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Estrés por Frío (página 2)

Enviado por Fabiana Aruta



Partes: 1, 2, 3


La Escala de Viento Frío es recomendada por el Reglamento sobre condiciones sanitarias y ambientales básicas en los lugares de trabajo (Decreto 745, del Ministerio de Salud), donde también se considera como temperatura ambiental crítica, para trabajos al aire libre, aquella igual o menor a 10º C.

1.4. Tabla Nº 1: Sensación térmica: Valores equivalentes de enfriamiento por efectos del viento

                     

Velocidad del viento en Km/h

Temperatura real leída en el termómetro en º C

calmo

10

4

-1

-7

-12

-18

-23

-29

-34

-40

8

9

3

-3

-9

-14

-21

-26

-32

-38

-44

16

4

-2

-9

-16

-23

-31

-36

-43

-50

-57

24

2

-6

-13

-21

-28

-36

-43

-50

-58

-65

32

0

-8

-16

-23

-32

-39

-47

-55

-63

-71

40

-1

-9

-18

-26

-34

-42

-51

-59

-67

-76

48

-2

-11

-19

-28

-36

-44

-53

-62

-70

-78

56

-3

-12

-20

-29

-37

-46

-55

-63

-72

-81

64

-3

-12

-21

-29

-38

-47

-56

-65

-73

-82

Superior a 64 Km/h, poco efecto adicional

RIESGO ESCASO

En una persona adecuadamente vestida para menos de 1 hora de exposición

AUMENTO DEL

RIESGO

Peligro de que el cuerpo expuesto se congele en 1 minuto

GRAN RIESGO

El cuerpo se puede congelar en 30 segundos

Fuente: Castejón, E. "Evaluación del ambiente térmico en higiene del trabajo". En Revista de Medicina de Empresa. Vol. IX, Nº 4, 1974

Finalmente resulta necesario destacar que lo más efectivo para proteger a los trabajadores del frío ambiental es el vestuario apropiado.

1.5. Definición de hipotermia

La definición de hipotermia accidental viene dada por el descenso de la temperatura del cuerpo humano por debajo de 35º C. Es un cuadro característico de pacientes atendidos en épocas invernales, aunque se pueden dar en cualquier época del año.

En los últimos años, la búsqueda de un tratamiento eficaz de las lesiones por frío, en función de los nuevos conocimientos, es el objetivo fundamental que se persigue dentro de los pocos grupos de trabajo que analizan y estudian esta patología producida por la exposición al frío.

Gracias a los resultados de estos trabajos tras 50 años de investigación, se ha conseguido dar un nuevo enfoque terapéutico a esta patología.

Antiguamente, el tratamiento se centraba en las amputaciones de dedos, piernas y brazos afectados, a menudo con complicaciones mortales ocasionadas por cuadros infecciosos graves. Se recuerda en este sentido el legado dramático de la terrible retirada de las tropas napoleónicas durante la campaña rusa en el invierno de 1812-1813. Hasta entonces casi todos los clínicos seguían las indicaciones de Larrey, cirujano jefe del gran ejercito de Napoleón, quién escribió: "Cuando alguna parte del cuerpo resulta lesionada por el frío en lugar de calentarla, lo cual ocasionaría gangrena, es necesario frotarla con sustancias frías, ya que está demostrado que el calor acelera la fermentación y la putrefacción del organismo", por lo que desde entonces se emplearon el masaje y la fricción con nieve o hielo, se evitó el calor y se asimiló el problema del frío a las quemaduras.

1.6. Mecanismos de adaptación a los cambios climáticos

El hombre es un mamífero capaz de sobrevivir en su tierra de origen evolutivo, los trópicos con clima cálido, a temperaturas cercanas a 27º C. Está ricamente dotado de mecanismos con los que disipa el calor, pero depende principalmente de su conducta inteligente para conservarlo.

La pérdida de calor se produce por cuatro mecanismos:

  • Radiación: pérdida de calor por rayos infrarrojos.
  • Convección: transferencia por el aire o por el agua que se encuentran en contacto con el cuerpo. Depende de la temperatura y la velocidad del aire.
  • Conducción: transferencia de calor hacia otro objeto por contacto directo. Cuando este objeto es agua fría, el calor se transfiere desde el cuerpo hacia ella con una rapidez 32 veces mayor que hacia el aire.
  • Evaporación: conversión de agua desde el estado líquido hacia su fase gaseosa a un ritmo de enfriamiento de 0,6 kcaI/g.

1.7. Mecanismos de defensa frente al frío

Los cambios cuya finalidad es prevenir la pérdida ulterior de calor e incrementar su producción son estos:

Aumentar el tono muscular, lo que da como resultado escalofríos, con un incremento concomitante de hasta cinco veces en la producción de calor. Sin embargo, los escalofríos incrementan también la velocidad de pérdida de calor.

Distribución de la sangre: el flujo sanguíneo tegumentario (de los tejidos) se interrumpe virtualmente durante el estrés por frío al predominar la vasoconstricción. Cuando se desea perder calor se incrementa el flujo sanguíneo hacia las extremidades y tiene lugar un fenómeno de vasodilatación máxima, aumentando un 30% el gasto cardíaco.

Protección voluntaria: Cualquier interrupción en la capacidad del individuo para percibir la adversidad térmica, de transmitir señales sensoriales hacia el sistema nervioso central (SNC), le predispone a hipotermia o a hipertermia.

1.8. Tipos de hipotermia

Se define hipotermia accidental en el hombre como la disminución de la temperatura corporal central por debajo de 35º C. La hipotermia se clasifica a menudo como leve, moderada o grave.

La hipotermia accidental se desarrolla en diversos casos: entre las víctimas de inmersión por agua fría, las atrapadas en clima frío, los ancianos, los recién nacidos, quienes se encuentran bajo la influencia de medicamentos psiquiátricos o alcohol y los individuos que presentan uno o más de los factores de riesgo médico que predisponen a las lesiones térmicas.

Se ha creado el término de hipotermia urbana para abarcar a los habitantes de las ciudades que a menudo experimentan hipotermia, como los alcohólicos, los que carecen de hogar y los que presentan problemas médicos incapacitantes (demencia senil, parálisis cerebral, infartos cerebrales).

Los ancianos tienen un riesgo particularmente elevado de desarrollar hipotermia a causa del trastorno de su capacidad para percibir las temperaturas frías y por tanto al no buscar, por inocencia, ambientes más calientes o cubrirse con más ropa. Hay un subgrupo de ancianos que tienen capacidad disminuida para generar calor (escalofríos) de manera secundaria a la reducción de la masa muscular, se encuentran en estado de salud relativamente malo y tienen un defecto de las funciones que se manifiesta por riesgo sanguíneo.

Los neonatos, en especial si son prematuros, tienen proclividad a la hipotermia a causa de su gran proporción entre la superficie y la masa corporal.

1.9. Tabla 2: Clasificación de la hipotermia

DEFINICIÓN

TEMPERATURA

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Leve

< 32,2º C

Queja de frío

Consciente

Presión arterial normal

Escalofríos

Moderada

26,7º C-32,2º C

Se interrumpen los escalofríos

Rigidez muscular

Midriasis (dilatación pupilar)

Disminución de la frecuancia respiratoria

Seminconsciente, combativo

Grave

< 26,70º C

Flacidez

Disnea

Fibrilación ventricular

Comatoso

Fuente: www.cirugest.com

1.10. Efectos fisiológicos debidos al frío

El cuerpo humano genera energía a través de numerosas reacciones bioquímicas cuya base son los compuestos que forman los alimentos y el oxígeno del aire inhalado. La energía que se crea se emplea en mantener las funciones vitales, realizar esfuerzos, movimientos, etc. Gran parte de esta energía desprendida es calorífica. El calor generado mantiene la temperatura del organismo constante siempre que se cumpla la ecuación del balance térmico.

Cuando la potencia generada no puede disiparse en la cantidad necesaria, porque el ambiente es caluroso, la temperatura del cuerpo aumenta y se habla de riesgo de estrés térmico. Si por el contrario el flujo de calor cedido al ambiente es excesivo, la temperatura del cuerpo desciende y se dice que existe riesgo de estrés por frío. Se generan entonces una serie de mecanismos destinados a aumentar la generación interna de calor y disminuir su pérdida, entre ellos destacan el aumento involuntario de la actividad metabólica (tiritones) y la vasoconstricción. Los tiritones implican la activación de los músculos con la correspondiente generación de energía acompañada de calor.

La vasoconstricción trata de disminuir el flujo de sangre a la superficie del cuerpo y dificultar así la disipación de calor al ambiente. Paradójicamente y debido a la vasoconstricción, los miembros mas alejados del núcleo central del organismo ven disminuido el flujo de sangre y por lo tanto del calor que ésta transporta, por lo que su temperatura desciende y existe riesgo de congelación en manos, pies, etc.

Estos dos efectos principales del frío, descenso de la temperatura interna (hipotermia) y congelación de los miembros originan la subdivisión de las situaciones de estrés por frío en enfriamiento general del cuerpo y enfriamiento local de ciertas partes del cuerpo (extremidades, cara, etc.)

1.11. Ambientes laborales fríos

La exposición laboral a ambientes fríos (cámaras frigoríficas, almacenes fríos, trabajos en el exterior, etc.) depende fundamentalmente de la temperatura del aire y de la velocidad del aire. El enfriamiento del cuerpo o de los miembros que quedan al descubierto puede originar hipotermia o su congelación. Es relativamente desconocido el sistema de valorar la magnitud del riesgo que supone el trabajo en ambientes fríos por lo que en este trabajo se informa de la tendencia actual al respecto, proporcionando una herramienta, que aunque todavía no es objeto de Norma, si que se ha estudiado por la International Standard Organización (ISO) en forma de documento de base (Technical Report. ISO TR 11079:1993 "Evaluation of cold environments. Determination of re quired clothing insulation. IREQ").

1.12. Tabla 3: Situaciones clínicas progresivas de la hipotermia

Fuente: American Conference of Governmental industrial Hygienists (ACGIH), los efectos sufridos por el organismo cuando desciende su temperatura interna (enfriamiento general del cuerpo) son los que se muestran en la tabla 1.

1.13. Efectos de las temperaturas bajas sobre el organismo

Los efectos que producen las temperaturas bajas sobre el organismo son las siguientes.

  • Enfriamiento (hipotermia)
  • Vaso constricción sanguínea
  • Cierre de las glándulas sudoríparas
  • Disminución circulación periférica
  • Autofagia de grasas
  • Encogimiento
  • Muerte a temperatura interior inferior a 28º C por paro cardiaco

1.14. Consecuencias de la hipotermia

La hipotermia produce:

  • Malestar general
  • Disminución de la destreza manual
  • Comportamiento extravagante (falta de riego al cerebro)
  • Congelación de los miembros.

1.15. Lesiones por frío

Al persistir la acción local del frío, la caída de la temperatura alcanza el punto de congelación, que para la piel es de - 0,530 C, para el tejido blando – 2º C, y para el hueso – 4º C; en este punto se mantiene y se considera ya instaurada la congelación.

Para una mejor comprensión de las congelaciones, es pertinente desarrollar los conceptos de homoiotermia e hipotermia, dado que va a permitir comprender determinados fenómenos fisiopatológicos que ocurren en las lesiones locales secundarias al frío.

El hombre, por definición, es un mamífero homoiotérmico, mejor adaptado para sobrevivir en regiones donde las temperaturas sean cercanas a 27º C, como ocurre en los trópicos, siendo por tanto aquellas zonas del planeta donde los antropólogos fijan el inicio de la vida humana como tal. Está ricamente dotado de mecanismos con los que disipa el calor, pero depende principalmente de su conducta inteligente para conservarlo.

En los esfuerzos por comprender mejor los mecanismos termorreguladores del hombre, los fisiólogos han considerado el cuerpo humano como un centro homoiotérmico, constituido por un núcleo profundo (músculos y órganos internos), y una cubierta poiquilotérmica superficial, formada por la piel y sus termorreceptores, el tejido subcutáneo y los músculos superficiales. La cubierta protectora cubre la parte central y, de esta manera, conserva en general la temperatura del núcleo profundo.

Los receptores térmicos de la piel perciben los cambios de la temperatura ambiente, y las vías aferentes de la médula espinal transmiten estos cambios hacia la parte anterior del hipotálamo. A continuación, la parte posterior del mismo inicia una serie de cambios cuya finalidad es prevenir la pérdida ulterior de calor e incrementar su producción. Aumenta así el tono muscular, lo que da como resultado escalofríos, con un incremento concomitante de hasta cinco veces en la producción de calor. Sin embargo, los escalofríos incrementan también la velocidad de pérdida de calor.

Uno de los factores reguladores de mayor importancia del calor es el flujo sanguíneo hacia la piel, en especial de las extremidades, que constituye cerca del 50% de la superficie corporal total. El flujo sanguíneo tegumentario se interrumpe virtualmente durante el estrés por frío al predominar la vasoconstricción. Cuando se desea perder calor, se incrementa el flujo sanguíneo hacia las extremidades y tiene lugar un fenómeno de vasodilatación máxima, incrementándose un 30% el gasto cardiaco.

Cualquier interrupción en la capacidad del individuo para percibir la adversidad térmica, transmitir señales sensoriales hacia el sistema nervioso central (SNC), interpretar los estímulos neurales, o experimentar los cambios metabólicos y de la conducta dirigidos por el SNC para disminuir el estrés térmico, predispone al sujeto a hipotermia o a hipertermia. Más aún, los extremos térmicos superiores a 41º C o inferiores a 34º C, paralizan los mecanismos homoiotérmicos protectores e invitan a la lesión ulterior.

Como es fácil de comprender, cuando se producen las lesiones localizadas por efecto del frío van a asociarse, en un número importante de casos, a hipotermia, la cual se define como la disminución no intencionada de la temperatura corporal central por debajo de 35º C, clasificándose como leve, moderada o grave, en dependencia de la temperatura corporal:

  • Leve (> 32.2º C): respuesta defensiva, escalofríos.
  • Moderada (26.7-32-2º C): paciente semiconsciente, se interrumpen los escalofríos.
  • Grave (< 26.7º C): paciente comatoso, con disnea y fibrilación ventricular.

1.16. Factores de riesgo

Son muchos los factores que influyen en la gravedad de la congelación. Entre los factores ambientales importantes se encuentran velocidad del viento, temperatura ambiente, altitud, duración de la exposición y humedad de los tejidos. Factores del huésped de los que depende la gravedad de la congelación son calidad de la ropa protectora, flujo de calor hacia el tejido afectado (que depende del estado vascular del paciente), presencia de enfermedades sistémicas, exposición previa a la lesión por frío y oportunidad y suficiencia del tratamiento. La aclimatación al frío es protectora contra la lesión tisular, en tanto que sufrir una vez congelación duplica el riesgo de experimentar una segunda lesión por frío. Los datos provenientes de estudios militares demuestran que los fumadores tienen un riesgo más elevado de sufrir lesión por frío.

1.17. Epidemiología

Hay un grupo heterogéneo de personas en riesgo de sufrir congelación, siendo en nuestro medio los practicantes de deportes de montaña, población joven en su mayoría, sobre todo aquellos alpinistas de elite que realizan escaladas en diferentes países pero que son atendidos en nuestro entorno. Existen a la vez otros grupos menos numerosos como pacientes con su estado mental alterado (trastornos psiquiátricos, abuso de alcohol, lesión craneoencefálica), personal militar expuesto a climas fríos y húmedos, personas sin hogar, ancianas y desnutridas.

1.18. Aspectos clínicos y clasificación

Las lesiones por congelación presentan gran polimorfismo según la gravedad del cuadro inicial, momento evolutivo y forma de descongelación. Por ello el intento de establecer una clasificación clínica resulta siempre academicista. Para una correcta valoración de las congelaciones se debería contemplar:

  1. Las circunstancias de congelación y descongelación de la zona afectada.
  2. Las distintas formas anatomoclínicas que se presentan en relación a la intensidad del daño tisular, su profundidad, su reversibilidad y las secuelas residuales.
  3. La relación entre estas formas y su pronóstico, considerado también el mecanismo etiopatogénico que las produjera.

Tabla Nº 4: Clasificación de las congelaciones

Clasificación de las congelaciones

CLASIFICACION DIAGNÓSTICA

CLASIFICACIÓN EVOLUTIVA

Congelaciones superficiales

Grado I y Grado II superficial

Congelaciones profundas

Grado II profundo y Grado III

Fuente: Elaboración propia.

1.19. Formas anatomoclínicas

Atendiendo a los grados de intensidad, según los diferentes autores, se detallan las características de cada uno de los diferentes grados:

Grado I

La palidez cérea y el eritema tras la descongelación son los aspectos más destacables y específicos de este primer grado; mientras la primera situación es producida por vasoconstricción periférica o isquemia transitoria, la segunda es debida a una reacción vasodilatadora por el recalentamiento de la región helada. Pueden aparecer hipoestesia, edema y cianosis muy moderadas.

Frente a esta situación se encuentra ante el problema de averiguar qué evolución seguirá el cuadro, algo difícil de predecir hasta que no se haya observado la respuesta al recalentamiento.

Grado II

Cuando el primer estadio no se detiene se encuentra con el segundo grado de congelación, caracterizado por mayor edematización, con flictenas serosas. La extravasación de plasma por la lesión endotelial, la liberación de sustancias vasoactivas y el éstasis son los responsables. Paralelamente a lo descrito, la cianosis, todavía muy moderada, comienza a hacerse patente.

Grado III

Las flictenas son de pared gruesa y de contenido hemorrágico, la cianosis perdura intensa y se evidencia necrosis que puede afectar a diferentes planos. Aparecen escaras negras al secarse las lesiones, que se eliminan entre los días 14 al 21.

Cuando se habla del cuarto grado suele contemplarse una situación de necrosis profunda que lleva a la amputación total de la zona, bien delimitada respecto a la sana por el denominado «surco de eliminación».

1.20. Clasificación diagnóstico-evolutiva

Foray estudia fundamentalmente la superficialidad o la profundidad de las lesiones considerando tres grados de intensidad:

1.20.1. Congelación superficial

Grado I

Es la congelación parcial de la piel, presentando eritema, edema, hiperemia sin existir ampolla o necrosis. Ocasionalmente después de cinco a diez días hay descamación cutánea. Los síntomas más frecuentes son los «pinchazos» y ardor transitorios, aunque es posible el dolor pulsátil y agudo. La curación rápida en tres o cuatro días no deja secuelas. Grado II superficial Es la congelación del espesor total de la piel, apareciendo eritema, edema importante, vesículas con líquido claro y ampollas que se descaman y forman una escara negruzca. Existe pérdida de sensibilidad y alteraciones vasomotoras. Pueden existir secuelas, aunque lo más frecuente es la curación en diez a quince días.

1.20.2. Congelaciones profundas

Estas congelaciones se caracterizan por afectar todo el espesor de la piel y del tejido subcutáneo. Aparecen ampollas violáceas hemorrágicas con necrosis cutánea progresiva de coloración azul-grisácea. Como sintomatología se destaca una ausencia de sensibilidad (el tejido afectado se siente «como corcho»). Más tarde, aparecen dolores lancinantes, ardor, dolor pulsátil, dolor agudísimo. Se produce necrosis con curación al cabo de 21 días, pero las secuelas son frecuentes.

Grado III Es la congelación más grave, afectando la piel en todo su espesor, tejido subcutáneo, músculo, tendones y hueso. Existe poco edema al principio, aspecto moteado o color rojo intenso o cianótico. Por último, sequedad, ennegrecimiento y momificación. La curación es muy larga y las secuelas inevitables. 1.21. Fisiopatología

El estudio de numerosos trabajos experimentales sobre la fisiopatología de las congelaciones hace referencia a la importancia de la lesión de los microvasos de la zona afectada por el frío, los cuales van a ser el origen de las lesiones posteriores que van a sufrir los afectados.

El hallazgo más precoz que se puede encontrar es la presencia de alteraciones morfológicas a nivel de componentes de la pared vascular. La lesión por frío afecta en principio a las células endoteliales que componen la pared vascular, encontrando como primera lesión la separación celular a nivel de la lámina elástica interna. Esta separación se presenta inmediatamente después de la agresión por frío a nivel de la piel afectada. Además el flujo sanguíneo no parece ser el desencadenante de la lesión original, aunque sí va ser responsable de alteraciones posteriores que van a condicionar fundamentalmente las secuelas postcongelación. Es de destacar que las arteriolas son los vasos que primero se afectan, para luego ser las vénulas y los capilares los afectados, siendo propio de afectaciones más severas, asociándose posiblemente al incremento de la permeabilidad y al aumento de la adherencia de los neutrófilos

Conforme el tejido afectado se calienta, se funden los cristales de agua plasmáticos y extracelulares. Esta es una reacción endotérmica que prosigue hasta que se han fundido todos los cristales. Los capilares revestidos de endotelio previamente dañados, y ahora dilatados, pierden líquido y proteínas hacía el espacio intersticial. Al proseguir la reperfusión empeora la formación de edema en los tejidos. Sobreviene tumefacción intracelular conforme las células previamente deshidratadas que aún son viables recuperan el agua perdida durante el enfriamiento. La generación de radicales libres de oxigeno libre da por resultado lesión endotelial sostenida. Se agregan eritrocitos, plaquetas y leucocitos y sobreviene trombosis en manchas que produce insuficiencia microcirculatoria.

1.22. Prevención

Se basa en el control de los cuatro factores más importantes que favorecen las congelaciones:

  1. Control de la humedad (multiplica por 14 la acción del frío);
  2. Protección frente al viento (multiplica por 10 la acción del frío);
  3. Adaptación correcta a la altitud (por la hipoxia que conlleva), y
  4. No llevar excesivamente apretado el calzado (condiciona una peor vascularización).

La actuación preventiva frente al riesgo de estrés por frío pasa mayoritariamente por la intervención sobre aquellas variables que intervienen en el balance térmico, susceptibles de modificación. La tabla 5 muestra un resumen de las posibles medidas preventivas a aplicar, debiendo decidirse en cada caso las más adecuadas.

Tabla 5. Medidas preventivas frente al riesgo de estrés por frío

Fuente: Pablo Luna Mendaza. NTP 462. Estrés por frío: evaluación de las exposiciones laborales

1.23. Tratamiento

El objetivo del tratamiento es prevenir las secuelas, evitar las amputaciones y obtener la curación lo más rápidamente posible, para ello se emplean unas medidas generales y otras más específicas dependiendo de la gravedad de las congelaciones.

  1. Están contraindicadas las fricciones con nieve, ya que agravan las congelaciones.
  2. Recalentamiento rápido: el primer gesto es interrumpir la exposición al frío, pero si el paciente está todavía en campo abierto se deberá mantener alejado del calor mientras dure el transporte, utilizando férulas y almohadillas para proteger de cualquier traumatismo. Estas precauciones se realizan para evitar el deshielo mientras existe riesgo de recongelación, ya que las complicaciones son peores que la lesión inicial.
  3. Cuidados antiinfecciosos: baños de suero betadinado al 10% a 36º C, junto con amoxicilina más clavulánico 500-875 mg/ 8 horas. Se realizan para evitar el riesgo de infección de las heridas, favorecida por la isquemia microcirculatoria, pudiendo traer consecuencias desastrosas.
  4. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): para tratar el edema y los radicales libres secundarios a la inflamación.
  5. Antiagregantes: tipo ácido acetilsalicflico (AAS) (si no se pautan AINE) o rheomacrodex 1.000 cc/día durante 4 días. Este empleo trata de mejorar la circulación distal de la zona afectada.
  6. Heparinas de bajo peso molecular: 0,5-1 mg/kg/día durante 10 días mínimo. Su uso está basado en su efecto antitrombótico demostrado a nivel clínico y experimental.
  7. Cirugía: en caso de necrosis tisular. Las intervenciones oscilan entre fasciotomías-escarectomías hasta amputación de las extremidades.

Las pautas de actuación cambian según la intensidad de las congelaciones:

  1. Congelaciones superficiales: se realiza ambulatoriamente: asepsia local, AAS 500 mg/ día, vacuna antitetánica, amoxicilina + clavulánico 500 mg/8 horas/5 días, y por último, enoxaparina 0,5 mg/ por vía subcutáneal24 horas/10 días.
  2. Congelaciones profundas: se realiza hospitalariamente. Los aspectos básicos son: descartar lesiones asociadas como hipotermias, fluidoterapia con antibiótico y rheomacrodex, antitetánica, empleo de antiinflamatorios y de enoxaparina 1 mg/kg/sc/24 horas. Por último, hay que recurrir a la cirugía si existe necrosis. Se debe ser paciente en cuanto a las amputaciones y realizarlas sólo en los casos de evolución muy desfavorable.

La rehabilitación adecuada se lleva a cabo con constante movilización pasiva y activa de los dedos, pudiendo incluir implantación de neuroestimulador epidural para una mejoría en fase de secuelas (disminución del dolor y mejoría de la circulación distal).


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