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La clínica de enfermería. Fortalezas y debilidades (página 3)




Enviado por Mirian La Cruz



Partes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

La descripción de la atención primaria de salud (APS) en el documento
de Alma-Ata es
espléndida y sucinta:

La Atención Primaria de Salud es la
asistencia sanitaria esencial basada en métodos
y tecnologías prácticas, científicamente
fundamentados y socialmente aceptables, puesta al alcance de
todos los individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participación y a un coste que la
comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una
de las etapas de su desarrollo
con espíritu de autoresponsabilidad y
autodeterminación.

La APS forma parte integrante tanto del sistema
nacional de salud, del que constituye la función
central y el núcleo principal, como del desarrollo
social y económico global de la
comunidad.

La Atención Primaria de Salud representa el
primer nivel de contacto de los individuos, la familia y
la comunidad, con el sistema nacional de salud, llevando lo
más cerca posible la atención de salud al lugar
donde residen y trabajan las personas y constituye el primer
elemento de un proceso
permanente de asistencia sanitaria. (OMS Alma-Ata,
1978)

A la luz de estas
precisiones es necesario puntualizar lo que NO es APS:

No es atención médica primaria; no es
sólo el contacto inicial de asistencia médica o
sanitaria; no es sólo servicio de
salud para todos. La APS tiene como misión:
Llegar a todos, especialmente a los más necesitados;
llegar a los hogares y las familias sin limitarse a los
establecimientos sanitarios; y entablar una relación
continuada con las personas y las familias.

En este orden de ideas, entre las 22 recomendaciones
anexas a la Declaración de Alma-Ata, se destaca la
recomendación número 07, que hace énfasis
"en que los gobiernos fomenten la Atención
Primaria de salud, de tal manera que aumente la capacidad de la
población de resolver sus problemas,"
para lo cual requiere una estrecha
y decidida colaboración entre el personal de salud
y la comunidad. Es necesario principalmente, reorientar el
sistema existente para conseguir que todos los escalones del
sistema de salud apoyen la APS, facilitando la referencia de
usuarios y las consultas sobre problemas sanitarios,
proporcionando ayuda, supervisión y orientación,
además del apoyo logístico.

Dentro de este contexto el sistema de enfermería
tiene acciones muy
importantes que llevar a cabo, tanto en la estrategia de
APS, como en los niveles de atención de salud y en los
tres niveles de la
organización del Sistema Nacional de Salud, que
conlleva a la atención integral e integrada de la salud,
es decir, que considera al ser humano como una unidad
biosicosocial e incluye actividades de fomento, promoción, prevención, tratamiento,
rehabilitación y reinserción
social, basadas en las necesidades de las mayorías
poblacionales, con la participación plena de la comunidad
en la planificación y gestión
de los servicios de
salud.

Promueve la equidad en la
prestación de servicios y la atención continuada a
lo largo del ciclo de vida
de las personas (niñez, adolescencia,
adultos, y senectud). También exige dar atención en
equipo multidisciplinario y facilita el acceso a la
mayoría de personas.

La APS es participativa y comunitaria, atiende los
problemas de los colectivos, promueve su participación en
la búsqueda de soluciones
conjuntas. Es programada y evaluable, es decir, que permite medir
los impactos. Trabaja con una concepción social del
proceso salud-enfermedad, fomenta la autodirectividad, la
autogestión y autoresponsabilidad en el trabajo
comunitario. La práctica de enfermería dentro de
esta concepción contribuye a: Asegurar igualdad en
salud; añadir vida a los años; añadir salud
a la vida; añadir años a la vida.

La función que ha desempeñado el personal
de enfermería dentro de la APS, es indiscutible, sin
embargo poco visible. En algunos países como en Europa, Estados Unidos,
Ecuador,
Venezuela,
para el personal de enfermería la programación local les abre un campo muy
interesante, pues les permite realizar un diagnóstico local, sencillo y ágil;
detectar problemas a nivel individual, familiar y comunitario;
identificar y priorizar problemas y proponer junto con la
comunidad las soluciones, estableciendo un plan de acción
conjunta que es ejecutado buscando los medios y la
ayuda de otras instituciones
y personas.

En este sentido, el director regional para Europa de la
OMS, Asvall (citado por Vicente 1997, P: 316) manifestó en
relación a la enfermera que: ¨Ella o él
será un ejerciente experto y autónomo que pueda
trabajar sólo o en asociación con otros
profesionales para administrar, en cualquier marco, cuidados
primarios de salud. Su papel no será el de servir a otra
profesión, sino que será el de informar, ayudar y
cuidar a los individuos sanos o enfermos y a la comunidad.¨

Puede evidenciarse que la atención de
enfermería es programada, continúa y sistematizada;
maneja sistemas de
información, monitorea y evalúa constantemente
las acciones primarias de salud en base a los objetivos
planteados y a la programación establecida. Tiene como
componentes básicos: La atención integral al
individuo y su
familia, sea
en el domicilio o en el centro sanitario, atención a los
grupos o
colectivos, cuidado al ambiente y,
estimulación de la participación
comunitaria.

Todas estas acciones se desarrollan a través de
la consulta de enfermería, visitas domiciliarias,
la
educación y comunicación en salud, la
conserjería, diagnóstico y tratamiento de los
problemas de salud comunes en la comunidad. Además
promueve la organización y desarrollo
comunitario, la participación activa de los individuos
y los grupos y la formación de voluntarios en
salud.

En el caso de enfermería, la estrategia de APS ha
supuesto un cambio
sustancial en la nueva orientación de su rol profesional,
pasando de realizar tareas exclusivamente asistenciales basadas
en un modelo de enfermedad centrado en lo biomédico
a desarrollar también actividades de fomento,
promoción y prevención a través
fundamentalmente de los programas de
salud, así mismo también es de destacar su papel
predominante en actuaciones de carácter comunitario y todo ello dentro de
un modelo de
salud. El reto de la ¨nueva¨ enfermería
comunitaria ya fue puesto de manifiesto en 1978 por el entonces
director general de la OMS Mahler (citado por ASANEC, 2001 P: 2)
cuando afirmaba que ¨allí donde hubiera una
enfermera tenía que haber un puesto de educación
sanitaria¨.

En resumen, la práctica de enfermería
considera la APS como una estrategia legitima para la
erradicación de la pobreza y sus
consecuencias negativas. Los objetivos de ésta estrategia
buscan el impacto en el desarrollo de los beneficiarios, hacia la
mejora del acceso y la calidad de los
servicios de salud, la capacidad gerencial de comunidades e
instituciones y la creación de una demanda desde
los usuarios.

2.2.- REFORMA DEL SECTOR SALUD: Impacto en la
práctica de enfermería.

El proceso de reforma en salud debe ser reconocido como
un movimiento
mundial que se está dando tanto en países
desarrollados como en los países llamados "en vías
de desarrollo". En los primeros, el sistema de servicios de salud
ha alcanzado un buen nivel, inclusive buenos márgenes de
calidad, probablemente la
motivación fundamental está centrada en buscar
una mayor eficiencia y una
adecuada cobertura con razonable calidad; éste es el caso
de países tales como: Inglaterra,
Suecia, y Canadá, reconocidos mundialmente como sistemas de salud
de calidad, y que han implementado procesos de
reforma.

En el caso de nuestros países latinoamericanos
hay problemas múltiples: problemas de cobertura, problemas
de calidad, problemas de costos, de tal
manera que los procesos de reforma tienen características
diferentes pero, en todo caso son parte de un movimiento mundial
que buscará nuevas formas de concepción,
organización, gestión y financiamiento
del servicio de salud, buscando superar las deficiencias que en
mayor o menor grado los afectan.

En Venezuela, puede reconocerse una coyuntura
interesante que data de los últimos años, marcada
por el reconocimiento que la salud y la educación son
factores prioritarios para el desarrollo de la sociedad
venezolana. Afirmaciones en este sentido son cada vez más
numerosas…¨la educación tiene que ser concebida
como el mayor activo de un país y que junto con la
educación se reconoce la necesidad de invertir
también en salud¨ (Sacoto, 1997 P: 23).

Sin embargo, lo declarativo queda lejos de los hechos y
al momento de plantear elemento concretos de cambio, las
definiciones políticas
se quedan en superficialidades o lugares comunes; en ocasiones
muy limitadas, generalmente centradas en más hospitales,
médicos, medicinas y ambulancias. Más allá
de esta situación, creo que hay algunas condiciones
actuales en el país que determinan que con esfuerzos y
buscando consensos, podamos sentar al menos las bases de un
proceso que es necesario e imprescindible para el
país.

En este marco general, se puede afirmar que en Venezuela
se atraviesa una situación de crisis en
cuanto a sus servicios de salud, debemos ser realista en
reconocer que nuestros servicios tienen muy baja credibilidad y
que hemos perdido aceleradamente algunos espacios que antes se
habían ganado; estamos mal y esto es un punto de partida
que tiene que ser reconocido; asumir el problema es el comienzo
de la solución. Pese a la multiplicidad de proveedores de
servicios de salud, todos ellos fragmentados y dispersos, existe
un porcentaje de la población que no tiene acceso a los
servicios de salud, tenemos una clara crisis de
cobertura.

Tenemos también una crisis de calidad, crisis
evidenciada a través de una serie de elementos
(infortunadamente no documentados, porque no tenemos registros
sistemáticos del grado de calidad del servicio), por
ejemplo, cada vez más frecuentes son las dudas respecto a
la competencia de
nuestro quehacer profesional, en los profesionales de salud, en
las prestaciones
diagnósticas y terapéuticas, que algunas veces
resultan en consecuencias fatales.

Tenemos también una crisis de calidez. La gente
reclama que se le trate con humanidad, cariño, con
amor; que se
le trate como persona,
éstas son quejas diarias y cada vez más frecuentes
en nuestros servicios de salud.

También existe una crisis por un inadecuado
modelo de financiamiento y gestión financiera; que se
evidencia en una crisis fiscal del
sector, en una irracional composición del gasto, una
formulación presupuestaria histórica desvinculada
del volumen, de la
calidad del servicio y del impacto en salud, así mismo una
anarquía en la generación de fuentes
alternativas de financiamiento sin una claridad sobre su posible
equidad o inequidad.

También tenemos crisis por un inadecuado modelo
de atención de salud: la prestación del servicio se
basa todavía en formas organizativas implantadas en la
década de los cincuenta, cuando tuvo su fase de
consolidación el MSAS. Posteriormente ocurre lo mismo con
el IVSS, entes fundamentales en la atención de salud
pública. Estos estilos de atención no
alcanzaron los cambios necesarios en base a las modificaciones
espacio-territoriales, demográficas,
epidemiológicas, políticas y económicas que
han caracterizado al país en las dos últimas
décadas.

Frente a este panorama, ¿qué es lo que
pasa con los problemas de nuestra población?, tenemos
nuevos retos que atender sin haber podido superar retos antiguos,
como enfermedades
diarreicas, infecciosas respiratorias, enfermedades carenciales y
tropicales que, con carácter de endémicas, siguen
siendo causas de muerte.
Adicionalmente tenemos que enfrentar otras causas emergentes,
cada vez más frecuentes tales como el cáncer,
enfermedades
cardiovasculares, alcoholismo,
problemas de salud mental,
diabetes,
enfermedades crónicas degenerativas, entre otros,
así como aquellos problemas derivados de cambios de perfil
demográfico.

De tal manera, estos son elementos suficientes que han
condicionado la necesidad de reforma en nuestro país y que
desde finales de los 80, se realizan diversos intentos para
generar cambios cualitativos en el sector. En este sentido, el
proceso de transferencia de los servicios de salud ha implicado
la redefinición misma del sistema de salud nacional y de
las relaciones de poder. Por
ello concebimos la descentralización como la política
pública clave y la estrategia que le da asiento a la
reforma de la salud.

El personal de enfermería dispuesta a los
cambios, espera una reforma que impulse el desarrollo
humano y social y no la rentabilidad
económica de un grupo del
sector privado, una reforma que permita atender con calidad a la
población y que impulse el fomento y la prevención,
con una alta participación social, es decir, que se
aplique en su real dimensión la estrategia de APS a la que
los Gobiernos ya se comprometieron en 1978 y que hoy se ha dejado
de lado. Enfermería considera que se debe mantener como
punta de lanza esta estrategia. Dada la importancia del recurso
humano en un proceso de reforma, de descentralización,
entendemos que los profesionales, los trabajadores, como los
usuarios de los servicios, deben definir con claridad y
precisión los planes y programas de desarrollo de recurso
humano y la participación social. Es necesario contemplar
también el enfoque de género en
la atención de salud, privilegiando la atención de
la mujer y la
madre. Es necesario considerar que la mayoría de
profesionales y trabajadores de la salud somos mujeres expuestas
a riesgos
específicos de enfermar, por lo que debe implementarse
programas específicos de salud y
protección.

Desde esta perspectiva, se entiende que un proceso de
reforma sanitaria requiere de un proyecto de la
sociedad y del gobierno como un
todo, es por ello, que la reforma se está impulsando desde
el sector salud en el marco de un Estado que se
está descentralizando política y
administrativamente. Desde este punto de vista, se realiza una
mirada de cómo ha sido el proceso de
descentralización en Venezuela y la
descentralización de los servicios de salud en este marco
de la reforma.

2.2.1.- EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN EN
VENEZUELA
: Para este proceso podemos mencionar, que en el
siglo XVIII dominaron en Venezuela, la guerra de la
independencia,
las guerras
civiles y la anarquía, los cuales fueron factores
preponderantes para la depauperación del país,
más tarde las medidas centralizadas de Guzmán
Blanco no tuvieron la continuidad necesarias para estabilizar una
administración unificada. La
consolidación de la unidad nacional se logra realmente
bajo la dictadura de
Juan Vicente Gómez con la creación de una burocracia y de
un ejército nacional, y la construcción de una infraestructura vial y
de comunicación que genera las condiciones para derrotar
los caudillismos locales.

El proceso centralizado cumplió el papel
fundamental de consolidar la unidad nacional, pero en el ultimo
cuarto de siglo pasado, la centralización comenzó a dar
muestras de disfuncionalidad al frenar la participación ciudadana e impedir el
desarrollo de la sociedad civil,
acentúo las desigualdades, entre las regiones y se
mostró incapaz de gestionar eficientemente los servicios
públicos.

La Constitución Nacional del año 61
producto del
resurgimiento de la democracia en
1958, consagra el sistema centralista y prevee para el futuro el
desarrollo de un sistema
político administrativo descentralizado al contemplar
la posibilidad de elegir popularmente a los gobernadores de
estado y de transferir competencias y
servicios nacionales hacia estados y municipios, así mismo
refiere que en 1985 se crea la comisión presidencial para
la reforma del Estado (COPRE), al trazar los lineamientos para la
reforma del estado, el eje central de sus propuestas es la
descentralización, la cual está
acompañada de la necesaria modernización y reforma
del gobierno central.

Al respecto, la ley de
Elección y Remoción de Gobernadores de Estado
(1984) y la Reforma parcial de la Ley Orgánica de
Régimen Municipal (1989) fueron promulgadas previamente a
la aprobación del instrumento jurídico que
normaría el proceso descentralizador. (Ley Orgánica
de Descentralización, Delimitación y Transferencia
de competencias del poder público (LOD) 1989).

Descentralización de los Servicios de
Salud
: En relación a esta estrategia, se plantea este
proceso con una triple vertiente: La primera de ellas supone la
transferencia a los gobernadores estadales, del personal, los
bienes y las
partidas presupuestarias utilizadas por los entes del nivel
nacional para las prestaciones de los servicios.

La segunda vertiente es la llamada
municipalización de la descentralización, es decir
la transferencia de responsabilidades y recursos a los
municipios desde las gobernaciones de cada estado. Y, la tercera
vertiente: autonomía y gestión para los entes de
atención médica (Hospitales, Ambulatorios). Se
persigue en particular, otorgarles capacidad para la
gestión administrativa, financiera y de sus recursos
humanos, a través de asociaciones sin fines de lucro y
otras modalidades. Estrechamente asociado a la
descentralización se plantea la conveniencia de abrir
espacios institucionales para la participación ciudadana
en la gestión y administración de los servicios de salud
como una manera de garantizar un mayor control social
sobre asuntos de interés
para la comunidad.

Paralelamente, para poder elevar la calidad de la
atención se hace necesario contar con un recurso
calificado y por eso en el área de la enfermería se
considera de vital importancia profesionalizar la atención
de enfermería en este proceso de reforma. La
formación de los profesionales de la salud, deberá
tener una sólida formación social que le permita
identificar la problemática, ya quedaron atrás los
tiempos de formar enfermeras "apolíticas"; hoy las
enfermeras deben ser formadas con conocimiento
de las corrientes de pensamiento,
con actitud
crítica, para que ellas puedan definir
incluso ideológicamente. Saber por qué tenemos que
estar con las grandes mayorías y con los más
necesitados.

Al respecto la enfermera Santamaría en el I
Congreso Internacional "Las Enfermeras (os) y la Atención
Primaria en Salud" (1997) manifestó:

… lo más importante que debemos
rescatar es la formación de las enfermeras con una
sólida formación ética
que les permita enfrentar en su práctica diaria a esa
perdida actual que hay de valores
humanos y que ha sido creada por la propia sociedad
capitalista. Elevaremos entonces, con esta formación una
calidez humana en la prestación de servicios y juntos,
con el resto de profesionales de la salud, con médicos,
con trabajadores, procuraremos llegar a una atención
solidaria de calidad para nuestros usuarios; pero tenemos que
estar pendientes luchando contra quienes pretenden privatizar
la salud….El Estado
deberá continuar con la responsabilidad en atención de salud; ese
es el llamado que hacemos a las colegas para luchar porque
ésta sea una reforma que dé ventaja a la
mayoría de la población, una reforma justa, una
reforma que realmente no conculque los derechos de salud …
(Santamaría, 1997 P: 51)

Dentro del marco del proceso de descentralización
del país, el estado Aragua al suscribirse al convenio de
transferencia o de descentralización, firmados con el
MSDS, obtiene por primera vez el pleno control y dominio de sus
políticas sanitario-asistenciales y sociales.

El proceso de descentralización, se inició
progresivamente a través de la Región Sanitaria
Aragua, inicialmente con el nombre de Servicio Autónomo de
Salud del Estado Aragua (SASEA), en el lapso comprendido entre
1993 y 1996, a partir de este período recibe el nombre de
Corporación de Salud del Estado Aragua (CORPOSALUD), donde
se creó una continuidad organizativa con la
implantación de instrumentos legales que permiten el
cumplimiento de las metas de la salud pública "acorde
con los paradigmas
vigentes en la nueva epidemiología analítica que, a
partir de Alma-Ata, asumió una dimensión
esencialmente social en la conducción de los programas de
salud" (Contreras, 1997 P: 30)

La base legal principal se asienta en la Ley de Salud
del estado Aragua aprobada en 1995, la cual en su Art. 2 decreta
que " el Sistema de Salud del Estado Aragua se fundamenta en
los principios de
participación, descentralización y coordinación y
prestará sus
servicios bajo principios de atención integral"
,
garantizando según el Art. 3 de esta ley, "la
protección de la salud a todos sus
habitantes…considerando las necesidades de salud del individuo,
en su entorno social, sanitario, familiar, vecinal, comunitario,
laboral y
ambiental
." Así mismo en el Art. 10, queda conformada
la Corporación de Salud del Estado Aragua, como ente
descentralizado del sector nacional de salud y órgano
competente del ejecutivo regional estadal a todos los efectos de
la ejecución y aplicación de la mencionada Ley de
Salud.

Por lo tanto, la descentralización instrumento
ejecutor de la participación de la comunidad organizada,
nueva gestión político-administrativa y nuevos
paradigmas de salud pública, debe estar orientada hacia
una dimensión esencialmente social en la
comprensión de los problemas humanos. El fundamento del
éxito
de ésta gestión, se basará en buena parte,
en la respuesta operativa a las grandes estrategias
trazadas, que emitan de las instituciones pertinentes para lograr
las metas establecidas, lo cual podría llevarse a cabo con
mayor éxito en la medida que los participantes de la
gestión y entre ellas las enfermeras y enfermeros, logren
vencer la resistencia al
cambio.

En este clima de cambios
y transformaciones que se dan en Aragua y que convierte a esta
región en punta de lanza de la reforma se diseña el
Modelo de Atención Integral.

2.2.2.- EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL: El
proceso de Reforma y la Descentralización nos
permitirá lograr avances, en virtud que da oportunidades
al proceso mismo la cual, hay que profundizar, consolidar y
fortalecer, para tal fin es necesario corregir rumbos y
reorientar procesos, esto conlleva a cambios organizacionales
tanto a nivel central, regional y local, lo que implica un cambio
cultural profundo, es por eso que el Ministerio de Salud y
Desarrollo Social a propuesto como una de sus líneas
políticas el desarrollo del Modelo de Atención
Integral (MAI)
en los establecimientos de salud del
país.

…es necesario producir un cambio sustancial en la
organización de los servicios y del trabajo de
los establecimientos, implantando como norma nacional: la
Atención Integral al usuario, significando esto no
fragmentación de la prestación del servicio de
salud, sino que se les practique todas las acciones
básicas, programática en una sola consulta, muy
especialmente a la mujer y al
niño donde es importante garantizar; calidad,
accesibilidad, cobertura, equidad y solidaridad.
(Rodríguez, 1999 P: 5)

El enfoque integral de la persona, familia, entorno
comunitario y la relación con el equipo de salud, deben
servir para reforzar las actividades de promoción de la
salud y permitirnos una aproximación a la
prevención clínica. Nunca debemos olvidar el
respeto a la
autonomía del individuo, la intervención preventiva
no puede ser una decisión unilateral del médico o
de nuestro servicio de salud; tendremos mayores probabilidades de
éxito en una decisión conjunta. "Nuestra mayor
aspiración al plantear un Modelo de Atención
Integral
es poder brindar el máximo de oportunidades
al usuario en la conservación de su salud" (López,
1999 P: 42
).

El MAI tiene antecedentes de importancia que dieron
suficiente peso para su formulación y posteriormente su
implementación en el estado Aragua, entre los que podemos
mencionar los: Antecedentes Políticos: En
Diciembre de 1989 se realizan en Venezuela las primeras
elecciones de Alcaldes y Gobernadores, tal proceso fue regulado
por la Ley de Elección y Remoción de Gobernadores.
En 1990, seis gobernadores inician los primeros contactos para
solicitar la transferencia de los servicios de salud, estos
estados eran: Aragua, Carabobo, Falcón, Anzoategui,
Bolivar y Zulia.
El 04 de Octubre del 1993, se concreta el primer convenio de
descentralización, firmado entre el estado Aragua y el
Poder Nacional.

Y entre otros, los Antecedentes Sanitarios e
Institucionales
: En las décadas de los años
50 y 60, el MSAS logra avances en la lucha contra enfermedades
infectocontagiosas y parasitarias, desarrolla una infraestructura
sanitaria muy importante, participa de manera determinante en la
mejoría de los indicadores de
salud, y establece una escuela de salud
pública moderna para la fecha, por lo que es reconocido en
América
como un Ministerio de Salud modelo. Con el transcurrir de los
años, aquel ministerio de oro, orgullo
de los venezolanos y de los sanitaristas en particular, se va
transformando progresiva e insensiblemente en una
organización inmersa con una grave crisis que podemos
observar en tres áreas: Crisis de la Salud:
Caracterizada por la reaparición de enfermedades ya
controladas como el cólera,
tuberculosis,
malaria; y la aparición de otras enfermedades:
cáncer, la violencia,
enfermedades crónicas, y la incapacidad de diseñar
políticas públicas de salud. Crisis
Asistencial:
Caracterizada por un sistema burocrático,
ineficiente y corrompido. Crisis Ética:
Caracterizada por la deshumanización,
mercantilización y perdida de valores por
parte importante del equipo de salud.

Por estas razones, se hace necesario para enfrentar esta
grave crisis que el gobierno regional solicite formalmente la
transferencia de los servicios de salud, manteniendo como
premisa básica "Que la salud es responsabilidad
ineludible del estado
", y como objetivo: "Construir
un sistema de salud accesible, universal y de calidad, que
garantice el derecho a la salud de los habitantes de nuestro
estado".
Y el reto es "Diseñar
políticas de salud y estrategias de acción que nos
permitan superar la crisis existente".
Dentro de estas
políticas se definen dos muy importantes que son: Combatir
las desigualdades en la salud, la enfermedad, la muerte y el
acceso a los servicios y construir un sistema de salud integral,
accesible y de calidad.

Para tal fin se formula como propuesta el MAI, el cual
propone:

  • Incorporar la prevención a la
    práctica clínica diaria.
  • Fomentar un encuentro entre el equipo de salud y el
    individuo que consulta por distintos motivos, hacer
    prevención primaria y secundaria al momento, de manera
    colectiva, donde se pueda combinar lo biológico y lo
    social, lo individual y lo colectivo.
  • Desarrollar atención integral, concebida en
    un sentido más amplio, donde exista interacción entre el equipo de salud,
    usuario y su familia favoreciendo su salud, previniendo
    enfermedad o lesión.
  • Establecer atención que comprenda procedimientos distintos que van desde el
    asesoramiento, tamizaje ó vacunación, hasta el
    diagnóstico, tratamiento y seguimiento, lo cual
    debemos efectuar en un 80% en su primer contacto del usuario
    con el servicio de salud.
  • El sistema de atención integral,
    permitirá obtener indicadores de resultado, que
    medirán actividades diarias.
  • Reorganizar la atención en tres grandes
    grupos: Atención integral al niño /
    adolescente, atención integral al adulto y
    atención integral a la mujer.
  • Trabajar con un solo modelo de historia
    ambulatoria.
  • Elaborar un sistema único de registro
    diario de las diferentes actividades del programa.
  • Resumir diariamente los diferentes indicadores en
    un tabulador único de registro diario y este a su vez
    uno mensual.

Dentro de este contexto, el personal de
enfermería como parte del equipo de salud y responsable de
la atención integral e integrada de la salud, es decir que
considera al ser humano, como una unidad biosicosocial e incluye
actividades de fomento, prevención, tratamiento,
rehabilitación y reinserción social, basada en las
necesidades de la mayorías poblacionales, con la
participación plena de la comunidad en la
planificación y gestión de los servicios de salud,
se hace necesario la utilización de nuevos escenarios como
lo es la clínica de enfermería como estrategia
fundamental para poner en práctica todo el potencial
profesional que caracteriza la enfermería.

2.2.3.-LA CLÍNICA DE ENFERMERÍA: Una
estrategia en Salud.

Veinticuatro años después de las ilusiones
de unos reformadores, lo que para muchos ha podido ser una serie
de utopías, es incuestionable que si ha servido para
introducir cambios profundos en los valores
culturales sobre la salud, y es que Alma-Ata ha sido un revulsivo
contra las desigualdades entre países y entre sectores de
la población.

La estrategia de APS introdujo conceptos como
educación sanitaria, promoción de la salud,
participación comunitaria, cooperación,
solidaridad, etc. Este modelo no sólo ha sido importante
de cara a la población, sino indirectamente también
para casi todos los profesionales del campo de la salud, sobre la
base de él se han consolidado nuevas orientaciones
profesionales (médicos de familia, enfermería
comunitaria, trabajadores sociales).

Pensamos, que en la medida en que las enfermeras hemos
alcanzado un alto grado de autonomía profesional y han
aumentado nuestros conocimientos y habilidades, somos más
capaces de abordar los cuidados del usuario, cada más
complejos, desde una perspectiva individual, y a la vez, vamos
dejando en este proceso evolutivo de lado el trabajo por tareas,
para plantearnos la integralidad de las personas como objeto de
nuestros cuidados.

Es por esto, que manteniendo como grupo de
gestión, el objetivo de
buscar métodos que nos lleven a mejorar la atención
que estamos prestando, conforme íbamos analizando el
proceso que atravesaba la enfermería en relación a
la consolidación de la oferta de
servicios, nos parecía una total prioridad el dar cabida
también en consulta a la demanda de los ciudadanos en
aspectos de promoción y educación en
salud.

En consecuencia, la consulta de
enfermería
, surge como respuesta a la necesidad de
ampliar la oferta de servicios de salud a toda la
población, abarcando tanto el seguimiento y desarrollo del
niño, como el cuidado del individuo adulto sano y enfermo.
El profesional de enfermería tiene la formación
suficiente para ofertar de forma autónoma una consulta,
hacia toda su población asignada, sobre mejora del
autocuidado, modificación de estilos de vida y
detección de problemas de salud.

El término consulta de enfermería, ha sido
utilizado de diversas formas en función de su
aplicación a diferentes actividades profesionales. Son
varios los autores que han definido la consulta de
enfermería: "Proceso que engloba una serie de
actividades para ayudar al cliente a
percibir, comprender y actuar ante los eventos que
ocurren en el medio ambiente
del cliente"
(Guirao, 1998 P: 1). "Una vía de
interacción en el proceso de buscar, facilitar y recibir
ayuda"
(Martínez, 1998 P: 4).

Según una encuesta
realizada por la Red Española de
Atención Primaria la consulta de enfermería se
define con cuatro características:

  • Se realiza por un profesional de
    enfermería.
  • Atiende a población sana o
    enferma.
  • Existe consulta directa (entrevista
    cara a cara).
  • Utiliza algún sistema de registro en su
    actividad.

Por lo tanto la consulta o clínica de
enfermería es una interacción profesional entre el
usuario y la enfermera. La labor de la enfermera se centra en la
ayuda al individuo, al grupo familiar y a la comunidad; a
realizar autocuidados de salud, del nacimiento a la muerte y
mediante un proceso de interacción específico y
terapéutico.

El denominador común de todas las definiciones es
que se da un proceso de relación entre el usuario y el
profesional con el fin de resolver el problema actual que lo
aqueja; y este hecho se produce mediante una entrevista cara a
cara entre el usuario y la enfermera.

Guirao (1998) considera que esta entrevista se puede dar
en el despacho del profesional o en el domicilio del paciente y
que debiera utilizarse la palabra despacho para describir el
espacio físico donde se produce la entrevista,
mientras que la palabra "consulta" se debería reservar
para el proceso de entrevista y relación con el usuario,
es decir a la atención directa que presta la enfermera a
la persona. Creo que esta apreciación es muy acertada y
que tendríamos que interiorizarla.

Entre las primeras referencias que nos indica la
implementación de la clínica de enfermería
la tenemos en 1.973 en el Johns Hopkins hospital de Baltimore,
donde se aperturaron tres consultas de enfermería: Dos de
cardiología y una de diabetes. Estas consultas funcionaban
separadamente de las consultas médicas, aunque
había un mecanismo para la remisión a un
médico, las enfermeras especialistas controlaban sus
consultas y utilizaban la teoría
del autocuidado de Orem para su práctica.

En España, su
introducción se hizo de la mano de la
reforma sanitaria de la atención primaria y se ven
amparadas por la legislación desde que la Orden
Ministerial del 14 de Junio de 1.984 establece un marco legal que
modifica el estatuto del personal auxiliar sanitario, creando la
modalidad de enfermera de atención primaria. Especialmente
el Art. 58 que reza así:

Las enfermeras/os de Atención Primaria
prestarán con carácter regular sus servicios a la
población en derecho al la asistencia sanitaria de la
Seguridad
Social en régimen ambulatorio y/o domiciliario,
así como a toda la población en
colaboración con los programas que se establezcan por
otros organismos y servicios que cumplan funciones
afines de Sanidad Pública, Educación Nacional y
Beneficencia o Asistencia Social. Conforme a su nivel de
titulación, centraran sus actividades en el fomento de
la salud, la prevención de enfermedades y accidentes
de la población a su cargo, actuando fundamentalmente en
la comunidad, sin descuidar las necesidades existentes en
cuanto a rehabilitación y recuperación de la
salud. (Guirao, 1998 P: 2)

La consulta de Enfermería son reguladas como
tales por primera vez por la Orden de 27 de Noviembre de 1985 de
la Consejería de Salud y consumo de la
Junta de Andalucía, reguladora de la consulta de
enfermería y su programa de implantación. Su
introducción en España generó un gran
debate
profesional con un enfrentamiento con otros colectivos
profesionales. El conflicto
surge en Andalucía promovido por el consejo general de
Colegios Médicos, Pero con el firme apoyo del colectivo
profesional y del estamento político y con las
modificaciones legislativas planteadas las consultas de
enfermería se implantan.

En Venezuela, no se cuenta con ningún documento
que evidencie la implementación o regulación de la
clínica de enfermería como lo tiene España,
pero sí existe el esfuerzo mancomunado de un equipo de
enfermeras a través de la Corporación de Salud del
Estado Aragua que han logrado que ésta estrategia se
implemente en el estado y que de aquí, se halla logrado en
otros estados como Falcón, Cojedes, Portuguesa, entre
otros. Nuestros argumentos o nuestras bases podría decirse
que vienen desde la Declaración de Alma Ata, ya que desde
ese momento hasta nuestros días se han producido cambios
sustanciales. Cambios en los patrones socio-demográficos y
sanitarios en la sociedad actual, que han provocado una evolución en las necesidades de salud de la
población, siendo los cuidados demandados
básicamente enfermeras. La enfermería aporta
especialmente a la cartera de servicios una dimensión, que
centrada en la educación para la salud, hace que
determinados servicios adquieran una dimensión comunitaria
(salud escolar, vacunación, detección precoz de
cáncer, etc.) por estos motivos las enfermeras son un
pilar básico en el sistema de salud.

Si tomamos en cuenta la Declaración de la
Enfermería Comunitaria a los países andinos
(Bogotá,1997) donde 140 profesionales de enfermería
de los distintos países que conforman el eje andino, entre
ellos Venezuela, se hizo un "Compromiso para el nuevo milenio" y
las propuestas fueron dirigidas principalmente a:
"Redimensionar el papel de la Enfermería comunitaria;
Formalizar un compromiso social de acción constante y
decidida frente a la búsqueda de unas condiciones de vida
más justa y equitativas para las comunidades, sirviendo de
puente de comunicación y concertación entre los
servicios de salud y el nuevo enfoque en los sistemas de
salud".

Esta declaración también ha servido de
base para la implementación de la clínica de
enfermería, aunado a esto el modelo de atención
integral donde Aragua fue pionero de su implementación y
que ha permitido a las enfermeras y enfermeros de salud
pública desarrollar su total autonomía a
través de estos espacios como lo es la clínica de
enfermería y con el único propósito que
tenemos todos los profesionales de la salud, de brindar
atención integral a nuestros usuarios. Por lo antes
expuestos son argumentos suficientes para que a nivel de
cualquier centro de salud funcione este tipo de
consulta.

El respaldo legislativo o institucional que origina la
implantación de las consultas de enfermería supone
un cambio de rol de las enfermeras, pasando de ser auxiliares del
médico a centrar su atención en la
población. En atención primaria los problemas que
se atienden cubren todas las situaciones de salud que se dan en
el ser humano, desde las situaciones de salud óptimas
hasta situaciones como enfermedades agudas, crónicas,
degenerativas o terminales. Cubre todas las etapas vitales de la
persona desde el nacimiento hasta la muerte; todas ellas con unos
diferentes requerimientos de cuidados.

El objetivo fundamental de la consulta de
enfermería es el cuidado de la población. Cuidados
que se ofrecen en sus facetas de fomento, prevención,
recuperación y rehabilitación de la salud. Los
cuidados se prestan en la mayoría de los casos en un
sistema de apoyo-educativo, donde Orem (citado por Leddy, 1985 P:
165) dice que "el usuario es capaz de realizar o puede
o debería aprender a realizar las medidas requeridas de
autocuidado
" En cualquier caso el objetivo de la consulta de
enfermería es hacer responsable al individuo de su propia
salud ofreciéndole mecanismos y recursos que le permitan
manejarla con eficacia.

Entre los objetivos que persigue la clínica de
enfermería tenemos que se centra en: Ofrecer a toda la
población adscrita a una zona básica de salud, la
atención individualizada de enfermería para
promover, prevenir y resolver las necesidades de salud sentidas y
detectadas, y entre sus objetivos específicos:

  • Aplicar un modelo metodológico común
    en todas las actuaciones de enfermería.
  • Potenciar y fomentar el autocuidado por parte de la
    persona para que asuma la responsabilidad de su
    salud.
  • Detectar necesidades socio-sanitarias y ofrecer
    alternativas para su posible resolución.
  • Promocionar una atención integral
    (prevención, detección precoz,
    diagnóstico de enfermería, plan de cuidados
    personalizado y rehabilitación).
  • Aumentar los conocimientos y habilidades de la
    población asignada, en materia de
    salud-enfermedad.

En este orden de ideas, es de vital importancia
mencionar el sistema de acceso que tiene el usuario hacia la
clínica de enfermería el cual puede ser de la
siguiente forma:

1.- Derivación por parte del médico para
su atención: Este sistema de acceso a la consulta
consistió y de hecho es el principal modo de acceso a la
consulta enfermera. El usuario es derivado por el médico
para que sea atendido en la consulta de enfermería,
habitualmente por la inclusión en algún subprograma
de salud, de hecho es el principal modo de acceso a la consulta
de enfermería.

2.- Preconsulta Médica: En este sistema de acceso
a la consulta, la situación que se da es una preconsulta a
la consulta con el médico, es decir el usuario al entrar
al sistema es recibido por la enfermera que analiza la demanda
del usuario y determina la necesidad de cuidados enfermeros,
control o educación en proceso crónico, o necesidad
de atención médica. Con este sistema de acceso el
primer contacto que tiene el usuario con el sistema de salud es
la enfermera.

3.- Por Voluntad del Paciente: En este sistema los
usuarios no necesitan ningún tipo de formulario o
documento de acceso a la consulta de enfermería. "Una
limitación que tiene en la actualidad este sistema es que
la población desconoce los servicios que le puede ofrecer
una enfermera y normalmente identifica como servicios de
enfermería la
administración de tratamientos, las curas o la entrega
de recipes o medicamentos¨
(Guirao, 1998 P: 4). Sin duda
este sistema de acceso parece el ideal para conseguir cubrir todo
el espectro de la población susceptible de requerir una
consulta de enfermería, pero requiere la
definición, promoción e información de los servicios que le puede
ofrecer una enfermera, además este sistema de acceso
funcionará mejor y será más rentable si se
llega a un consenso con los profesionales del equipo para
determinar que servicios no requieren la concurrencia de
médico.

Organizativamente, las consultas comenzaron
organizándose como consultas por programas, de forma que
existían consultas de diabetes, de hipertensos, de
obesos.

Estas consultas de enfermería especializadas
en pacientes de una determinada patología tienen el
inconveniente de fraccionar a los enfermos y romper la
integralidad; cuando fragmentamos a un paciente por sus
problemas de salud (diabetes, obesidad, e
hipertensión, etc) disgregamos el
conjunto del padecer en componentes de más fácil
manejo…pero muy artificiales. Si además, el paciente
es citado un día como obeso, otro como diabético
o hipertenso se corría el riesgo de
alterar una de las características de la atención
primaria, viendo a la persona desde muchos ángulos pero
nunca desde una perspectiva integra. (Martínez, 1998 P:
13).

Esta situación, condujo a que la
organización de las consultas se hiciese por áreas
de atención. Así en el actualidad existe la
consulta de enfermería del área infantil; la
consulta de enfermería de la mujer o del
adulto.

La clínica de enfermería ha ocupado un
lugar predominante como estrategia de trabajo, por lo que se hace
necesario mencionar como se organiza una clínica de
enfermería.

Organización de la Clínica de
Enfermería:
Las acciones que se realizaron para la
implementación de la Clínica de Enfermería
fueron organizadas en 08 renglones:

1.- De carácter normativo: Normatizar la
población asignada por profesional de enfermería.
El personal de enfermería tiene adscrito un determinado
grupo de población al que tiene la responsabilidad de
atender conforme a la cartera de servicios ofertada por
enfermería para su zona básica.

2.- De elaboración Técnica: Uno de los
objetivos planteados, a través del equipo de
gestión de enfermería, fue el responder desde el
sistema público, no solo a las necesidades de seguimiento
de personas con patologías crónicas, sino el
responder de manera individualizada a las necesidades de
información de las personas sobre estilos de vida
saludables, autocuidados, tipos de recursos a su alcance y la
correcta utilización de estos recursos. Es por esto, que
la enfermera proveerá en la consulta de la
información y apoyo necesario mediante la educación
sanitaria y los cuidados de enfermería, para hacer al
individuo el primer responsable de su salud.

3.- Metodológica: Porque era necesario unificar
criterios de actuación de las enfermeras mediante la
aplicación de una metodología común en el proceso de
atención de enfermería, por lo que se
incluyó:

  • Necesidades básicas de Virginia
    Henderson
  • Patrones funcionales de salud según
    Gordón.
  • Guión orientado para la recogida de datos:
    Adultos
  • Guión orientado para la recogida de datos:
    niños.
  • Diagnósticos de enfermería
    según sus necesidades básicas. Taxonomía NANDA
  • Contenidos de las actividades de la primera
    consulta.
  • Contenido de las actividades consulta
    post-clínica.
  • Contenido de las actividades
    preventivas.
  • Modelos de documentos de
    consenso sobre: Diabetes, Lactancia
    materna, otros.

4.- Incluir la oferta de consulta en la cartera de
servicios: Se incluye la atención de enfermería
como cualquier otra consulta.

5.- Formación del personal de enfermería:
Con el objetivo de unificar criterios en la aplicación del
proceso de atención de enfermería, para que todo
profesional de enfermería de atención primaria se
pueda desenvolver en la resolución de problemas que se le
planteen en las consultas de enfermería.

6.- Modificar la organización de las consultas de
enfermería, para que funcione integradas con las
áreas médicas para abordar las necesidades de salud
de la población de cada unidad básica de
atención. Esta estructura
garantiza la accesibilidad a estos servicios, tanto de la
población como del resto de profesionales que lo
necesitan.

7.- Garantizar un espacio físico propio, para que
las enfermeras puedan ofrecer este servicio.

8.- Sistema de monitorización para el seguimiento
de la implantación de la consulta, con parámetros
sanitarios y organizativos: Parámetros sanitarios:
Utilización de la historia clínica;
valoración de necesidades; necesidades básicas
asumidas en consulta de enfermería; diagnóstico de
enfermería; plan de cuidados. Parámetros
Organizativos: Agenda de citación a demanda;
número de unidades que asumen consulta a demanda;
información al usuario.

9.- De información Dar a conocer los servicios
que oferta enfermería; que los usuarios conozcan y
utilicen dichos servicios; transmitir que actuamos como agentes
educadores, potenciando el autocuidado; difusión al resto
de profesionales de este servicio; difusión a la
población mediante campañas específicas y
los órganos de participación.

Desde este panorama, y que dan apoyo a esta estrategia
en salud, se pudo evidenciar las diversas experiencias e investigaciones
en algunos países realizadas por enfermeras a
través de la clínica de enfermería, con el
propósito de dar respuestas a los problemas de salud
identificados en la población asignada.

Anteriormente se describió que la primera
referencia de esta consulta (1973) se encontró en un
hospital de Baltimore (USA), pero se llevaba una consulta de
enfermería por especialidades (Diabetes y
Cardiología), teniendo el inconveniente de fraccionar a
los enfermos y romper con su integralidad, posteriormente estas
consultas se organizaron por áreas de atención,
(área infantil, de la mujer, del adulto, etc.) como se
llevan hoy día.

En Inglaterra, está tan avanzada esta estrategia
que ya existe una consulta de enfermería vía
telefónica; en este sentido un trabajo realizado por
Lattimer V. (1998), demostró que la consulta
telefónica de enfermería fuera del horario habitual
de consulta de atención primaria puede ser una actividad
que, mejorando la accesibilidad de los usuarios a los servicios
sanitarios, sirve también para racionalizar la carga
asistencial de los médicos de cabecera. En España,
país con gran experiencia en la consulta de
enfermería encontramos diversas investigaciones, entre
algunos podemos mencionar a Guirao A. (1993), con su trabajo
"Diagnóstico de enfermería en una consulta de
enfermería de atención primaria", este trabajo le
permitió conocer los diferentes diagnósticos de
enfermería y modelos de
respuestas humana más frecuentes entre los usuarios que
asisten a esta consulta. Otro referente en este mismo país
realizado por Corrales D. (2000), "El debate sobre la
organización, las funciones y la eficiencia de
enfermería en atención primaria" evidenció
que cuando las enfermeras y enfermeros salieron de las consultas
médicas hacia la consulta de enfermería se
enfrentaron a una estructura vacía de contenidos, les
faltaron directrices claras respecto a las actividades que
tenían que realizar en las recién creadas consultas
y carecieron de formación para afrontar directamente los
aspectos más relevantes de la atención, como la
entrevista clínica, la valoración de los pacientes,
la detección de problemas y la determinación de las
intervenciones más adecuadas. Considera que estas
limitaciones contribuyeron a la elección del camino
más fácil: Realizar las técnicas
en la clínica de enfermería y el seguimiento de
crónicos mediante protocolos que
indican lo que hay que hacer. A pesar de todo, piensa que a lo
largo de estos años ha mejorado el nivel de
identificación de los profesionales de enfermería
porque los usuarios solicitan sus servicios
espontáneamente.

En Perú, Luna F. (1996), con su trabajo titulado
"Autocuidado universal en la familia del paciente con
Tuberculosis" incrementó las medidas de autocuidado en las
dimensiones físicas, prevención de peligros contra
la vida, funcionamiento familiar y equilibrio de
soledad en estos pacientes, la misma recomienda que la familia
del paciente con tuberculosis sea visto en la clínica de
enfermería como elemento focal en los programas de
atención integral. En Brasil, nos
encontramos a Salazar F. (1998) con su trabajo "Integración familiar en la consulta de
enfermería a la madre y el recién nacido" queriendo
contribuir para mejorar la calidad de
vida de la madre y su recién nacido, estimulando la
lactancia materna exclusiva, evitar el destete precoz y prevenir
complicaciones del niño, este programa se
implementó en una consulta de enfermería de un
ambulatorio en Brasil, los resultados arrojaron que el 60% de las
entrevistadas consideraron que esta consulta es óptima y
40% buena, tanto los familiares como la madre aprendieron
cuidados de cómo cuidar el pecho, la lactancia materna,
cuidados del recién nacido.

En Chile, Campos S. (1997), con su trabajo "Sistema de
enfermería de apoyo educativo a la familia para la
evaluación del desarrollo psicomotor en
lactantes" el cual fue implementado en una consulta de
enfermería destinado a que los padres asuman la
responsabilidad de evaluar mensualmente el desarrollo psicomotor
de sus hijos. Este sistema pretende ayudarlos a la
satisfacción de las necesidades de autocuidados de
desarrollo con énfasis en las actividades de
evaluación. Es una alternativa que permite aumentar la
cobertura y mantener en el ámbito del quehacer de la
enfermera la evaluación del desarrollo psicomotor,
además fomenta la participación de los padres en el
autocuidado de sus hijos.

En Venezuela, se conocen pocas investigaciones
realizadas desde la clínica de enfermería, algunas
de ellas tenemos Arraiz R. (2003) que evidenció "la
participación de enfermería en la atención
de las usuarias en la posada materna "Doña Ana" en
Biscucuy, estado Portuguesa; en esta posada las usuarias son
valoradas diariamente a través de revistas de
enfermería, reciben educación para la salud de
acuerdo a necesidades detectadas, reciben cursos que despiertan
en las usuarias habilidades para la vida y egresan con referencia
a sus distintos puntos geográficos con la garantía
de una precoz atención post-natal y del neonato,
así como un recién nacido inmunizado y con todos
los cuidados respectivos; Mayure y otros (2002) recogieron a
través de una investigación, la opinión de los
adolescentes,
representantes y maestros sobre la apertura de una clínica
de enfermería en el ambulatorio urbano tipo III "La
Curucieña" y los resultados arrojaron que el
85,33% de los encuestados mostraron una opinión favorable
para la apertura de este tipo de consulta y están de
acuerdo que las actividades deberán ir dirigidas a la
promoción y prevención de la salud, lo cual le
permitirá a los adolescentes desarrollar sus potenciales y
ser responsables en el cuidado de su salud. También se
pudo evidenciar, el esfuerzo realizado de la Coordinación
Regional de Enfermería de Corposalud Aragua, donde a
través del modelo de atención integral se crean los
espacios para implementar la Clínica de Enfermería;
Tovar M. (2001) diseña una "Guía para la
atención del usuario en la clínica de
enfermería" constituyéndose en el instrumento de
trabajo de las enfermeras y enfermeros en el estado Aragua y
otros estados que se encuentran dentro de estos escenarios. Esta
experiencia ha sido tomada como ejemplo para que en otros estados
como Portuguesa, Falcón, Cojedes, Barinas, entre otros se
implemente la clínica de enfermería.

Aunque es muy pronto evaluar los resultados de esta
implementación, está claro que la clínica de
enfermería forma parte de las estrategias que favorecen la
atención a los usuarios que solicitan los servicios de
salud.

Abordar la Clínica de Enfermería desde lo
subjetivo obliga a mirar detenidamente como se producen los
fenómenos en la conciencia. En
otras palabras transitar la Fenomenología como fundamento
teórico que sustenta el acercamiento a la
subjetividad.

2.3.- LO SUBJETIVO:

El objeto que ocupa el interés en esta
investigación parte de lo subjetivo, del análisis fenomenológico que
posibilita la comprensión de lo sellado en la conciencia.
Ahora bien, es necesario hacer énfasis en algunos aspectos
de lo que normalmente se considera como subjetividad en el lenguaje
cotidiano y las implicaciones que esto tiene para la
comprensión del sujeto. El sujeto que aquí nos
referimos es al hombre o mujer
de carne y hueso, me refiero al individuo concreto, al
sujeto real de las relaciones sociales, a la persona que
compromete con su actividad y su acción dirigida hacia la
consecución de metas, fines, objetivos e intereses,
según Agnes Séller (citado por Córdova 1995
P:67) dice que:

Los conceptos de sujeto, subjetivo, subjetividad y
subjetivismo necesitan distinguirse. El término
subjetivo indica normalmente inferioridad en contraste con el
término objetivo…la subjetividad por otro lado, se
identifica frecuentemente con la introspección. El
subjetivismo ha sido atribuido a la cultivación del
punto de vista subjetivo junto con la exigencia de
individualidad para alcanzar una autorrealización sin
límite y se le asocia al romanticismo.

En un trabajo denominado "Los avatares del sujeto"
Ibáñez (citado por Córdova 1995 P: 69) emite
su opinión respecto a lo qué es el sujeto: Para ser
sujeto tenemos que encararnos en el orden simbólico: orden
del metabolismo
social; del intercambio de objetos, de sujetos y de
mensajes.

– El sujeto es efecto, no causa del orden
simbólico. El orden simbólico preexiste a los
individuos: cuando nacen tienen ya preparado, para cada uno, su
lugar en el conjunto de las relaciones sociales. Al encararse en
el orden simbólico, el sujeto queda dividido en sujeto del
enunciado y sujeto de la enunciación.

– El sujeto queda representado en la cadena hablada por
un nombre o por un pronombre, por un significado. Como los otros
sujetos, y, el mundo. Desaparece así la posibilidad de una
relación inmediata: Toda relación posible queda
mediada por el orden simbólico.

– La estructura del orden simbólico no es
inmutable cambia con el tiempo, y
cambia, por tanto, la estructura del sujeto.

En este orden de ideas podemos afirmar que el hombre vive
en y por las relaciones sociales: Nuestro sistema social
está en todos nuestros actos como sujetos, en todos
nuestros sueños, delirios, obras y comportamientos y, la
historia de este sistema está también en la
historia de nuestra vida individual. Por lo que la acción
humana y social queda entonces bien precisada, como una
acción orientada subjetivamente a través de las
interpretaciones que hacen los sujetos, sobre la realidad en la
vida cotidiana. Son los sujetos, quienes orientan
significativamente la acción en el intercambio cotidiano
de la interacción social.

2.3.1.- La Fenomenología:

El término fenomenología surgió en
el pensamiento alemán a fines del siglo XVIII y comienzos
de XIX, aparece por primera vez en la historia de la
filosofía en los escritos de H. Lambert (1728-1777)
donde propone una teoría general de la ciencia y
la verdad presentando la fenomenología como una doctrina
de la apariencia. Sin embargo es gracias a los trabajos de
Husserl Edmundo (1859-1938) filósofo y matemático
alemán que la fenomenología adquiere su importante
desarrollo en Europa.

El término fenomenología lo usó por
primera vez Lambert (1.728-1.777) para significar que la
teoría de los fenómenos es, la ciencia de los
fenómenos. "La fenomenología es el estudio de
los fenómenos tal como son experimentados, vividos y
percibidos por el hombre: Husserl acuñó el
término levenswelt (mundo de vida, mundo vivido)
para expresar la matriz de este
"mundo vivido," con su propio significado" (
Martínez,
1989 P: 167).

Husserl (1.859-1.938), una de las consignas por la que
mejor se le conoce es "volver a las cosas". Con ella Husserl no
pide que no demos por sentado las nociones recibidas sino que las
cuestionemos, esto tiene gran importancia porque tenemos que
cuestionar nada menos que nuestra cultura,
nuestro modo de mirar el mundo y de comprenderlo, la forma en que
se nos manifiestan las cosas de manera directa y no a
través del velo de la cultura, incluyendo en ella el
lenguaje y
otras estructuras
simbólicas. El se preocupó mucho por el proceso de
hacer ciencia, y por ello trató de crear una
fenomenología y un método
fenomenológico cuyo fin básico era ser más
riguroso y critico en la metodología científica;
para lograrlo prescribía abstenerse de los prejuicios,
conocimientos y teorías
previas, con el fin de basarse de manera exclusiva en lo dado y
volver a los fenómenos no adulterados. Su fin en la
investigación fenomenológica fue "ir hacia las
cosas mismas," en el cual se entiende por "cosas" lo que se
presenta a la conciencia.

El énfasis primario de la fenomenología
está puesto en el fenómeno mismo, es decir en lo
que se presenta y revela a la propia conciencia y del modo como
lo hace. La fenomenología no desea excluir de su objeto de
estudio nada de lo que se presenta a la conciencia; sin embargo,
por otro lado, desea aceptar sólo lo que se presenta y,
precisamente, así como se presenta. Y este punto de
partida es puesto, como base debido a que el hombre sólo
puede hablar de lo que se le presenta en su
conciencia.

En resumen, el método fenomenológico
consiste en volver a los actos de conciencia a las vivencias y en
analizar las estructuras de la conciencia desde su generalidad
ideal, es decir, como esencias. La experiencia
fenomenológica parte del supuesto de que "lo subjetivo" no
sólo puede ser fuente de conocimiento, si no incluso
presupuesto
metodológico y objeto de la misma ciencia. Es la propia
experiencia, a través de la intuición
eidética, la principal fuente de conocimiento que utiliza
el investigador para tratar de acercarse al estudio,
análisis y conocimiento de la realidad.

En este orden de ideas, la fenomenología posee
algunas características que son importantes
describir:

a.- Conocer el fenómeno: El principio del
método fenomenológico es la búsqueda de la
esencia del fenómeno, el cual se define como ser
aparente.

La diferencia entre fenómenos y hechos positivos
es que mientras estos últimos son exteriores a la
conciencia, el fenómeno es el modo de aparición
interno de las cosas a la conciencia. Por esto el método
fenomenológico está basado en la intuición,
vinculado a la reflexión. De allí que la
intención fenomenológica inicial del conocimiento
del fenómeno sea descriptiva y conceptual, y se refiera a
los contenidos de la conciencia. En este orden de ideas Rusque,
(1999 P: 24) afirma que…

.. la descripción de los fenómenos
busca obtener las razones constitutivas o conjunto de
condiciones a priori que presuponen la existencia de un cierto
tipo de fenómenos. La esencia, como señala
Husserl, se refiere a lo invariable de un fenómeno, algo
similar a un objeto ideal visto a partir de esquemas
inteligibles que dan cuenta de lo real y que permite que
quienes observen lo conozcan utilizando la intuición y
la reflexión.

En efecto la reflexión fenomenológica,
exige un esfuerzo permanente de reflexión y
comprensión de lo real, proceso siempre abierto y que no
se termina jamás.

b.- La importancia del Levenswelt o mundo de la vida: El
levenswelt, término introducido por Husserl designa el
"mundo de la vida". Este término se refiere a la
experiencia vivida que incluye el mundo de los individuos y las
verdades individuales. De manera que la descripción
fenomenológica se basa en lo vivido, lo real, lo interno,
esforzándose en recuperar esta percepción
intuitiva en un plan más discursivo y
reflexivo.

c.- La Epojé o reducción: El primer cambio
que propone la fenomenología es una ruptura radical con
las certezas del empirismo que
colman la conciencia irracional del sentido común. La
reducción fenomenológica consiste en cambiar esta
adhesión irreflexiva, cortando los lazos que nos unen al
mundo y haciendo abstracciones de todo aquello que la ciencia y
el saber constituido pretende que aprendamos de
él.

d.- La Cualidad descriptiva del fenómeno:
Describir un fenómeno no significa definirlo, ya que la
definición opera de cierta manera, como una
delimitación práctica del objeto a fin de orientar
el
conocimiento, describir la perspectiva fenomenológica
significa "restituir la evidencia a la experiencia"
(Rusque, 1999 P: 26), así la descripción del
fenómeno se da, tal como se da en la
conciencia.

Anuncia las cualidades de intuición y de
evidencia de la intencionalidad. En conclusión es la
cualidad descriptiva de los datos recogidos sobre las
experiencias de un fenómeno vivido, lo que permite el
acceso a las unidades significativas de la experiencia, que son
las que hacen posible el análisis
fenomenológico.

e.- Respecto de la expresión del contexto de la
experiencia del fenómeno vivido según la
perspectiva del investigador: La importancia de respetar la
expresión del contexto de la experiencia siguiendo la
perspectiva del investigador, se explica por el hecho de que todo
objeto visto por la conciencia tiene su propia evidencia, aun
cuando la aproximación que se haya hecho sea imperfecta.
Por esto es necesario privilegiar ante todo la manera como el
investigador, considera y expresa la experiencia que él
conoce ya que se trata de un punto de vista indispensable a la
comprensión del fenómeno, en la medida que debe y
es susceptible de llevar a la conciencia de los sujetos
observados y finalmente de expresarse en el contexto donde el
fenómeno es aprehendido. Merleau-Ponty citado por Rusque
(1999 P: 27) señala:

…el mundo fenomenológico no es un
mundo puro, en el sentido que se obtiene por la
intersección de mi experiencia con la de otros, por la
articulación de unas con otros: por lo tanto la
subjetividad es inseparable de la intersubjetividad, que
constituye una unidad al traspasar mis experiencias pasadas con
las presentes, la experiencia de los otros en las
propias.

Finalmente, estas características de los datos
fenomenológicos, ofrecen una garantía de validez,
de acceso al fenómeno vivido, para someterlo más
tarde al tratamiento de análisis.

Acercarnos a la subjetividad con el propósito de
precisar las percepciones de las enfermeras que tienen acerca de
la clínica de enfermería obliga a entrar en los
espacios de las historias de práctica de vida, las cuales
tienen un gran uso a lo largo de la historia, con el fin de dar
explicaciones a diferentes fenómenos sociales.

2.3.2.- HISTORIAS DE PRÁCTICA DE
VIDA:

En este sentido, la propuesta que hacemos en este
trabajo es que puede existir una metodología que, aunque
no se apoya en procedimientos de carácter
estadístico, de carácter muestral, la misma
reivindica un aspecto importante del conocimiento de lo social
que es la propia experiencia humana, la propia subjetividad como
fuente de conocimiento, y el relato de los distintos actores, ya
sea de procesos sociales, de elementos puntuales de
fenómenos sociales que sirven de punto de referencia para
construir el conocimiento de lo social. En este caso, se quiere
decir emergencia de lo subjetivo, cuya existencia en la
práctica social es muy vieja: la emergencia de la
experiencia vivida, la emergencia de los relatos en los cuales
los distintos actores no solo narran lo vivido sino
también lo dado socialmente y problematizan su vida
alrededor de la experiencia, la emergencia de lo
biográfico lo cual hay que aclarar para no caer en
discusiones de carácter semántico ya que algunos
actores hablan de métodos biográficos, otros de
relatos de vida, de historias de vida, de práctica de
vida, pero en general se está hablando de la misma cosa,
con distintas denominaciones semánticas. Al respecto
Córdova (1995 P:74) afirma: …¨ha emergido una
nueva metodología de conocimiento de lo social que se
apoya en la experiencia de lo vivido, en la subjetividad como
forma de conocimiento, tan válido
epistemológicamente como los números, los modelos,
las curvas o cualquier otro procedimiento de
carácter
estadístico." Esto quiere decir
que no existe ninguna diferencia entre la calidad de un
número y la palabra; ambos están sometidos a la
propia práctica social y ninguno en sí tiene
carácter de verdad por definición.

De esta manera conceptualmente y considerando la
diversidad de observaciones realizadas a través de la
perspectiva biográfica podemos señalar, que cuando
el acento central del relato se ubica en los aspectos personales
o individuales se puede hablar de psicobiografía.
Cuando lo básico de la narración de lo vivido se
sitúa en los elementos de la cultura (patrones de vida,
hábitos o costumbres) se trata de
etnobiografía. Se puede hablar también de
relatos de práctica, centrados en la
experiencia de vida del sujeto o en espacio simbólico
determinado. Cuando se refiere a trayectorias de vida o de modos
de vida que incluyen procesos, hechos o acontecimientos alrededor
de lo vivido se habla de relatos de vida o historia de
vida.

Una vida es una praxis que
hace suyas las relaciones sociales, las interioriza y la
reexterioriza en estructuras sociológicas a
través de su actividad de desestructuración y de
reestructuración. Cada vida humana se revela en sus
aspectos menos generalizables como una síntesis
vertical de una historia social. Cada comportamiento, o acto individual aparece en sus
formas más específicas, como síntesis
horizontal de una estructura
social…cada individuo es una totalización de un
sistema social.
(Ferraroti citado por Córdova ,1995
P: 63).

"La historia de vida no es solamente un método
de investigación en el campo social, sino una manera
propia de conocer lo social, un enfoque epitesmológico; no
solo distinto sino otro"
(Martínez 1989 P:
243).

"Se denominaron historias de vida, a todo aquello que
hace referencia a los aspectos individuales y biográficos
de un individuo. Los testimonios, las crónicas, las
biografías
entran dentro de esta metodología" (
Simmons citado por
González 2001 P: 30).

Podríamos decir que tales definiciones tienen
mucho en común, ya que toma al sujeto y al individuo como
el centro mismo del conocimiento y la historia de vida o
práctica de vida no es una técnica, sino una forma
de llegar a ellos. El sujeto es lo que se ha de conocer, pues es
el que existe en la realidad concreta, y es en su historia donde
se le puede captar con toda la realidad social vivida. En
él se concreta cada grupo social a que ha pertenecido y
toda la cultura en la que ha transcurrido su existencia. Al
conocer al sujeto, se conoce al grupo y la cultura tal como se
dan en concreto, de manera subjetiva, vivida.

Una de las alternativas que ofrecen las historias de
vida, es la de estudiar la conciencia común, como los
caminos conectados a ellas. Nuestra vida diaria no es una
abstracción es aquí y ahora, por lo que las
historias de vida, historias de práctica de vida son una
estrategia metodológica que nos permite dar cuenta de las
representaciones sociales; ese complejo mundo simbólico
que se construye en las relaciones que establecemos en nuestra
cotidianidad. Se fundamenta en la subjetividad, en lo
ideográfico y se propone buscar lo universal en lo
individual, lo objetivo en lo subjetivo, lo general en lo
particular.

Es interesante darnos un paseo sobre el uso que han
tenido la Historias de Práctica de vida, con la idea de
mostrar de una manera descriptiva como los antropólogos,
etnólogos, sociólogos e historiadores le han dado
utilidad al
método biográfico o de historias de vida. Es
interesante que esta descripción, aunque sea breve intenta
mostrar una cierta tradición que data desde hace mucho
tiempo y que si bien, no estaba caracterizada por el empleo
metódico de las historias de vida o de las
biografías o relatos de vida puede considerarse como
antecedente de lo que sería más adelante el
método propiamente biográfico.

Cuenta Sarabia en su trabajo "Documentos personales e
Historias de vida" que "relatar la propia vida, tanto de
manera oral como escrita, no es sino reflejo de la
propia
condición humana"
(Sarabia 1985 P: 187). Sarabia hace
cita con la cual muestra como en
China dos
siglos antes de Cristo se hallaron vestigios de materiales o
de textos de carácter biográfico; a finales de la
primera centuria cristiana cita también la obra "las vidas
paralelas" del griego Plutarco, en el cual se describen las
trayectorias de soldados, legisladores, oradores y hombres de
estado, griegos y romanos. En la cultura islámica
también encuentra Sarabia un conjunto de bibliografías cortas de
santos, eruditos y personajes relevantes. En el renacimiento
la obra de Giorgio Basar "Vida de los pintores" debe ser
considerada también dentro de estos antecedentes de lo que
podría ser el método biográfico.
Víctor Córdova, cita entre los antecedentes del
método las autobiografías y los relatos de grandes
personajes como son San
Agustín, Pío XII (1548) y el General Charles De
Gaulle, las memorias de
personajes de la corte, memoria que de
alguna manera, así como las confesiones, las
apologías, los epistolarios y los diarios se constituyen
en elementos referenciales para la contribución de este
método.

En el sentido estricto de historia de vida parece que
los autores consideran la obra de Thomas y Znaniecki sobre los
campesinos polacos en América (1919) como un ejemplo de la
utilización de documentos personales, cartas. Es de
hacer notar que éste trabajo coloca el acento
básicamente en los procesos psicosociales que tienen que
ver con las actividades y con la dimensión
sociosicológica.

Paúl Radin publica dos obras importantes: Una
titulada la autobiografía de un indio "Werenbago y Crisis
Fonder" estas obras de la década de los 20, se considera
que fueron las primeras obras en donde se intenta tomar como
fuente de información la vida de determinados sujetos y
así analizar el contexto en el cual ellos vivieron, puede
decirse que Radin utiliza la biografía no para
mostrar cronológicamente la vida de un individuo, sino
para mostrar como reacciona un individuo ante las normas sociales y
culturales que impone la sociedad.

Kluckhow en 1945 sobre el uso de documentos personales
en antropología; el trabajo de T. G. Lanmes en
1965 sobre la historia de vida en la ciencia
antropológica; los trabajos de Cora Dubois, la obra de
Sydney Minz, que es muy importante sobre los trabajadores de la
caña y por supuesto los trabajos de Oskar Lewis que han
sido bastante difundidos y conocidos en los medios intelectuales
latinoamericanos. Sydney Minz en 1960 rompe con la
tradición primitivista que situaba, a la
antropología dentro de los pueblos primitivos, de los
pueblos atrasados y coloca la investigación dentro de un
ser social actual. El trabajo de Sydney Minz se refiere a los
trabajadores de la caña, y es la vida del proletario de la
caña de Puerto Rico, en
el cual Minz trata de comprender cómo el colonialismo, el
imperialismo,
la pobreza y el
sistema de plantación industrial afectaron al individuo y
a una comunidad. En el caso de Oskar Lewis su trabajo "Los hijos
de Sánchez" recorre una suerte de radiografía de
los desheredados, de los pobres, de los marginales de la ciudad,
lo cual permite comprender mejor la vida social económica,
cultural y psicológica de algunos países, pueblos y
comunidades.

Así mismo hay otros autores también
norteamericanos, pertenecientes más al campo de la
sociología: Wright Mills, que en la
"Imaginación Sociológica" privilegia de alguna
manera la importancia de la memoria
histórica como reconstrucción de procesos que
pueden ayudar a la comprensión de movimientos sociales o
de hechos sociales en general.

En la antropología francesa, a partir de 1934,
con Marcel Mauss, encontramos los primeros elementos del uso de
la autobiografía en la investigación
social. Tambien podemos mencionar Marice Catani, Daniel
Bertaux de habla francesa, Nicole Gagnon, en Canadá han
utilizado el metodo de historias de vida y las temáticas
son variadas. Bertaux ha empleado historias de vida para conocer
la vida de una artesanía tradicional francesa, la de los
panaderos, y tratar de reconstruir a través de la
entrevista oral y de las historias de vida la fase misma mediante
la cual se da el proceso de aprendizaje al
interior de la propia panadería; los aprendices, los
dueños, el oficio. Catani el cual ha tratado de recoger lo
que podría ser la memoria de los inmigrantes de
"Magrebines" o los inmigrantes del norte de África.
Igualmente otros autores han utilizado este método para
estudiar comunidades judías o a los campesinos Bretones,
en fin son diversos usos que en la antropología francesa
uno puede encontrar como práctica de utilización el
método de historias de vida.

En el caso de Gran Bretaña el uso, está
referido a Paul Thompson a quien se considera un maestro de la
perspectiva biográfica. En América
Latina aparecen en 1953 trabajos de discípulos de
Roger Bastide, estas dos alumnas brasileñas intentan,
aplicando el método de historias de vida, recoger algunos
testimonios que son importantes para la comprensión del
método en América latina.

Por otro lado, dos argentinos, Jorge Balan y Elizabeth
Selin, hacen un estudio sobre la migración
en Monterrey, México,
utilizando las historias de vida. Dicen ellos que para describir
e interpretar los relatos de vida, los procesos migratorios y los
cambios de empleo en sus relaciones con otras esferas, tales como
formación de la familia, su referencia constante fue el
concepto de
ciclo de vida, es decir, utilizaron el método para conocer
a través del ciclo de vida los procesos migratorios y de
cambio de empleo.

En el caso colombiano tenemos los trabajos de Fals Borda
sobre todo en su libro "Mompox
y Loba" (dos ciudades situadas en el Delta del Magdalena) en el
cual el tipo de investigación que hace éste, el
conocimiento formal, recogido y trabajado por distintos
investigadores multiprofesionales, y, por otro lado, hablan los
actores a quienes el entrevista y que de una u otra forma ayudan
a completar el otro cuadro de la realidad de Colombia en esa
parte del Magdalena.

En Venezuela, la técnica la ha utilizado Roberto
Briceño León en Cojedes, realizando un trabajo
acerca de los efectos perversos del petróleo. Carlos Eduardo Febres de la
Escuela de Trabajo Social
(UCV) ha adelantado en los distintos procesos de
investigación donde ha utilizado el metodo
biográfico con alguna frecuencia, Alejando Moreno, el
propio Víctor Córdova entre, muchos otros
investigadores.

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