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La estenosis del canal raquídeo lumbar (página 2)




Enviado por Victor Grille



Partes: 1, 2

CLASIFICACIÓN (Arnoldi y col.)

I-Congénita/Desarrollo:

A. Acondrodisplasia.

Otros defectos o mutaciones
cromosómicos

(hipocondroplasia. dwarfísmo
diastrótico, síndrome de
Morquio, exostosis hereditaria)

B. Idiopatica
C. Osteoporosis

II-Adquirida

A. Degenerativa (clasificación
anatómica):

a- Central
b- Lateral

Zona de entrada o receso lateral
Zona media
Zona de salida o forarninal

c-Según niveles y estabilidad:

Unisegmentaria: estable e inestable
Multisegmentaria: estable e inestable

B. Yatrógena:

a. Poslaminectomía
b. Postartrodesis
c. Postdisectomia

C – Miscelánea (causa
metabólico/inflamatoria):

  1. Acromegalia
  2. Enfermedad de Paget

    e. Espondilitis anquilopoyética

  3. Fluorosis
  4. Tumorales

D. Postraumática

III-Combinada

CLÍNICA

Es una afección del adulto, promedio de edad de
55 años. Aunque en nuestro país no existen estadísticas es por experiencia una
consulta muy frecuente y en la mayor parte de los casos estos
enfermos deambulan por los consultorios buscando calmantes con el
diagnostico de "ciática por espondiloartrosis,
incurable".

Se presenta como una lumbociática crónica,
el dolor lumbar generalmente no es de gran importancia y la
ciatalgia es atípica muchas veces con dificultad para
establecer su nivel metamérico.

Esta última tiene como característica su
aparición en la estación de pié y en la
marcha (claudicación neurogena) calmando al sentarse o al
colocarse en posición de flexión del tronco,
caderas y rodillas, no aparece en cambio al
andar en bicicleta o nadar, lo que la diferencia de las
claudicaciones vasculares. Su origen está vinculado a la
bipedestación y no al esfuerzo. Es un dolor importante e
impide realizar las tareas diarias y laborales, disminuyendo
notoriamente la calidad de
vida del paciente.

Generalmente existen antecedentes de lumbago
crónico previo a la aparición del sufrimiento
ciatalgico.

Los esfuerzos a glotis cerrada generalmente no aumentan
el dolor. Son frecuentes las parestesias descritas muchas veces
como "sensación de quemadura".

Al examen los signos de
Lasegue, Psoas y Neri son inconstantes, al igual que la
alteración de los reflejos tendinosos. No es frecuente el
déficit motor.

Los trastornos sensitivos no siempre permiten un
diagnostico de la raíz afectada pero en muchos casos la
zona de irradiación del dolor o el hallazgo de zonas de
hipoestesia tienen gran valor. La
raíz mas frecuentemente afectada es L5.

Dentro de este cuadro clínico atípico
cualquier signo o síntoma que permita una
orientación metamérica es muy útil para el
diagnóstico topográfico.

IMAGENOLOGÍA Y ESTUDIO
ELÉCTRICO.

La radiografía mantiene su utilidad, permite
el diagnostico de artrosis, listesis, escoliosis y la presencia
de malformaciones lumbosacras. Es muy útil para comparar
con las imágenes
del arco en "C" al ubicar el espacio en el comienzo del acto
quirúrgico (los enfoques de perfil).

Nos da una idea del estado del
agujero conjugal en los perfiles además.

Pero son sin duda la TAC y la RNM los estudios que
permiten ver los detalles internos del raquis, medir los
diámetros, y hacer el diagnóstico en
definitiva.

Los elementos diagnósticos en las imágenes
de las TAC son: a) disminución del tamaño del canal
raquídeo y del receso lateral. b) distorsión o
desaparición del tejido adiposo epidural en el foramen o
por debajo del ligamento amarillo. c) hipertrofia y/o
calcificación del ligamento amarillo y longitudinal
posterior. d) protrusión discal asociada.

Las medidas del canal raquídeo y receso lateral
son:

1-Diámetro sagital: mas de 12 mm. normal, de 10 a
12 relativamente estrecho y <10 absolutamente
estrecho.

2-Diámetro interpedicular: > de 15 mm. normal
y < de 15 estrecho.

3-Receso lateral: > de 5mm. normal, 3mm. probable
estenosis y < de 3 mm. estenosis indudable.

La RNM muestra con
más definición de partes blandas y además
con cortes sagitales el conflicto del
canal raquídeo patológico con los elementos
nerviosos.

El estudio eléctrico tiene indicación para
ubicar la raíz en sufrimiento en aquellos casos en que la
imagenología muestra más de un lugar estrechado y
el cuadro clínico es incompleto.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es siempre
clínico-imagenológico. Una gran cantidad de
adultos, mayores de 65 años sobretodo, tienen estenosis
asintomática por lo que no se puede fundar el
diagnóstico sin la presencia de los síntomas
descritos. Se debe establecer además del grado de
sufrimiento el nivel afectado que puede ser: uni o bilateral. y
uni o multisegmantario

TRATAMIENTO

No nos vamos a extender sobre los tratamientos
conservadores; medicamentos, fisioterapia, ortesis,
infiltraciones etc. que son siempre los que se deben utilizar
primero. Nos vamos a referir a los tratamientos
quirúrgicos que tienen su indicación luego del
fracaso de los anteriores y cuando el cuadro clínico por
la gravedad y duración de sus síntomas lo
justifican.

La cirugía tiene obviamente como objetivo la
descompresión de los elementos nerviosos alojados en un
conducto con patología estenosante.

La columna vertebral es un órgano
plurisegmentario con funciones de
soporte, movilidad y protección. Se sabe que la
laminectomía amplia, la resección de
apófisis espinosas, ligamento interespinoso, carillas
articulares y la desinserción de músculos
paravertebrales aumentan la inestabilidad postoperatoria y
provocan una fibrosis secundaria significativa.

Los procedimientos
antiguos de ese tipo requerían realizar estabilizaciones
mediante artrodesis con colocación de implantes
metálicos e injertos óseos (estos están
indicados actualmente para los casos en que coexiste
inestabilidad).

Con el desarrollo de la microcirugía que respeta
le permanencia funcionalmente suficiente de dichos elementos
anatómicos minimizando la inestabilidad y además
por su escasa destrucción de tejidos
también disminuye la creación de fibrosis secuelar,
se ha producido un significativo avance en los resultados
terapéuticos.

El procedimiento es
el siguiente:

Anestesia general, decúbito ventral con generosa
flexión lumbar para aumentar el ancho del espacio
interlaminar, identificación del espacio intervertebral
con intensificador de imágenes, incisión de
piel de unos 3
a 4 cms. aproximadamente, incisión arciforme de la
aponeurosis, separación cuidadosa de los músculos
paravertebrales y descubierta de las láminas y el
ligamento amarillo.

Al llegar a este plano se hace una nueva
identificación del nivel segmentario bajo Rx, y a
continuación se coloca el microscopio
realizándose laminotomía parcial de la
lámina cefálica (hasta la inserción del
ligamento amarillo) y caudal, con posterior flavectomía y
facetectomía del tercio interno de las carillas
articulares hipertrofiadas, liberando la raíz.

En algunos casos se realiza descompresión
bilateral con angulación de la camilla y el microscopio,
afinando con drill la base de la apófisis espinosa y
pasando por debajo de esta se fresa parcialmente la carilla
articular contralateral (el ligamento amarillo protege el saco y
la raíz) y posteriormente se reseca el amarillo
hipertrofiado.

Se utilizan drill y gubias Kerrison de 2 y 3 mm. para
las superficies óseas. En algunos casos se realiza la
discectomía si la protrusión discal es
también responsable de la estenosis.

El objetivo final es dejar la raíz libre y
móvil.

El postoperatorio requiere una internación corta,
entre 24 y 48 horas, comenzando a parase ya al día
siguiente y a caminar casi enseguida. Luego sigue un periodo de
fisioterapia generalmente breve.

Imágenes del pre y post-operatorio
del paciente tratado de mayor edad, sexo femenino,
81 años.

REFERENCIAS

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    Enero de 2002.

 

 

 

Autor:

Dr. Víctor Grille

Dr. Mario Lanterna

Paysandú. Uruguay.

Partes: 1, 2
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