Costo/Beneficio del anticonceptivo oral (Yasmin) vs. Subcutaneo (Norplant) (página 2)

V.
METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN

Este trabajo es
plenamente de contenido bibliográfico, basándonos
en diversos estudios previamente realizados por variadas fuentes
bibliografías como
revistas médicas, libros de
texto,
boletines on line, artículos en internet; que nos han
servido de fundamentación teórica para complementar
nuestra investigación.

Nuestro objeto de investigación son los anticonceptivos para describir y plantear las
diversas alternativas que la mujer posee al
momento de elegir un método que
posea el menor efecto adverso con la mayor eficacia
posible.

El propósito de esta investigación es
describir y mencionar las diversas características que
cada anticonceptivo posee y a la vez utilizar esta información plantea para contribuir a la
disminución del alto índice de natalidad en nuestro
país.

Antes de hablar de los Anticonceptivos en sí,
trataremos; de manera breve y concisa el ciclo
menstrual de la mujer, para
comprender posteriormente sobre los efectos de estos
anticonceptivos sobre el periodo menstrual y/o endometrial de la
mujer para evitar de esta manera una fecundación indeseada.

• Ciclo Menstrual

La menstruación es la pérdida de
sangre por
vía vaginal debida a la descamación del endometrio,
que se produce con un intervalo aproximado de un mes, durante la
vida reproductiva de una mujer, ésta pérdida
sanguinolenta se denomina período o flujo
menstrual.

El primer día de la menstruación es el
día 1 del ciclo menstrual. La duración media de la
menstruación es de 5(+/- 2) días. Aunque la media
de la duración del ciclo menstrual es de 28 días,
solo el 10-15% de los ciclos normales tiene esa duración;
el rango normal para un ciclo ovulatorio es de entre 25 y 36
días. La variación máxima de los intervalos
intermenstruales se produce generalmente en los años que
siguen a la menarquía y en los que preceden a la
menopausia, cuando son más comunes los ciclos
anovulatorios.

La pérdida sanguínea es de unos 130 ml por
ciclo, con un rango desde 13 a 300 ml, siendo generalmente
más copiosa en el 2º día. Habitualmente el
sangrado menstrual no se coagula, a menos que sea muy copioso,
probablemente debido a la presencia de fibrinolisina y de otros
factores inhibidores de la coagulación.

Basándose en los acontecimientos endocrinos, el
ciclo menstrual se puede dividir en tres fases:

1. Unos 7-8 días antes de la oleada
   preovulatoria, la secreción estrogénica
   ovárica del folículo seleccionado, en
   particular estradiol, aumenta, lentamente en principio y
   luego con rapidez, hasta alcanzar su pico generalmente en el
   día previo a la oleada de LH. Este aumento de
   estrógenos se acompaña de un aumento lento pero
   constante de los valores de LH y de
   una disminución de los de FSH. La divergencia entre
   los valores de LH y de FSH puede
   deberse a la acción
   inhibidora sobre la FSH de los estrógenos junto
   con la acción específica por la
   inhibina. Antes de la oleada de LH, los
   valores de progesterona empiezan a aumentar de forma
   significativa.

2. Fase Folicular (Preovulatoria): Comienza
   el primer día de sangrado y se extiende hasta el
   día anterior al aumento preovulatorio de la LH
   (Hormona Luteinizante); es la fase más variable en
   cuanto a duración. En la primera mitad de esta fase,
   aumenta ligeramente la secreción de FSH (Hormona
   Folículo Estimulante), estimulando el crecimiento de
   un grupo de 3 a 30 folículos
   que han sido reclutados debido a su crecimiento acelerado
   durante los últimos días del ciclo precedente.
   Conforme descienden .los niveles de FSH, se selecciona uno de
   estos folículos para ovular; éste madura y los
   demás sufren atresia. Los niveles circulantes de LH
   aumentan lentamente, a partir de 1-2 días tras la
   elevación de la FSH. La secreción de
   estrógenos y progesterona por los ovarios es
   relativamente constante y se mantiene baja en este
   período.

   Durante el aumento de la LH, el folículo
   preovulatorio de hincha y protruye e el epitelio
   ovárico. Aparece un estigma o mancha avascular en la
   superficie del folículo. Se forma una pequeña
   vesícula en el estigma, la cual se rompe, y el
   agregado; es decir el oocito junto con algunas células de la granulosa, eclosiona.
   La producción de
   prostaglandinas por el mismo folículo, tal vez
   regulada por la LH y/o FSH, también parece esencial en
   el proceso ovulatorio. Las
   enzimas proteolíticas de las
   células de la granulosa y de las células
   epiteliales que se encuentran sobre el folículo
   preovulatorio, factores de crecimiento locales y citocinas
   parecen desempeñar un papel importante en la rotura
   del folículo. El oocito permanece en la profase
   meiótica hasta el momento posterior al pulso de LH. En
   las siguientes 36 hrs. El oocito completa su 1º
   división meiótica, en la que cada
   célula recibe 23
   cromosomas de los 46 originales ye s
   expulsado el primer corpúsculo polar. En la segunda
   división meiótica, en la cual cada cromosoma se
   divide longitudinalmente en pares idénticos, no se
   completa ni se elimina el 2º corpúsculo polar a
   menos que el huevo sea penetrado por un
   espermatozoide.

3. Fase Ovulatoria: En esta fase una serie
   de complejos acontecimientos endocrinos culminan en la oleada
   de LH; la liberación masiva preovulatoria de LH por la
   hipófisis. La liberación ovulatoria de LH se
   produce en parte como consecuencia de una retroacción
   estrogénica positiva. Se produce simultáneamente
   un incremento menor de la secreción de FSH, cuyo
   significado se desconoce. Al aumentar los valores de
   LH, bajan los de estradiol, pero las concentraciones de
   progesterona siguen aumentando. La oleada de LH dura
   típicamente 36-48 horas y consta de múltiples y
   amplias oleadas de LH liberadas de forma pulsátil. La
   oleada de LH, que da lugar a la madurez del folículo, es
   necesaria para la ovulación, que ocurre 16-32 horas
   después del inicio de la oleada. Se desconoce el
   mecanismo que causa la ovulación.
4. Fase Lútea (Postovulatoria): En
   esta fase las células de la teca y la granulosa, que
   constituyen el folículo, se reorganizan para formar el
   cuerpo lúteo (cuerpo amarillo), que da nombre a esta
   fase. La duración de esta fase es la más
   constante, un promedio de 14 días en ausencia de
   embarazo, finalizando con el primer
   día de la menstruación. La duración de
   esta fase proviene de la duración de la fase funcional
   del cuerpo lúteo, que segrega progesterona y estradiol
   durante unos catorce días, degenerando posteriormente si
   no se produce la fertilización. El cuerpo lúteo
   mantiene la implantación del óvulo fecundado,
   segregando progesterona en cantidades crecientes, alcanzando un
   pico de 25 mg/d en los 6-8 días posteriores a la oleada
   de LH. Debido a que la progesterona es termogénica,
   la temperatura basal aumenta en por
   lo menos 0.5 ºC en la fase lútea y se mantiene
   elevada hasta la menstruación. Las prostaglandinas y el
   IGF-II pueden desempeñar un papel en la
   regulación del tiempo de vida
   del cuerpo lúteo; sin embargo, poco se sabe sobre ello
   en la actualidad.

Si se produce la fertilización la Gonadotropina
Coriónica Humana (HCG) del óvulo fecundado
mantiene al cuerpo lúteo hasta que la unidad
fetoplacentaria puede mantenerse a si misma
endocrinológicamente. La HCG es estructural y
funcionalmente similar a la LH. Durante casi toda la fase
lútea, los niveles de LH y FSH circulantes disminuyen y
se mantienen bajos durante la mayor parte de la fase
lútea, pero comienzan a aumentar nuevamente con la
menstruación. (Anexo 1).

• El Ciclo Endometrial

El inicio del ciclo endometrial está enmarcado
por la pérdida mensual del epitelio durante la
menstruación. Tras la menstruación solo una fina
capa de estroma permanece indemne y las únicas
células epiteliales que quedan son las localizadas en las
porciones profundas de las glándulas y criptas del
endometrio.

• Fase Proliferativa (estrogénica):
  bajo la influencia de los estrógenos, que se secretan
  en cantidades crecientes durante la fase proliferativa, las
  celulas del estroma y las células epiteliales
  proliferan rápidamente. La superficie endometrial se
  reepiteliza completamente en 4 a 7 días tras la
  menstruación. Durante el periodo previo a la
  ovulación el endometrio se espesa, e parte debido al
  creciente número de células del estroma, pero
  primordialmente al crecimiento progresivo de las
  glándulas endometriales y de nuevos vasos
  sanguíneos en el interior del endometrio. Al momento
  de la ovulación el endometrio tiene unos 3 a 5
  milímetros de espesor. Las glándulas
  endometriales, especialmente las de la región cervical
  secretan un moco poco denso, filante.
• Fase Secretora (Progestacional): posterior a
  la ovulación, se secretan grandes cantidades de
  progesterona y estrógenos por parte del cuerpo
  lúteo. Los estrógenos producen una ligera
  proliferación adicional del endometrio, mientras que
  la progesterona provoca una notable tumefacción y
  el desarrollo secretor del
  endometrio.

Las glándulas se vuelven más tortuosas;
y en las células del epitelio glandular se acumula un
exceso de sustancias secretoras. Igualmente aumenta el
citoplasma de las células del estroma junto al
depósito de lípidos
y proteínas; y el aporte
sanguíneo al endometrio sigue incrementándose de
forma proporcional al desarrollo
de la actividad secretora, con gran tortuosidad de los vasos
sanguíneos. En el momento culminante de la fase
secretora, aproximadamente una semana después de la
ovulación, el endometrio tiene un espesor de 5 a 6
mm.

• Menstruación: La menstruación
  se debe a la supresión repentina del influjo
  estrogénico y progestacional, al final del ciclo
  ovárico mensual. El primer efecto es la
  disminución de la estimulación de las
  células endometriales por estas dos
  hormonas, seguido de la rápida
  involución del propio endometrio a un espesor
  aproximado del 65% del inicial.

Posteriormente los tortuosos vasos sanguíneos
sufren vasoespasmo, posiblemente a causa de algún efecto
de la involución, como la liberación de un
material vasoconstrictor, probablemente prostaglandinas, que
abundan en ese momento. El vasoespasmo, la disminución
de nutrientes del endometrio, y la pérdida de la
estimulación hormonal provocan una necrosis incipiente
del endometrio.

Gradualmente las capas necróticas del
endometrio se separan del útero en estas zonas de
hemorragia hasta que, unas 48 horas después del inicio
de la menstruación todas las capas superficiales se han
escamado. La masa de tejido descamado y de sangre en la cavidad
uterina, mas los efectos contráctiles de las
prostaglandinas u otras sustancias, inician las contracciones
uterinas que expulsan el contenido uterino. (Anexo
2).

• Cambios Cíclicos en otros órganos de
  la reproducción

Cuello Uterino: Durante la fase folicular se
produce un aumento progresivo de la vascularización
cervical, de la congestión, del edema y de la
secreción de moco cervical. El orificio cervical externo
se abre hasta alcanzar un diámetro de 3mm en la
ovulación, reduciéndose posteriormente a 1 mm. El
incremento progresivo de los estrógenos provoca un aumento
de 10-30 veces en la cantidad de moco cervical. Las
características del moco cervical son útiles
clínicamente para evaluar la etapa del ciclo y
el estado hormonal de la paciente.

La elasticidad (filancia)
aumenta y la arborización se hace evidente justo antes de
la ovulación. Esta imagen es el
resultado de un aumento de NaCl en el moco cervical por la
influencia estrogénica. Durante la fase luteínica,
bajo la influencia de progesterona, el moco cervical se espesa,
se hace menos acuoso y pierde su elasticidad y
capacidad para formar arborizaciones en helecho.

Vagina: La proliferación y la
maduración del epitelio vaginal también se ven
influidas por los estrógenos y la progesterona. Cuando al
inicio de la fase folicular la secreción de
estrógenos ováricos es baja, el epitelio vaginal es
delgado y pálido.

A medida que aumentan os niveles de estrógenos en
la fase folicular, las células escamosas maduran y se
cornifican, engrosándose el epitelio. Durante la fase
luteínica, el número de células intermedias
precornificadas aumenta, y se incrementa el número de
leucocitos y detritos a medida que se van desprendiendo las
células escamosas maduras. Los cambios del epitelio
vaginal pueden cuantificarse histológicamente y utilizarse
como índice cualitativo de la estimulación
estrogénica.

• Regulación del ritmo mensual femenino:
  interrelación entre las hormonas
  ováricas e hipotálamo-hipofisarias (Anexo
  3).
• • El hipotálamo secreta GnRH; esto hace
    que la adenohipófisis secrete FSH y LH: La
    secreción de la mayor parte de las hormonas
    adenohipofisarias, es controlado por "hormonas liberadoras"
    formadas en el hipotálamo y transportadas
    después a la adenohipófisis por el
    sistema portal hipotalámico
    hipofisiario. En el caso de las gonadotropinas, es
    importante una hormona liberadora, la GnRH. Esta hormona ha
    sido purificada y se ha demostrado que es un
    decapéptido.
  • Secreción intermitente y pulsatil de la
    GnRH por el hipotálamo y secreción
    pulsátil de LH por la adenohipófisis: El
    hipotálamo no secreta la GnRH de forma continua, si
    no que lo hace en pulsos que duran 5 a 25 min y se producen
    cada 1 a 2 horas. La liberación pulsátil de
    GnRH también produce una liberación
    intermitente de LH aproximadamente cada 20 min. (Anexo
    4).
  • Centros hipotalámicos de
    liberación de GnRH: La actividad neuronal que
    determina la liberación pulsátil de GnRH se
    produce principalmente en el hipotálamo medio basal,
    en especial en el núcleo infundibular de esa zona.
    Por lo tanto, se cree que estos núcleos
    infundibulares controlan la mayor parte de la actividad
    sexual femenina, aunque también otras neuronas
    situadas en el área preoptica del hipotálamo
    anterior secreten cantidades moderadas de GnRH, cuya
    función no está
    clara.

Múltiples centros neuronales del sistema limbito
encefálico transmiten señales
a los núcleos infundibulares tanto para modificar
la intensidad de la liberación como la frecuencia de los
pulsos de la GnRH, ofreciendo asi una posible
explicación de por qué los factores
psicológicos con frecuencia modifican la función
sexual femenina.

• Efecto de retroacción negativa de los
  estrógenos y la progesterona para disminuir la
  secreción de LH y FSH: Los estrógenos en
  cantidades pequeñas ejercen un poderoso efecto inhibidor
  de la producción de LH y FSH. Además,
  cuando está disponible la progesterona, el efecto
  inhibidor de los estrógenos se multiplica, incluso
  aunque la progesterona por si misma tiene poco
  efecto.

Estos efectos de retroacción parecen operar
principalmente de forma directa sobre la adenohipófisis,
y en menos mediada sobre el hipotálamo, para disminuir
la secreción de GnRH, sobre todo alterando la frecuencia
de los pulsos de GnRH.

La hormona inhibina del cuerpo lúteo inhibe la
secreción de LH y FSH.

Además de los efectos de retracción de
los estrógenos y la progesterona todavía parece
estar implicada otra hormona. Se trata de la inhibina secretada
junto con las hormonas esteroideas sexuales por las
células de la granulosa del cuerpo lúteo
ovárico de la misma forma que las células de
sertoli secretan la misma hormona en los
testículos del
varón.

Esta hormona tiene el mismo efecto en la mujer que
en el hombre, inhibiendo la
secreción de FSH por la adenohipófisis, y en
menos medida la de LH. Por tanto se cree, que la inhibina puede
ser especialmente importante a la hora de disminuir la
secreción de LH y FSH al final del ciclo mensual sexual
femenino.

• Efectos de retroacción positiva del
  estrógeno antes de la ovulación: El pico
  preovulatorio de LH: Por razones no del todo conocidas, la
  adenohipófisis secreta cantidades mucho mayores de LH
  durante uno o dos días comenzando 24 a 48 horas antes de
  la ovulación.

La infusión de estrógenos en una mujer
por encima de un valor crítico
durante la última parte de la primera mitad del ciclo
ovárico provoca un crecimiento rápidamente
acelerado de los folículos, así como una
aceleración de la secreción de estrógenos
ováricos.

Durante este periodo la secreción de FSH y LH
por la adenohipófisis se suprime primero ligeramente.
Después, la secreción de LH aumente bruscamente
entre 6 y 8 veces, y la de FSH 1 a 2 veces. Este rápido
aumento de secreción de LH produce la
ovulación.

Se desconoce la causa de este brusco pico de
secreción de LH. Sin embargo, son posibles las
siguientes explicaciones:

1.- Se ha sugerido que el estrógeno, en este
punto del ciclo, ejerce un efecto de retroacción
positiva peculiar que estimula la secreción hipofisaria
de LH y en menos media de FSH; esto contrasta con el efecto de
retroacción negativa que ocurren durante el resto del
ciclo mensual femenino;

2.- las células de la granulosa de los
folículos comienzan a secretar cantidades
pequeñas pero crecientes de progesterona,
aproximadamente un día antes del pico preovulatorio de
LH y se ha sugerido que este puede ser el factor que estimula
el exceso de secreción de LH. Sin el pico preovulatorio
normal de LH no se produce la ovulación.

• Oscilación de retroacción del
  sistema hipotalámico – hipofisario –
  ovárico

1.- Secreción Postovulatoria de hormonas
ováricas y depresión de la gonadotropina
hipofisarias. La parte del ciclo más fácil de
explicar son los fenómenos que se produces durante la fase
post ovulatoria, entre la ovulación y el comienzo de la
menstruación. Durante este tiempo, el
cuerpo lúteo secreta grandes cantidades tanto de
progesterona como de estrógenos, además de hormona
inhibina. Todas estas hormonas combinadas ejercen una retroalimentación negativa sobre la
adenohipófisis y el hipotálamo para causar
supresión de la FSH y de la LH, haciendo que desciendan a
sus niveles más bajos unos 3 a 4 días antes del
comienzo de la menstruación.

2.- Fase del Crecimiento Folicular. Dos o tres
días antes de la menstruación el cuerpo
lúteo entra en una involución casi total y la
secreción por el cuerpo lúteo de estrógenos,
progesterona e inhibina cae al mínimo. Esto libera al
hipotálamo y a la adenohipófisis del efecto de
retroacción de estas hormonas. Aproximadamente un
día más tarde, casi en el momento en que comienza
la menstruación, la secreción hipofisaria de FSH
comienza a crecer de nuevo, elevándose hasta dos veces;
luego, varios días después del comienzo de la
menstruación, también se incrementa ligeramente la
secreción de LH. Estas hormonas inician el nuevo
crecimiento folicular y el aumento progresivo de la
secreción de estrógeno, alcanzándose un
máximo de secreción estrogénica
aproximadamente a los 12.5 o 13 días después del
comienzo de la nueva menstruación. Durante los primeros 11
a 12 días de este crecimiento folicular, las tazas de
secreción hipofisaria de las gonadotropinas FSH y LH
disminuyen ligeramente debido al efecto de retroacción
negativa, sobre todo de los estrógenos, sobre la
adenohipófisis. Después, de forma extraña,
se produce un notable aumento repentino de la secreción de
la LH y, en menor medida, de la FHS. Este es el pico
preovulatorio de LH y FSH que va seguido de la
ovulación.

3.- El pico preovulatorio de la LH y FSH causa la
ovulación. Transcurrido 11.5 a 12 días desde el
comienzo de la menstruación, la disminución de la
secreción de FSH y de LH cesa bruscamente. Se cree que los
altos niveles de estrógenos en este momento determina un
efecto estimulador por retroacción positiva sobre la
adenohipófisis, como se ha explicado anteriormente, que
provoca un impresionante pico de secreción de LH y en
menos medida de FSH. Sea cual sea la causa de este pico
preovulatorio de LH y FSH, la LH produce la ovulación y el
posterior desarrollo del cuerpo lúteo y de sus
secreciones. Así comienza un nuevo ciclo hormonas hasta la
siguiente ovulación. (Anexo 5).

A.
ANTICONCEPTIVO ORAL (YASMIN)

• Composición de Anticonceptivo Oral
  (YASMIN)

Yasmin, son comprimidos recubiertos, siendo sus principios
activos:
Etinilestradiol (0.03 mg) y Drospirenona (3 mg). Los demás
componentes (excipientes) son lactosa mono hidrato,
almidón de maíz,
almidón de maíz modificado, almidón
pregelatinizado, povidona 25.000 (antiséptico), estearato
de magnesio, hidroxipropilmetil celulosa,
macrogol 6.000 (laxante), talco, dióxido de titanio,
pigmento de óxido férrico, amarillo. (Anexo
6).

• Forma farmacéutica de
  Yasmin

Yasmin es un anticonceptivo oral combinado. Cada uno de
los comprimidos recubiertos contiene una pequeña
cantidad de dos hormonas femeninas diferentes. Estas son
Drospirenona (un progestágeno) y Etinilestradiol (un
estrógeno). Debido a las cantidades pequeñas de
hormonas, Yasmin se considera un anticonceptivo oral de baja
dosis. Como todos los comprimidos recubiertos del envase combinan
las mismas hormonas a la misma dosis, se considera un
anticonceptivo oral combinado monofásico. (Anexo
7).

Yasmin se presenta en envase "lister" que contiene 21
comprimidos recubiertos. Los comprimidos recubiertos de Yasmin se
presentan en envases blíster formados por láminas
transparentes de cloruro de polivinilo y láminas
metálicas de aluminio.

Los comprimidos recubiertos son biconvexos, redondos y
de 6 mm de diámetro. Cada comprimido recubierto
está marcado DO en un hexágono regular sobre un
lado.

• Datos clínicos: Indicación
  terapéutica, posología, administración, advertencias, empleo del
  anticonceptivo, contraindicaciones, precauciones e
  interacciones farmacológicas

• Mecanismo de Acción de
  Yasmin

Impiden la ovulación. También aumentan la
consistencia del moco cervical, lo que dificulta el paso de los
espermatozoides. Los anticonceptivos orales NO actúan
interrumpiendo la gestación.

• Indicación
  Terapéutica

Yasmin se emplea principalmente en mujeres que deseen
impedir el embarazo.
Aunque también se pueden obtener beneficios adicionales:
mejoría de síntomas como hinchazón (edema) O
ganancia de peso relacionados con retención de
líquidos. Mejoría del acné así como
la piel y del
cabello graso.

• Posología y
  Administración

El envase de Yasmin contiene 21 comprimidos recubiertos.
Cada uno de estos está marcado con el día de la
semana en que lo debe de tomar la mujer. La fémina debe
tomar su comprimido recubierto aproximadamente a la misma hora
todos los días, si es necesario con algo de agua. La mujer
debe de seguir las flechas hasta haber tomado los 21 comprimidos
recubiertos. Durante los 7 días siguientes no tome
ningún comprimido recubierto. En esos 7 días la
mujer debe comenzar la regla, esto se conoce "hemorragia por
deprivación". Normalmente la regla comenzará el
día 2-3 después del último comprimido
recubierto de Yasmin. La mujer debe comenzar a tomar el siguiente
envase el día 8°, incluso si aún
continúa la regla. Esto significa que siempre
empezará los nuevos envases el mismo día de la
semana, y también que tendrá cada mes la hemorragia
por deprivación más o menos en los mismos
días.

• Empleo del Anticonceptivo

El comienzo del primer envase de
Yasmin

1. Cuando no se ha usado ningún
   anticonceptivo

2. La mujer debe empezar a tomar el comprimido el
   primer día de su ciclo menstrual. Y es recomendable
   tomar el comprimido marcado con el día de la semana
   marcado en el envase. Y luego al día siguiente a la
   misma hora deberá tomar el comprimido que le
   corresponda y así sucesivamente. Yasmin actuará
   de inmediato; no es necesario utilizar un método
   anticonceptivo adicional. (Anexo 8).

   También se puede empezar en los días
   2-5 del ciclo, pero en este caso la mujer debe asegurarse de
   emplear además un método anticonceptivo
   adicional (método de barrera: preservativo) durante
   los primeros 7 días de toma de comprimidos recubiertos
   en el primer ciclo.

   La mujer puede comenzar a tomar Yasmin al día
   siguiente de haber tomado la última tableta del envase
   de su píldora anterior.

3. Cuando antes ha tomado otra píldora
   combinada

   Puede dejar de tomar la monopíldora cualquier
   día y empezar a tomar Yasmin al día siguiente,
   a la misma hora. Pero asegúrese de usar también
   un método anticonceptivo adicional (método de
   barrera) durante los primeros 7 días de la toma de
   comprimidos recubiertos si tiene relaciones
   sexuales.

4. Cuando antes ha tomado una píldora de
   progestágeno solo (minipílora)
5. Cuando antes ha usado inyectables, un implante
   (Norplant) o un DIU liberador de
   progestágeno

Se comienza a usar Yasmin el día previsto para la
siguiente inyección o el día en que le extraigan el
implante o el DIU. Es necesario también un método
anticonceptivo adicional (método de barrera) durante los
primeros 7 días de la toma de comprimidos recubiertos si
tiene relaciones sexuales. (Anexo 9).

• Contraindicaciones
• • Si la mujer tiene o ha tenido alguna vez, una
    enfermedad que afecte la circulación
    sanguínea. En especial, aquellas relacionadas con
    la trombosis (formación de un coagulo de sangre)
    en los vasos sanguíneos de las piernas (trombosis
    venosa profunda), en los pulmones (embolismo pulmonar),
    en el corazón (ataque cardíaco) o
    en otras partes del cuerpo.
  • Si tiene o ha tenido un ACV causado por un
    coágulo o por la ruptura de un vaso
    sanguíneo del cerebro.
  • Si tiene o ha tenido alguna vez, situaciones
    que pueden ser el primer signo de ataque cardíaco
    (angina de pecho) o un ACV (ataque isquémico
    transitorio, o un ACV reversible leve).
  • Si tiene antecedentes de migraña
    acompañada, por ejemplo de síntomas
    visuales, disartria, debilidad, adormecimiento en
    cualquier parte del cuerpo.
  • Si tiene DM con lesión de los vasos
    sanguíneos.
  • Si tiene o ha tenido una pancreatitis asociada a niveles altos de
    sustancias grasas
    en la sangre.
  • Si tiene ictericia o una enfermedad
    hepática grave.
  • Si tiene o ha tenido un cáncer que pueda
    crecer por la influencia de las hormonas sexuales (Ca de
    mama o de los órganos genitales).
  • Si tiene insuficiencia renal severa o falla renal
    aguda.
  • Si tiene o ha tenido un tumor del
    hígado, benigno o maligno.
  • Si tiene cualquier hemorragia vaginal sin
    explicación.
  • Si está embarazada o piensa que
    podría estarlo.
  • Si es hipersensible (alérgica) al
    Etinilestradiol, a la Drospirenona o a cualquier
    componente de Yasmin.
• Advertencias y Precauciones

No protegen contra las enfermedades de
transmisión sexual (ETS) incluyendo el
SIDA.

• Antes de comenzar a usar Yasmin y si la mujer
  padece alguno de los siguientes enunciados deberá
  evitar tomar la píldora ya que puede disminuir su
  seguridad:
• • Si la paciente es tabaquista.
  • Si tiene DM.
  • Si tiene exceso de peso.
  • Si tiene HTA.
  • Si tiene alteración valvular
    cardíaca o determinada con alteración del
    ritmo cardíaco.
  • Si tiene inflamación en las venas (flebitis
    superficial).
  • Si tiene venas varicosas.
  • Paciente con familiar directo que ha tenido
    trombosis, un ACV o ataque cardíaco.
  • Padece de migraña.
  • Si padece de epilepsia.
  • Presenta aumento del potasio en sangre
    (producido por problemas renales) y además toma
    diuréticos que pueden hacer que aumente el potasio
    en sangre.
  • Si la mujer o un familiar directo ha tenido
    niveles sanguíneos altos de colesterol o
    triglicéridos.
  • Paciente con un familiar directo con historia
    de cáncer de mama.
  • Tiene enfermedad hepática o de la
    vesícula biliar.
  • Si tiene la enfermedad de Crohn o colitis
    ulcerosa.
  • Si tiene LES.
  • Si tiene síndrome
    hemolítico-urémico (una alteración
    de la coagulación sanguínea que causa
    insuficiencia renal).
  • Si tiene anemia
    de células falciformes.
  • Si tiene cloasma (parches de
    pigmentación pardo-amarillenta de la piel,
    especialmente en la cara).

B. ANTICONCEPTIVO SUBCUTANEO
(NORPLANT)

• Composición del Anticonceptivo
  Subcutáneo

El sistema de implantes Norplant es un conjunto de 6
pequeñas cápsulas plásticas. Cada
cápsula tiene el tamaño de un pequeño
palillo de fosforo. Las capsulas se insertan debajo de la piel en
la parte superior del brazo de la mujer. (Anexo 10).

Las cápsulas de Norplant contienen un
progestágeno similar a la hormona natural producida por el
cuerpo de la mujer. Las 6 cápsulas liberan muy lentamente
la hormona. De esta manera las cápsulas abastecen una
dosis constante muy baja. Los implantes de Norplant no contienen
ningún estrógeno.

Un juego de
cápsulas de Norplant puede prevenir el embarazo por un
mínimo de 5 años. Sin embargo, puede ser efectivo
por un tiempo más largo.

• Forma farmacéutica de
  Norplant

El primer anticonceptivo implantable, fue lanzado al
mercado en 1983.
Consiste en seis cápsulas de silicona llenas de
levonorgestrel y surte efecto durante cinco años. Desde
entonces ha aparecido también el Norplant II. (Anexo
11).

• Datos clínicos: Indicación
  terapéutica, posología, administración, advertencias, empleo del
  anticonceptivo, contraindicaciones, precauciones e
  interacciones farmacológicas

• Mecanismo de Acción

Los implantes actúan sobre el moco cervical,
aumentando su densidad lo cual
dificulta el paso de los espermatozoides.

Además, detiene la ovulación (salida de
los óvulos del ovario) en cerca de la mitad de los ciclos
menstruales (después del primer año de uso).
Reducen la motilidad tubárica. Cambian el endometrio.
Espesan el moco cervical.

Los implantes de Norplant NO actúan
interrumpiendo un embarazo existente.

El modo por el cual, el sistema de implantes
Norplant previene el embarazo, se ha explicado por 3
posibles mecanismos de acción, que son similares a los
atribuidos a todos los métodos
con sólo progestágenos:

• Por bloqueo de la ovulación. El
  levonorgestrel suprime la liberación del pico ovulatorio
  de la hormona Luteinizante (LH), por un bloqueo tanto a nivel
  hipotalámico como hipofisario. Cuando se determinaron
  los niveles de progesterona en las usuarias del método
  durante varios años, se pudo comprobar que alrededor de
  un tercio de todos los ciclos son anovulatorios, por lo que,
  sin duda, éste no es el único mecanismo de actuar
  del método.
• Producen cambios físicos y químicos
  en el moco cervical. El moco se hace más espeso y no
  se producen sus variaciones cíclicas normales. Esta
  viscosidad
  dificulta la penetración de los espermatozoides y
  aquéllos que logran penetrar tienen una movilidad
  menor.
• Insuficiencia lútea. El tercer
  mecanismo postulado se basa en el hecho que en muchos de los
  ciclos ovulatorios, la baja producción de progesterona
  por el ovario impide el desarrollo adecuado del endometrio de
  tipo secretorio.

• Indicación
  Terapéutica

Norplant es aceptable para la mayoría de las
mujeres, en especial las que necesitan protección
duradera, las que prefieren un método no relacionado con
el coito, o aquellas para las que está contraindicado el
estrógeno u otros métodos. El Norplant se puede
insertar inmediatamente en el postparto en las mujeres que no
están amamantando.

• Posología y
  Administración

Seis pequeñas cápsulas conteniendo un
progestágeno (levonorgestrel) están puestas debajo
de la piel de la mujer por medio de una pequeña
incisión, y pueden sacarse de la misma manera. El
progestágeno se difunde lentamente en el organismo. El
efecto contraceptivo dura de cinco a siete años.
Constituido por 6 cápsulas de polidimetilsilixano, cada
una de las cuales mide 36 mm de largo por 2,4 mm de
diámetro y contiene 36 mg de cristales de
levonorgestrel. Las cápsulas liberan alrededor de
30 mg de levonorgestrel diarios y proveen una efectividad
anticonceptiva por aproximadamente 5 años. (Anexo
12).

• Inserción y retiro del
  implante

La inserción y el retiro son procederes
quirúrgicos menores, que se realizan con anestesia local.
Los únicos instrumentos necesarios son jeringuilla, aguja,
bisturí y un trocar No. 10 y generalmente, se hace entre
los primeros 5 a 7 días de iniciado el sangrado menstrual
para estar seguro que la
mujer no esté embarazada. Después de 5 años,
se acabará la hormona contenida en las cápsulas y
éstas deben ser extraídas. Puede insertarse una
serie nueva el mismo día que se extraen las
cápsulas anteriores. Si planea embarazarse en menos de 3
años, deberá considerar el uso de otros
métodos de control natal.
(Anexo 13).

Las cápsulas se colocan en la parte interna del
brazo, justamente bajo la piel; la cápsulas que se
implantan demasiado profundo luego resultan difíciles de
retirar. (Anexo 14).

El retiro es más difícil que la
inserción y, generalmente, toma de 15 a 30 min. Antes de
proceder a retirar se deben localizar todos los implantes y puede
marcarse el sitio con una pluma para facilitar el procedimiento. Se
aplica una pequeña cantidad de anestesia (1 a 2 mL de
lidocaína al 1 %) en la base del abanico que forman las
cápsulas. No debe utilizarse mucha anestesia, pues
dificulta la localización de los implantes. La
incisión que se hace es ligeramente mayor que la realizada
para la inserción. (Anexo 15).

Es difícil retirar los implantes por la presencia
de tejido fibroso que crece alrededor de las cápsulas y
los mantiene firmemente en su lugar. Es necesario eliminar todo
ese tejido completamente para tener éxito
en la extracción del implante. Se utiliza la pinza para
atrapar las cápsulas y extraerlas, luego se aplica un
pequeño vendaje compresivo el cual se deberá
mantener hasta la mañana siguiente y mantener el
área limpia y seca por unos 4 días, con frecuencia
se puede presentar un área de hematoma como consecuencia
del trauma de los tejidos durante
la manipulación. (Anexo 16).

Se han propuesto nuevas técnicas
para extraer las cápsulas del Norplant con vista a
disminuir el trauma local, principalmente en aquellas mujeres en
las que los implantes se insertaron muy profundamente (el lugar
apropiado es justamente debajo de la piel y evitar la fascia o el
músculo) y poseían abundante tejido fibroso a su
alrededor. (Anexo 17).

• Empleo del Anticonceptivo

Se piensa que el Norplant, como las píldoras que
contienen sólo progestágeno, tiene tres tipos de
acción:

a. El levanorgestrel actúa en el
hipotálamo y la pituitaria e inhibe la producción
de la hormona LH que provoca la ovulación.

b. Actúa sobre el moco cervical, el cual
disminuye y se pone espeso, siendo así menos permeable a
los espermatozoides.

c. Finalmente, en la mayoría de los casos, el
endometrio presenta signos de
degeneración.

• Contraindicaciones

Algunas medicamentos disminuyen el efecto de los
implantes. Si la mujer está tomando medicamentos que
disminuyen el efecto de los implantes hormonales (por ejemplo:
anticonvulsivantes), puede que este no sea el mejor método
de elección.

Los implantes anticonceptivos subdérmicos:
Norplant son un método anticonceptivo sistémico
basado en la liberación lenta y a largo plazo de la
progestina levonorgestrel.

Norplant consiste en seis cápsulas
silásticas no biodegradables de 34 mm de longitud y 2,4 mm
de diámetro cada una que proporcionan
anticoncepción por un período máximo de
cinco años. Las cápsulas liberan diariamente 85 mg
de levonorgestrel durante las primeras semanas; esa cantidad
disminuye a 30-35 mg diariamente durante los próximos 18
meses.

A continuación se enumeran algunas de las
contraindicaciones para el Norplant:

• Embarazo.
• Antecedentes de embarazo ectópico. (Anexo
  18).
• Cáncer mamario o de los órganos
  reproductivos. (Anexo 19).
• Enfermedad cerebrovascular o coronaria.
• Tromboflebitis o embolia pulmonar. (Anexo
  20).
• Sangrado genital no diagnosticado.
• Enfermedad hepática aguda o ictericia y
  nuligestación.
• La presencia de quistes ováricos funcionales
  es una contraindicación relativa.

• Advertencias y Precauciones

Los estudios clínicos de Norplant comenzaron en
1975 y el mercadeo se
lanzó en 1983. Hacia 1992, unas 55.000 mujeres en 46
países habían participado en varios estudios. Las
tasas de embarazo entre las usuarias aumentaron lentamente de
0,2% el primer año a 1,6% el cuarto año. La tasa de
embarazo cumulativa a los cinco años es de 3,9/100
usuarias. La aceptabilidad inicial es elevada; el asesoramiento
adecuado es un factor clave para que continúe la
aceptación. Las tasas de continuación varían
de 75% a más de 90% después de un año y de
25% a 78% después de 5 años. El sangrado irregular
es la causa principal de abandono del método. Los
mecanismos de acción son los mismos de otros
métodos sólo de progestina, principalmente los
cambios en el moco cervical.

• Efectos adversos

Durante los años de uso del Norplant han existido
diferentes preocupaciones en cuanto a los efectos adversos del
método, los cuales con el tiempo y la amplitud de su uso,
así como las múltiples investigaciones
llevadas a cabo, han ido disminuyendo y generando cada vez
más una mayor aceptabilidad por las mujeres como
método anticonceptivo.

• Cambio en el patrón
  menstrual

El patrón de sangrado menstrual es muy variable
entre las usuarias del Norplant. Alrededor del 60% de las mujeres
presentan alguna alteración de su patrón habitual
de sangrado menstrual durante el primer año de uso. Los
cambios incluyeron alteraciones en el intervalo entre
sangramiento, la duración y el volumen del flujo
menstrual y manchas. La oligoamenorrea y amenorrea también
se presentan, pero en menor frecuencia. Los cambios en el
patrón de sangrado menstrual constituyen la principal
causa de descontinuación del Norplant durante el primer
año de uso. Es importante explicarles a las mujeres el
mecanismo de la amenorrea que se presenta durante el uso del
Norplant: el efecto progestacional local que produce la decidua y
atrofia del endometrio.

A pesar de un incremento en el número de manchas
y días de sangrado, en relación con el
patrón pre inserción, la concentración de
hemoglobina está elevada en las usuarias del Norplant por
una disminución en la cantidad promedio de pérdida
de sangre menstrual.

Las usuarias que no pueden tolerar la presencia de
sangramiento prolongado se pueden beneficiar con un ciclo corto
de estrógenos orales: estrógenos conjugados 1,25 mg
o estradiol 2 mg administrados diariamente por 7 dias.
Administrar durante el sangramiento una dosis terapéutica
de uno de los inhibidores de la prostaglandina ayudaría a
disminuir el flujo de sangre, pero los estrógenos son
más efectivos.

Se ha señalado que la mujer con un patrón
de sangrado regular durante el uso del implante tiene más
del 30 % de probabilidad
de desarrollo folicular y posible ovulación, razón
por la cual tiene un riesgo mayor de
embarazo que las mujeres con un patrón de sangrado
irregular.

• Embarazos ectópicos

Se ha estimado una tasa de embarazo ectópico
durante el uso del Norplant por debajo de 1 por 1 000
años-mujer. Estas tasas están por debajo de las que
se encuentran en las mujeres de 15 a 44 años de edad en
los Estados Unidos.
Además se sabe que los implantes reducen la incidencia de
embarazo ectópico. Se reportaron sólo 2 embarazos
ectópicos entre 1021 mujeres con implantes durante 4
años de seguimiento. (Anexo 18).

• Efectos sobre la fertilidad
  futura

La mayoría de las mujeres restauran sus ciclos
ovulatorios normales durante el primer mes después de la
extracción del Norplant. Las tasas de embarazo durante el
primer año después de la extracción del
implante son comparables a aquéllas de las mujeres que no
usan métodos
anticonceptivos y tratan de lograr un embarazo. En un estudio
realizado en Indonesia para evaluar el retorno de la fertilidad
después de la extracción del Norplant en 51 mujeres
que deseaban embarazarse, se siguieron durante 2 años y se
compararon con 2 grupos de
mujeres, uno que se le retiró un DIU y otro que se le
interrumpió la
administración de inyectables. Las tasas acumulativas
de embarazo para las ex-usuarias de Norplant, DIU e inyectables
al año fueron 76,5 74,7 y 70,2 por 100 mujeres,
respectivamente. No hubo diferencia significativa entre los
grupos. Tampoco existen efectos en relación con la
proporción de sexo, tasa de
embarazo ectópico, abortos espontáneos, mortinatos
o malformaciones congénitas.

• Efectos sobre la lactancia

En relación con el uso del Norplant durante la
lactancia y
sus posibles efectos sobre el feto, a
través de los estudios realizados se ha podido comprobar
que no afecta la lactancia ni tiene efectos perjudiciales para
los lactantes expuestos. En 1994, la
Organización Mundial de la Salud (OMS)realizó un
estudio en 7 centros de 5 países (Egipto,
Tailandia, Kenya, Chile y Hungría) para evaluar el
desarrollo y crecimiento de los niños
de madres que durante la lactancia utilizaron anticonceptivos con
sólo progestágenos (minipíldoras,
inyectables o implantes), dichos resultados se compararon con los
de mujeres que lactaban y utilizaban métodos no hormonales
(DIU, barreras o esterilización quirúrgica); se
evaluaron 2 466 parejas de madres e hijos y se concluyó
que los anticonceptivos con sólo progestágenos
durante la lactancia no tienen efectos adversos sobre el
crecimiento y desarrollo de los niños. La Organización Mundial de la Salud considera
que a partir de las 6 semanas del parto es el
momento más apropiado para comenzar con el Norplant en la
mujer que está lactando.

• Efectos secundarios

La cefalea se señala como el segundo
trastorno más frecuente y una de las principales razones
médicas del retiro. La depresión, es otro de
los trastornos que se ha relacionado con cierta frecuencia al uso
del Norplant. En un reporte acerca de Norplant se describen 2
casos de depresión
mayor asociada al implante, que se eliminó al año
después de la extracción; ésta fue la
primera referencia de trastornos psiquiátricos ligados al
uso del Norplant. Es frecuente que se publiquen los
síntomas de depresión y estados de ansiedad entre
los efectos colaterales del Norplant, sin embargo, no se ha
podido comprobar que exista una asociación casual entre su
uso y la aparición de estos síntomas. En la
mayoría de las mujeres que apareció
depresión, ese cuadro ya lo tenían antes de la
colocación del implante, además de otros problemas
como, insatisfacción con su pareja y estados afectivos
desfavorables. Los cambios en el peso son otros de los
efectos colaterales que se señalan, pero sólo se ha
observado un aumento de 2-3 kg en relación con el peso pre
inserción durante los 5 años de uso en el 5 % de
las usuarias.

La mastalgia y el acné, aunque en
menor frecuencia, también se han presentado durante el uso
del Norplant. Los quistes ováricos de tipo
funcionales se han asociado con el uso del implante. Se ha
señalado que en el 10 % de las usuarias aparecen y
generalmente, regresan espontáneamente y no es necesario
ni la cirugía ni la extracción del implante. No se
han encontrado cambios significativos en la tensión
arterial, tanto sistólicos como diastólicos,
con el uso del Norplant.

• Efectos metabólicos

El efecto del Norplant sobre el metabolismo de
los lípidos y lipoproteínas es
especialmente importante porque está ligado a las enfermedades
cardiovasculares. Se ha encontrado coincidencia en la
mayoría de las publicaciones en relación con una
ligera (entre el 5 y el 15 %) disminución en los niveles
del colesterol total, del colesterol de las lipoproteínas
de alta densidad y de los triglicéridos, no así con
los valores del colesterol de las lipoproteínas de baja
densidad los que a pesar de predominar los informes que
señalan una disminución pos inserción del
implante, hay algunos trabajos que señalan un incremento
de esta lipoproteína con el uso del Norplant. A pesar de
estos cambios, los autores que han calculado los índices
de aterogenicidad, considerados mejores predictores de riesgo
cardiovascular (enfermedad arterial coronaria) que las variables
lipídicas independientes, afirman que no se reportan hasta
el momento cambios significativos durante el uso del Norplant. En
relación con el comportamiento
de las apolipoproteínas, existen pocos trabajos al
respecto, y en las escasas publicaciones no se han encontrado
variaciones importantes en los niveles de las mismas, en 1992, se
encontró una disminución de la
apolipoproteína A1 y apolipoproteína B durante el
uso de Norplant II.

Existen menos estudios del efecto del Norplant sobre el
metabolismo de los carbohidratos, la mayoría de las
publicaciones no encuentran cambios significativos antes y pos
inserción de los implantes, tanto con el Norplant como
Norplant II. No obstante, en los últimos años han
aparecido algunos trabajos que midieron la respuesta
insulínica ante situaciones de hiperglucemia y encontraron
elevaciones de la insulina plasmática durante los
distintos momentos de la prueba de tolerancia a la
glucosa oral
durante el uso del implante, al compararse al estado pre
inserción, todos esos cambios han estado dentro de los
rangos normales para la glucemia e insulina.

Ventajas y Desventajas de los Anticonceptivos Orales
y Subcutáneos

• Ventajas de Anticonceptivos Orales Combinados
  de dosis bajas

• Muy efectivos cuando se usa
  correctamente.
• No hay necesidad de hacer nada en el momento del
  coito.
• El placer sexual se ve aumentado porque no hay
  preocupaciones sobre riesgo de embarazo.
• Los períodos menstruales son regulares;
  disminuye el volumen y la duración del sangrado
  menstrual; así como los cólicos menstruales
  (dismenorrea).
• Se puede usar mientras la mujer desee prevenir el
  embarazo sin necesidad de períodos de
  reposo.
• Puede usarse a cualquier edad desde la adolescencia
  hasta la menopausia.
• Puede ser usado por mujeres que tiene hijos y mujeres
  que no los tienen.
• La usuaria puede interrumpir el uso en cualquier
  momento.
• Permite el retorno de la fertilidad tan pronto como
  se interrumpa el uso.
• Puede usarse como anticonceptivo de emergencia
  después de un coito sin protección contra el
  embarazo, siempre y cuando no esté embarazada. La
  contracepción oral de emergencia no debe usarse en lugar
  de los métodos de planificación familiar. Se debe usar
  únicamente en situaciones de emergencia como por
  ejemplo:

• Una mujer que tenido un coito contra su voluntad o
  ha sido forzada a tener sexo (violación).
• El condón se ha roto.
• El DIU se ha salido de lugar.
• La mujer se ha quedado sin anticonceptivos orales,
  ha olvidado tomar dos o más anticonceptivos orales, o
  se ha retrasado mas de unas semanas en recibir su
  inyección, y además ha tenido un coito sin usar
  otro método de planificación familiar.
• El coito tuvo lugar sin contracepción y la
  mujer quiere evitar el embarazo.
• Utilizar dentro de las primeras 72 horas
  después del coito sin protección
  anticonceptiva.

• Puede prevenir o disminuir la anemia por deficiencia
  de hierro.
• Ayuda a prevenir:

• El embarazo ectópico.
• El cáncer de endometrio.
• El cáncer de ovario.
• Quistes de ovario.
• Enfermedad pélvica inflamatoria.
• Enfermedad benigna de la mama.

• Desventajas de Anticonceptivos Orales
  Combinados de dosis bajas

• Efectos secundarios comunes (no señales de enfermedad):

• Náuseas, muy común en los primeros
  tres meses.
• Sangrado en goteo o sangrado entre períodos
  menstruales, especialmente si la mujer olvida tomar sus
  píldoras o se demora en tomarlas, muy común en
  los primeros tres meses.
• Dolor de cabeza leve.
• Sensibilidad anormal en los senos.
• Leve aumento de peso.
• Amenorrea.

• No altamente efectivos a menos que se lo tomen todos
  los días. Para algunas mujeres resulta difícil
  recordar que deben tomar una píldora todos los
  días.
• Debe tenerse un nuevo paquete de píldoras a la
  mano cada 28 días.
• No es recomendable para mujeres en períodos de
  lactancia porque afectan la calidad y
  cantidad de la leche
  materna.
• En unas pocas mujeres, pueden ocasionar cambios de
  temperamento, incluyendo depresión y menor deseo
  sexual.
• Muy rara vez pueden ocasionar un infarto
  cerebral, coágulos en las venas profundas de las
  piernas, o un ataque al corazón. Quienes están en
  mayor riesgo son las mujeres con presión
  arterial alta y las mujeres que tiene 35 o más
  años y que a la vez fuman 15 o más cigarrillos al
  día.
• No protegen contra las enfermedades de
  transmisión sexual (ETS) incluyendo el SIDA.

• Ventajas de Anticonceptivos Orales sólo
  de Progestágenos

• Pueden ser usados por las mujeres en la etapa de
  lactancia a partir de las 6 semanas después del parto.
  La cantidad y la calidad de la leche materna parece no
  alterarse. (en contraste, los anticonceptivos orales combinados
  pueden reducir ligeramente la producción de leche
  materna).
• No tienen los efectos secundarios de los
  estrógenos. No aumentan el riesgo de complicaciones
  relacionadas al uso de estrógenos como ataques al
  corazón e infartos cerebrales.
• Las mujeres toman una píldora todos los
  días sin interrupción. Su uso es más
  fácil de comprender que el de las píldoras
  combinadas por 21 días.
• Puede ser muy efectivo durante la
  lactancia.
• El riesgo de sufrir efectos secundarios derivados del
  progestágeno (tales como acné y aumento de peso)
  es aún menor que con los anticonceptivos orales
  combinados.
• Pueden ayudar a prevenir:

• La enfermedad benigna de la mama.
• El cáncer de endometrio y el
  cáncer ovárico.
• La enfermedad pélvica
  inflamatoria.

• Ventajas de Anticonceptivos Orales sólo
  de Progestágenos

• En mujeres que no están dando de lactar, los
  efectos secundarios son los comunes (no son señales de
  enfermedad): los cambios en el sangrado menstrual son normales,
  incluyendo periodos irregulares, goteo o sangrado entre
  periodos (comunes), y amenorrea, posiblemente durante varios
  meses (menos comunes). Es posible que algunas mujeres presenten
  sangrado menstrual abundante o prolongado.

Normalmente las mujeres que están dando de lactar
no tienen períodos regulares durante algunos meses,
estén o no usando anticonceptivos orales solo de
progestágenos. De ahí que en estas mujeres los
cambios menstruales debidos a este tipo de anticonceptivos
generalmente no seas notorios ni molestias. Los anticonceptivos
orales solo de progestágenos pueden prolongar la amenorrea
durante la etapa de lactancia.

• Otros efectos secundarios como dolores de cabeza y
  sensibilidad anormal en los senos son tan comunes.
• Deben tomarse aproximadamente a la misma hora todos
  los días para mantener máxima efectividad. En
  mujeres que no estén dando de lactar; aun el hecho de
  tomar la píldora con unas horas de retraso incrementa el
  riesgo de embarazo. Y olvidar tomar 2 o más
  píldoras aumentan considerablemente tal
  riesgo.
• No previene el embarazo ectópico.

• Ventajas de los implantes Subcutáneos
  (Norplant)

• Muy efectivos, aun en mujeres de mayor
  peso.
• Protección contra el embarazo a largo plazo.
  Reversible. Una vez tomada la decisión; puede proveer
  contracepción muy efectiva durante 5
  años.
• No hay necesidad de tomar ninguna medida en el
  momento del coito.
• Aumento en el gozo sexual porque no hay
  preocupaciones por el riesgo del embarazo.
• No hay necesidad de recordar nada. No requiere de
  tomar ninguna píldora diaria, ni aplicarse inyecciones.
  No requiere visitar repetitivas a la
  clínica.
• Efectivos dentro de las 24 horas después de la
  inserción.
• La fertilidad regresa casi inmediatamente
  después de que las capsulas se retiran.
• La cantidad y la calidad de leche materna no parece
  alterarse. Puede ser usado por madres en la etapa de lactancia
  a partir de las 6 semanas después del parto.
• Ningún efecto secundario por
  estrógenos.
• Ayuda a prevenir la anemia por deficiencia de
  hierro.
• Ayuda a prevenir embarazos
  ectópicos.
• Puede ayudar a prevenir el cáncer de
  endometrio.
• Puede ayudar a que las crisis de
  drepanocitos sean menos frecuentes y menos
  dolorosas.
• La inserción involucra dolor mínimo
  únicamente por la aguja con que se aplica el
  anestésico. Si el anestésico se aplica
  adecuadamente no es doloroso.

• Desventajas de los anticonceptivos implantes
  Norplant

• Efectos secundarios comunes (no son señales de
  enfermedad):

Los cambios en el sagrado menstrual son normales
incluyendo:

• Goteo leve o sangrado entre periodos menstruales
  (comunes).
• Sangrado prolongado, (infrecuente, y
  comúnmente disminuye en los primeros
  meses).
• Amenorrea.

Algunas mujeres tienen:

• Dolores de cabeza.
• Aumento en el tamaño de los ovarios o en el
  tamaño de los quistes ováricos.
• Mareos.
• Sensibilidad anormal en los senos o
  secreción.
• Nerviosismo.
• Nauseas.
• Acné o sarpullido.
• Cambios de apetito.
• Aumento de peso (algunas mujeres pierden
  peso).
• Perdido del cabello o crecimiento de pelo en la
  cara.

La mayoría de las mujeres no tienen ninguno de
estos efectos secundarios, la mayor parte de los síntomas
desaparecen sin tratamiento dentro del primer año de
uso.

• La mujer usuaria no puede comenzar o suspender su uso
  por sus propios medios. Las
  capsulas deben ser insertadas y retiradas por un proveedor de
  salud especialmente capacitado.
• Se requiere un procedimiento quirúrgico menor
  para la inserción y retiro de las capsulas. Algunas
  mujeres puede que no quieran que se les inserte nada en el
  brazo o puede molestarle que los implantes se vean o pueden
  sentirse debajo de la piel.
• Después de la inserción algunas mujeres
  pueden manifestar malestar por varias horas o hasta por un
  día, y algunas por varios días. La
  remoción es a veces más dolorosa y frecuentemente
  más difícil que la inserción.
• En casos muy raros cuando ocurre el embarazo,
  aproximadamente uno de cada 6 embarazos es
  ectópico.
• No protegen contra enfermedades de transmisión
  sexual (ETS) incluyendo el VIH.
• El efecto secundario más frecuente con
  Norplant fue el cambio en el
  patrón de hemorragia.

Efectos adversos y riesgos que la
utilización que Yasmin, en particular
produce

• TROMBOSIS

Trombosis es la formación de un coagulo
sanguíneo que puede ocluir un vaso sanguíneo. La
trombosis se presenta a veces en las venas profundas de las
piernas (trombosis venosa profunda) (Anexo 20). Si este coagulo
se desprende de las venas donde se ha formado, puede alcanzar y
ocluir las arterias de los pulmones, causando el llamado
"embolismo pulmonar". La trombosis venosa profunda es algo poco
frecuente. El riesgo de presentar tromboembolismo venoso es
más alto durante el primer año en el cual la mujer
emplea la píldora.

El tromboembolismo venosos puede aparecer tano si se
toma como si no se toma la píldora. También puede
presentarse si ella queda embarazada. El riesgo es más
alto en las usuarias de la píldora que en las no usuarias,
pero no tan alto como durante el embarazo.

Los coágulos sanguíneos también
pueden producirse aunque muy raramente, en los vasos
sanguíneos del corazón (causando un ataque
cardiaco) o de cerebro (causando un ACV). En caso extremadamente
raro, se pueden formar coágulos sanguíneos en
hígado, intestino, riñón y ojo.

Muy ocasionalmente, la trombosis puede ocasionar
complicaciones permanentes graves, o puede, ser fatal.

El riesgo de padecer un ataque cardiaco o cerebro
vascular aumenta con la edad. También aumenta cuanto
más se fume. Cuando se usa píldora se debe dejar de
fumar, especialmente si tiene más de 35 años de
edad.

Si desarrolla presión sanguínea alta
tomando la píldora es posible que tenga que dejar de
tomarla.

El riesgo de padecen trombosis venosa profunda se
incrementa temporalmente como resultado de una operación o
inmovilización (por ejemplo cuando tiene una o las 2
piernas enyesadas o con una férula). En las mujeres que
usan la píldora el riesgo puede ser todavía
más alto. En caso de que la vayan a hospitalizar o a
operar, comunique al médico con suficiente
anticipación de que se está ingiriendo la
píldora.

• CANCER

El cáncer de mama se ha diagnosticado algo
más frecuentemente en mujeres que toman la píldora
que en mujeres de la misma edad que no la toman. Este ligero
incremento en el numero de diagnostico de cáncer de mama
desaparece gradualmente durante el transcurso de los 10
años siguientes a la interrupción de la
píldora. No se sabe si la diferencia es causada por la
píldora. Puede deberse a que las mujeres fueron examinadas
con más frecuencia, de tal manera que el cáncer de
mama se detecto antes. (Anexo 19).

En casos raros se ha observado tumores hepáticos
benignos, e incluso más raramente tumores hepáticos
malignos en las usuarias. Estos tumores pueden conducir a
hemorragias internas.

El factor de riesgo más importante para el
desarrollo del cáncer cervical lo constituye la
infección persistente por el virus del
papiloma humano. Algunos estudios han señalado que el
empleo a largo plazo de la píldora debe contribuir
adicionalmente a este aumento del riesgo, pero sigue
debatiéndose hasta qué punto este hallazgo es
atribuible a otros factores, por ejemplo, realización
periódica de citologías y conducta sexual,
incluyendo el uso de anticonceptivos de barrera.

• OTROS POSIBLES EFECTOS

En los primeros meses que se usa la píldora se
encuentran algunas de las siguientes alteraciones, sin embargo,
disminuyen con el tiempo.

Efectividad de la utilización de Yasmin y
Jadelle/Norplant dando como resultado la prevención de
embarazos no deseados

(Anexo 21).

• EFECTIVIDAD DE YASMIN (ANTICONCEPTIVOS ORALES
  COMBINADOS)

Efectividad Usual: de 6 a 8 embarazos por cada
100 mujeres en el primer año de uso (de 1 en cada 17 a 1
en cada 12).

Muy efectivos cuando se utilizan en forma correcta y
consistente: 1.1 embarazos por cada 100 mujeres en el primer
año de uso (1 en cada 1000).

Importante: Deben tomarse todos los días
para lograr su máxima efectividad. Muchas mujeres no
pueden tomar la píldora correctamente y aumentan el riesgo
de quedar embarazadas. Los errores más comunes son que
comienzan tarde un paquete nuevo y que las píldoras se les
acaban.

• EFECTIVIDAD DE IMPLANTES CUTANEOS
  (JADELLE/NORPLANT)

Muy efectivos: La tasa de embarazos en de 0.1 por
cada 100 mujeres en el primer año de uso (1 de cada 1000).
Después de los 5 años, 1.6 embarazos por cada 100
mujeres (1 en cada 62). Aparte de la abstinencia, el Norplant es
el método más eficaz de control reversible de la
natalidad. Por cada 10,000 mujeres que lo usan, solamente 9
quedaran embarazadas durante el primer año de uso. Esto
significa que el Norplant es 99.91% efectivo.

Nota: La tasa de embarazos ha sido ligeramente
más alta entre mujeres que pesan más de 70
kilogramos (sobre 150 lbs.). Después de los 5 años
en este grupo de
mujeres con mayor peso, la tasa de embarazo es de 2.4 embarazos
por cada 100 mujeres (1 en cada 42), que aun es una tasa baja de
embarazo.

Se ha comprobado que existe una correlación
directa entre mayor peso (>70 kg) y un incremento del riesgo
de embarazo, aunque aun para las mujeres obesas, las tasas de
embarazo son menores que las de la píldora
oral.

Esta diferencia en las tasas de embarazo en
relación con el peso corporal es probablemente porque la
liberación del levonorgestrel se distribuiría en
una mayor masa corporal (efecto diluyente).

El Norplant es menos efectivo en mujeres que
están usando drogas que
aceleran el metabolismo microsomal hepático, entre las que
se encuentran, el fenobarbital, la carbamazepina, rifampicina,
etc.

• Eligiendo un método
  anticonceptivo

Algunos métodos anticonceptivos son más
eficaces que otros. La tabla que figura a continuación
compara la eficacia de diferentes métodos
anticonceptivos.

La manera más eficaz de evitar un embarazo es no
tener relaciones sexuales. (Esto se denomina abstinencia). Las
parejas que tienen relaciones sexuales deben utilizar
métodos de control de la natalidad en forma adecuada y
cada vez que tienen relaciones, para evitar un embarazo. El
control de la natalidad es eficaz únicamente si se lo
utiliza de la manera correcta. Por ejemplo, la tabla indica que
píldora anticonceptiva puede ser muy eficaz para evitar un
embarazo. Pero, si una mujer se olvida de tomar la
píldora, entonces, no se trata de un método eficaz
para ella. Los condones también suelen ser una manera
eficaz de evitar un embarazo. Pero, si un muchacho se olvida de
usar un condón, o no lo utiliza correctamente, entonces,
no se trata de una manera eficaz de evitar un
embarazo.

Es importante elegir un método anticonceptivo
sobre la base de cuán bien funciona, pero existen otros
factores de importancia. Otros aspectos importantes que debes
tener en cuenta son, por ejemplo, cuán fácil
resulta utilizar ese método anticonceptivo en particular y
cuánto cuesta. Algunas veces, la salud de una persona o el
hecho de que esté tomando otros medicamentos pueden hacer
necesario utilizar o evitar un determinado método
anticonceptivo.

Además de evitar los embarazos, algunos
métodos anticonceptivos brindan cierta protección
contra las enfermedades de transmisión sexual. No
obstante, la mayoría de los métodos anticonceptivos
no ofrecen mucha protección contra este tipo de
enfermedades. Las maneras más eficaces de prevenir las
enfermedades de transmisión sexual son la abstinencia y el
uso de condones.

• MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
  HORMONALES

Son aquellos métodos basados en el uso de
hormonas sexuales (estrógenos y/o progestágenos),
cuyos objetivos
finales son impedir que se desarrolle la ovulación en la
mujer, y generar condiciones adversas en la vagina, cérvix
y endometrio que impidan que se llegue a realizar la
fecundación (unión del espermatozoide con el
ovulo).

• ¿QUÉ MÉTODO ANTICONCEPTIVO
  ELEGIR?

Se debe elegir el método de acuerdo a la
facilidad de uso, posibilidades de cumplirlo y efectividad
anticonceptiva. Para ello la mujer debe consultar al
médico para tratar los posibles efectos adversos y
contraindicaciones en relación al organismo de la persona
que lo va a usar.

Se recomienda que la decisión en el uso debe
ser voluntaria, y en la medida de lo posible en común
acuerdo  con la pareja. (Anexo 23).

• ANALISIS COSTO/BENEFICIO DE NORPLANT Vs.
  YASMIN

Aunque ambos anticonceptivos son muy efectivos
consideramos que Norplant debería de ser el método
de elección en mujeres que no deseen embarazos de mediano
y largo plazo. Ya que sus efectos duran alrededor de 5
años con un alto índice de efectividad para evitar
la concepción de un 0.1 por cada 100 mujeres que han
decidido utilizar este método. En cambio la efectividad
que muestra Yasmin es
menor, ya que por cada 100 mujeres que la utilizan entre 6 y 8 de
ellas resultan embarazadas.

El efecto adverso más frecuente que presenta
Norplant es una hemorragia prolongada que perdura los primeros
meses post inserción, a diferencia de Yasmin que produce
una disminución en el sangrado. Cabe mencionar que
Norplant no presenta efectos secundarios por estrógenos,
como por ejemplo: mayor incidencia en el desarrollo de carcinoma
de mama y cervicouterino. Otro efecto adverso de importancia que
presenta exclusivamente Yasmin es la trombosis. Norplant, sin
embargo, presenta cefalea, un efecto adverso frecuente que Yasmin
no produce. Al momento de retirar Norplant se recobra la
fertilidad durante las 24 horas siguientes, mientras que al
utilizar Yasmin por un período prolongado, la fertilidad
luego de suspenderla es recobrada en un tiempo más
prolongado que Norplant.

En el caso de la inserción de Norplant que
requiere una microcirugía para muchas mujeres es la causa
por la cual descartan este método anticonceptivo debido al
dolor que este proceso
conlleva en comparación con Yasmin que no es un
método invasivo por lo que para muchas mujeres es el
método anticonceptivo de elección.

Es generalmente conocido que en el caso de mujeres que
padecen Ovarios Poli quísticos se les recomienda el uso de
anticonceptivos orales debido a la carga estrogénica que
estos poseen contribuyen a la disolución de estos quistes;
mientras que el anticonceptivo subcutáneo como Norplant
contribuye al aparecimiento de quistes
ováricos.

El anticonceptivo oral Yasmin al igual que el
anticonceptivo subcutáneo: Norplant produce
hipersensibilidad en las glándulas mamarias; además
cabe recalcar que en ambos tipos de anticonceptivos no
contribuyen a la disminución de peso; pero Norplant en
comparación de Yasmin contribuye con el aparecimiento del
acné; mientras que Yasmin disminuye el aparecimiento de
este.

Es importante recalcar que a las mujeres luego de
insertarles el Norplant no es conveniente el chequeo mensual con
su médico en comparación con las mujeres que
utilizan Yasmin.

Otro factor de gran importancia en el momento de elegir
un método anticonceptivo es el valor
económico que este método conlleve.

En nuestro medio, una caja que contenga las 21
píldoras de Yasmin cuestan alrededor de $22.95
(dólares americanos) tomando en cuenta que esta caja
protege alrededor de un mes a la mujer en período
fértil; mientras que según nuestras investigaciones
acerca del costo de Norplant en nuestro país anda
alrededor de $38.00 (dólares americanos) las 6 bandas que
protegen alrededor de 5 años.

Si consideramos que de acuerdo a los rangos
económicos por los que anda Yasmin en nuestro país,
sabemos que al año este costo se elevará a los
$275.40 dolares y aproximadamente a los 5 años el costo
total en la adquisición de pastillas será de
alrededor de $1377.00 dólares americanos. Por lo tanto
económicamente a mediano y largo plazo Norplant representa
una ventaja en la elección del método
anticonceptivo a tomar debido al tiempo de protección
más amplio que Norplant ofrece en comparación con
Yasmin.

VII.
CONCLUSION

Consideramos que nuestra investigación es de gran
importancia debido a que proporcionamos los beneficios y
desventajas de los Anticonceptivos Subcutáneos más
recientes (Norplant) así como de los Anticonceptivos
Orales actuales (Yasmin), al momento de planificar a largo plazo
los implantes subcutáneos son la mejor elección
debido a que una vez implantado, su efecto anticonceptivo dura
alrededor de 5 años además que presenta mayor
ventaja porque al momento de retirar el implante se recobra la
fertilidad durante las 24 horas siguientes. Sin embargo, estos
implantes, tienen un costo mucho más alto que los
anticonceptivos orales, siendo esto un problema a la hora de la
elección de un método anticonceptivo.

Ambos anticonceptivos son un método seguro,
eficaz y reversible, pero la combinación de
estrógenos y progestágenos son un método
altamente efectivo para regular la fertilidad. Son el
método contraceptivo femenino reversible más
popular y probablemente son los agentes farmacológicos
más ampliamente investigados y controlados.

En mujeres sanas, los beneficios superan los riesgos,
especialmente en países en vías de desarrollo como
el nuestro.

VIII.
BIBLIOGRAFIA

1. LIBROS

• Publicado por Programa de Población, Facultad
  de Salud Pública de Universidad de Bloomberg de Johns
  Hopkins. "Lo Esencial de la
  Tecnología Anticonceptiva: Manual para personal
  Médico".
• GUYTON, A; HALL, J. 2001.
  "Tratado de Fisiología
  Médica." Mc Graw Hill
  Décima
  Edición. Interamericana de
  España.
• Harcourt. 1999. "MANUAL MERCK
  de
  diagnóstico y
  tratamiento" Décima Edición. Editorial
  Océano.