Partes: 1, 2, 3

Principalmente en el hombre en algunas zonas el ganado vacuno enfermo, en raras ocasiones los primates, los tefones u otros mamíferos.

Clasificación de la tuberculosis:

1. Tuberculosis Pulmonar.
2. Tuberculosis del sistema nervioso central (meningitis tuberculosa).
3. Tuberculosis miliar (tuberculosis o linfohematogena generalizada).
4. Tuberculosis genitourinaria (peritonitis tuberculosa, pericarditis tuberculosa, linfadenitis tuberculosa).
5. Tuberculosis de los huesos y articulaciones.
6. Tuberculosis Gastrointestinal.
7. Tuberculosis Hepática
8. Tuberculosis Infantil (Perinatal e infecciones neonatal)
9. Tuberculosis Laringea y Endobronquial.
10. Tuberculosis Ocular.
11. Adenitis Tuberculosis.
12. Tuberculosis Cutánea.
13. Tuberculosis en el Sida entre otros.

Modo de Transmisión.

Exposición al bacilo en núcleos de gotitas suspendidas en el aire, expulsadas, por personas con tuberculosis pulmonar o laringea durante los esfuerzos respiratorios como la tos, el contacto o el estornudo. Es muy contagiosa la exposición prolongada y cercana a un caso infeccioso, puede producir la infección de los contactos, puede haber invasión directa a través de la membrana mucosa o herida de la piel, pero son muy raras.

Transmisión de la Tuberculosis Pulmonar.

La transmisión de M. tuberculosis es de persona a persona, generalmente a través de los núcleos mucosos de las gotitas liberadas en el aire. La gotita de flugge que contienen organismos viables son expulsadas como conciencia de la tos o el estornudo, de determinan a corta distancia y son demasiado grandes para penetrar hasta los pulmones; cuando estas gotas se evaporan dejan un pequeño residuo; el de la gota que puede permanecer suspendida en el aire por tiempo prolongado y son lo suficientemente pequeños para alcanzar los alvéolos pulmonares. La trasmisión se produce rara vez por contacto directo con un tipo de secreción infectado o un fonite contaminado.

Las probabilidades de transmisión aumentan cuando el paciente presenta un esputo o tensión positiva, un infiltrado lobular superior extenso o una cavidad, producción copiosa de esputo fino y tos forzada e intensa. Los factores ambiéntales como la falta de ventilación, favorecen la transmisión.

La mayoría de los adultos ya no transmiten el microorganismo a partir de varios días a dos (2) semanas, después de comenzar una quimioterapia adecuada, pero algunos picaneares siguen siendo infecciosos durante alguna semanas.

Período de Transmisión.

En terapia dura todo el tiempo que se expulsan los bacilos tuberculosos variables algunos enfermos no tratados de forma inadecuada pueden mostrar intermitentemente bacilos en el esputo, durante años, el grado de transmisibilidad depende del numero de bacilos expulsados y de sus virulencia, la suficiencia de la ventilación, la exposición de los bacilos al sol o la luz ultravioleta y las oportunidades para dispersarse, el aerosol por tos estornudos. La quimioterapia antimicrobiana eficaz, por lo común disminuye la transmisibilidad a niveles insignificantes en el termino de días 6 semanas.

Susceptibilidad y Resistencia.

El periodo más peligroso para que aparezca la enfermedad es máximo de los niños menores de 3 años, más abajo en etapas anteriores de la niñez y de nuevo alto en los adolescentes, los adultos jóvenes y los muy ancianos. Las reactivaciones de infecciones viejas y latentes explican una gran proporción de casos de enfermedad clínica en los ancianos. En la persona infectada la susceptibilidad de presentar la enfermedad aumenta extraordinariamente si sufren infección pro VIH y otras formas de inmunodepresión, también es mayor en las personas con bajo peso o desnutrida, con silicosis, diabetes o sometidas a vasectomías y entre los que abusan de sustancias toxicas.

MÉTODO DE CONTROL

Medidas Preventivas.

• Educar la población sobre el modelo de transmisión y los métodos de control de la enfermedad.
• Mejorar las condiciones sociales que aumentan el riesgo de infección, como el hacinamiento.
• Hacer que las instalaciones médicas, de laboratorios y de radiología sean asequibles para el examen de pacientes contactos y sospechosos de contraer la infección, también deber cama para quienes necesitan hospitalización.
• Constar con los servicios de enfermería de salud pública y servicio de extensión asistencial para supervisar en forma directa el tratamiento en el hogar y para gestionar el examen y tratamiento preventivo de los contactos.
• El tratamiento preventivo con isoniazida ha resultado eficaz para evitar que la infección evolucione hasta producir enfermedad clínica en una elevada proporción de personas. Esta indicado sistemáticamente en las personas infectadas menores de 35 años.
• La Aplicación de BCG a las personas no infectadas pueden inducir sensibilidad a la tuberculosis en más del 90% de ellos.
• Eliminación de la tuberculosis en el ganado lechero mediante las pruebas de tuberculosis y el sacrificio de los animales reactores.
• Medidas para prevenir la silicosis en las plantas industriales y en las mismas. El examen de esputo por análisis microscópico directo y por cultivo.
• En los Estados Unidos (EE-UU) y otras regiones desarrolladas donde no se emplea sistemáticamente la vacunación con BCG, cabe recurrir a la reacción tuberculinica selectiva en grupo de alto riesgo de presentar tuberculosis
• Las personas infectadas pro el VIH deben someterse a la practica de pruebas cutáneas con el derivado proteínico (DDP), en el momento de identificar la infección por el HIV e inicial el tratamiento profiláctico sin los resultados son positivos. Por lo contrario habrá que considerar la búsqueda de infección por el HIV en todas las Personas con signos de tuberculosis o infección tuberculosa.

Fitopatoligia.

Una persona susceptible inhala micro bacterias y se infecta, las bacterias se trasmiten por las vías respiratorias a los alvéolos donde se depositan y empiezan a multiplicarse. Los bacilos también se transportan a través del sistema linfático y el torrente sanguíneo a otras partes del cuerpo (riñones, huesos, corteza cerebral) y otras áreas de los pulmones (lóbulos superiores). El sistema inmunitario del cuerpo responde iniciando una reacción inflamatoria. Los fagocitos (neutrofilos y macrófagos) engloban gran parte de las bacterias; los linfocitos específicos de la tuberculosis destruyen bacilos y tejido normal.

Esta reacción de los tejidos resulta en la acumulación de exudado en los alvéolos y provoca bronconeumonía, la infección inicial generalmente de dos a diez semanas después de la exposición. Se forman nuevas masas de tejidos llamadas granulomas, que son racimos de bacilos vivos y muertos, rodeada por macrófagos que constituyen una pared protectora.

Los granulomas se forman de masa de tejidos fibrosos, cuya porción central se conoce como tubérculo de Ghon. El material (bacterias y macrófagos) se vuelven neuróticos y forman una masa gaseosa, que luego se calcifica y forma una cicatriz colagenosa. La bacteria entra en estado de lactancia y la enfermedad no avanza hacia la fase activa.

Después de la exposición y la infección inicial, la persona puede desarrollar la enfermedad activa debido a una respuesta inadecuada o comprometida del sistema inmunitario, también ocurre con infección y activación de las bacterias en estado de lactancia, en este caso el tubérculo de Ghon se ulcera y libera el material gaseoso en los bronquios. La bacteria se vuelve transmisible por el aire y resulta en una mayor diseminación de la enfermedad. El tubérculo ulcerado cicatriza, el pulmón infectado sigue inflamándose dando como resultado otra bronconeumonía y formación de mas tubérculos.

Medios Diagnósticos.

• Radiografía del Tórax: es el método más sensible para el diagnostico de la tuberculosis pulmonar, sin anecdóticos los casos en los cuales una lección bronquial aislada o un infiltrado invisible a los rayos x, pueden dar una bacteriología positiva sin que se evidencien sombras radiológicas para los propósitos prácticos, puede decirse que una radiografía de tórax normal descarta el diagnostico de tuberculosis pulmonar con bastante seguridad.

• Basiloscopía: es la herramienta fundamental rutinaria para el diagnostico de la tuberculosis y para el seguimiento de los tratamientos de los pacientes de con tuberculosis pulmonar.

El examen directo del esputo (basiloscopía) tiene una mayor confiabilidad de diagnostico (especificidad del 98% y la capacidad de detección, sensibilidad del 60-80% que el criterio clínico radiológico).

Empleando la técnica de Ziell-Neelsen en el examen directo de la expectoración, los bacilos aparecen como batoscillos ligeramente curvados, de color rojo sobre un fondo azul.

Cuando deben verse muchos exámenes resulta más conveniente la microscopia fluorescente. En este caso auromina fenolada como colorante, con la cual los bacilos se tornan fluorescentes, cuando se les expone a la luz ultravioleta, haciéndose fácilmente visible.

Se puede emplear así objetivos que amplían considerablemente cada campo microscópico, lo que permite examinar un número de campo 15 veces mayor que con la tensión de Ziehl-Neelson infortunadamente, estos microscopios son caros y justifican en grandes laboratorios, cuando debe procurarse mas de 50 muestras diarias. La forma como es informada la baciloscopía varia en diferentes países.

Actualmente tendremos a seguir las recomendaciones de la organización panamericana de la salud que informa la basiloscopia en cruce. En las baciloscopias que no son observantes positivas, deben examinarse por lo menos 100 campos, siguiendo la metodología detallada en los manuales de bacteriología. En caso de duda debe aplicarse la lectura a 200 campos o más o hacer nuevos frotis de la misma muestra.

Citando en una lámina se observan solo de uno a tres bacilos por 100 campos, la muestra debe ser informada como negativa, en tanto no se confirme su positividad con nuevas extendidas como nuevas muestras o con el cultivo. La basiloscopia ha sido adoptada por la mayoría de los países en desarrollo como el procedimiento diagnostico de elección en los enfermos sintomáticos, por que indudablemente es el método más simple, rápido especifico y barato.

Sin embargo su sensibilidad deja mucho que desear, ya que como regla deben existir entre cinco mil a diez mil bacilos por normal de expectoración para que tenga un 50% de posibilidades de ser detectado el microscopio, solo cuando el numero de bacilos alcanza a más de 100,000 por ml de expectoración, podemos esperar que la baciloscopia sea insistentemente positiva.

Para identificar al S.R. entre los consultantes en los establecimientos de salud, se deberán difundir contenidos educativos y preguntarles por la herencia de la tos y catarro por mas de 15 días.

Anotar correctamente los datos de la persona en el libro de registro de sintomáticos respiratorios y en la solicitud de bacteriología.

Entregar al paciente un primer envase para esputo, previamente rotulado en el cuerpo del envase, con su identificación:

• Nombre.
• Apellidos.
• Fecha y el número de muestra.
• (Primera, segunda o tercera).

En todo S.R. es necesario recolectar estas tres (3) muestras de esputo para el examen de baciloscopia, esta se debe recolectar en un máximo de 24 horas de la siguiente manera.

Primera Muestra.

Al momento de la identificación del S.R. bajo la supervisión de un personal de salud, en el área destinada a esta actividad (ARM). Inmediatamente después recibe la primera muestra, debe asegurarse que el envase este correctamente identificado.

Segunda Muestra.

Luego de recibida la primera muestra, se entregara al paciente un envase previamente rotulado para la recolección de una segunda muestra al día siguiente, en algunos sin lavarse la boca (Muestra Matutina), con el objetivo0 de obtener una mayor muestra, producto de la acumulación de secreción bronquial durante la noche y su eliminación voluntaria al despertar.

Tercera Muestra.

El tercer envase para esputo, será proporcionado en el mismo momento en que el paciente acuda y entregue la segunda muestra, para la atención inmediata de esta tercera muestra.

Explicar con palabras sencillas al paciente, como obtener una buena muestra:

• Tomar mucho aire (inspirar) profundamente, hacer demostración proteica.
• Retener el aire en los pulmones.
• Sacar o eliminar el catarro o flema, por un esfuerzo de tos.
• Esta operación debe repetirla por lo menos tres veces para cada una de las muestras.
• Tapar el envase.
• Entregar el envase al personal de salud.

Una buena muestra de esputo es la que proviene del árbol bronquial, recogida después de un esfuerzo de tos y no la que se obtiene de la faringe o por aspiración de secreciones nasales o saliva.

El personal de Enfermería deberá Observar:

Las muestras en una caja, bandeja o estante protegidas de la luz solar o calor excesivo hasta el momento del envió al laboratorio adoptando las siguientes medidas de bioseguridad:

• Una vez obtenidas las muestras, los envases para esputo, correctamente cerrados y rotulados, deberán colocarse en una caja o bandeja de metal, hasta el momento de su envió al laboratorio.
• Para observar la calidad y cantidad, de la muestra se deberá mirar a través del frasco. No abril el envase de esputo.
• Realizar las coordinaciones necesarias con el personal de laboratorio para el transporte de las muestras para su procesamiento teniendo especial cuidado de llenar las solicitudes de bacteriología en un sobre aparte (No envolcase el con la hoja de solicitud).

Valoración y hallazgo Diagnostico.

El diagnostico de la tuberculosis se establece a través de historia clínica completa, exploración física, prueba cutánea de tuberculina, frotis de bacilos acidorresistentes y cultivo de esputo. Si la persona esta infectada con tuberculosis, la radiografía torácica revela lecciones en los lóbulos superiores y el cultivo reporta micro bacterias acidorresistentes.

Prueba Cutánea de Tuberculina.

La prueba de Mantoux es una prueba cutánea para saber si un sujeto esta infectado de tuberculosis. Dicha prueba es un proceso estandarizado que solo puede ser aplicado por persona especialmente entrenado en su administración e interpretación. El extracto de bacilos tuberculosos (tuberculina) derivado proteico purificado (prurified protein derivative, PPD) se infecta por vía intradérmica en la parte interna del antebrazo, a unos 10 centímetros del codo. Se utiliza un potencia intermedia (5 TU) de PPD, con una jeringa de tuberculina se introduce bajo la piel una aguja de media pulgada calibre 26027, con el bisel de la aguja hacia arriba. A continuación se infecta 0.1 Ml. de PPD, creando una elevación en la piel (roncha), se registra sitio, nombre del anfígeno, potencia numero de lote y fecha y hora de la prueba. Esta es interpretada de 48 a 72 horas después de la infección. La prueba cutánea de tuberculina es una prueba de reacción demorada localizada que indica que la persona es sensible a dicha preparación.

Hay reacción cuando se presenta tanto eritema (enrojecimiento) como induración, al inspeccionar el área en busca de esta última, se palpa ligeramente el sitio de la infección desde el área de piel normal hacia las orillas de este. El diámetro de la induración (No eritema) se mide en milímetros en su parte mas ancha y se registra su tamaño, el eritema sin induración no se considera significativo.

Clasificación de la Tuberculosis.

Los datos de la historia clínica exploración física, la prueba cutánea, la radiografía torácica y los estudios microbiológicos se utilizan para clasificar la tuberculosis en una de cinco clases. Un esquema de clasificación proporciona a los oficiales de salud pública una manera sistemática de vigilar la epidemiología y el tratamiento de la enfermedad.

• Clase O: sin exposición a tuberculosis, sin infección ( sin antecedentes de exposición, PPD negativo)
• Clase I: exposición a tuberculosis; sin infección
• Clase II: Infección sin enfermedad ( P.G. reacción al PPD positiva sin evidencia clínica de tuberculosis activa)
• Clase III: enfermedad clínica activa hay que describir el estado actual de la tuberculosis que sufre el paciente.

Consideración Gerontológica.

La tuberculosis en los ancianos presenta manifestaciones atípicas como:

• Comportamiento extraño y estado de alteración mental
• Fiebre, anorexia y perdida de peso, muchos pacientes ancianos podrían no presentar reacción o presentar reactividad retardada hasta una semana después ( este fenómeno se conoce como reacción de memoria inmunitaria), la prueba cutánea se repite al cabo de una o dos semanas.

Tratamiento Médico.

La tuberculosis pulmonar se trata principalmente con agentes quimioterápicos (agentes antituberculosos) durante 8un periodo de 6 a doces meses, se necesita un tratamiento prolongado para asegurar la erradicación de los microorganismos y prevenir la recaída. La resistencia de M. tuberculosis a los medicamentos sigue siendo un problema mundial (desde el décimo de 1950) y la incidencia de la resistencia a múltiples medicamentos representa un nuevo reto. Al planear un tratamiento eficaz, deben considerarse diferentes tipos de resistencias a los quimioterápicos.

• Resistencia Primaria: Se presenta ante uno de los agentes antituberculosos de primera línea en sujetos que no han recibido tratamiento con anterioridad.
• Resistencia Secundaria Adquirida: Se presenta ante uno o más agentes antituberculosos en pacientes que están en tratamiento.
• Resistencia a Varios Quimioterápicos: Se representa ante dos agentes, específicamente isoniazida (INH) y refanpicina, la población en mayor riesgo de resistencia farmacológica múltiple son las personas positivas al VIH, los hospitalizados y los que carecen en el hogar.

Farmacoterapia.

En el tratamiento actual de la tuberculosis se utilizan cinco medicamentos de primera línea, isoniazida, rifampicina, pirozanamida y ya sea estreptomicina o etambutol.

La combinación de medicamentos, como isoniazida y rifanpicina ( rifamate) y los medicamentos administrados 2 veces por semana, se crearon para ayudar al cumplimiento del régimen terapéutico. Entre los medicamentos de segunda línea se encuentran la capreomicina, etionamida, paraaminasalicilato sódico y cicloserina. Otros medicamentos potencialmente efectivos incluyen a otros aminoglucásidos, quindonas ansamicina, clofazimina y combinaciones de medicamentos.

(American Thoracic Society y Center for disease control 1994), los cuales consisten en regimenes combinados de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina o etambutol. Dicho régimen terapéutico intensivo inicial suele administrase a diario durante cuando menos ocho semanas. Si los cultivos demuestran que el microorganismo es sensible al medicamento antes de que se hayan completado las ocho semanas de tratamiento, puede suspenderse ya sea estreptomicina o el ambutol.

Después de un tratamiento por ocho semanas con tres medicamentos, la pirozinamida puede descontinuarse y la Isoniazida y la lifanmpicina se aplican por cuatro meses más, sin embargo, el régimen terapéutico puede continuar por 12 meses. Se considera que la persona ya no es infecciosa después de dos o tres semanas de farmacología continua, por lo general se administra vitamina B6 (Pirodoxina) junto con isoniazida, la isoniazida también puede usarse como medida profiláctica (preventiva) para las personas en riesgo importante de contraer la enfermedad como son:

• Personas que viven en la misma casa con un paciente que tiene enfermedad activa.
• Paciente infectado por el VIH que tienen una reacción a la prueba PPD de 5 MM de induración o más.
• Persona con lecciones fibróticas detectadas en una radiografía torácica que sugieren tuberculosis antigua y una reacción PPD de 5 mm de induración y más.
• Individuos cuyos resultados actuales de pruebas de PPD muestran un cambio a partir de resultados previos, lo que sugiere exposición resiente a la tuberculosis y posible infección (también llamados individuos con conversión en la prueba cutánea).
• Adicto a drogas (intravenosas o infectados) con resultados de la prueba PPD de 10 mm de induración o más.

Otros candidatos para el tratamiento preventivo con isoniazida son aquellos de 35 años o menores con resultados de la prueba de PPD de 10 mm de induración o más y uno de los siguientes criterios:

• Persona nacida en un país con alta prevalencia de tuberculosis.
• Sujeto perteneciente a una población de alto riesgo con pocos recursos económicos.
• Pacientes Hospitalizados.

PPD.

Es un derivado proteico purificado que permite detectar la infección tuberculosa, aun antes que la enfermedad se haga evidente clínicamente.

El PPD.

Es una sustancia biológica, por lo que debe ser conservada en envase oscuro y la temperatura de 2 a 8 centígrados. Un PPD mayor de 10 mm obliga a buscar enfermedad tuberculosa en el niño. La aplicación del PPD se realizara en un área de la piel en la unión de los tercios medios y superior de la cara dorsal del antebrazo izquierdo. La dosis exacta que debe administrarse es de 0.10 ml, debe tenerse espacial cuidado en colocar el bisel de la aguija en línea perpendicular con las vías intradérmicas, produciendo una pápula cutánea de 5-6 mm de diámetro. La lectura de PPD deberá realizarse después de 48-72 horas de aplicado, al producirse la reacción se observara un área de enrojecimiento eritema y un área de induración (pápula del color de la piel).

Los Objetivos del Tratamiento Médico Son:

• Aliviar los síntomas pulmonares y sistémicos.
• Lograr que el paciente recupera la salud y vuelva al trabajo y la vida familiar tan pronto como le sea posible.
• Prevenir la transmisión de la enfermedad.

Tratamiento Preventivo:

Identificación de los sujetos en riesgo y una dosis única de diaria de isoniazida como tratamiento preventivo durante 6 ó 12 meses.

Tratamiento de Enfermería Valoración:

• Obtener los antecedentes y realizar un examen físico completo.
• Realizar valoración respiratoria y exploración por detectar fiebre, perdida de peso, sudoración nocturna fatiga, tos y producción de esputo.
• Detectar cambios de temperatura, ritmo respiratorio cantidad y color de las secreciones, frecuencia e intensidad de la tos y dolor toráxico.
• Valorar ruidos respiratorios para detectar consolidación ( dimensión, sonidos bronquiales o bronco musculares, crepitaciones) egofonía y percusión)
• Buscar ganglios linfáticos crecido y doloroso.
• Valorar la forma de vida del paciente.
• Determinar la disposición emocional del enfermo para aprender así la percepción y comprensión de la tuberculosis y su tratamiento.
• Revisar resultados de las valoraciones físicas y de laboratorio.

Principales diagnósticos de Enfermería:

• Depuración inefectiva de las vías respiratorias, relacionadas con secreciones traqueo bronquiales abundantes.
• Incumplimiento del Régimen Terapéutico.
• Déficit de conocimientos sobre medidas de prevención asociados con la salud y el régimen terapéutico.
• Intolerancia a la actividad debido a fatiga alteración del estado nutricional y fiebre.

Problemas Relacionados/ Complicaciones Potenciales:

• Mal Nutrición.

Efectos colaterales del tratamiento farmacológico:

Hepatitis, cambios neurológicos, sordera o neuritis urticaria, malestares gastrointestinales.

• Resistencia a Fármacos Múltiples.
• Desiminacion de la infección por tuberculosis (tuberculosis miliar).

Planificación y Objetivos:

Los principales objetivos para el paciente incluyen mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, adquirir conocimientos sobre la enfermedad y el tratamiento, cumplir con el régimen de medicamentos incrementar la tolerancia a la actividad y evitar complicaciones.

Vigilancia y Tratamiento de las Complicaciones Potenciales:

• Colaborar con el equipo de atención a la salud para establecer estrategias que garanticen el consumo nutricional adecuado y la disponibilidad de alimentos nutritivos.
• Valorar los efectos secundarios de los medicamentos.
• Fomentar el seguimiento del funcionamiento hepático y renal.
• Vigilar los resultados de los cultivos de esputo.
• Valorar la efectividad del tratamiento.
• Enseñar al paciente a tomar los medicamentos con el estomago vació o antes de los alimentos pues estos interviene con la absorción del fármaco.
• Enseñar a las personas que tomen isoniazida a evitar los alimentos que contienen tiramina e histamina.
• Informar al enfermo que la refanpina descolora los lentes de contacto, por lo que debe utilizar anteojos.
• Enseñar al individuo sobre el riesgo de la resistencia a los fármacos si no se lleva un régimen continuo; falta de cumplimiento produce resistencia a múltiples sustancias.
• Alertar sobre la posibilidad de transmisión de la infección por tuberculosis a sitios no pulmonares (tuberculosis miliar) como consecuencia de la reactivación tardía de una infección latente.

Enseñanza sobre los cuidados personales:

• Valorar la capacidad del sujeto para seguir con el tratamiento en la casa.
• Instruir al paciente y a sus familiares sobre los procedimientos para controlar la infección.
• Enseñar y aplicar las precauciones universales para líquidos corporales, incluido el esputo.
• Demostrar las técnicas adecuadas del lavado de manos y s7ubrayar la importancia de ponerlo en práctica.
• Indicar al individuo que al toser debe cubrir la boca con pañuelo desechable, si se tienen, ponerlos en una bolsa de papel desechable.

Cuidados Continuos:

• Valorar el entorno del enfermo para identificar a otros individuos potenciales infectados.
• Organizar estudios de seguimientos para detectar a contactos potencialmente infectados.
• Valorar el estado físico y psicológico del paciente y su capacidad para cumplir con el tratamiento prescrito.
• Reforzar los conocimientos adquiridos previamente y subrayar la importancia de asistir a las consultas programadas con los profesionales de atención primaria a la salud.

Evaluación Resultados Esperados:

1. Conservar la permeabilidad de las vías respiratorias a tratar las secreciones con humidificación, consumo de líquidos, tos y drenaje postural.
2. Adquisición de un nivel adecuado de conocimientos.

1. Conocimientos de los medicamentos por su nombre y el horario para tomarlo.
2. Enumeración de los probables efectos secundarios de los medicamentos.
3. Identificación de la forma de ponerse en contacto con las personas que proporcionan los cuidados.

1. Cumplimiento con el tratamiento al tomar los medicamentos tal como se prescribió y presentarse para exámenes de seguimiento.
2. Establecimiento adecuado para deshacerse de los pañuelos desechables.

1. Promoción de exámenes de detención para quienes tienen estrecho contactos con el enfermo.
2. Cumplimiento con las recomendaciones para el lavado de manos.
3. Cumplimiento con el programa de actividades.

1. 1. Conservación o incremento del peso corporal, según se indique.
   2. Resultados normales con la prueba de función hepática y renal.
2. Ausencia de Complicaciones:
   1. Consumo de complementos vitamínicos (Vitamina B) para minimizar la neuropatía periférica.
   2. Suspensión del consumo de alcohol.
   3. Suspensión del consumo de alimentos que contengan tiramina e histamina.
   4. Exámenes físicos y hematológicos, regulares para valorar la función hepática y la renal, la neuropatía y la agudeza visual.
3. Empleo de medidas para inducir los efectos colaterales:

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Promoción de la eliminación de secreciones de las vías respiratorias.

Las secreciones abundantes pueden bloquear las vías respiratorias de muchos pacientes con tuberculosis pulmonar e interferir con el intercambio gaseoso adecuado. El consumo intenso de líquidos proporciona hidratación sistémica y favorece la expectoración. Se enseña al paciente la posición más adecuada para facilitar el drenaje (drenaje postural).

Drenaje Postural (Drenaje de Bronquios Segmentarios).

Este consiste en el uso de posiciones específicas para que la fuerza de gravedad facilite la expectoración de las secreciones bronquiales afectadas a los bronquios y tráqueas y se elimina con la tos o aspiración.

Cuidados de Enfermería:

• Colocar al paciente semi sentado.
• Administrar terapia.
• Obtener vía intravenosa.
• Solución E.V. según criterios probabilidad diagnostica.
• Radiografía P.A de tórax si esta disponible.
• Indicar el tratamiento tuberculoso correcto, de acuerdo al diagnostico del caso teniendo en cuenta la localización de la enfermedad.
• Identificar la importancia del tratamiento supervisado en busca de todos los casos de TB.
• Reconocer oportunamente la presencia y tratamiento de las reacciones adversas a fármacos antituberculosos.
• Efectuar en forma apropiada el registro y notificación de los casos.

Promoción del Cumplimiento con el Tratamiento.

El régimen de sustancias múltiples que debe seguir el paciente debe ser bastante complicado. Es importante conocer los medicamentos el horario de administración y los efectos colaterales.

El paciente debe entender que la tuberculosis es una enfermedad contagiosa y que tomar los medicamentos es la manera más eficaz de prevenir el contagio. La principal razón del fracaso de los tratamientos es que la persona no toma con rigurosidad sus medicamentos durante el plazo prescripto también debe enseñársele las medidas de higiene que debe adoptar, como cuidar en forma correcta la cavidad oral, cubrirse boca y nariz al toser o estornudar, deshacerse adecuadamente de los pañuelos desechables y lavarse las manos.

Promoción de la actividad y alimentación adecuada.

Los pacientes con tuberculosis a menudo se debilitan por una enfermedad crónica prolongada y un régimen alimenticio deficiente. Se propone un programa de actividades progresivas enfocadas a incrementar la tolerancia a la actividad y el fortalecimiento de los músculos. La anorexia perdida de peso y desnutrición son comunes entre paciente tuberculosos. El apetito del paciente podría alterarse debido a fatigas derivadas de la tos excesiva producción de esputo, dolor torácico o un estado de debilidad generalizado.

Se necesita un programa de alimentación que permita el consumo frecuente de porciones pequeñas de alimentos. Los complementos alimenticios líquidos podrían ayudar a satisfacer los requerimientos calóricos básicos.

VIGILANCIA Y TRATAMIENTO DE POSIBLES

COMPLICACIONES

Desnutrición.

La desnutrición pude ser resultado de la forma de vida del paciente, de ignorancia en cuanto a la alimentación adecuada y la función de esta en la conservación de la salud, de la falta de recursos y la fatiga o inapetencia provocada por la tos y la producción de moco, para contrarrestar los efectos de tales factores, la enfermera colabora con el nutriólogo, el medico, la trabajadora social y el paciente para establecer estrategias que garanticen una alimentación adecuada y la disponibilidad de alimentos nutritivos.

El identificar los recursos de la comunidad (ejemplo albergues, instituciones, meals on wheels y otros) que proporcionan comida en el vecindario del paciente, pude incrementar la probabilidad de que la persona con recursos y energías limitados tenga acceso a un consumo mas nutritivo.

DISPOSITIVO DE ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO (O2)

DISPOSITIVOS	FLUJO PROPUESTO	PROCERNTAJE DE O2 SUMINISTRADO	VENTAJAS	DESVENTAJAS
Canula	1 a 2, 3 a 5, 6	3 a 30, 30 a 40, 42	De bajo pero cómoda barata y de uso constante con alimentos y actividades.	Sequedad de la Mucosa Nasal y Fio2 variables
Cateter	1 a 6	23 a 42	De bajo costo.	Fio2 variable requiere cambios frecuente cada 8 horas, puede ocurrir distensión gástrica.
Mascarilla Sencilla	6 a 8	40 a 60	De Uso sencillo y de bajo costo.	Ajuste deficiente, Fio2 variable debe quitarse para comer.
Mascarilla de Reinhalador Parcial	8 a 11	50 a 75	Concentración moderada de oxigeno.	Caliente, de ajuste deficiente debe quitarse para comer.
Mascarilla sin Reinhalación	12	80 a 100	Concentración elevada de oxigeno	Ajuste deficiente debe quitarse para comer.
Mascarilla de Anturi	4 a 6, 6 a 8	24,26,28,30,35,40	Proporciona bajas concentraciones de O2 complementario Fio2, precisa con inmunidad adicional disponible.	Incomoda para algunas personas.

ESQUEMA DE 9 MESES

MEDICAMENTOS	FASE INTENSIVA 2 MESES (60 DOSIS DE LUNES A DOMINGO)	FASE SOSTÉN 7 MESES (40 DOSIS LUNES A DOMINGO)
1 Isoniacida	10-20 mg /kilo/fila	10-20 mg/ kilo/fila
1 Rifampicina	10-20 mg/ kilo/ fila	10-20 mg/kilo/fila
Pirozinamida	30 mg/kilo/día

Como droga alternativa se podría utilizar la estreptomicina.

ESQUEMA ACORTADO

MEDICAMENTOS	FASE INTENSIVA 2 MESES (60 DOSIS DE LUNES A DOMINGO)	FASE SOSTÉN 7 MESES (40 DOSIS LUNES A DOMINGO)
Isoniacida	10-20 mg /kilo/fila	10-20 mg/ kilo/fila
Rifampicina	10-20 mg/ kilo/ fila	10-20 mg/kilo/fila
Pirozinamida	30 mg/kilo/día

Ejemplo de administración intermitente 3 veces por semana de combinaciones de dosis fijas para pacientes con 45-55 Kg de peso.

CATEGORÍA DE TRATAMIENTO

MEDICAMENTOS	RIFAMPICINA +ISONIAZIDA+ IROZINAMIDA 150 MG+15MG+500MG	EL AMBUTOL 400 MG.	ESTREPTONIACINA 1GM (FRASCO)
Dosis Diaria (mg)	450+450+1500	1600	1 gr (0750 ms)
Cantidad	3 tabletas	4 tabletas	1 frasco

FASE INICIAL

MEDICAMENTOS	RIFAMPICINA +ISONIAZIDA+PIROZINAMIDA 150 MG+15MG+500MG	ETAMBUTOL 400 MG.
Dosis Diaria (mg)	450+450	1600
Cantidad	3 tabletas	4 tabletas

Esquema de Tratamiento Acortado

ZRZHE/2R3H3

MEDICAMENTOS	1era FASE SUPERVISADO DE LUNES A SÁBADO 2 MESES 52 DOSIS.	2da FASE SUPERVISADO DE LUNES A MIÉRCOLES Y VIERNES 4 MESES A 8 DOSIS.	TOTAL POR PACIENTE
Rifampicina 300 mg.	2 Cápsulas	2 Cápsulas	200 Cápsulas
Pirozinamida 500 mg.	4 Tabletas		208 Tabletas
Isoniazida 300 mg.	1 tableta	2 tabletas	148 Tabletas
Etambutol 400 mg.	3 tabletas		156 tabletas

Resistencia a Medicamentos:

Las causas más comunes de resistencia a los medicamentos son:

Esquema de tratamiento equivocado, irregularidad en la toma de medicamentos y administración sin supervisión directa del tratamiento.

Resistencia a Medicamentos.

Hay tres tipos de resistencias de bacilo tuberculoso a los medicamentos antituberculosos llamados resistencia natural adquirida y primaria.

Resistencia Primaria.

Si un paciente con resistencia adquirida transmite la tuberculosis a otra persona, la transmisión de bacilos resistentes y si esta persona desarrolla la tuberculosis, entonces tendrá resistencia al medicamento a pesar de no haber sido tratada antes con este medicamento.

Es de suma importancia interrogar los pacientes cuidadosamente sobre la utilización anterior de cualquier tratamiento antituberculoso, es decir clasificar la paciente como nuevo o como antes tratado. En todos los pacientes que anteriormente han recibido tratamiento por más de un mes se debe sospechar la resistencia al medicamento.

La resistencia se estudia a través de la prueba de droga sensibilidad primero se hace un cultivo de esputo y después se siembran los bacilos en medios que contienen los diferentes medicamentos (isoniazida, estreptomicina, rifampicina, etambutol, etc.). Si los bacilos crecen en cierta proporción a pesar del medicamento significa que son resistentes a dichos medicamentos.

Si no crecen, o lo hacen en mínimas proporciones, son sensibles, para obtener el resultado de la sensibilidad hay que esperar 2 a 3 semanas aproximadamente.

Tuberculosis Posprimaria.

Es la equivalente a la tuberculosis de reinfección en el adulto. Cuando la forma primaria no es combatida con medicamentos, tratamiento adecuado o los mecanismos de defensa del niño fallan, el paciente puede estar expuesto a adquirir el padecimiento, produciéndose formas excavadas que pueden producir a la diseminación en otras áreas de la anatomía (ganglios, meninges, baso, peritoneo, columna, riñón, etc.). Cuando se detecta en forma temprana, ocasiona trastornos graves, causantes de lesiones irreversibles que conducen a la muerte.

Meningitis Tuberculosa.

Es la complicación más seria de la tuberculosis pulmonar, puede ser resultado directo de la diseminación hematógena primaria o de la rotura de un foco gaseoso dentro del espacio subaracnoideo. Generalmente se presenta en niños menores de cuatro años y debido al diagnostico tardío de la enfermedad, su mortalidad es elevada.

Manifestaciones Clínicas.

Se distinguen tres periodos, el primero no presenta manifestaciones clínicas neurológicas y esta caracterizado por irritabilidad, rechazo al alimento, apatía al medio, fiebre moderada de características continua, anorexia y en ocasiones vómitos, este periodo abarca de una a dos semanas.

El segundo periodo o estadio intermedio se caracteriza por la aparición de signos neurológicos de Brudzimsky y Kerning positivos, somnolencia, hipertensión intracraneal, vómitos en proyectil y crisis convulsivas. El cuadro, cuando esta establecido, presenta aracnoiditis basal con parálisis de los pares II, III, IV y VI, es el periodo que con más frecuencia se observa en las instituciones y tiene una duración de entre 8 y 15 días.

En el tercer periodo existen perdidas de la conciencia ausencia de respuesta a los estímulos, movimientos involuntarios y acentuación de los signos neurológicos, con presencia del bloqueo basal.

Diagnóstico.

El diagnostico se define por los antecedentes, el cuadro clínico descrito, el liquido cefalorraquídeo, la intradermorrelación de Mantaux (PPD) y por la radiografía del tórax, existen otros métodos como son la determinación de preciptinas al BCG y la determinación de Bromuro Radioactivo en el LCR sin embargo, son difíciles de determinar.

El diagnostico rápido y el tratamiento precoz son más importantes en la meningitis que en ningún otro tipo de lesión tuberculosa.

Tuberculosis Miliar.

Es la invasión del torrente sanguíneo por bacilos de la tuberculosis (Tubérculos de Chon). En general la invasión es el resultado de la reactivación tardía de una infección latente en el pulmón o en cualquier otra parte que se propaga por la sangre a otros organismos. El origen de los bacilos que se introducen en el torrente sanguíneo y puede ser un foco crónico que se ulcera en un vaso sanguíneo o multitud de tubérculos miliares que recubren la superficie interna del conducto torácico.

Los microorganismos emigran desde estos focos hacia el torrente sanguíneo, recorriendo todo el cuerpo y se propagan a todos los tejidos provocando el desarrollo de tubérculos miliares minúsculos en pulmones, bazo, hígado, riñones, meninges y otros órganos.

El curso clínico de una tuberculosis miliar puede varia de una infección agua, de rápida progresión, con fiebre alta, a un proceso lento con febrícula, anemia y debilitamiento. En un principio puede no haber signos localizados, con excepción esplenomegalia y disminución del número de leucocitos, pero a las pocas semanas la radiografía torácica rebela pequeñas densidades dispersas en forma difusa en ambos campos pulmonares.

Tuberculosis Hematógenas Generalizadas.

La Glanulina de Empis o Tuberculosis generalizada aguda es la forma típica por excelencia de los bacilos hematógenos. Durante mucho tiempo ha sido considerada como la única tuberculosis de patología hemática, aun cuando en realidad no es más que una forma extrema de la diseminación hemática. La Glanulina de Empis se define como la enfermedad generalmente mortal, de evolución aguda y en la que las lecciones están diseminadas por todo el organismo, bajo la forma de pequeñas granulaciones tuberculosas.

La tuberculosis hematógena generalizada es una tuberculosis de reinfección que compromete todos los órganos del cuerpo humano. Se produce por siembra a través de la corriente sanguínea, desde un foco gaseoso que irrumpe dentro de un vaso o llega a la corriente sanguínea por vía del conducto torácico.

Las innumerables lecciones pequeñas de la tuberculosis miliar pueden formarse de diversa maneras, de acuerdo con el número de bacilos, el sitio de entrada, la circulación y la inmunidad relativa o hipersensibilidad del paciente. Las manifestaciones clínicas de esta infección ampliamente difundidas, pueden quedar limitadas a un solo órgano o pueden involucrar a todo el organismo.

Puede presentarse en forma aguda y extenuante o benigna y relativamente asintomático. La meningitis puede ser una de las complicaciones de la tuberculosis miliar, que continúa siendo más frecuente en lactantes y niños dentro del periodo de un año a dos posteriores a la primoinfección.

Forma Aguda.

Los sistemas agudos incluyen trastornos febriles, tóxicos persistentes y no seden a la terapéutica que se emplea comúnmente en padecimientos febriles de origen no tuberculoso. Las lecciones miliares pulmonares pueden producir disnea, cianosis y raramente tos, en ocasiones es posible observar tubérculos en los campos ópticos y cada vez que se produzcan lecciones en serosas con presencia de derrame. Las linfoadenopatias o la esplenomegalias pueden ser las claves del diagnostico. Es necesario realizar radiografías frecuentes para observar las lecciones que simulan "granos de mijo" así como el aumento del tamaño de los ganglios parahilares y determinan el foco primario parenquimatoso.

Forma Subaguda.

Esta es una insidiosa, con menos fiebre mayor fatiga, perdida de peso y desarrollo de lesiones localizadas en huesos, articulaciones, tracto urinario y otros órganos.

Forma Crónica y Latente.

La forma crónica y latente ocurre muy raramente; cuando se presentan después de la niñez y hay menos síntomas generales y más síntomas locales. Las radiografías pueden mostrar calcificaciones de las lecciones miliares localizadas en diversos sitios. En algunos pacientes es factible que ocurran brotes recurrentes de diseminaciones hematógenas.

Los exámenes de esputo y lavado gástrico por concentración y cultivo, que resultan negativos cuando las lecciones se clasifican y se rompen en el interior de los bronquios. Los derrames serosos pueden producir hallazgos bacteriológicos positivos con la misma.

Tuberculosis Cerebral.

La localización de la infección física nivel del encéfalo suele dar lugar a la aparición de una tumoración del tamaño variable que es conocida con el nombre de tuberculosis encefálica.

Su frecuencia es escasa en relación con las otras localizaciones bacilares; no obstante, si se consideran solo los casos de tumoraciones encefálicas, debe reconocerse que es más común de lo que podría parecer de primera intención. Así autores como Parland y Harmitage, luego de un examen cuidadoso del encéfalo de 3500 pacientes afectados de tumores encefálicos comprobaron que 34% se trataba de tuberculoma.

En tuberculoma encefálico se exterioriza clínicamente por el síndrome de hipertensión endocraneal (cefaleo, vómitos de tipo cerebral, vértigo, bradicardia, alteraciones visuales etc.) así como por síntomas propios de localización cerebelosa, de irritación de la corteza cerebral etc.

El diagnostico de tumoración es relativamente fácil, gracias al interrogatorio, examen clínico, estudios oftalmológicos, control de la presión del liquido cefalorraquídeo y neumoencefalografia; no obstante, en la generalidad de las oportunidades, la determinación de su naturaleza es resultado de una intervención quirúrgica o de la necrópsia. La coexistencia de lesiones tuberculosas de tipo hematógena en un individuo joven portador de un tumor encefálico, puede ser un elemento de utilidad para presuponer su etiología.

Tuberculosis Ganglionar Traqueobronquial:

Puede ser expresión de:

1. El Polo ganglionar de un complejo primario en que la adenopatía satélite del efecto primario de Ramken ha seguido un curso progresivo.
2. La repercusión ganglionar de una diseminación hematógena.
3. La Reactivación del polo ganglionar de un antiguo complejo primario.
4. La repercusión ganglionar de una lesión de sobre infección, endógena o exógena, que pasa inadvertida.

De acuerdo con las manifestaciones clínicas, la tuberculosis traqueo bronquial pude ser latente o manifiesta. En su firma latente se trata por lo común de un hallazgo radiológico. En su forma manifiesta sintomatología general toráxico y extratoracica (anorexia, baja de peso, sudoración, fiebre, anemia etc.).

Hallazgo Radiológico.

En particular la oblicua anterior derecha y transversal, es de utilidad indiscutible para el diagnostico radiográfico de las adenopatía traqueo bronquiales.

Las lesiones ganglionares voluminosas aparecen en las radiografías antero posteriores como sombra paratraqueales, derechas o izquierda con convexidad hacia los campos pulmonares correspondientes y de limites bastantes nítidos.

Tuberculosis Ganglionar Cervical.

Casi todas las adenitis tuberculosa periféricas están situadas a nivel del cuello, está localización representa el 90% del total de las tuberculosis ganglionares periféricas. Le siguen en frecuencia, la inquinal y la axial.

La Adenitis Cervical s observa sobre todo en niños entre cinco y 15 años; en los que concierne al momento de sus aparición con relación al ciclo de la infección tuberculosa humana, hay que recordar que pude comprobarse en cualquiera de los tres periodos de Ramke; aunque predomina en el secundario. En la experiencia del autor de 15 casos estudiados durante tres años, se observo que la forma cervical ocupo 80% de los mismos.

Los Ganglios del cuello que suelen estar lesionados son los cervicales profundos sin embargo, quizás estén involucrados los correspondientes otros grupos (submaxilares, supraclaviculares).

Patogenia.

La tuberculosis de los ganglios del cuello puede ser expresión ganglionar de una lesión primaria situada en la extremidad linfática (Faringea, Amigdalina, Conjuntiva, dentaria entre otras), de la repercusión ganglionar regional de una lesión de sobreinfección autoinfección, o bien una nueva localización de la infección bacilar.

Gaseosa.

Es la que al comienzo se comprueban ganglios lisos, indoloros, regulares, de consistencia variable, del volumen de una avellana, móviles e independientes, ulteriormente, se fusionan en una masa única y constituyen lo que suele denominarse paquete ganglionar, el cual se presenta como un bloqueo irregular fijo consistente en unos puntos y reblandecidos en otros; en ciertas oportunidades es posible verificar la existencia de fluctuación, por su parte, la piel que lo cubre esta adherida y es de coloración rojoviolácea en algunos puntos, en los que a menudo aparece una fístula de trayecto irregular, indolora, persistente y cuya abertura cutánea presenta las características propias de la ulceraciones fimicas (bordes irregulares, desprendidos, rojo violáceos, indoloros, etc.).

Tuberculosis Ósea.

La tuberculosis de un hueso o de una articulación puede ser de origen hematógena o producida por vía linfática en ciertos casos de tuberculosis de las vértebras; igualmente es posible que constituyan la secuela de una infección primaria de origen bovino y de allí que sea menos habitual en los últimos años.

La columna vertebral es el sitio más frecuente de localización ósea, seguida por la cadera. Las articulaciones de las extremidades inferiores que soportan pero se afectan con más frecuencia que las articulaciones de las extremidades superiores.

Sintomatología.

Fiebre, malestar general, decaimiento sudores nocturnos, etc., se presentan un cuadro articular agudo (dolor interno espontáneo a la palpitaciones y con los movimientos; tumefacción local marcada asociada a rubor y calor si la articulación es superficial.

Las manifestaciones generales son escasas y locales, poco evidentes; manifiesta en especial en los primeros estadios, por episodios de hidratosis indolora que desaparecen por lo general, con un breve reposo. En su periodo de estado, la hidratosis se hace permanente, las atrofias musculares, visibles, los movimientos articulares limitados y la palpación suele evidenciar en engrosamiento y empastamiento de la sinovial, así como su resistencia

Entre ambos extremos se pude encontrar las transiciones más diferentes, la osteoartritis representan el tipo más frecuente de la lesión esquelética de etiología fimica.

Los innumerables enfermos observados en los servicios de clínicas quirúrgicas y ortopedia han permitido comprobar que las articulaciones más atacas por la infección bacilar son en orden decreciente de frecuencia:

Rodilla, cadera, tibotarsiana y hombro. En lo que concierne a su patogenia, poco se agrega a lo ya dicho; solamente debe insistirse en que la vía hematica desempeña un papel primordial en la instalación del bacilo de Koch en las articulaciones.

Urici Koch, considera que un porcentaje elevado de casos son primitivamente articulares, mientras que otros admiten el predominio de la iniciación ósea; un tercer grupo de investigadores estima que, el foco de comienzo se asienta en un porcentaje similar, tanto en lo sinovial como en el tejido óseo, lo que se explicaría, según González Alquilar, por la riqueza linfática de la Cápsula Senovial, así como de la metafisis y epífisis.

Las manifestaciones clínicas de la osteoartritis tuberculosa son muy diferentes según se trata de una forma aguda (osteoartritis Caseosa) o de una crónica (Osteoartritis Fibrocaseosa), la firma aguda original un cuadro violento que simula artritis aguda vulgar que se caracteriza por dolor intenso, tumefacción evidentemente de las articulaciones superficiales, impotencia funcional marcada y síntomas generales, como fiebre, malestar general, decaimiento sudores nocturnos inapetencia etc. Las formas crónicas tienen tres estadios, el de comienzo, el de estado y el de cicatrización.

El diagnostico de tuberculosis de la columna se basa en los síntomas clínicos signos de comprobación radiográficas de un proceso destructivo y ocasionalmente por medio de Biopsia, si se ha desarrollado un absceso el pus, puede ser aspirado y examinado bacteriológicamente. La mayoría de los demás huesos y articulaciones son más accesibles.

Las lesiones tuberculosas producen síntomas signos y manifestaciones radiográficas, así como exudados que proveen el diagnostico; finalmente, el diagnostico puede hacerse también pos la biopsia de los tejidos.

Peritonitis Tuberculosa:

Los diferentes mecanismos por los cuales el Mycobacterium de Khoch puede llegar a peritoneo son:

1. Propagación por contigüidad, según la cual la serosa se infecta a partir de un foco bacilar situado a nivel de un ganglio o víscera abdominal.
2. La Canículas, en la que el germen sigue la luz de la trompa de Falopio, esta génesis se observa en las mujeres portadoras de una tuberculosis genital, la cual secundariamente se propaga ala peritoneo (Carhner, Alnrecht, Aschohff).
3. La hemática en la que las lesiones serosas se consecutivas a una siembra hemática de tal localización.
4. La Linfática retrograda sostenida entre otros por Anders, en virtud de la cual si existe una tuberculosis ganglionar traqueo bronquial suficientemente extensa como para impedir la circulación de la linfa procedentes del abdomen, ésta cargada de bacilos de Koch, sigue un curso retrogrado e imperfecta los ganglios peripancraticos y periportales, los que ulteriormente pueden determinar la peritonitis.

Sintomatología.

La sintomatología, tanto funcional como física, es diferente según se trate de las distintas variedades anatomopatológicas de la peritonitis tuberculosa; por ello se considera conveniente analizar cada una por separado.

Tuberculosis Peritoneal Ascilica.

También denominada Arcitos idiopatica de los jóvenes (Cruveilher), en razón de la frecuencia en que se observa en niños y adolescentes su comienzo puede ser agudo o insidioso: en el primer caso, la fiebre elevada es el síntoma más común y suele asociarse con los restantes signos de impregnación toxibacilar, así como con trastornos gastrointestinales ( diarrea, dolores abdominales, estreñimiento, metearismo.) en ciertos casos, al comienzo se observa un cuadro de abdomen agudo que simula apendicitis aguda. Cuando el inicio es insidioso, el motivo de la consulta medica es habitualmente la progresiva distensión abdominal, aunque los trastornos intestinales y los síntomas de impregnación toxibacilar (febrícula astenia, adelgazamiento, inapetencia, etc.). Suelen estar presentes, si bien su intensidad es muy moderada. En su periodo de estado, el examen físico evidencia un paciente adelgazando, febril o subfebril a veces portador de lesiones fimicas pleuropulmonares (Pleuresía, ferofibronosa), diseminaciones hemáticas intrapulmonares.) y en el cual, mediante el reconocimiento abdominal, se prueba la existencia de una ascitis (vientre prominente, circulación venosa colateral, ombligo desplegado, matidez infraumbilical con cavidad superior que se modifica con los cambios de decúbito, onda ascética positiva etc. En ciertos casos, la ascitis se presenta localizada; simulando un quisten intraabdominal.

Tuberculosis Peritoneal.

Variedad frecuentemente consecutiva a la anterior en la que los pacientes suelen ocurrir a la consulta medica con síntomas de impregnación toxibacilar (fiebre, sudores nocturnos, anorexia, marcado adelgazamiento, astenia), así como trastornos abdominales (episodios diarreicos, dolores metearismo, boborismo intestinal, constipación)

El examen físico de abdomen evidenciara; tumores duros, preferiblemente localizados en el hemiabdomen izquierdo, expresión de la reunión de las asas intestinales y de la retracción del mesenterio; roces peritoneales, el signo de Velpeau Aram que consiste en el hallazgo por encima del ombligo de una masa de forma cilíndrica, dura y transversal, poco desplazable tanto en sentido vertical como lateral, al cual es la exteriorización de la infiltración, retracción e induración del gran epiplón.

En estos casos los pacientes requieren un cuadro abdominal crónico, caracterizado por periodos con dolores, a los que a menudo se le agregan épocas de constipación que alternan con otras de diarrea. Con frecuencia presentan episodios agudos o sudagudos de obstrucción intestinal (Nauseas, vómitos, dolor, constipación y falta de expulsión de gases, así como síntomas digestivos vagos; inapetencia, dispepsia borborigmo intestinal malestar etc.). el examen físico abdominal suele evidenciar; distensión ceca, timpanismo y sensación de empastamiento, dolores en fosa iliaca derecha , signo de Velpeau Aram positivo, tumefacción dura situada a la izquierda del ombligo, expresión de al unión y fijación de las asas intestinales y de al retracción del mesenterio; a veces, roces peritoneales.

Radiograficamente puede comprobarse estasis ileal o colónica, desplazamiento de las asas intestinales hacia la izquierda, así como imágenes de estenosis orgánica intestinal.

Finalmente ha de mencionarse la denominada peritonitis tuberculosa discreta en la que los pacientes suelen quejarse de dolores abdominales vagos, preferentemente situados a nivel de la fosa iliaca derecha, que en un examen superficial suelen interpretarse como exteriorización de una apendicitis crónica común. Lo cual lleva a aconsejar su extirpación quirúrgica, con los inconvenientes y peligros (aparición de ascitis, fistula estercoracea).

Complicaciones.

2. Las fístulas estercoráceas espontáneas o que aparecen luego de una intervención quirúrgica.
3. El ileo por obstrucción intestinal.

Tuberculosis Cutánea.

Esta tuberculosis nunca ha sido muy común y su incidencia decrece actualmente en el mundo entero. Puede producirse como una infección primaria o secundaria o ser una reacción de hipersensibilidad. Las lesiones de la piel son de diversos tipos y cabe se manifiesten en forma de nódulos, ulceras lesiones verrugosas, tumores pópulo matosos o placas que pude nadar origen a cicatrices muy marcadas con deformidad.

Las formas más comunes de las lesiones dérmicas comprenden la tuberculosis primaria (inoculación directa o diseminación hematógena de una persona previamente infectada). Tuberculosis secundaria (inoculación directa proveniente de una fuente exógena o endógena implantación o propagación continua desde un foco subyacente siempre en una persona con tuberculosis preexistente) y tuberculides (reacción de hipersensibilidad que produce lesiones papulares, granulamatosa o nodulares).

El diagnostico debe confirmarse por biopsia así como bacteriológicamente, cuando sea posible. La respuesta favorable a la terapia antituberculosa revela su etiología tuberculosa.

Tuberculosis del Tracto Respiratorio Superior.

Tráquea.

Las lesiones traqueales raramente ocurren sin estar asociadas a lesiones bronquiales mayores y son más frecuentes en mujeres que en hombres. Las posibles complicaciones de ulceración son más serias que las sesiones bronquiales mismas.

Laringe.

La laringe tuberculosa es una complicación común de la tuberculosis pulmonar activa; la lesión se produce como consecuencia del contacto con secreciones positivas, aun cuando se han descrito lesiones característicamente producidas por vía linfohematógena.

Los Síntomas más frecuentes son:

• Disfonía.
• Dolor u Dirfajia.

El diagnostico puede realizarse por laringosconia, la biopsia no suele ser necesaria si las radiografías del pulmón y el examen de esputo señalan el diagnostico, un tratamiento de prueba con drogas que resulte exitoso pude suministrar la comprobación definitiva.

Arofaringe.

Las lesiones de faringe, paladar blando, laringe y superficie bucal se ven solamente en casos muy avanzados de enfermedad pulmonar incontroladas y son siempre debidas a infección de la mucosa. El esputo de lesiones puede conducir a realizar radiografías del tórax y exámenes bacteriológicos, si es que aun no se dispone de ellos y éstos hacen innecesarias la biopsia.

El raspado de las lesiones ulceradas proporciona la comprobación bacteriológica; el resultado exitoso de la quimioterapia pude servir de prueba comprobatoria.

Ciclo Medio.

El Oído Medio puede infectarse con secreciones baciliferas a través de la trompa de Eustaquio, a Otitis media resultante perfora el tímpano y el pus que contiene bacilos tuberculosos, se drena a través del conducto externo. La mastoiditis tuberculosa es frecuente y la osteomielitis del cráneo puede ser su complicación.

El diagnostico puede hacerse por el examen directo del tímpano, por cultivo o por inoculación del animal de la secreción purulenta, por radiografía de la estructura ósea y por inferencia cuando existe una lesión pulmonar concomitante.

Tuberculosis de Tracto Genitourinario.

Este generalmente ocurre primero en los riñones y es ocasionada por infección hematógena; puede comprometer los uréteres, vejiga y uretra por vía canalicular. Las nefritis, prelitis y cistitis tuberculosa ocurren más comúnmente en adultos de edad comprendida entre 20 y 40 años y más frecuentemente en hombres que en mujeres sin embargo, se puede presentar en niños escolares, adolescentes; es posible que estén asociadas con tuberculosis pulmonar o con otros focos de origen hematógeno, como lo de huesos, pero algunas veces no existen evidencias de otras lesiones. Las fases de comienzo de la enfermedad tienen a ser sintomáticas; la aparición de albuminuria o Piura, particularmente en pacientes afectados de tuberculosis pulmonar, debe hacer sospechar tuberculosis renal. Una historia de irritación vesical (o infecciones recurrentes del tracto urinario) ha de hacer sospechar también la presencia de tuberculosis.

El diagnostico de la tuberculosis del tracto urinario se realiza mediante el estudio de la orina en relación con el bacilo tuberculoso, por el piellograma intravenoso la cistoscopia y el urograma ascendente o, pielograma retrogrado, el diagnostico positivo se establece únicamente después del hallazgo del bacilo tuberculoso en la orina, por cultivo o inoculación al cobayo.

Órganos Genitales.

Masculinos.

La tuberculosis de la próstata, vesículas seminales y epidídimo es secundaria a la tuberculosis renal activa en la mayoría de los casos por diseminación a través del tracto urinario, algunos casos se producen por vía hematógena, el examen quizás revele la presencia de nódulos en la próstata induración de las vesículas seminales y reacción inflamatoria del epidídimo y del vaso diferentes en cualesquiera de los otros elementos, es posible que se produzca la fistulización a la piel y calcificación. El diagnostico se realiza por demostración del bacilo tuberculoso en la orina o el semen, por cultivo o por inoculación al cobayo o en tejido resecado por examen bacteriológico.

Femeninos.

Se cree que los órganos genitales femeninos se infectan principalmente por vía hematógena, aunque también se ha señalado vía vaginal. El endometrio, las trompas de Falopio y los ovarios son los que se enferman más a menudo; por el contrario la pagina es la que menos frecuentemente se haya afectada. La salpingitis tuberculosa puede llevar a la peritonitis fácilmente, los pacientes con inflamación crónica pelviana que no responden a la terapia corriente y aquellos que se quejan de esterilidad deben ser investigada respecto a tuberculosis.

Los Síntomas Más Frecuentes Comprenden:

• Dolor Abdominal Bajo.
• La Leucorrea.
• Arcitis.
• Perdida de Peso y Desarreglos Menstruales.

(Cerca de 75% con hemorragias y 25% con amenorrea u oligamenorrea), síntomas que se acompañan generalmente de sensibilidad pelviana o de la región hipogástrica y masas anexiales bilaterales.

Durante el examen directo pueden advertirse ulceraciones del cuello uterino o de la vagina. El bacilo tuberculoso puede ser aislado por cultivo de la sangre menstrual. El diagnostico se establece por biopsia de las lesiones cervicales vaginales o del endometrio, colonoscopia cono sin biopsia o laparatomia.

El material obtenido debe ser examinado por métodos histológicos y bacteriológicos. El tratamiento de la tuberculosis esta basado en la farmacoterapia combinada.

Las condiciones para realizar un tratamiento correcto son las siguientes:

• Utilizar una combinación correcta de dos o más medicamentos antituberculosos, para prevenir la aparición de resistencia a estos medicamentos.
• Dosis Correctamente Prescrita.
• Que el paciente tome regularmente los medicamentos bajo supervisión directa.
• Duración suficiente del tratamiento de 6-8 meses para prevenir la recaída de la enfermedad una vez terminado el mismo.

Posmedicamentos esenciales más utilizados en la Tuberculosis son:

• Isoniazida.
• Estreptomicina.
• Rifampicina.
• Estambutol.
• Pirozinamida.

a) Pirozinamida.

Se trata de un fármaco bactericida, derivado del acido nicotínico, con una absorción y distribución excelente por todo el organismo el fármaco se hidroliza en el hígado a acido pirozinoico, que se considera que es la forma activa del fármaco. El mecanismo de acción de la prirozinamida se cree es similar al de la Isoniazida.

Se considera primariamente eficaz frente a las micro bacterias localizadas dentro de los macrófago, ya que es activa solo a PH acido, su mecanismo intimo de acción se descompone.

La Pirozinamida es hepatologica a dosis alta, pero a las dosis actualmente recomendadas su hepatología es la misma que la Isoniazida o Rifampicina. El efecto secundario más común es la hiperuricemia, con cierta frecuencia se producen dolores articulares, pero no están relacionados con la hiperuricemia y solo excepcionalmente se llegan a producir ataques de gota.

b) Etambutol.

Es un derivado de la etilendiamina, cuyo mecanismo de acción se desconoce, el fármaco es hidrosoluble y se absorbe bien por vía digestiva, su efecto adverso más grave es el desarrollo de Neuritis Óptica que es dependiente de la dosis y se manifiesta por una perdida de visión con aparición de un escotoma central y perdida de la capacidad para discriminar los colores. Los síntomas suelen presentarse varios meses después de inicial el tratamiento, pero también pueden ser precoces, la lesión es generalmente reversible, aunque de forma muy lenta.

c) Estreptomicina.

Es un aminoglucocido con capacidad bactericida frente a Mycobacterium tuberculosis y barato, pero tiene el inconveniente de que solo puede emplearse por vía intramuscular y que tiene una importante toxicidad, solo es eficaz frente a microorganismo extracelulares y tiene el inconveniente de que no difunde al CLR. Actúa inhibiendo la síntesis de proteína a nivel ribosómico. Hasta un 10-20% de los pacientes pueden desarrollar ototoxicidad o nefrotoxicidad.

Estos medicamentos tienen tres propiedades fundamentales:

• Su capacidad Bactericida.
• Su Capacidad Esterilizante.
• Su Capacidad de Prevenir la Resistencia.

Los medicamentos antituberculosos poseen estas propiedades en grados diferentes:

• La Isonizida, Rifampicina y Pirozinamida, son los medicamentos bactericidas más potentes, activo contra todas las poblaciones de bacilos tuberculosos.
• La Isoniazida, actúa sobre las poblaciones de multiplicación continua
• La Rifampicina , interfiere en la duplicación del material genético del Mycobacterium tuberculoso.
• La Pirozinamida:, es activa en medios ácidos contra los bacilos que se encuentran en el interior de los macrófagos.
• La Ironiacida, Rifampicina y Pirozinamida, pueden eliminar al bacilo en cualquier localización extra o intracelular, por esta razón se le conoce como núcleo básico del tratamiento antituberculoso.
• La Estreptomicina, tiene también propiedades bactericidas contra ciertas poblaciones de bacilos tuberculosos, siendo activo contra los que se encuentran en fase de multiplicación extracelular rápida.
• El Etambutol, es un fármaco bacteriostático que se asocia a medicamentos bactericidas más potentes para evitar la emergencia de bacilos resistentes.

Fase en el Tratamiento:

Esta Considera dos Fases.

• Una primera fase diaria de ataque intensivo para reducir rápidamente la población bacilar inicial y prevenir la resistencia (fase bactericida).
• Continúa con una segunda fase de sostén o consolidación tres veces por semana por tiempo suficiente para la eliminación de los bacilos persistentes y evitar las recaídas (fases esterilizantes).

Esquema de Tratamiento Antituberculoso:

Para todo caso de tuberculosis, antes de inicial el tratamiento deberá definir lo siguiente:

• Condición Bacteriológica inicial por baciloscopia.
• Antecedentes de tratamiento previo.
• Localización de la enfermedad pulmonar o extrapulmonar.
• Gravedad de la Enfermedad.

Para los casos nuevos de TBP BK (+), se busca lograr una eficacia terapéutica del 90% y una eficacia del tratamiento superior al 85%.

Medidas Profilácticas.

Contra la tuberculosis se adoptan dos tipos d medidas preventivas:

• La Primera es la vacuna BCG en grupos de alto riesgo.
• La Segunda es la investigación epidemiológica.

Los pacientes y amigos cercanos de una persona afectada por la tuberculosis deben ser sometidos a exploración, radiográficas y pruebas dérmicas con el fin de detectar la tuberculosis en un estudio precoz, reduciendo así el riesgo de su contagio a otras personas.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO CORTADO PEDIÁTRICO

(6 MESES) PARA NIÑOS CON TUBERCULOSIS SIN CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICAS

Todas personas que estén en contacto con un paciente con tuberculosis activa en sus entorno domestico debe tomar antibióticos antituberculosos como medida preventiva sobre todo los niños.

La Isoniazida, la rifampicina y la pirozinamida se incluyen en toda la fase inicial intensiva. La elección de cuatro medicamentos ya sea el etambutol o la estreptomicina durante la fase inicial, dependen de varias fases. La inyección de estreptomicina parece aumentar el riesgo de transmisión de la infección por el VIH, cuando no se sigue una correcta práctica en bioseguridad, por lo tanto en general se prefiere el etambutol.

Dosis a utilizar.

La dosificación se ajusta según el peso inicial del paciente.

Los medicamentos orales deben administrarse en una sola toma (inmediatamente antes de la inyección de la estreptomicina, si esta forma parte del esquema). En los esquemas con rifampicina, los medicamentos orales tienen que tomarse bajo la supervisión directa de un miembro del personal de salud en la unidad.

La Rifampicina no se entregara nunca al paciente tomarla en su casa, siempre debe tomarse en presencia del personal de la unidad de salud.

Duración del Tratamiento.

No esta indicado prolongar el tratamiento mas de 6 a 8 meses normal, cuando el paciente ha tomado el tratamiento sin interrupción. Si el paciente ha sido inasistente se prolongara la duración del tratamiento hasta que haya recibido el número total de dosis, solo se debe suspender o interrumpir temporalmente la quimioterapia ocurre intolerancia severa o toxicidad a los medicamentos.

Composición de la Vacuna BCG.

Se compone de 0,01 Mg. de bacilos (200,000-1000,000) y se elabora de acuerdo con las recomendaciones de los OMS.

Indicadores.

1. En todos los niños menores de 15 días.
2. En Personas mayores con riesgos para desarrollar tuberculosis. La vacuna debe administrarse desde el periodo de recién nacidos; se aplica por vía intradérmica a la altura de la inserción del músculo deltoides, la dosis es de 0.1 m.
3. Actualmente se recomienda una segunda dosis a los 6 meses.

Contraindicaciones.

• Pacientes con VIH/Sida.
• Recién nacidos con peso menor de 2 kg.
• Pacientes Inmunocomprometidos.
• Durante la fase aguda de enfermedades a Energizantes.
• Infección cutánea grave.
• Durante el Embarazo.

JUSTIFICACIÓN

Este estudio reviste gran importancia puesto que podrá a disposición de la comunidad en la cual se realizo, la información pertinente, para tomar el control de la problemática y las medidas correctivas de lugar, a la vez que constituye un aspecto significativo al programa de control de la tuberculosis pulmonar existente en la provincia de San Juan de la Maguana. Por otra parte, el mismo cumple como requisito académico que permitirá a los sustentantes optar por el grado de Licenciatura en enfermería.

Algunos estudios se han realizado tratando de encontrar los factores incidentes en tal situación; sin embargo, muy pocos presentan las consideraciones de los propios pacientes. Los estudios que se han realizado en el país presentan una situación global, sin mostrar las particularidades que encierren cada región o comunidad en particular.

Vacunación:

Uno de los factores que mayor controversia ha generado siempre en tuberculosis es la vacunación. La vacunación actualmente disponible es la BCG, que es una sepa de M. Bovis atenuada a principios de siglo por los doctores Calmantte y Guerin; de allí su nombre. Excluyendo situaciones excepcionales de inmuno compromiso severo, en las cuales debe evitarse la vacunación, el BCG no es patógeno para el hombre pero si tiene la antigenicidad suficiente para lograr inmunidad protectora contra la tuberculosis.

La mayoría de las investigaciones comparadas con nuestras condiciones indica que la vacunación también disminuye las demás formas de tuberculosis y por tanto produce una disminución de la incidencia de la enfermedad.

El programa nacional de tuberculosis recomienda que cualquier menor de 15 años debe ser vacunado si no lo esta. La BCG se aplica gratuitamente en cualquier institución del sistema de salud, se aplica subcutánea. De 24 a 48 horas después en el lugar de la aplicación de la vacuna aparece una pápula que entre la segunda y cuarta semana se convierte en una ulcera indolora pequeña que cura espontáneamente entre seis a doce semanas después de la aplicación, dejando una cicatriz.

La infección agregada de la lesión vacunar puede retardar la cicatrización pero no requiere más que una buena limpieza permanente para su curación.

La Vacunación con BCG es una primo infección inducida y como tal produce crecimiento gangrenar regional, generalmente no aparente. Cuando el crecimiento gangrenar es desmedido se denomina linfadenitis postvacuna y no becegetis como erróneamente se llama a veces.

Esta linfadenitis comúnmente no es supurativa, no requiere ninguna intervención y desaparece antes de un año. Excepcionalmente se requiere cirugía con resección de los ganglios y los trayectos fistulosos.

Estrategia Dots:

El Dr. Karen styblo, prominente e incansable luchador contra el flagelo de la tuberculosis en el mundo, exhorto en la asamblea mundial de las naciones unidas en 1993.

Dots:

Significa en ingles tratamiento acortado directamente observado, es el nombre dado a una estrategia comprensiva, que están usando los servicios de salud en un gran número de países, orientada por la organización mundial de la salud (OMS) y la organización panamericana de loa salud (OPS). Esta no se circunscribe únicamente a observar directamente la ingesta de los medicamentos por los pacientes sino que requiere de una serie de compromisos ineludibles para que la misma pueda rendir los frutos esperados, entre estos se citan:

• Una excelente red de laboratorios, con un laboratorio central nacional que dirija las acciones técnico-administrativas para el tamisaje de toda persona sintomática respiratoria que asista a los centros de salud integrados de la red.
• Equipo de profesionales multidisciplinarios capacitados en la materia, que dirijan las acciones del programa nacional en el nivel central y en los niveles del sistema nacional de salud.
• La decisión política a los gobiernos para el control, de la enfermedad, lo cual se debe manifestar en el suministro adecuado y permanente de recursos.
• Reservas de medicamentos, insumos para el diagnostico bacteriológico, biológico y material gastable de calidad y en cantidad suficiente para la capacitación y tratamiento de los casos esperados.
• Buen sistema de registro de información, en los países donde esta estrategia ha sido bien ejecutada como son: cuba, Vietnam, china, entre otros se ha podido lograr.
• Elevado porcentaje de curación del 85%
• Prevención de Nuevas Infecciones
• Disminución de la Multidrogoresistencia.
• Equidad en el tratamiento ambulatorio y a bajo costo.
• Prolongación de la vida en los coinfectados con el VIH y tuberculosis.
• Reducción del Ausentismo Laboral.

 

 

 

Autor:

Francisco Augusto Montas Ramírez