.

CLASE V:

Útero septado. Es la malformación uterina
más frecuente, debido a una falla en la resorción
del septo intermedio pudiendo originar duplicación
completa o parcial de las cavidades uterinas sin
duplicación de los cuernos uterinos. Se lo diferencia del
útero bicorne observando el contorno externo del
útero.

Posiblemente debido a la pobre irrigación del septo
uterino se asocia a un alto índice de abortos.

Según la clasificación de la AFS se lo subdivide
en:

a. Completo.

b. Parcial.

CLASE VI:

Útero arcuato: representa un fallo en la fusión
de los conductos de Müller de forma leve, originando una
impronta parcial del fundus uterino, cuyo endometrio
relativamente es normal. Se ha incluido frecuentemente en la
clase IV (bicorne) debido a similitudes de tipo
morfológico y sus implicaciones en la reproducción, aunque puede considerarse una
variante de la normalidad.

CLASE VII:

Son alteraciones uterinas como consecuencias de la exposición
in útero al dietilestilbestrol, este administrado durante
el primer trimestre del embarazo atraviesa la placenta ejerciendo
un efecto directo sobre el sistema
mülleriano del feto.
Presentan disminución de la luz uterina en
forma de "T", y se clasifica según el grado de
estrechamiento de dicha luz. El tratamiento de estas
patologías es únicamente quirúrgico y con
pobres resultados, principalmente está encaminado a
permitir la gestación y mantener al producto el
mayor tiempo posible
en la cavidad uterina. (1,2,5,6)

DIAGNOSTICO:

Se debe sospechar anomalías uterinas congénitas
en las pacientes con antecedentes de aborto habitual, partos
pretérmino a repetición y más raramente
esterilidad primaria, dismenorrea y menorragia.

Los procedimientos
diagnósticos utilizados son: la especuloscopía,
tacto vaginal combinado con palpitación abdominal,
ultrasonografía, histerosalpingografía, resonancia
magnética, laparoscopía e histeroscopía.
(7)

• Especuloscopía

Con el espéculo se puede descubrir la presencia de un
tabique vaginal o de doble cérvix. (7)

• Tacto vaginal combinado con palpación abdominal

Por este procedimiento se
puede sospechar la presencia de un útero unicorne cuando
encontramos una desviación lateral de cuerpo uterino o un
útero bicorne o didelfo cuando encontramos algo que nos
parece dos cuerpos uterinos, desde luego esto necesita la
confirmación por histerosalpingografía. (7)

• Ultrasonografía

La ecografía abdominal, es una exploración
complementaria no invasora que caracteriza las malformaciones
congénitas uterinas, si bien nos puede servir para ver la
configuración externa del útero y si existe una o
dos cavidades uterinas, así como la forma de la cavidad o
si ésta no existe, a veces presenta dificultad para la
valoración del tejido intrauterino. El abordaje
transvaginal (TV) permite visualizarlo con detalle, siempre que
se realice el estudio en fase lútea, sustituyendo en
ciertos casos a la histerosalpingografía, aunque en
determinadas pacientes se la realice para el diagnóstico
definitivo. Esta vía de exploración no debe
realizarse en mujeres que aun no han iniciado su actividad
sexual. (1,5)

Fig. 4 – Ecografía TV en donde se
observa un útero normal. (9)

Fig. 5 – Utero bicorne variante bicollis.
Ecografía TV en donde se observan dos cuerpos uterinos,
con dos  cavidades  endometriales,  la de la
izquierda presenta  reacción decidual debido a la
presencia de embarazo. (9)

Fig. 6 – Ecografía transvaginal.
Útero bicorne variante unicollis. En esta imagen se
observan  dos  cuerpos uterinos 
asimétricos, con dos  cavidades endometriales 
que se  fusionan  en su extremo distal. ( )

Fig. 7 – Útero didelfo con tabique
incompleto. Ecografía TV en donde se observan dos estructuras
uterinas que impresionan de similar tamaño, aunque
demuestran cierta  asimetría a nivel endometrial.
(9)

Fig. 8 –  Útero bicorne variante
unicollis. Ecografía TV en donde se observan 
dos  cuerpos uterinos  asimétricos, con
dos  cavidades endometriales  que se 
fusionan  en su extremo distal. (9)

• Histerosalpingografía

Es un método sensible y específico para el
diagnostico de las malformaciones uterinas. Se realizan
radiografías del útero y las trompas de Falopio
tras la inyección de un medio de contraste  iodado a
través del cuello uterino, el cual aporta  información además sobre la 
permeabilidad de las  trompas.

Se indica en:

• pacientes con abortos espontáneos recurrentes
• antecedentes de parto prematuro sin explicación
  clara
• retención placentaria

Este examen no debe realizarse en mujeres que tengan
enfermedad pélvica inflamatoria (EIP), que experimenten
sangrados vaginales sin causa aparente o que estén
menstruando en el momento del examen.

Complicaciones:

• Infección del endometrio (endometritis)
• Infección de las trompas de Falopio
  (salpingitis)
• Perforación del útero
• Reacción alérgica al medio de contraste
  (1,2,7)

Fig. 9 – Útero normal.
Histerosalpingografía en donde se observa  buen
pasaje  de la sustancia de contraste a través del
canal ístmico cervical (7)

Fig. 10 – Útero didelfo.
Histerosalpingografía en donde se observan dos cavidades
uterinas con marcada impronta en fondo uterino. (8)

Fig. 11 – Útero bicorne unicollis.
Histerosalpingografía en donde se observa
separación de 180º de ambos cuerpos uterinos.
(9)

Fig. 12 – Útero bicorne bicollis .
Histerosalpingografía realizada con doble cánula
simultánea. Se evidencia separación de
180º  de ambos cuerpos uterinos. (7)

Fig. 13 – Útero unicorne derecho.
Histerosalpingografía en donde se observa cavidad uterina
 fusiforme con una única trompa de Falopio.
(9)

• Resonancia Magnética

Actualmente es el método de elección para el
diagnostico de estas anomalías uterinas, ya que nos aporta
información de las características externas e
internas de las mismas. Permite valorar el diferente contraste de
los tejidos a
través de diferentes secuencias así como
también obtención de imágenes
multiplanares. Con este estudio se puede planificar la
terapéutica de las diferentes malformaciones, ya sean
congénitas o adquiridas, y de patologías asociadas
a las mismas.

Presenta la ventaja de ser una técnica no invasiva,
de  elevada  sensibilidad y especificidad (100%), la
desventaja es su elevado costo. (1,6)

Fig. 14 – Síndrome
Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser. Resonancia magnética,
corte axial T2, se observa  ausencia  de tejido vaginal
entre vejiga y recto. (6)

Fig. 15 – Resonancia magnética corte
sagital secuencia T2: se evidencia  septo vaginal transverso
que  causa  dilatación proximal de vagina y el
útero, observándose hematocolpos y
hematómetra. (6)

Fig. 16 – Hipoplasia uterina Resonancia
magnética, corte sagital T2, donde se  evidencia
útero disminuido de tamaño pobremente 
desarrollado, en  mujer de 18  años con
amenorrea  primaria. (6)

Fig. 17 – Útero unicorne. Resonancia
magnética, corte axial T2, donde se  evidencia
útero unicorne izquierdo. (6)

Fig. 18 – Útero didelfo. Resonancia
magnética, corte axial T2, donde se evidencia útero
didelfo con dos cuellos. (6)

Fig. 19 – Útero bicorne. Resonancia
magnética, corte axial T2, donde se evidencian dos cuerpos
uterinos con un único cérvix, con marcada impronta
en fondo uterino. (6)

Fig. 20 – Útero septado completo.
Resonancia magnética, corte axial T2, donde se evidencia
un útero septado con septo completo. El septo es delgado e
hipointenso lo que indica su origen fibroso. (6)

• Laparoscopía

Incrementó la exactitud de la
histerosalpingografía y es esencial para distinguir un
útero tabicado de uno bicorne. (7)

• Histeroscopía

Es otro elemento diagnóstico de utilidad. Con
ella se puede resecar los tabiques y adherencias intrauterinas.
(7)

TRATAMIENTO

No todas las anomalías congénitas del
útero tienen indicación de cirugía
correctiva.

El útero didelfo en la mayoría de las veces no crea
problemas clínicos de importancia. Son pacientes que
generalmente llegan a término con sus embarazos e incluso
pueden tener partos normales. Un problema que se podría
presentar es que el cuerno donde no ocurrió el embarazo
podría obstaculizar el descenso de la cabeza y terminar en
cesárea.

El útero bicorne en muchas ocasiones no es causa de
infertilidad. Este tipo de anomalía puede asociarse al fin
del embarazo con presentaciones anómalas, situaciones
transversas o traer complicaciones en el tercer período
del trabajo de
parto.

El útero con cuerno rudimentario que posee comunicación con la cavidad uterina es
considerado peligroso para la vida de la paciente, porque si un
embarazo se implanta en el cuerno rudimentario corre grave riesgo
de presentar ruptura uterina al cabo de unos pocos meses de
embarazo.

En las variantes intermedias como útero unicorne tabicado
o subtabicado si llegan a ser causa de esterilidad o
infertilidad, será necesario la metroplastia con un alto
porcentaje de éxitos, con menor frecuencia también
pueden necesitar corrección quirúrgica, las
anomalías congénitas del útero que presentan
complicaciones ginecológicas, trastornos menstruales como
dismenorrea severa y menorragias que no responden al tratamiento
médico conservador.

Las pacientes con anomalías congénitas del
útero y que necesitan corrección quirúrgica
son aquellas que presentan abortos habituales, partos
pre-términos a repetición y en raras ocasiones
esterilidad primaria, así como las que presentan las
complicaciones ginecológicas antes mencionadas y en
general en todas ellas las metroplastias tienen un alto
porcentaje de éxito
para corregir tales trastornos. (2, 3,7)

CONCLUSION:

Las malformaciones uterinas son una patología
congénita debido a un defecto del desarrollo,
fusión ó canalización de los conductos de
Müller en cualquier etapa del desarrollo
embrionario. Asociado o no a otras malformaciones genitales,
urológicas ó rectales. Se clasifican en varios
grupos,
algunos tipos permiten llegar un embarazo a una edad gestacional
viable, siempre teniendo en cuenta los cuidados previos al
nacimiento para mejorar la calidad de
vida, otras no podrán llegar a un embarazo con
gestas  viables, y otras directamente nunca
podrán  gestar. Las mujeres con úteros
normales pueden tener muchos abortos cuyas causas se desconocen
en la mayoría de los casos.

Por eso, podemos decir que los métodos de
diagnóstico por imágenes son la herramienta
fundamental para una adecuada valoración clínica,
ya que aportan información necesaria  acerca de la
anatomía femenina, la cual elaborada por el 
especialista en obstetricia  proporciona un adecuado
pronóstico en la fertilidad de la paciente.

En la actualidad, a pesar de los avances
tecnológicos, la radiología convencional y la
ecografía continúan siendo el pilar fundamental
para el diagnóstico, ya que es una técnica
sencilla, inocua y es el primer peldaño ante la
sospecha  clínica de una malformación uterina, salvo casos
excepcionales se recurre a la resonancia magnética.

REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS:

1- Diagnóstico por imagen, 2ª Ed, Editorial Mc
Graw – Hill- Interamericana de España, S.
A. U., Pedrosa, Gómez, Vol. 2, capítulo 63,
Pág.1199-1265, 2000.

2- Cirugía para el tratamiento de las anomalías
de los conductos de Müller, 8ª  Ed., Editorial
Panamericana, Rock JA, Thompson
JD, Pág. 707 – 747, 1998.

3- Ginecología de Gori, 2ª Ed., Editorial El
Ateneo, Gori J.,Lorusso A. y colaboradores, capitulo 2 ,
Pág. 33-39, capitulo 25, Pág. 441-448, 2001.

4- Anomalies of the uterus, Dewhurast C, capítulo 1,
Pág. 138. 1980.

5- Diagnóstico por ecografía, 2ª Ed.,
Editorial Marban, Rumack, Wilson, Charboneau, capitulo 15,
Pág. 519-529, 2004.

6- MR Imaging of Disorders Associated with Female Infertility:
Use in Diagnosis, Treatment, and Management (American Fertility
Society classification of müllerian), Radiographics 2003;
23: 1401-1421.

7- www.tusalud.com.mx

8- www.inforadiologia.org

9- Casuística propia.

AGRADECIMIENTOS

Dra. Patricia Arce

Dr. Esteban Dardanelli

Autor:

Dra. Morresi, Eliana

Dra. Viña, Ana María

Año de Ingreso 2004

Octubre  2007