Este paso está encaminado a presentar una narración de todos los proceso por los que transita la paciente de forma general y particular, constituyendo la guía para la confección del Diagrama de Flujo de procesos

Este diagrama será entonces la base para la asignación de los costos a cada uno de los procesos o actividades por los cuales transita la paciente, logrando de esta forma que a su salida de la institución de salud se pueda conocer cuánto se ha invertido en su tratamiento, recuperación y restablecimiento; para ello es imprescindible que la historia clínica refleje verdaderamente todos los pasos que va desarrollando la paciente dentro de la institución, o sea, que sea un reflejo fiel de su tratamiento médico.

Paso No 1: Clasificar todos los elementos del costo que forman parte del sistema de contabilidad y costo de salud para la sala 8B en Fijos, Variables o Mixtos.

En el sistema de costo en salud existente en la actualidad en Cuba, es imprescindible tener determinado con claridad si cada partida de costo mantiene un comportamiento fijo, variable o mixto, pues existen elementos que siempre van a mantenerse fijos aunque se presten 100 o 500 servicios de salud, elementos tales como el salario, que no está en correspondencia con el nivel de actividad que se trabaje en el mes. En tal sentido, y para el cálculo de los costos de la patología parto por cesárea, estos elementos deben estar bien definidos, porque sobre ellos no puede actuarse directamente para reducir los costos, sino más bien para lograr eficiencia en el servicio de salud cubano.

Para la clasificación de los costos en cuanto a su relación con el nivel de actividad, o sea, en fijos, variables o mixtos se consultarán expertos de las áreas contables, económicas y financieras de la institución de salud y mediante el método Delphi éstos se avalarán como expertos y luego decidirán la clasificación de los costos en este sentido. Los cuales se relacionan en la Tabla No 3.

Tabla No 3 Clasificación de los costos hospitalarios en cuanto a su relación con el volumen de producción o servicios

Fuente: Elaboración Propia

En los sistemas de costo existentes en las instituciones de salud cubanas, las cuales se rigen por el manual de costos diseñado por el Ministerio de Salud Pública, existen elementos del costo que no dependen del nivel de actividad con que se trabaje, son por lo tanto, independientes de esto, por lo que se hace imprescindible definir inductores de asignación para la distribución de estos costos entre los diferentes servicios que se prestan en un período determinado. Para esto se utilizará la Tabla No 4 y se le asignarán inductores a todos los costos fijos definidos en el Paso anterior, para esto se requerirá de los expertos definidos con anterioridad.

Tabla No 4. Inductores del Costo

Fuente: Elaboración Propia

Para su realización es imprescindible conciliar con la historia clínica de la paciente todo el proceso desde su entrada hasta su salida de la institución de salud y es de suma importancia que se registre absolutamente todo lo que se ha empleado para su restablecimiento:

• Medicamentos que se le han aplicado, con sus respectivas dosis y costo.
• Exámenes auxiliares que se le han realizado con todo el costo de materiales directos, mano de obra directa y demás costos indirectos (calculados los estándares en la Fase I, Etapa 2, Paso 1).
• Personal que le ha atendido directamente (médicos, especialistas, enfermeras, personal de cuerpo de guardia, etc.) consignando salarios básicos e inductores de asignación a cada paciente, y los costos correspondientes al aporte del impuesto a la Seguridad Social y el aporte por la Fuerza de Trabajo.
• Personal que le ha atendido de forma indirecta (personal de apoyo, oficinistas, secretarias de sala, personal de admisión, etc.) consignando salarios básicos e inductores de asignación a cada paciente y los costos correspondientes al aporte del impuesto a la Seguridad Social y el aporte por la Fuerza de Trabajo.
• Alimentación que le ha sido suministrada a la paciente. Si ha llevado una dieta específica y diferente al resto de los pacientes de su centro de costo (sala) registrar los costos de alimentación lo más real posible, en caso contrario asignar este costo según los inductores y tasas de distribución.
• Equipos y efectos médicos que han apoyado y han sido necesarios en su tratamiento en la institución. Asignándose a cada paciente según las tasas o inductores definidos en el Paso No 2, de la Fase III, etapa 1 y en correspondencia con los días en que fueron utilizados por ésta.
• Así como todos los demás costos que han estado presentes en el proceso.

Toda esta información será reflejada en la Tabla No 5, donde se realizará como especie de una ficha de costo que resumirá a precio de costo todos los recursos materiales, humanos y de toda índole llevados a recursos monetarios que se han incurrido para la atención médica de cada paciente.

Tabla No 5 Resumen de los costos incurridos en un servicio de atención médica

Fuente: Elaboración Propia

De esta forma se obtiene el costo por pacientes- patologías y procesos para el parto por cesárea en el Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos

Para la validación de este modelo de gestión del costo en el Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, se ha seguido el procedimiento descrito y se ha tomado la información correspondiente al año 2006 en la patología parto por cesárea, la cual se atiende directa y únicamente en la sala 8B "Puerperio Mediato" de la referida institución

Para la realización de esta fase se consultaron materiales sobre medicina, específicamente el parto por cesárea, se consultaron especialistas en la materia y se realizó una revisión por parte de los mismos de la información recopilada.

Nombre de la patología: Parto por Cesárea

Definición:

La cesárea es la intervención quirúrgica que permite la salida o nacimiento de un feto mediante una incisión abdominal. Una cesárea se realiza cuando el parto vaginal no es posible o conlleva algún riesgo para la madre o el feto. La cirugía se realiza normalmente con la madre despierta pero sin dolor mediante anestesia desde el pecho a las piernas (anestesia epidural o anestesia espinal). Se realiza una incisión por encima del pubis en el abdomen inferior. Al quedar expuesto el útero (matriz) se abre mediante otra incisión y se libera el líquido amniótico, luego se extrae el bebé. La boca del bebé y la nariz se limpian de fluidos y el cordón umbilical se liga (ata) y se corta.

Criterio de Diagnóstico:

Para poder dar un criterio diagnóstico es preciso tener bien claras las indicaciones de la cesárea. Se considera de utilidad una clasificación que resalte los factores o causas que inciden en mayor o menor proporción en sus indicaciones. El objetivo es conocer hacia que factores se deben dirigir las acciones para mejorar el trabajo obstétrico y reducir, en lo posible, el indicador de cesáreas primitivas.

1. Causas maternas: (cicatrices uterinas, tumores previos, enfermedades de la madre que impliquen riesgo de acuerdo con las características particulares, algunas malformaciones uterinas)
2. Causas fetales:(gemelares, riesgo fetal, muerte materna con feto vivo (cesárea postmorten))
3. Causas Anexiales: (placenta, cordón, membranas)

En esta fase se consultaron especialistas en medicina, se realizaron encuestas a éstos y a pacientes y se revisó una amplia bibliografía actualizada para definir los tipos de exámenes que se les puede practicar a las pacientes que llevarán este servicio de salud.

Luego de definir todos los exámenes se realizaron cálculos estándares para la determinación de los costos de los mismos, relacionando los materiales requeridos al costo real, mientras que la Mano de obra directa y otros costos indirectos fueron distribuidos atendiendo a los niveles de actividad definidos en cada caso. Determinando un costo promedio para cada examen auxiliar.

Tabla No 6: Relación de exámenes auxiliares para el parto por cesárea

Fuente: Elaboración propia

Para esto fue preciso subdividir el parto por cesárea en las diferentes categorías que puede presentar:

• Cuando el Trabajo de Parto no Progresa: Aproximadamente un tercio de los partos por cesárea se llevan a cabo porque el trabajo de parto no progresa normalmente. En estos casos, las contracciones no pueden abrir el cuello uterino lo suficiente para que el bebé se desplace a través de la vagina.
• Embarazo Múltiple: Las mujeres que van a tener dos o más bebés pueden necesitar una cesárea. Muchas mujeres que tienen mellizos pueden dar a luz mediante parto vaginal. Sin embargo, si los bebés nacen prematuramente o no están en buena posición en el útero, es posible que se necesite una cesárea. La probabilidad de parto por cesárea aumenta con el número de bebés que lleva consigo la mujer.
• Preocupación por el Bebé: El bebé puede desarrollar un problema durante el trabajo de parto y puede ser necesario realizar una cesárea. La razón puede ser que el cordón umbilical está presionado o comprimido o no fluye suficiente sangre hacia el bebé desde la placenta.
• Problemas con la Placenta: La placenta previa es una irregularidad en la cual la placenta se encuentra debajo del bebé y cubre todo o parte del cuello uterino. Esto bloqueará la salida del bebé del útero.
• Desprendimiento prematuro de la placenta. Esto sucede cuando la placenta se separa antes del nacimiento del bebé y corta el flujo de oxígeno a éste. La placenta previa ocurre en aproximadamente 1 de 200 embarazos. Ocurre con más frecuencia en las mujeres que fuman, usan cocaína o son mayores de 35 años de edad. En algunas mujeres, la condición se diagnostica durante una examinación por ultrasonido de rutina. En más del 90 por ciento de los casos, la placenta previa se diagnostica en el segundo trimestre y puede corregirse por sí misma hacia el final del embarazo. Otras mujeres experimentan sangrado indoloro de la vagina durante la segunda mitad del embarazo.
• Si la placenta previa continúa hacia el final del embarazo, la mujer puede ser internada en el hospital para revisiones hasta el nacimiento del bebé. Se recomienda un parto por cesárea en casi todas las mujeres embarazadas con placenta previa por el alto riesgo de hemorragia.

Paso No 2: Definir los criterios de alta

En el examen físico la paciente tiene que tener una buena coloración, los signos vitales normales, si es una cesareada la herida no puede estar enrojecida tiene que estar sana, que el sangramiento sea normal de acuerdo a los días de parida y a su vez que el bebé se encuentre de alta y que tenga más de 24 horas de nacido.

Existen dos tipos fundamentales de cesáreas, como se ha definido con anterioridad, la cesárea programada y la de urgencia.

Cuando se trata de una cesárea programada, se realiza una consulta ambulatoria el día anterior a la intervención quirúrgica, luego se realiza la consulta de anestesiología y la paciente pasa a la sala 6A Obstetricia, donde se le confecciona la Historia Clínica, se le realiza un chequeo médico y se aplica la dieta requerida y la preparación pre-operatoria. Posteriormente pasa a la Unidad quirúrgica, de ahí a Puerperio Inmediato 7B, luego de trascurridas 12 horas pasa a Puerperio Mediato 8B y cuando se han cumplido las 24 horas si no se ha presentado ninguna complicación con la madre ni con el niño, la paciente y su bebé son dados de alta.

En el caso de una cesárea de urgencia, llega la paciente a cuerpo de guardia, inmediatamente se diagnostica la complicación con el parto y se le realiza el ingreso en admisión, si rompió la bolsa pasa a la sala 8A, en caso de ser diabetes estacional y no reencuentra lista para el parto, se le aplica el medicamento requerido, luego pasa a pre-parto, cuando es el tiempo requerido, y de ahí a la Unidad Quirúrgica, donde realiza igual recorrido que la cesárea programada.

El diagrama de flujo de proceso se elabora de acuerdo a lo expuesto en el paso anterior, y constituye el hilo conductor para la determinación de los costos por pacientes- patologías y procesos. (Ver Anexo No 1)

Paso No 1: Clasificar todos los elementos del costo que forman parte del sistema de contabilidad y costo de salud en Fijos, Variables o Mixtos.

Para la realización de esta fase es imprescindible primeramente definir y avalar los expertos que categorizarán cada elemento de gasto. Luego de que cada experto selecciona las características por las cuales considera cumplir con los requisitos para ello y las fuentes de sus conocimientos se obtienen los siguientes resultados:

Tabla No 7: Relación de expertos avalados

Fuente: Elaboración propia

Como se puede apreciar en la Tabla No 2, todos los evaluados obtienen una evaluación mayor del 80%, por lo tanto se avalan como expertos. Es por ello que constituyen personal calificado para clasificar los costos atendiendo al volumen. Asimismo éstos determinan, basados en su conocimiento, los inductores de costos más significativos y representativos para su distribución a pacientes- patologías y procesos. Lo cual se muestra en la siguiente tabla:

Tabla No 8: Clasificación de los costos atendiendo al volumen y asignación de inductores para los costos fijos

Fuente: Elaboración propia

Luego de cumplimentados todos los pasos del modelo propuesto ya es posible determinar los costos por pacientes que permitirán a las administraciones tomar las decisiones que consideren pertinentes, toda vez que se brinda información precisa, relevante y oportuna sobre los estándares de atención médica tanto en forma cuantitativa como cualitativa, facilitando el análisis de variaciones.

Sin embargo antes de realizar tal tarea es necesario definir le tamaño muestral para finalizar la validación del modelo de costo propuesto.

Para establecer una expresión matemática, en la que se pueda determinar la cantidad de unidades a muestrear, en el caso en el que se desconozca la varianza de la población y sea conocido el tamaño de esta, se tiene: n=(Npq/((N-1)B²/Z²+pq))

Donde:

N – tamaño de la población

n - tamaño de la muestra

p – proporción muestral o estimado.

q = 1- p

B - error permisible

z – valor del percentil para un nivel de significación dado

Se puede utilizar P=q= 0.50, B= 0.10, Z= 1.96 con a= 0.05 (se justifica porque en muchas investigaciones se utilizan estos valores, la bibliografía los contempla con mucha frecuencia)

n = (838* 0.50*0.50)/ ((838-1)0.10² / 1.96² + 0.50+0.50))

n = 209.50 / (8.37 / 4.8416)

n= 209.50 / 1.728767349

n= 121 Por lo tanto el tamaño de la muestra a calcular es de 121 pacientes para el parto por cesárea

De esta forma se presentan a continuación los resultados obtenidos luego de acumular al costo real los consumos de medicamentos, alimentos, materiales de curación, de laboratorio, radiológico, instrumental médico, sangre y otros considerados variables por los expertos, y de distribuir entre los niveles de actividad definidos todos los costos fijos, que no dependen de éstos para su incurrencia como son salarios, electricidad, depreciación, etc.

Estos costos por pacientes del parto por cesárea se han determinado sobre la base de las historias clínicas, sin embargo ha sido necesario la aplicación de entrevistas, la observación y el seguimiento a las pacientes, puesto que las historias clínicas desgraciadamente no constituyen un reflejo fiel de la atención exacta que reciben éstas.

Para la determinación de los costos por pacientes- patologías y procesos se utilizó la Tabla No 5 presentada en la Fase III, Etapa 2, Paso No 1.

Se han acumulado al costeo real, los elementos variables, mientras que los fijos fueron distribuídos sobre la base de los inductores o niveles de actividades definidos por los expertos. (Ver Anexo No 1) Tabla No 9

Al analizar los resultados de los costos por pacientes para la patología parto por cesárea, éstos arrojan que los rangos entre los que se mantienen los costos de atención a este servicio oscilan entre $108.82 y $350.43 diarios aproximadamente, los cuales están en correspondencia con la envergadura del manejo terapéutico.

Este importe ha sido valorado a precio de costo, los cuales están en dependencia de variaciones que se originen por cambios en precios y costos de medicamentos, alimentos, materiales de curación, radiológicos, instrumental médico entre otros elementos variables, variaciones en los niveles de actividad (pacientes atendidos), así como variaciones en las instalaciones tecnológicas y otros medios que adquiera la institución hospitalaria, que aumentaría los costos fijos por estos conceptos.

Determinando el costo por pacientes del parto por cesárea utilizando la información que brinda el sistema de costeo del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, se aplicaría la división del Costo total sala 8B entre los niveles de actividad definidos por esta institución (días-pacientes, días camas o egresados) y se obtendría el resultado que sigue (Ver Tabla No 10) lo cual al compararlo con el cálculo realizado utilizando el modelo de costeo propuesto, denota diferencias significativas que no pueden existir pues la información que se está brindando no responde a los intereses de los sistemas de costo ni de las administraciones del hospital como institución y de otras instancias superiores, las cuales precisan para una acertada toma de decisiones y un control adecuado de los recursos, que no pueden desarrollar puntualmente.

Tabla No 10: Comparación de los costos por pacientes (Sistema de costo Actual versus Modelo propuesto)

Fuente: Elaboración propia

Esta diferencia se fundamenta principalmente en el hecho de que la atención médica de una patología, no se recibe solamente por parte de una sala de la institución de salud que la atiende, requiere, en tanto, servicios de otros centros de costo lo cual imposibilita que la información pueda ser tratada linealmente como costeo por procesos.

El costo total aproximado de la atención al parto por cesárea por paciente calculado por el Modelo propuesto oscila entre los $94 455.76 y los $ 304 173.24

(Costo diario mínimo x días-pacientes) = $ 108.82 x 868 = $ 94 455.76

(Costo diario máximo x días-pacientes) = $ 350.43 x 868 = $304 173.24

Y en este rango no se encuentra ubicado el costo que refleja el sistema actual de $ 82 498.00

Ni Días-pacientes, días-camas ni egresados de forma global puede constituir un nivel de actividad acertado, pues no todos los pacientes reciben igual atención médica. Lo que denota la imprecisión del sistema de costeo actual del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos y su imposibilidad de obtener el costo real por paciente- patología y proceso para el parto por cesárea