- Definición
- Fisiopatología y
patogenia - Estudio del
paciente - Síndromes
vasculíticos - Principios del
tratamiento - Conclusión
- Anexo
- Bibliografía
INTRODUCCIÓN
El término vasculitis engloba a un grupo
heterogéneo de enfermedades con el rasgo
anatomopatológico común de presentar infiltrados
inflamatorios en la pared de los vasos sanguíneos.
Cualquier tipo de vaso puede estar lesionado, habiendo sido
reconocidos un número limitado de lesiones
histopatológicas. En general existe cierta correspondencia
entre el calibre y la localización de los vasos afectados
con los diferentes tipos de vasculitis descritos. Sin embargo,
esta relación no siempre era inequívoca,
produciéndose con frecuencia solapamiento clínico y
patológico entre las distintas entidades. Debido al
desconocimiento de su etiopatogenia exacta y a los factores
anteriormente señalados, se han propuesto múltiples
clasificaciones de las vasculitis continuamente en
revisión sin llegar a un consenso. Clínicamente
pueden afectar cualquier órgano, ya sea de manera aislada
o en combinación. El pronóstico de estas entidades
es muy variable, pudiendo ser enfermedades fatales que precisan
un diagnóstico y tratamiento
precoces.
En la práctica clínica con frecuencia
existen problemas para
su correcta clasificación, lo que conlleva retrasos en el
diagnóstico y tratamiento. En este trabajo
presentamos los diferentes trastornos y las diferentes
clasificaciones y el desacuerdo en algunos escritos.
Deteniéndonos en las diferencias clínicas y
biológicas entre aquellas vasculitis con mejor y peor
pronóstico.
II)
Vasculitis
Las vasculitis son un grupo de enfermedades que se
caracterizan por presentar inflamación de los vasos sanguíneos,
determinando así deterioro u obstrucción al flujo
de sangre y daño a
la integridad de la pared vascular. Pueden afectar cualquier tipo
de vaso del organismo y el compromiso puede ser de uno o varios
órganos o sistemas.
La clínica de estas enfermedades está dada
por la expresión de la isquemia a los tejidos irrigados
por los vasos comprometidos, además de presentar fiebre, baja de
peso y compromiso estado general
que acompañan frecuentemente a la inflamación
sistémica.
1En la década de los 50, Zeek propone
una de las primeras clasificaciones de vasculitis,
basándose en el tamaño y tipo de los vasos
comprometidos, así como en la morfología
del proceso
inflamatorio, agrupándolas en 5 tipos. Posteriormente,
otros han seguido ese patrón, ampliándolo y
modificándolo parcialmente, como es el caso de Olsen,
Price y Mitchell. En 1978, Fauci, tomando en cuenta la gran
heterogeneidad, así como las superposiciones de los
diferentes tipos de vasculitis, propone una clasificación.
Lie, en 1991 propone otra clasificación,
dividiéndolas en primarias y secundarias, ya sea que se
conozca o no una probable etiotología y subdividiendo a
las primarias según el calibre de los vasos comprometidos.
En 1994 se publica una propuesta de clasificación
como conclusión de una Conferencia de
Consenso Internacional de un Comité ad hoc, conformado por
clínicos y patólogos de seis países y de
diferentes disciplinas médicas que se reunieron en Chapel
Hill, Carolina del Norte.
Se clasifican según el consenso desarrollado en
1992 (Conferencia de Chapel Hill), que toma en cuenta los
siguientes aspectos: (Cuadro 1.1)
- Manifestaciones clínicas e
histopatológicas - Tamaño de los vasos comprometidos
- Presencia de marcadores serológicos, por
ejemplo los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo
(ANCA) - Tejido comprometido, demostrado por
inmunohistoquímica
2 Una característica importante del
conjunto de los síntomas vasculíticos es la gran
heterogeneidad y, al mismo tiempo, una
considerable superposición entre todos ellos. Dos factores
que han entorpecido la creación de un sistema coherente
para clasificar a estas enfermedades son la diversidad y la
superposición, además de los conocimientos
insuficientes sobre la patogenia de estos síndromes.
(Cuadro 1.2).
3 Aun no existe una clasificación
adecuada y a pesar de múltiples intentos y reuniones de
aspectos para definir una nomenclatura
según el consenso establecido en Chapel Hill en
1993 todavía no existe un consenso, recientemente
Lie propuso una nueva clasificación quizás la
más práctica en clínica. Según su
etiología en infecciosas o no infecciosas. Relacionadas
(Secundarias) o no (Primarias) a una enfermedad subyacente.
También puede ser sistémica o aislada (Limitada a
un órgano). (Cuadro 1.3).
_________________________________________________________
- Dermatología Peruana –
Edición Especial, Noviembre 1996.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bVrevistas/dermatologia/es_nov1996/vasculitis.htm - Manual de Medicina
Interna, Harrison. Tomo I, 16ava Edición.
Año 2006, cap. 306 pág. 2203-2215. editora McGraw
Hill - Fundamento de Medicina Reumatología, Dr.
José Fernando Molina R. Edición 5ta
cap. 22, Pág. 314-323, Año 1998.
Una de las clasificaciones más utilizada es
aquella que las agrupa según el tamaño del vaso
comprometido
*Cuadro 1.1
Asociadas con ANCA: Asociada con Complejos Paraneoplásicas Asociada con Enfermedad Intestinal
|
*http://escuela.med.puc.cl/publ/ApuntesReumatologia/Vasculitis.html
departamento de reumatología de pontificia universidad de
chile.
*Cuadro 1.2
Síndromes de Vasculitis | |
Síndromes Primarios de | Síndromes Secundarios de |
Granulomatosis de Wegener Síndrome de Churg- Strauss Panarteritis Nudosa Poliangitis Microscópica Artritis de Células gigantes Arteritis de Takayasu Púrpura de Henoch Schonlein Vasculitis cutánea Crioglobulinemia mixta esencial Síndrome de Behcet Vasculitis aislada del sistema del SNC Síndrome de Cogan Enfermedad de Kawasaki | Vasculitis Medicamentosa Enfermedad del Suero Vasculitis acompañada de otras Infección. Cáncer Enfermedades reumáticas |
*Cuadro 1.3
Consenso Establecido en Chapel Hill, |
Vasculitis de Grandes Vasos
Vasculitis de medianos vasos
Vasculitis de Pequeños vasos.
– Síndrome de Churg- Strauss
– Púrpura de Henoch Schonlein
|
* Manual de
Medicina Interna, Harrison. Tomo I, 16ava
Edición. Año 2006, cap. 306 pág. 2203-2215.
Editora McGraw Hill
* Fundamento de Medicina Reumatología, Dr.
José Fernando Molina R. Edición 5ta cap.
22, Pág. 314-323, Año 1998.
III)
Fisiopatología y patogenia
En general, se supone que la mayor parte de los
síndromes de las vasculitis son gobernados, por lo menos
en parte, por mecanismos inmunopatogénicos que ocurren por
reacción a ciertos estímulos antigénicos.
Sin embargo, las pruebas que
respaldan esta hipótesis son casi en su totalidad
indirectas y quizá reflejen epifenómenos, en lugar
de una verdadera relación causal. Además, no se
conoce la razón de que algunos individuos desarrollan
vasculitis en respuesta a ciertos estímulos
antigénicos, y no así otros. Lo más probable
es que participen varios factores en la expresión final de
un síndrome de vasculitis. Comprenden a la
predisposición genética,
el contacto ambiental y los mecanismos reguladores de la
respuesta inmunitaria a ciertos antígenos.
Formación de inmunocomplejos
patógenos
En general, las vasculitis se incluyen dentro del amplio
grupo de las enfermedades por inmunocomplejos que
abarcan la enfermedad del suero y ciertas enfermedades del tejido
conectivo cuyo prototipo es el lupus eritematoso generalizado. El
mecanismo más comúnmente admitido en las vasculitis
es el depósito de complejos inmunitarios en las paredes de
los vasos, aunque no está demostrado claramente el papel
causal de los complejos inmunitarios en la mayoría de los
síndromes vasculíticos. Los complejos inmunitarios
circulantes no tienen que depositarse necesariamente en los vasos
sanguíneos y producir seguidamente la vasculitis, y hay
muchos pacientes con vasculitis en actividad que no tienen
complejos inmunitarios demostrables en la circulación ni
depositados en los vasos. Sólo rara vez se ha identificado
el antígeno que realmente forma parte de los complejos
inmunitarios. A este respecto, se sabe que hay un subgrupo de
pacientes con vasculitis generalizada, más concretamente
en la Panarteritis nudosa donde el antígeno de la hepatitis B forma
parte de los complejos inmunitarios que circulan y se depositan
en los vasos. El síndrome de crioglobulinemia mixta
esencial guarda una relación estrecha con el virus de la
hepatitis C; se han identificado viriones de hepatitis C y
complejos antígeno anticuerpo con el virus de hepatitis C
en los crioprecipitados de estos pacientes.
El mecanismo de la lesión hística en las
vasculitis mediadas por complejos inmunitarios es similar al
descrito en la enfermedad del suero. En este modelo, se
forman complejos antígeno-anticuerpo con exceso de
antígeno que se depositan en las paredes de los vasos,
cuya permeabilidad aumenta por la acción
de las aminas vasoactivas como la histamina, la bradicinina y los
leucotrienos liberados por las plaquetas o los mastocitos
consecutivamente a mecanismos desencadenados por la IgE. El
depósito de los complejos produce activación de los
factores del complemento, especialmente de C5a, con un efecto
quimiotáctico intenso para los neutrófilos.
Seguidamente, estas células infiltran las paredes de los
vasos, fagocitan a los complejos inmunitarios y liberan enzimas
intracitoplásmicas que lesionan la pared vascular. Cuando
el proceso se vuelve subagudo o crónico, las
células mononucleares infiltran las paredes de los
vasos.
Anticuerpos antineutrófilos
citoplásmicos
Los anticuerpos antineutrófilos
citoplásmicos (antineutrophil cytoplasmic
antibodies, ANCA) son anticuerpos dirigidos contra ciertas
proteínas de los gránulos
citoplásmicos de los neutrófilos y monocitos. Estos
autoanticuerpos abundan en los pacientes con ciertos
síndromes vasculíticos generalizados, especialmente
la granulomatosis de Wegener y la poliangitis
microscópica, así como en los pacientes con
glomerulonefritis necrosante semilunar. Existen dos
categorías principales de ANCA según los objetivos de
los anticuerpos. El término ANCA
citoplásmico (c-ANCA) se refiere al patrón
difuso y granular con el que se tiñe el citoplasma bajo el
microscopio
inmunofluorescente cuando los anticuerpos séricos se fijan
a los neutrófilos indicadores.
El antígeno principal de c-ANCA es la proteinasa 3, que es
la proteinasa neutra de serina de 29 kDa presente en los
gránulos azurófilos de los neutrófilos.
Más de 90% de los pacientes con granulomatosis
típica activa de Wegener posee anticuerpos identificables
contra la proteinasa 3 El término ANCA perinuclear
(p-ANCA) se refiere al patrón de tinción
perinuclear o nuclear más circunscrito de los
neutrófilos indicadores. El objetivo
principal de p-ANCA es la enzima mieloperoxidasa; otros objetivos
que originan un patrón de p-ANCA son la elastasa,
catepsina G, lactoferrina, lisozima y proteína bactericida
y amplificadora de la permeabilidad, Sin embargo,
únicamente los anticuerpos contra la mieloperoxidasa se
han ligado en forma convincente a las vasculitis. Se ha publicado
que en distintos porcentajes de pacientes con Poliangitis
microscópica, síndrome de Churg-Strauss,
glomerulonefritis semilunar, síndrome de Goodpasture y
granulomatosis de Wegener aparecen anticuerpos
antimieloperoxidasa.
No se conoce la razón por la que los pacientes
con estos síndromes desarrollan anticuerpos contra la
mieloperoxidasa o proteinasa 3, siendo que estos anticuerpos son
muy raros en otras enfermedades inflamatorias y autoinmunitarias.
Existen varias observaciones in vitro que sugieren los
posibles mecanismos por los que estos anticuerpos contribuyen a
la patogenia de estos síndromes. La proteinasa 3 y la
mieloperoxidasa residen en gránulos azurofílicos y
lisosomas de los neutrófilos y monocitos en reposo, donde
parece ser inaccesibles a los anticuerpos séricos. Los
experimentos
recientes de transferencia adoptiva en ratones creados por medio
de ingeniería genética aportan
más pruebas sobre la participación directa de ANCA
in vivo en la patogenia de esta enfermedad. Sin embargo,
también existen varias observaciones tanto clínicas
como de laboratorio
que van en contra de la participación primaria de ANCA en
este sentido. Algunos pacientes padecen de granulomatosis activa
de Wegener en ausencia de ANCA; la concentración absoluta
de anticuerpos no se correlaciona con la actividad de la
enfermedad; muchos pacientes con granulomatosis de Wegener en
remisión siguen teniendo una concentración alta de
antiproteinasa 3 (C-ANCA) durante varios años. Por tanto,
todavía no se conoce la participación de estos
autoanticuerpos en la patogenia de la vasculitis
generalizada.
Respuestas patógenas de los linfocitos T y
formación de granulomas
Además de los mecanismos clásicos mediados
por complejos inmunitarios y los ANCA en las vasculitis, hay
otros mecanismos inmunopatógenos que pueden contribuir a
las lesiones vasculares. Los más destacados son la
hipersensibilidad retardada y la lesión mediada por la
inmunidad celular, como se refleja en el cuadro
histopatológico de la vasculitis granulomatosa. Ahora
bien, los propios complejos inmunitarios pueden inducir
respuestas granulomatosas. Las células endoteliales de los
vasos pueden expresar las moléculas del antígeno
leucocítico humano (human leukocyte antigen, HLA)
de la clase II
después de ser activadas por citocinas como el
interferón (IFN) gamma. Ello permite a estas
células participar en las reacciones inmunitarias, como es
la interacción con los linfocitos T CD4+, de
un modo parecido a la forma de actuación de los
macrófagos que presentan los antígenos. Las
células endoteliales pueden secretar interleucina (IL)-1,
que es capaz de activar a los linfocitos T e iniciar o propagar
los procesos
inmunitarios in situ en el interior de la pared vascular.
Además, la IL-1 y el TNF son potentes inductores de la
molécula de adherencia del leucocito al endotelio 1
(endothelial-leukocyte adhesion molecule 1, ELAM-1) y de
la molécula de adherencia a las células vasculares
1 (vascular cell adhesion molecule 1, VCAM1), que
favorecen la adherencia de los leucocitos a las células
endoteliales de la pared vascular. Se han sugerido otros
mecanismos en ciertas clases de lesiones vasculares como son la
citotoxicidad celular directa, los anticuerpos dirigidos contra
los componentes de los vasos o la citotoxicosis celular
dependiente de anticuerpos. Pero no hay pruebas convincentes de
que influyan en la patogenia de ninguno de los síndromes
vasculíticos conocidos.
4La vasculitis es proceso
clínico-patológico caracterizado por
inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos, lo
que oclusión vascular e isquemia tisular, formación
de aneurismas y con menor frecuencia rotura vascular.
Puesto que cualquier vaso sanguíneo puede estar
afectado, el espectro clínico es bastante amplio y
variable. Es crucial a la formación de complejos inmunes
con activación del sistema del complemento y
atracción de neutrofilos, con su subsecuente
depósito en la pared vascular. Sin embargo, este mecanismo
mediado por complejos inmunes puede ser importante en las
vasculitis de hipersensibilidad, púrpura de
Henoch-Schönlein, crioglobulinemia y en la Panarteritis
nudosa asociada con virus de la hepatitis B, no así en
vasculitis.
Los anticuerpos contra el citoplasma de los
neutrófilos (ANCA). Los (ANCA) también facilitan la
unión del neutrófilo y del factor de necrosis
tumoral a las células endoteliales activadas.
También se ha sugerido que anticuerpos dirigidos
contra algunas estructuras de
las células endoteliales (anticuerpos antiendoteliales)
desempeñan algún papel en los síndromes
vasculiticos, principalmente en enfermedad de Kawasaki,
granulomatosis de Wegener y Panarteritis nudosa.
Es frecuente el hallazgo de agentes infecciosos,
principalmente el virus de la hepatitis C en los complejos
inmunes patogénico.
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