La clínica de enfermería. Fortalezas y debilidades (página 2)

CAPÍTULO I

PLANTEAMIENTO DEL
PROBLEMA

Tradicionalmente la enfermería
ha estado
implicada con la provisión de cuidados a los seres
humanos. Florence Nigthingale en el año 1.860 creía
que "la enfermería guardaba una estrecha
relación con la maternidad, ya que en ambas se empleaban
las características naturales femeninas de cuidados,
compasión y sumisión" (Kjervik y
Martinson.1979, P: 38). El modo como la enfermera concibe a los
seres humanos influye directamente en el modo en que se
proporciona el cuidado. Desde mi experiencia como enfermera con
22 años de servicio,
podemos describir que en los primeros tiempos de la
enfermería, la persona se
consideraba a partir del modelo
médico, como el paciente con una disfunción de
determinada parte del cuerpo. Del paciente nos referíamos
a menudo como el hombre con
infarto al
miocardio o la mujer con
perforación de apéndice. El concepto
orientado médicamente se centraba en la disfunción
física de
la persona, como resultado, el cuidado de enfermería se
centraba en ayudar al médico a reparar la
disfunción del paciente. La mayor parte del cuidado que se
daba era episódico por naturaleza.
Todavía algunas enfermeras y enfermeros conciben a la
gente conforme al modelo médico.

En este orden de ideas, podemos apreciar que en los
últimos años enfermería ha avanzado con
decisión para convertirse en una disciplina
científica; comenzó a crear y a someter a prueba
sus propias bases teóricas, a fomentar el desarrollo
académico de las personas que la ejercían a nivel
profesional y a aplicar su propia teoría
a la práctica. Si bien los progresos realizados para
alcanzar el control de su
propia experiencia han sido lentos y aún no se han logrado
en forma definitiva, sí ha empezado a surgir una imagen clara del
servicio especial que presta esta profesión a la sociedad. Es
más probable que se obtenga el control completo de la
práctica conforme se desarrolle y difunda el conjunto
autónomo de conocimientos que se conoce como
enfermería y, a medida que la profesión se haga
responsable ante el público, exigiendo un nivel de
excelencia en la educación de las
personas que la practican y en los servicios que
presta. Al aceptar la necesidad absoluta de que el ejercicio de
la profesión se basa en su propio conjunto de
conocimientos, reconocemos la necesidad de conceder la
importancia debida a las bases conceptuales que sirven de
fundamento a la enfermería profesional.

En este avance de la sociedad, se puede apreciar que los
elevados costos de la
asistencia sanitaria y la grave crisis que
enfrenta el sistema de
salud en
diferentes países llevaran a un replanteamiento de
prioridades en el campo de la salud, destacándose para el
año de 1974, el informe realizado
por Marc Lalonde, "Una perspectiva en la salud de los
canadienses," que va a marcar un nuevo enfoque de la salud
pública en los países desarrollados el cual
trata de integrar cambios ambientales, medidas preventivas
individuales e intervenciones terapéuticas adecuadas,
reconociendo la importancia de los estilos de vida en los
problemas de
salud, valorando como necesario para poder
abordarlos adecuadamente, políticas
que apoyen la promoción de la salud. En esta línea
de actuación, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) en vista de
este panorama poco esperanzador propone la "Estrategia de
Salud para todos en el año 2000," en la que se identifican
como metas principales, la promoción de estilos de vida,
la prevención de las enfermedades y el
establecimiento de servicios de rehabilitación,
considerando la Atención Primaria esencial para la
consecución de estos objetivos
(OMS,1978), por lo que surge la necesidad imperante de reformar
los sistemas de
salud, con el objetivo de
buscar respuestas a los problemas de salud.

En este sentido, la estrategia de APS es definida en
Alma Ata
como:

Asistencia sanitaria básica esencial, basada
en la práctica, en la evidencia científica y en
la metodología y la tecnología socialmente aceptable,
accesible universalmente, a los individuos y las familias en la
comunidad a
través de su completa participación, y a un coste
que la comunidad y el país pueden soportar, a fin de
mantener cada nivel de su desarrollo un espíritu de
autodependencia y autodeterminación (OMS Alma Ata,
1978)

En esta declaración, a diferencia de las
actividades que promocionaba para entonces la salud
pública, aparece en la agenda la educación para la
salud, la participación social y la intersectorialidad,
los cuales constituyen herramientas
básicas y de gran importancia para la atención
primaria en salud. Esta estrategia no solo ha sido importante
para la población, sino indirectamente
también para casi todos los profesionales del campo de la
salud, sobre la base de él, se han consolidado nuevas
orientaciones profesionales (médicos de familia,
enfermería comunitaria, trabajadores sociales, etc.) y
como tal está expresado en Alma Ata…. "La
atención primaria sanitaria se desarrolla a niveles
locales y a niveles de apoyo, mediante los profesionales
sanitarios, incluyendo a los médicos, enfermeras,
comadronas, auxiliares y asistentes sociales….a fin
de responder a las necesidades sanitarias expresadas por la
comunidad." (OMS Alma Ata, 1978).

En el caso de la enfermería, la reforma en
atención primaria ha originado un cambio
sustancial en la nueva orientación de su rol profesional,
pasando de realizar tareas exclusivamente asistenciales basadas
en un modelo de enfermedad centrado en lo biomédico a
desarrollar también actividades de fomento,
promoción y prevención a través
fundamentalmente de los programas de
salud, así mismo también es de destacar su papel
predominante en actuaciones de carácter comunitario y todo ello dentro del
marco de un modelo de salud. El reto de la nueva
enfermería comunitaria ya fue puesto de manifiesto en 1978
por el entonces director general de la OMS el Dr. Halfdan Mahler
cuando afirmaba que "allí donde hubiera una enfermera
tenía que haber un puesto de educación
sanitaria." (Mahler, citado por ASANEC 2001: 2) En estos
momentos existía la necesidad de todos los gobiernos que
asumieran el rol que le darían el nuevo rumbo a la salud
de la población. En Bogotá, 19 años
más tarde a través de la Declaración de
Enfermería Comunitaria a los Países Andinos
(OPS,1997) se redimensiona el papel de la enfermera comunitaria,
en la que se busca la revalorización y el fortalecimiento
del trabajo del
profesional de enfermería hacia el mejoramiento de las
condiciones de salud y vida de las comunidades menos favorecidas
y un instrumento por medio del cual se estimule la constante
acción
profesional y gremial en torno a la
política
de salud para todos aportando al desarrollo y fortalecimiento de
la promoción de la salud. "La promoción de la
salud es indispensable para un desarrollo
económico y social sostenido y contribuyen a una mejor
calidad de
vida y a la paz en el mundo" (OMS Alma Ata,
1978).

Desde la declaración de Alma Ata hasta hoy
día, se han producido cambios sustanciales. Cambios en los
patrones socio-demográficos y sanitarios en la sociedad
actual, que han provocado una evolución en las necesidades de salud de la
población, siendo los cuidados de enfermería los de
mayor demanda.
Actualmente el aumento de la esperanza de vida ha conllevado a un
incremento de las enfermedades crónicas e invalidantes,
los discapacitados conforman un número importante de
personas así como la aparición de nuevas y viejas
enfermedades. La enfermería aporta especialmente a la
cartera de servicios una dimensión que, centrada en la
educación para la salud, hace que determinados servicios
adquieran una dimensión comunitaria (salud escolar,
detección precoz de cáncer de
mama, campañas de vacunación infantiles, gripe
o tétanos en adulto, etc.), por estos motivos las
enfermeras y enfermeros son un pilar básico en el sistema
de salud.

Muchos de los problemas de insatisfacción de los
ciudadanos y de calidad en los
servicios tienen que ver con la masificación de la demanda
de muchas consultas médicas. Las enfermeras podrían
colaborar y es que posiblemente un porcentaje importante de los
usuarios que acuden a ellas no van por procesos
puramente patológicos, si no más bien por problemas
psico-sociales y/o socio-sanitarios que podrían ser
resueltos por las enfermeras a través de sus consultorios:
Enseñanzas de ejercicios respiratorios adecuados, la ayuda
para enfrentar la perdida de un ser querido, ayudar a controlar
las incontinencias urinarias, etc. Si en 1978, inicio de la
reforma sanitaria en atención primaria se confió en
las enfermeras para "romper" el esquema hasta entonces existente
del modelo de enfermedad para pasar al modelo de salud, pues de
igual manera se ha de confiar en la enfermería actual para
contribuir a solucionar los problemas más importantes del
sistema de salud.

Algunos países como el Reino Unido o EE.UU.
ensayan la solución a los problemas de demora en
atención primaria a través de la resolución
de los problemas más frecuentes del sistema primario.
Estudios evidencian que las enfermeras dedicadas a estas tareas
proveen servicios tan eficaces y mejor eficientes que otro tipo
de profesionales del sistema sanitario público. Es preciso
dotar a la enfermería comunitaria de un itinerario
formativo que la refuerce y posibilite más avances tanto
en su desarrollo profesional como en sus aportaciones
asistenciales dirigidas en la línea del modelo de
cuidados.

En Venezuela,
país que ha asumido la importancia que tiene la
Declaración de Alma Ata en la que se considera a la
atención primaria como objetivo para dar respuesta a los
problemas de salud, aparecen reformas en el sector salud a
través del Ministerio de Salud y Desarrollo Social
(MSDS), que van dirigidas a la modernización del aparato
central, la descentralización y la privatización a fin de convertirlo en un
sector moderno, eficiente y solidario. Esta propuesta surge de la
conciencia de una
parte de la sociedad política y de la civil, debido a que
las instituciones
públicas del estado venezolano atraviesan por una profunda
crisis que abarca un complejo de factores: a) La
desarticulación institucional y programática:
Determinada principalmente por la ausencia de coordinación entre los diferentes entes
prestadores de servicios de salud. (MSDS, IVSS, IPASME, etc); b)
Un inadecuado modelo de atención de salud, que no se
ajusta a las modificaciones espacio-territoriales,
demográficas, epidemiológicas, políticas y
económicas que ha caracterizado al país en las
ultimas décadas. c) Inadecuado sistema gerencial: El cual
básicamente se distingue por su excesiva centralización, verticalidad y escasa
participación institucional y social en el proceso de
toma de
decisiones. d) Inadecuado modelo de financiamiento
y gestión
financiera: Que se evidencia en una crisis fiscal del
sector, en una irracional composición del gasto, una
formulación presupuestaria histórica desvinculada
del volumen, de la
calidad de los servicios y del impacto en salud.

A partir del año 1994, (OPS 2000) es cuando se
inicia a través del MSDS, la primera estrategia de
descentralización de los servicios de salud a las
gobernaciones de los estados, con el fin de desmontar el modelo
de atención reinante en nuestro país:
Hegemónico, clientelar, de atención fragmentada,
baja cobertura, enfoque biológicista, medicalizado y es a
través de la Ley
Orgánica de Descentralización (1989) que permite
que se transfieran competencias del
poder público a las gobernaciones de los estados. Con la
descentralización se persigue afianzar y desarrollar el
proceso de transferencia de competencias, servicios y recursos
humanos hacia las gobernaciones de los estados e impulsar la
municipalización y/o parroquialización de la
prestación de los servicios. Se asume la
participación de la comunidad como elemento central para
la democratización de la estructura
sanitaria y el surgimiento de mecanismos sociales de evaluación
y control.

El estado
Aragua, es uno de los estados que asume este compromiso
conservando los principios
rectores que guían las políticas del MSDS:
Cobertura universal, atención equitativa, y solidaria,
servicio eficiente y eficaz, gestión participativa,
administración honesta y es donde la
Gobernación del estado Aragua a través de la
Corporación de Salud del estado Aragua asumen la necesidad
de promocionar e implementar un nuevo modelo de atención:
El Modelo de Atención Integral, el cual pretende
ampliar la cobertura de los servicios de salud y reordenar y
racionalizar el uso de los recursos humanos
y físicos con que cuenta el estado, en búsqueda de
mejorar la equidad,
calidad, eficacia,
eficiencia del
sistema a fin de incrementar la satisfacción de los
usuarios. En el I Foro Salud y Constituyente (1999)
quedó de manifiesto que:

El proceso de reforma y la Descentralización
nos permitirá lograr avances, en virtud que da
oportunidades al proceso mismo la cual, hay que profundizar
consolidar y fortalecer, para tal fin es necesario corregir
rumbos y reorientar procesos, esto conlleva a cambios
organizacionales tanto a nivel central, regional y local, lo
que implica un cambio cultural profundo, es por eso que este
nuevo Ministerio de Salud y Desarrollo Social a propuesto como
una de sus líneas políticas el desarrollo
del Modelo de Atención Integral en los establecimientos
de salud del país para relanzar los programas de salud
pública teniendo como aspecto vital "disminuir las
oportunidades perdidas" que tanto daño
le ha producido a la
población..(Rodríguez, 1999 P:
1).

En este sentido, los lineamientos de la atención
integral en salud como política del estado venezolano,
requiere que cada miembro del equipo de salud se integre en la
prestación de servicios al usuario, desde el ámbito
de su campo de trabajo. Para las enfermeras y enfermeros es un
reto en la actualidad, asumir la atención del usuario
desde la perspectiva de la valoración del individuo
intra y extra mural, conociendo así los factores que han
condicionado a la aparición de enfermedades con el
propósito de elevar la calidad de atención de
enfermería a través de un cuidado más
humano, integral, que tenga como marco de acción las
personas que integran la comunidad y como guía de sus
intervenciones, en el fomento de la salud del individuo y
colectivo.

Por tal motivo, la Corporación de Salud del
Estado Aragua a través de la Coordinación Regional
de Enfermería ha permitido crear espacios donde la
enfermera de salud pública ponga en práctica todo
conocimiento
aprendido a través de su formación y experiencia,
como una estrategia para dar respuestas a los problemas de salud
que enfrentan las comunidades y es lo que llamamos
CLÍNICA DE ENFERMERÍA, donde la enfermera a
través de estos ambientes se ocupa de la promoción,
prevención, atención de los casos no
críticos, y la interrelación y continuidad del
cuidado, en otras palabras brindar el máximo de
oportunidades al usuario que asiste a los sistemas de salud, como
lo expresó una vez el Dr. Rodríguez
Ochoa:

…la mayor aspiración del Ministerio de la
Salud y Desarrollo Social como ente rector de la salud al
plantear el Modelo de Atención Integral es brindar el
máximo de oportunidades al usuario en la
conservación de la salud a través de la
reconstrucción del proceso, rompiendo paradigmas
creados desde hace 40 años atrás, con el cambio
del modelo tradicional a fin de obtener instituciones de salud
para la gente fomentando el encuentro con el equipo de salud,
el individuo y la comunidad… (Rodríguez ,1999 P:
2)

En virtud de lo expresa este autor, entre las
actividades que realiza la enfermera en la clínica de
enfermería, se encuentra la docente / educativa, dirigida
fundamentalmente a transmitir a otras personas conocimientos y
habilidades que le puedan ayudar a mejorar, a mantener o a
restablecer la salud de esta y de su entorno y ello a
través del uso del método
científico, en otras palabras el uso del Proceso de
Atención de Enfermería (PAE). Y es desde esta
filosofía, como el colectivo profesional de
enfermería aporta especialmente a la cartera de servicios
de atención primaria una dimensión que, centrada en
la educación para la salud, hace que los distintos
servicios adquieran una dimensión comunitaria.

Las enfermeras, tanto las asistenciales como las de
salud pública desempeñan una variedad de funciones,
anteriormente los sistemas imponían rígidas
restricciones para que la enfermera utilizara todas sus
destrezas, pero a través de la clínica de
enfermería se le permite poner en práctica todo su
potencial. Se conoce el esfuerzo de la Coordinación
Regional de Enfermería sobre este proyecto de
profesionalizar el cuidado de enfermería, creando espacios
para las enfermeras en los diferentes ambulatorios, se ha
preparado al personal,
incluyendo a las auxiliares de enfermería ya
profesionalizadas (TSU y Lic. en Enfermería), se ha
contado con el apoyo de los directores municipales, cuentan con
instrumentos y demás materiales
necesarios para prestar el servicio, pero se evidenció a
través de la observación que existen consultorios de
enfermería que no han abierto sus puertas al usuario,
siendo este un servicio de gran ayuda a la colectividad
aragüeña.

Se observa con preocupación que a pesar de todo
el apoyo institucional que se le ha dado en el estado Aragua a la
clínica de enfermería existan municipios de salud
en donde la enfermera aun no ha implementado esta estrategia; se
conoce de la experiencia internacional, por ejemplo, en los
países europeos conceden gran importancia a la consulta de
enfermería, lo que permitió a las enfermeras salir
de la consulta del médico y disponer de un espacio propio
para atender a la población de una forma más acorde
con los contenidos de los nuevos modelos de
atención primaria; " En atención primaria (AP),
las enfermeras han sido los profesionales que más
sustancialmente han transformado su papel al incorporarse a los
equipos de AP consiguiendo más protagonismo y mayor
autonomía en el desempeño de sus cometidos."
(Corrales, 2000 P:3); a nivel nacional, podríamos
mencionar la experiencia del estado Portuguesa, Falcón y
Cojedes, donde se está incursionando en esta estrategia y
aunque es muy pronto hablar de sus avances, está el
esfuerzo que muchos profesionales están realizando para
adaptarse a los requerimientos y exigencias organizativas y
funcionales de los centros de salud; en Aragua, estado que ha
asumido la importancia de fortalecer la promoción de la
salud a través de la clínica de enfermería
podríamos mencionar a los municipios de salud de San
Sebastián, Libertador, Sucre, entre otros, como municipios
fortalecidos en la clínica de enfermería; donde
algunas enfermeras han asumido esta estrategia, y donde se
observa el trabajo que
están realizando con el usuario que asiste al consultorio
buscando respuesta a su problema de salud o en búsqueda de
algún asesoramiento de manera espontánea o por
referencia.

Se ha evidenciado el avance que ha tenido la
profesión a través de la creación de estos
espacios y el fortalecimiento del cuidado humano, y otro aspecto
de gran importancia para proporcionar una atención de
enfermería de calidad a través de la clínica
de enfermería y que no puede quedar al margen, ya que sin
ellos no se puede producir el avance de ninguna profesión,
son la evaluación de servicios, la formación
continuada y la investigación, sin olvidar también
el novedoso concepto de evidencia científica, que pronto
enfermería tendrá que incorporar a su quehacer
profesional. Aspectos todos ellos de vital importancia en este
momento de reflexión y cambio, y que deberán
orientar el futuro de la actuación de enfermería
comunitaria. Como reflexión debemos tener siempre presente
el reconocimiento de los servicios de enfermería, en un
pronunciamiento que hizo la OMS en el año 1993, que
decía:

Entre todas las profesiones de atención a la
salud la enfermería tiene el mayor potencial para
garantizar cuidados rentables. Las enfermeras están
presentes en todas las formas de servicios sanitarios y dado
que su trabajo se desarrolla en estrecha colaboración
con los pacientes, están en condiciones de evaluar los
efectos de la atención proporcionada. Su voz debe
dejarse oír en el debate sobre
políticas rentables. (OMS citado por ASANEC 2001
P: 3)

Así, como el municipio San Sebastián,
municipio Libertador y otros, están fortalecidos con la
clínica de enfermería, existen otros municipios en
donde esta implementación está aun a la espera de
que las enfermeras asuman este nuevo rol como parte de este
proceso de cambio que necesita el país, donde necesitamos
que se liderizen procesos en respuesta al compromiso asumido a
través de Alma Ata. Por todo ello cuando se cumplen 24
años de la Declaración de Alma Ata merece la pena
renovar la esperanza para los que creemos en el modelo de salud,
así pues recordemos los propósitos que hicieron de
aquel año el más hermoso y solidario de los anhelos
que puede formular una disciplina humana como la
enfermería comunitaria: Salud para
todos.

Esta dificultad para la implementación de la
clínica de enfermería en algunos municipios de
salud del estado Aragua, llamó mi atención
despertando en mi una gran motivación, por conocer a través de
sus actores los aspectos que podrían estar incidiendo en
el desarrollo de tan importante estrategia de salud, a la vez que
permitirá evidenciar fortalezas y debilidades de la
clínica de enfermería a partir de la mirada
subjetiva desde sus actores. Las evaluaciones existentes se han
realizado desde lo cuantitativo, obviándose los elementos
subjetivos tan necesarios e importantes para la
comprensión fenomenológica de la
problemática en cuestión.

Finalmente, las y los ciudadanos, sin duda alguna, son
el centro del sistema sanitario y sus necesidades y demandas
deben ser atendidas con rapidez, calidad, y calidez en los
cuidados asistenciales que se le prestan, eficiencia y
satisfacción de la atención recibida y/o percibida.
Urge dar respuestas de una vez a los graves problemas
socio-sanitarios, para ello se dispone de un potencial de
capacitación profesional, muy importante y
que puede ser decisivo en la búsqueda de soluciones,
nos referimos a las enfermeras y enfermeros, ya que, hay que
aprovechar el potencial de su alto grado formativo recibido en su
etapa de pregrado para dar respuestas a los principales problemas
de salud y de demanda socio-sanitaria que nos está
planteando la sociedad. La atención a estas demandas debe
centrar los próximos años la mejora de los
servicios en atención primaria y su necesaria
coordinación con los servicios sociales.

Enfermería como uno de los dos principales
proveedores de
salud del Sistema Sanitario Público, debe estar en primera
línea de avance si quiere apuntarse al futuro. Como fue
esa otra apuesta que se hizo por la APS cuando el año 2000
se veía tan lejos. En tal sentido, se hace necesario dejar
hablar al discurso para
aproximarnos a lo subjetivo construido y poder de esta manera,
preparar las acciones desde
los propios actores.

OBJETIVO GENERAL

• * Precisar desde la subjetividad de dos enfermeras
  como se asume la implementación de la clínica de
  enfermería, con el propósito de identificar
  fortalezas y debilidades, en dos Municipios de Salud del estado
  Aragua, con el propósito de aproximarnos a los nudos
  críticos que podrían estar influyendo en la
  aplicación o no de estrategia.

OBJETIVOS
ESPECÍFICOS

* Identificar en dos Municipios de Salud del estado
Aragua la puesta en práctica o no de la Clínica de
Enfermería.

* Rastrear a través de Historias de
Práctica de vida de dos enfermeras, las representaciones
sociales que se construyen alrededor de la Clínica de
Enfermería.

* Evidenciar Fortalezas y Debilidades de la
Clínica de Enfermería a partir de la mirada
subjetiva de dos enfermeras.

*Descontruir y construir con las enfermeras y enfermeros
las representaciones sociales encontradas en el discurso de las
dos enfermeras en torno a la clínica de enfermería,
con el propósito de hacer una reflexión sobre lo
evidenciado e intentar aproximarnos a modificar lo sedimentado en
el imaginario colectivo, desde la comprensión, con el
animo de visibilizar lo ideológico subyacente en la
práctica de enfermería.

CAPÍTULO II

CONTEXTUALIZANDO
EL OBJETO DE ESTUDIO

El desarrollo de esta temática se ha organizado
en 03 grandes apartes, los cuales nos remiten en primer
lugar, a mirar la enfermería desde una perspectiva
histórica para poder conocer como fue evolucionando la
misma hasta llegar a la clínica de enfermería.
Podemos evidenciar que con el transcurso de los años se
llegó a identificar como enfermera a cualquier persona que
brinda cuidados; pero enfermería cuenta hoy con una base
de conocimientos que ha adquirido a través del uso de las
teorías, los modelos y el proceso de
atención de enfermería, como punto de referencia
para dirigir sus acciones, por lo que hoy la profesión de
enfermería dejó de ser un arte, para
ubicarse como una ciencia.

En este orden de ideas, la enfermería está
preparada adecuadamente para abordar su trabajo con el enfoque de
atención primaria, cuyos principios fueron
consubstanciales en la Declaración de Alma Ata. Dentro de
este contexto el sistema de enfermería tiene acciones muy
importantes que llevar a cabo, tanto en la estrategia de APS,
como en los niveles de atención de salud, debido a que el
personal de enfermería así como constituye el mayor
número dentro del equipo de salud, también conforma
una sólida organización en la estructura de
prestación de servicios, que va desde el medio rural
disperso hasta establecimientos de salud de alta complejidad
(tercer nivel).

En segundo lugar, se describe el proceso de
reforma que se está dando tanto en los países
desarrollados como en los países llamados en vías
de desarrollo, motivados por la situación de crisis que
atraviesan los diferentes sectores, sobre todo el que nos ocupa:
el sector salud. En el caso de nuestros países
latinoamericanos hay problemas múltiples y complejos:
Problemas de cobertura, de calidad, de costos, de tal manera que
los procesos de reforma tienen características diferentes,
pero en todo caso son parte de un movimiento
mundial que buscará nuevas formas de concepción,
organización, gestión y financiamiento del servicio
de salud, buscando superar las deficiencias que en mayor o menor
grado los afectan. Por lo antes expuesto se concibe la
descentralización como la política pública
clave y la estrategia que le da asiento a la reforma de la
salud.

En este marco contextual, la posición de
enfermería espera una reforma que impulse el desarrollo
humano y social y no la rentabilidad
económica de un sector, una reforma que permita atender
con calidad a todos los ciudadanos e impulse el fomento y la
prevención, con una alta participación social, es
decir, que se aplique en su real dimensión la estrategia
de APS a la que los gobiernos de diferentes países se
comprometieron a través de la Declaración de Alma
Ata en 1978.

En tercer lugar, la clínica de
enfermería surge como respuesta a la necesidad de ampliar
la oferta de
servicios de salud a toda la población y siendo Aragua uno
de los estados pioneros en el desarrollo de esta estrategia en
Venezuela, le permite al profesional de enfermería
desarrollar todo su potencial en los espacios que la
Corporación de Salud a través de la
Coordinación Regional de Enfermería ha creado para
tal fin, esta implementación permite dar una mirada de
cómo se está dando este proceso pero desde la
subjetividad de sus actores principales, los profesionales de
enfermería.

En tal sentido, precisar como se producen y reproducen
en la conciencia los fenómenos, en este caso la
clínica de enfermería (desde sus actores).
Transitar por la experiencia fenomenológica que parte del
supuesto de que lo "subjetivo", no solo puede ser fuente de
conocimiento, sino incluso presupuesto
metodológico y objeto de la misma ciencia, es parte del
espíritu que orienta esta investigación.

La propuesta que se realiza en este trabajo es que puede
existir una metodología que aunque no se apoya en procedimientos de
carácter estadístico, la misma reinvidica un
aspecto importante del conocimiento de lo social que es la propia
experiencia humana, la propia subjetividad como fuente de
conocimiento, y el relato de los distintos actores, ya sea de
procesos sociales, de elementos puntuales de fenómenos
sociales y que sirven de punto de referencia para descontruir y
construir el
conocimiento de lo social. En este caso, la emergencia de lo
subjetivo, es tan válido epistemológicamente como
los números, los modelos, las curvas o cualquier otro
procedimiento
de carácter estadístico.

2.1.-PERSPECTIVA HISTÓRICA DE LA PRACTICA DE
ENFERMERÍA

¨ Aquellos que no pueden recordar el pasado
están condenados a repetirlo ¨ (Santayana, citado
por Klainberg.2001 P: 23). Los esfuerzos de quienes han
partido antes adquieren entonces un especial significado para
nuestro futuro, ya que éste está cimentado en
nuestro pasado. Conocer cómo ha evolucionado la
enfermería para la salud comunitaria hasta el momento
actual, es útil para conceder a las enfermeras y
enfermeros tanto la convicción para seguir adelante y
lograr cosas superiores como el poder para superar el reto del
cambio y la transformación esperados.

La salud comunitaria fue una de las primeras vertientes
de enfermería. Desde los primeros días de la
civilización, dondequiera que existía una
¨comunidad¨, había personas necesitadas de
atención pues se encontraban lesionadas, enfermas,
sufriendo las dolencias de la vejez o dando
a luz la siguiente
generación. Los individuos que respondían a tales
necesidades, utilizando las habilidades y el conocimiento
disponibles en su tiempo y
espacio particular, fueron los primeros proveedores de salud
comunitaria, las cuales se encontraban en diversas formas a lo
largo de la historia: curanderos,
monjas, caballeros, etc. La larga tradición de la
atención de enfermería, ya sea en los campos de
batalla, en las ciudades azotadas por las plagas, en hogares
tanto humildes, como solventes, etc. continúa
contribuyendo en la actualidad al bienestar físico y
emocional de las personas a escala
mundial.

La enfermería es tan antigua como la humanidad.
La palabra misma enfermera, evolucionó del inglés
medieval nurice y del francés antiguo norice,
las cuales tienen sus raíces en el latin
nutricius (nutrir). En cuanto a la
conceptualización de la salud, la gente de la edad de
bronce pensaba que enfermedades, dolores y molestias eran
causados por los dioses o espíritus malignos. En
consecuencia, la medicina se
asociaba con la religión o la magia.
El código
de Hammurabi, que se remonta a 1.780 AC impedía a los
médicos intervenir quirúrgicamente a menos que
existieran altas probabilidades de éxito,
y prescribir tratamientos a pacientes que estaban seguros
morirían o que padecían una enfermedad incurable.
Fue hasta los tiempos del imperio griego cuando los mitos dieron
paso a la razón, el hombre
pasó de lo mitológico, fantástico y
poético, a lo racional y concreto, con
lo cual pudo establecer la existencia de lo particular.
Después, el hombre pasó de los conceptos
particulares a los universales, a los que Platón
dio el nombre de ideas.

Como puede evidenciarse, los primeros habitantes
consideraron la enfermedad y la muerte como
parte de los fenómenos naturales de la vida y
posteriormente como obra de los dioses, tanto la muerte como la
recuperación eran consideradas mágicas. Estas
creencias y prácticas dieron lugar a la costumbre
consistente en que sacerdotes y religiosas hicieran las veces de
médicos y curanderos. Para esta época no se
aprecian vestigios de la práctica de enfermería,
pero cualquier mujer que se
dedicara a curar a los enfermos y llegase a tener éxito o
se moría el paciente, corría el riesgo de que la
consideraran hechicera y existía un grave castigo como lo
era la hoguera.

Es a finales del siglo XVIII cuando Johann Peter Frank,
considerado el promotor de la salud pública moderna, a
través de su tratado ¨ Sistema de una completa
policía médica¨ establece los principios del
ejercicio público de la salud y a mediados del siglo XIX
se produce un mayor desarrollo en todos los países del
concepto de salud pública. Este desarrollo comienza en las
ciudades industriales del norte de Europa como
respuesta al gran número de enfermedades de la clase
trabajadora, que dan lugar a importantes epidemias. En Inglaterra, se
desarrolla un movimiento de salud pública centrado en el
saneamiento e higiene en el que
se destaca la figura de Edwin Chadwick, con el informe sobre las
condiciones sanitarias de la población trabajadora de Gran
Bretaña en el año 1842.

En Inglaterra, los registros
indican que más de la mitad de todos los niños
morían antes de los cinco años de edad, y el
abandono de los menores, especialmente en los hospitales de
caridad, era frecuente. Los hospitales municipales, sobre todo
en Londres y Paris, no podían suplir las crecientes
necesidades de salud: las tasas de mortalidad con frecuencia
superaban el 50 por ciento de la población. (Klainberg
2001 P: 24).

Paralelamente en Estados Unidos,
se produce un movimiento similar que da lugar al informe de la
comisión sanitaria de Massachussets en el año 1850,
donde se llama la atención sobre las malas condiciones
sanitarias de la ciudad de Boston, y está considerado como
la contribución más importante para la salud
pública americana. Como consecuencia de estos informes, los
gobiernos de diversos países de Europa y América
del Norte establecieron por primera vez servicios de salud
pública, denominados de sanidad e higiene, que van a
llevar a cabo acciones dirigidas al medio ambiente
y a la colectividad.

De este modo, el siglo XVIII fue significativo por el
inicio de la revolución
sanitaria desencadenada por la revolución
industrial de Inglaterra. Con la migración
de los colonos, las enfermedades transmisibles se convirtieron
entonces en un problema de la atención de salud en
América. Aunque la atención de salud
continuó siendo deficiente, el siglo XVIII fue
trascendental para la salud comunitaria, puesto que dio lugar al
concepto de la creación y el mantenimiento
de una base de datos
para la recolección de la información necesaria para la
implementación de acciones dirigidas al mejoramiento de la
salud de la población.

En este orden de ideas, el papel de la mujer durante el
siglo XVIII estaba en el hogar. Su obligación más
importante era ser madre. No era conveniente que las mujeres
respetables tuviesen una carrera, ni siquiera tuviesen una
educación. De hecho había cierta
preocupación de que la educación interfiriera con
la capacidad de procrear, ya que concentraría la
energía en el cerebro en lugar
de hacerlo en sus órganos reproductores. Así pues,
en 1870 las mujeres que tenían que trabajar se encontraban
en una posición muy difícil. Las opciones de
trabajo para las mujeres de clase baja sin alguna
capacitación fuera del hogar "se limitaban….a la
venta al por
menor, trabajar en una fabrica, el servicio doméstico o la
prostitución" (Bullough citado por
Leddy, 1985 P: 4) puesto que la enseñanza o el trabajo de oficina
exigían cierta educación. Por estas razones, la
capacitación en enfermería pareció una
alternativa razonable a las mujeres de modestos recursos que
deseaban o necesitaban hacer una carrera.

No obstante hasta esa época, la enfermería
era considerada una ocupación inferior e indeseable; gran
parte de la atención dada a los enfermos en los hospitales
era brindada por mujeres indigentes de los asilos y casas de
caridad que no contaban con la experiencia ni con el deseo de ser
buenas "enfermeras" "… las enfermeras de los hospitales
a menudo eran criminales utilizadas para laborar en lugar de
cumplir su pena en prisión (Dolan, citado por Klainberg.
2001 P: 25). No cabe duda de que ninguna mujer decente se
hubiera dedicado a la enfermería hospitalaria si no
hubiese sido por Florence Nightingale.

En el siglo XIX, se comienza a vislumbrar un camino
diferente y en este contexto se va integrando la profesión
de enfermería. A finales de 1870 comienza la
capacitación en enfermería, pero solo tenían
acceso a ello las mujeres de posición económica
estable. El origen de la enfermería de salud
pública aparece en el siglo XIX y la primera
organización en esta disciplina se constituyó en
Liverpool (Inglaterra) gracias a William Rathbone, un acaudalado
ciudadano que, influenciado por los cuidados domiciliarios de la
enfermera Mary Robinson había prestado a su esposa,
llegó a la conclusión de que los pobres, cuyas
enfermedades se veían agravadas por falta de recursos y
ambientes inadecuados, podían obtener gran ayuda gracias a
los cuidados cualificados de las enfermeras en sus
domicilios.

En Estados Unidos, durante el siglo XIX se produce un
movimiento parecido al ingles, aunque los intentos de impulsar la
enfermería domiciliaria no dieron fruto y su desarrollo
fue posterior al de Inglaterra. Los primeros servicios de
enfermería domiciliaria estaban conectados con grupos religiosos
y caritativos. En Boston y Filadelfia en 1.886, se crearon
asociaciones laicas de enfermeras visitadoras cuya principal
función
era la educación sanitaria. Estas asociaciones fueron uno
de los factores que ayudaron a expandir el alcance de la
enfermería domiciliaria hasta el campo más amplio
de la salud pública. En 1.893, Lilian Wald y Mary Brewster
abrieron en New York, la Henry Street Settlement House, y
emplearon por vez primera el término de "enfermera de
salud pública", para describir a sus enfermeras
capacitadas.

Lillian Wald, transformó a la enfermera
visitadora en enfermera comunitaria, siendo considerada como
fundadora de lo que actualmente se denomina enfermera de salud
pública o comunitaria. En 1912, se funda en Estados Unidos
la Organización Nacional de Enfermería de Salud
Pública siendo Lillian Wald su primera
presidenta.

En España, en
el campo de la enfermería las ideas anglosajonas y
americanas en cuanto a enfermería de salud pública
no tuvieron influencia, debido fundamentalmente a la fuerte
tradición en este país de la enfermera
hospitalaria. La atención extrahospitalaria no era
considerada como función de las enfermeras,
pudiéndose entender la labor desarrollada por las
enfermeras de la Sanidad Nacional y de la Cruz Roja como el
origen de la enfermería de salud pública en
España.

Sin lugar a dudas no podemos obviar el nombre de
Florence Nightingale conocida también como "la dama de la
lámpara". El ejemplo dado por Florence durante la guerra de
Crimea hizo que la opinión
pública comprendiera que la enfermería era un
arte que debía adquirir la posición de una
profesión para lo cual requería cierta
preparación.

Al liberarse a sí misma de las restricciones de
la sociedad victoriana, Florence Nightingale (1820-1910)
cambió irrevocablemente la profesión y la
práctica de enfermería en forma definitiva. Ella
provenía de la clase alta en un tiempo en que se
consideraba inadmisible que una dama de cuna se involucrara en
la repulsiva y malsana atención de los enfermos
(Klainberg, 2001 P: 26). Ella siempre se sintió
atraída por los trabajos filantrópicos, la planeación
de programas para el cuidado y el bienestar de los necesitados.
Ella ingresó en un programa de
enfermería bajo la dirección del pastor Fliedner en
Kaiserswerth (Alemania),
después de graduarse Florence fue a Paris a estudiar con
las Hermanas de la Caridad.

Paralelamente, con la explosión de la guerra de
Crimea entre Rusia e
Inglaterra en 1854 aparecieron en la prensa los
informes sobre las deplorables condiciones de salud de los
soldados ingleses heridos. Se perdieron más vidas producto de
las heridas infectadas, epidemia de cólera,
etc. que las que se perdieron realmente en las
batallas.

Los estratos más altos de la sociedad londinense
estaban sorprendidos y horrorizados por los recuentos que
leían. El secretario de estado para la guerra, sir Sydney
Herbert, rogó a Florence su ayuda. Ella y 14 enfermeras
más arribaron al hospital militar de Scutari solo para
descubrir que no había sabanas, camas, jabón ni
palanganas para los soldados enfermos y heridos. El alimento era
escaso y con frecuencia incomible. La tasa de muerte de los
heridos se acercaba al 50%. Florence y su limitado equipo
limpiaron las barracas, lavaron las ropas, cocinaron y
alimentaron a los enfermos. Inicialmente suscitaron el
resentimiento entre el personal médico y administrativo
pero en breve al evidenciar los cambios Florence se ganó
su admiración.

Al regresar a Londres, Florence fue invitada a volcar
sus esfuerzos sobre las necesidades de Inglaterra. En 1859,
publicó un texto de 77
paginas titulado "Notes on Nursing: What it is and what it is
not". Este texto se refirió a los aspectos de la
prevención y la buena salud en general. Se
convirtió de inmediato en un best seller. Ella
destacó la necesidad de higiene, buena alimentación, luz
solar, saneamiento, alcantarillado, y entornos atractivos y
cómodos, es lo que se conoce como la primera teoría
de enfermería. Florence siempre destacó la
importancia de la prevención como de la atención
oportuna y eficiente.

El trabajo de Florence llegó a través del
Océano Atlántico y se convirtió en la base
para el movimiento de la enfermería a nivel mundial.
Florence también tuvo a su cargo enfermeras asignadas para
trabajar en la comunidad, esto ha sido referido como el hecho
precursor de la enfermería para la salud
comunitaria.

A comienzo del siglo XX, debido a las enormes y
persistentes exigencias de la inmigración y las enfermedades infecciosas,
la enfermería tuvo la previsión, intuición y
experiencia histórica de cambiar hacia la atención
centrada en la comunidad. Vuelven los recuerdos originales de las
primeras enfermeras visitantes vistiendo largas faldas,
ascendiendo hasta las buhardillas de los inquilinatos. Siempre
conscientes de que el contexto social era importante para la
atención de la salud de la población. Las
enfermeras alimentaron a los enfermos en cocinas comunales,
atendieron las necesidades de los niños escolares mediante
inmunizaciones, escalas de crecimiento y clases de higiene.
Cuando los más graves de los enfermos no podían
acudir al consultorio del médico, la enfermera de salud
comunitaria iba hasta el paciente.

Entrando al nuevo siglo, las reformas de la
enfermería quizá no fueron mayores que las de la
salud pública. En 1.919, casi 9.000 enfermeras entrenadas
dedicaban sus carreras a este tipo de atención.
Inicialmente su trabajo se limitaba al lecho del enfermo, pero la
conciencia creció en forma gradual; si no había
alimento, cobijo o saneamiento, todos los cuidados del mundo
carecerían de valor. Estas
enfermeras descubrieron rápidamente que sus visitas a
menudo tenían más una naturaleza psicosocial debido
a la magnitud de las necesidades de la población. El
conocimiento de la información que ellos requerían
excedía en mucho lo que estas asistentes habían
aprendido en la escuela de
enfermería. Fue por necesidad que la
especialización de la enfermera de salud pública
surgió con estrenduosa fuerza.

La práctica de la enfermería comunitaria
es el resultado de las siempre crecientes y cambiantes
necesidades de una sociedad en expansión. La salud
comunitaria, influenciada por las reformas en la salud
pública, la educación y las necesidades sociales,
es un reflejo directo del crecimiento y el cambio en el mundo
moderno. El siglo XX, fue testigo de muchas ganancias en la salud
general de la población pero, en el siglo XXI, lo que se
había logrado en relación a la atención de
la salud ha comenzado a cambiar y parece haber disminuido en
cierto grado. El elevado costo de
atención de la salud ha ocasionado la reevaluación
del modo en que se gastan los dólares destinados a la
atención de la misma. El aspecto económico del
suministro de una adecuada atención de salud se ha
convertido en un dilema. El ambiente
social que estimuló a personas como Lillian Wald a brindar
el servicio domiciliario para la atención de salud, parece
estar expandiendo la demanda de mayores servicios de
enfermería para la salud comunitaria.

Históricamente, las enfermeras han
desempeñado diversos papeles. Durante el transcurso de los
años las enfermeras han sido preservadoras de la salud,
farmaceutas, educadoras, curadoras, y nutricionistas.
Gradualmente, en respuesta a las crisis sociales desencadenadas
por las guerras, las
epidemias y los descubrimientos médicos, enfermería
ha asumido un papel fundamental en la prevención, el
tratamiento y la educación de la población. Pese a
las objeciones de la sociedad las enfermeras lucharon por una
adecuada educación, instrucción y reconocimiento de
su posición. La preparación y la dedicación
de la atención de enfermería a los necesitados
hacen que esta sea única y asegura a nuestra humanidad
como una sociedad civilizada.

2.1.1.- FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE LA
PRÁCTICA DE ENFERMERÍA.

Por tradición, las enfermeras basan su
práctica en la intuición, la experiencia o ¨la
forma que me enseñaron¨, pero estos métodos
conducen a una práctica rutinaria y estereotipada. El
valor de las teorías estriba en que proporcionan bases
para formular hipótesis relativas a la práctica
que hacen posible obtener un fundamento para las acciones de
enfermería. Las teorías susceptibles de
comprobación proporcionan una base de conocimientos a
la ciencia de
la enfermería. Conforme avance esta ciencia, las
enfermeras podrán comprender más a fondo y explicar
acontecimientos pasados, y dispondrán de una base para
predecir y controlar los acontecimientos futuros; además,
la práctica basada en la ciencia respalda la imagen de la
enfermería como una disciplina profesional.

Podemos definir que una Teoría es ¨ un
conjunto de proposiciones lógicamente conectadas entre si
empleado para describir, explicar y predecir, una parte del mundo
empírico ¨ (Riehl Y Roy, 1980 P: 5).

Al tomar conceptos individuales, como hombre, sociedad,
salud, y enfermería, y adquirir posibles relaciones entre
ellos, la teoría permite explicar en forma
sistemática métodos de atención de
enfermería y predecir los resultados. En este sentido
Torres referido por Leddy (1985 P: 135) sugirió las
siguientes características de las
teorías:

• Las teorías pueden interrelacionar conceptos
  de manera que se obtenga una perspectiva diferente para
  observar un fenómeno determinado.
• Las teorías deben ser lógicas por
  naturaleza.
• Las teorías pueden servir de base a
  hipótesis
  susceptibles de comprobación.
• Las teorías contribuyen y ayudan a incrementar
  el conjunto global de conocimientos de la disciplina mediante
  la investigación que se lleva a cabo para
  confirmarlas.
• Los practicantes de una profesión o disciplina
  pueden utilizar las teorías para guiar y mejorar su
  práctica.
• Las teorías tienen que ser congruentes con
  otras teorías validas, principios y leyes.

Al respecto, existen 4 grandes planteamientos
teóricos los cuales se explican como sigue: Teoría de
Sistemas, de la Tensión y Adaptación, del
Crecimiento y el Desarrollo, y del Ritmo. Todas estas
teorías, elaboradas fuera de la enfermería, se han
aplicado dentro del ámbito de la misma con el fin de
ofrecer distintas explicaciones de los cambios producidos por las
interacciones entre seres humanos, salud, ambiente, y
enfermería, con el objetivo de guiar la aplicación
del proceso de enfermería.

TEORÍA DE SISTEMAS:Se ocupa de los cambios
producidos por las interacciones entre los distintos factores
(variables) de
una situación. En los seres humanos, se producen
continuamente interacciones entre éstos y el medio
ambiente, por ello la situación es compleja y
constantemente cambiante. La teoría de sistemas brinda una
forma de comprender las muchas influencias que afectan por
completo a la persona, y el posible efecto del cambio producido
en alguna de sus partes sobre el todo. Esta teoría puede
ser de gran utilidad en la
enfermería para comprender, predecir, y controlar los
posibles efectos de la atención de enfermería sobre
el sistema del usuario y los efectos concomitantes de la interacción sobre el sistema de la
enfermera.

TEORÍAS DE TENSIÓN Y
ADAPTACIÓN: Consideran los cambios debidos a la
interacción entre el individuo y el medio ambiente en
términos de causa y efecto. Sin duda, la persona tiene que
adaptarse a los cambios con el fin de evitar perturbaciones en
una existencia equilibrada. La teoría de adaptación
brinda una forma de comprender cómo se mantiene el
equilibrio y
los posibles efectos de su alteración. Esta teoría
se ha utilizado mucho para explicar, predecir, y controlar las
respuestas biológicas (fisiológicas y
psicológicas) de las personas, y constituye la base de
gran parte de la terapia médica actual.

TEORÍAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Adoptan un crecimiento o cambio lineal con una dirección
predecible e irreversible, se presenta en grados (etapas), y
avanza hacia la realización del potencial máximo.
Esta teoría facilita la planificación de las intervenciones
orientadas al futuro, ya que dirección, secuencia de
etapas, forma de progreso de una etapa a otra, fuerzas
causativas, y metas deseadas son conocidos y
predecibles (Thibodeau, citado por Leddy, 1985 P: 144). La
intervención de enfermería basada en la
teoría del desarrollo se encuentra muy influenciada por
expectativas predecibles y generalizables de todas las personas,
que se interpretan en función de la historia
clínica específica del usuario.

TEORÍA DEL RITMO:Considera que los cambios
se producen de manera cíclica, y por ende predecible. Los
patrones están constituidos por ciclos recurrentes de
fenómenos o comportamientos, lo cual permite a la
enfermera predecir en cierto momento un modelo determinado y
adaptar las intervenciones en consecuencia. La teoría del
ritmo comienza apenas a desarrollarse y todavía queda
mucho por conocer, sin embargo, el supuesto fundamental de que la
ritmicidad de los seres humanos es vital para la vida y afecta
todas las facetas del funcionamiento, está bien
fundamentado.

La forma en que se emplean las teorías para
predecir y explicar los acontecimientos que afectan la
práctica de enfermería, depende del concepto
particular o modelo de enfermería que se utilice
como marco de referencia.

2.1.2.- MODELOS DE ENFERMERÍA.

Un modelo, como una abstracción de la realidad,
proporciona una forma de visualizar la realidad para simplificar
el pensamiento;
por ejemplo, el modelo de un aeroplano constituye la
representación de un ¨avión¨ real. El
modelo muestra
cómo se relacionan los distintos conceptos y aplica
teorías para predecir o evaluar las consecuencias de
diversas acciones posibles.

Un modelo conceptual para la práctica de
enfermería es un conjunto de conceptos elaborados
sistemáticamente con bases científicas y
relacionados en forma lógica para identificar los elementos
esenciales de la práctica junto con las bases
teóricas de tales conceptos y los valores
que debe poseer el practicante de la profesión para
utilizarlos. (Riehl y Roy, 1980 P: 6)

Un modelo describe los conceptos que lo constituyen en
consecuencia, un modelo de enfermería incluye: 1) Descripción de la persona que recibe la
atención de enfermería (paciente o usuario); 2) Un
panorama general de la naturaleza del medio ambiente, y 3) Un
detalle de la naturaleza de la enfermería. El concepto que
sirve para articular los anteriores es el 4) el cual incluye la
salud.

En este sentido, se describen seis modelos de
enfermería elaborados por Peplau (1952), Johnson (1980),
Neuman (1982), Orem (1980), Roy (1981) y Rogers (1970), que
actualmente se aplican en prácticas de enfermería.
Todos los modelos describen los mismos cuatro conceptos nombrados
anteriormente, no obstante los modelos difieren en la importancia
que conceden a cada uno de estos conceptos, así como en el
tipo de teorías empleadas para explicar las relaciones
existentes entre ellos.

Modelos de Relaciones
Interpersonales de Hildegard Peplau (1952):La esencia de
modelo de Peplau, organizado en forma de proceso, es la
relación humana entre individuo enfermo, o que requiere un
servicio de salud, y una enfermera educada especialmente para
reconocer y responder a sus necesidades de ayuda. Este modelo
publicado por primera vez en 1952, inició el paso del
énfasis intrapsíquico en la enfermería
siquiátrica y de salud mental, y
de la importancia preponderante de la atención
física en la enfermería general al énfasis
interpersonal en ambos tipos de enfermería.

En el modelo de Peplau, la relación entre
enfermera y usuario constituye el aspecto más importante
del proceso terapéutico. En un principio, los dos
extraños (enfermera y usuario) tienen metas e intereses
diferentes; sin embargo a medida que la relación progresa,
enfermera y usuario desarrollan una comprensión mutua de
las metas de salud del usuario, dando por resultado que ambos
colaboren para resolver los problemas de salud que pudieran
presentarse. De esta manera, la relación brinda los
medios
necesarios para resolver frustración, conflicto y
ansiedad, con el fin de satisfacer las necesidades del
usuario.

Modelo del Sistema de comportamiento
para la enfermería de Dorothy Johnson (1980):La
esencia de este modelo es la conceptualización de Johnson
sobre el hombre como un sistema de comportamiento
constituído por subsistemas interrelacionados. El
individuo trata de mantener un sistema balanceado, pero la
interacción ambiental puede ocasionar inestabilidad y
problemas de salud. La intervención de enfermería
tiene por objeto ayudar a la persona a recuperar el
equilibrio.

Modelo de Enfermería de Autocuidado de Dorotea
Orem (1980):El fundamento del modelo de enfermería de
Orem, organizado en torno a la meta de
enfermería es el concepto de autocuidado, considerado como
¨acto propio del individuo, que sigue un patrón y
una secuencia y que, cuando se lleva a cabo eficazmente,
contribuye en forma específica a la integridad
estructural, al funcionamiento, y al desarrollo de los seres
humanos¨ (Orem citado por Leddy, 1995 P: 165). Las
actividades del autocuidado se aprenden conforme el individuo
madura y son afectadas por creencias culturales, hábitos y
costumbre de la familia y
de la sociedad, edad, etapa del desarrollo, y estado de salud que
puede afectar la capacidad del individuo para realizar
actividades de autocuidado. La enfermería se ocupa de la
necesidad que tienen los individuos de tomar medidas de cuidado
propio con el fin de ayudar al paciente a conservar la vida y la
salud, recuperarse de la enfermedad o lesión, y hacer
frente a los efectos ocasionados por las mismas.

Modelo de Adaptación de la Hermana Callista
Roy (1981): La base del modelo de Roy, organizado en torno a
los comportamientos de adaptación de la persona, es el
conjunto de procesos mediante los cuales una persona se adapta a
los productores ambientales de tensión. En el modelo de
Roy, la persona como sistema unificado, se considera desde la
perspectiva de un ser biopsicosocial. El individuo está en
constante interacción con un medio ambiente cambiante. La
tensión equivale a la transacción entre la demanda
ambiental de adaptación y la respuesta de la persona, la
meta de enfermería es lograr la adaptación de la
persona.

Modelo de los Sistemas de Servicios de Salud de Betty
Neuman (1982): El modelo de Neuman, organizado alrededor de
la reducción de tensión, se ocupa primordialmente
de los efectos y de las reacciones ante la tensión, en el
desarrollo y mantenimiento de la salud. La persona se describe
como un sistema abierto que interactúa con el medio
ambiente para facilitar la armonía y el equilibrio entre
los ambientes interno y externo. ¨Ninguna parte puede
verse por separado… de la misma manera que una de las partes
influye en la percepción
del todo, los patrones del todo influyen en la conciencia
de las partes¨ (Neuman citado por Leddy1985 P: 170) por
ende, el funcionamiento de cada uno de los subsistemas o partes
de un sistema debe evaluarse en el contexto del sistema en su
totalidad.

Ciencia del Hombre Unitario, de Martha Rogers
(1970):La base del modelo de Rogers, organizado en torno a la
interacción entre individuo y medio ambiente, es un
sistema conceptual construido sobre el supuesto de que la persona
es un campo de energía unificado que intercambia
constantemente materia y
energía con el medio ambiente. Rogers propone que el
¨hombre es un todo unificado que posee su propia
integridad y manifiesta características que son más
que y diferentes de la suma de sus partes¨ (Rogers,
citado por Leddy, 1985 P: 172).

La intervención de enfermería tiene por
objeto la remodelación del hombre y del ambiente con el
fin de alcanzar el máximo potencial de salud. La gente
debe ser participante activo e informado en la búsqueda de
la salud. La intervención debe tener por objeto ayudar a
los individuos a poner en movimiento sus recursos, conscientes e
inconscientemente, para que se fortalezca la relación que
exista entre el hombre y el medio ambiente, y para incrementar la
integridad del individuo. Mantener y promover la salud, prevenir
las enfermedades, diagnosticar, intervenir y rehabilitar,
constituyen el alcance de las metas de
enfermería.

Resumiendo, el modelo de enfermería representa un
punto de referencia para dirigir nuestras acciones, aun se
plantean acalorados debates acerca de cual es el mejor modelo o
cual utilizar, pero lo que hay que tener claro es de la
importancia de contar con ellos y poderlos aplicar según
el caso que lo requiera; con todos estos avances nuestra
profesión dejo de ser, un arte para ubicarse como una
ciencia.

2.1.3.- EL PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA (P.A.E.) La metódica de la
práctica de enfermería.

Ya que la enfermería es un proceso que comprende
juicios y actos dirigidos a la conservación,
promoción o restablecimiento del equilibrio en los
sistemas humanos, el proceso de enfermería se lleva a cabo
gracias a la relación de colaboración que existe
entre enfermería y usuario, que incluye la
comunicación interpersonal entre ellos, con otras
personas importantes para el usuario y con quienes forman parte
del sistema de servicios de salud. Los nuevos papeles importantes
que desempeñan las enfermeras profesionales son, entre
otros, agentes del cambio, defensora y colaboradora de la
profesión. Estos papeles se basan en la suposición
filosófica de que la meta de la enfermera profesional es
fomentar la salud, que deben producirse cambios para promover el
bienestar y que el liderazgo es
un proceso mediante el cual la enfermera y el usuario llevan a
cabo el cambio. En consecuencia, enfermera y usuario comparten la
responsabilidad en el proceso de atención
de enfermería, este proceso proporciona un método
lógico y racional para que la enfermera organice la
información de tal manera que la atención sea
adecuada, eficiente y eficaz.

Este proceso, se presenta como una serie de cinco
etapas, cada una constituída por un número
determinado de pasos: Valoración, diagnóstico de enfermería,
planificación, ejecución y evaluación, el
resultado neto es un procedimiento que parece lineal o en el
mejor de los casos, superpuesto o circular y difícil de
manejar. Por desgracia, en muchos entornos prácticos se
cree que el proceso de enfermería es conveniente, pero
demasiado engorroso para ser práctico. Si no se considera
valioso, no se utiliza, y muchas enfermeras siguen actuando con
procedimientos uniformes basados en el diagnóstico
médico, en lugar de emplear un método fundamentado
en la evaluación, planificación y retroalimentación.

El P.A.E. se define como "un conjunto de acciones que
conducen a una meta determinada" (Wolf, referido por Leddy,
1985. P: 252). Todas las partes del proceso están
relacionadas entre sí y afectan al todo. El P.A.E.
proporciona un procedimiento sistemático para que usuario
y enfermera alcancen las metas convenidas de mutuo acuerdo. El
empleo de este
proceso brinda una base cognóscitiva para la
práctica autónoma basada en un modelo profesional
de enfermería.

Una vez dado una mirada a la historia de
enfermería, donde se ha evidenciado el avance que ha
tenido como profesión, creadora de un conjunto de
teorías, modelos y un método de trabajo propio,
como lo es el proceso de atención de enfermería, se
hace necesario ver como ha sido su actuación en la
atención primaria.

2.1.4.- LA ENFERMERÍA Y LA ATENCIÓN
PRIMARIA DE SALUD:

En este sentido, se ha recorrido un largo camino desde
el comienzo de la enfermería comunitaria en Liverpool
hasta el momento actual de la enfermería de
atención primaria, encontrándonos en un espacio de
tiempo en el que tras una década de reforma en este nivel
de atención, las enfermeras y enfermeros debemos ser
críticos analizando y evaluando el trabajo que
desarrollamos, para que basándonos en la experiencia,
introduzcamos los cambios necesarios para reorientar la reforma
iniciada.

Como se señaló, la enfermería de
estos tiempos está centrada en la APS como consecuencia de
la reforma del sector salud que se inició en el mundo a
partir de la Declaración de Alma Ata, fundamento de la
enfermería comunitaria. En el marco de estos compromisos
la comunidad internacional suscritos en Alma-Ata, capital de la
Republica Socialista Soviética de Kazakstán (URSS)
en 1978, se aprobó la Atención Primaria de Salud
(APS) como estrategia para alcanzar la meta ¨Salud para
todos en el año 2000, como parte del desarrollo general
conforme al espíritu de la justicia
social (OMS Alma-Ata 1978). Se llegó a la
conclusión que el único medio para alcanzar la meta
establecida sería la introducción de un nuevo enfoque que se le
denominó "Atención Primaria de Salud" cuyos
principios fueron consubstanciales en la "Declaración de
Alma-Ata."

Dentro de los principios de la APS se puede
señalar la:

• Distribución equitativa.
• Participación de la comunidad.
• Actividad centrada en la
  prevención.
• Tecnología apropiada.
• Enfoque multisectorial.

En otras palabras, estos principios significan que: Los
servicios deber ser accesibles a todos; debe haber una
participación máxima tanto individual como
colectiva en la planificación y la operación de los
servicios; la atención de salud debe centrarse en la
prevención de las enfermedades y en el fomento de la salud
más que el tratamiento; debe utilizarse tecnología
apropiada; es decir, métodos, procedimientos, técnicas y
equipos válidos científicamente adaptado a las
necesidades locales y aceptables para quienes lo utilizan y para
sus beneficios; y la atención de salud se considera solo
como una parte del desarrollo sanitario total; otros sectores,
como la educación, la vivienda, la nutrición, son
también esenciales para el logro del bienestar.