MARCO
TEÓRICO
HISTORIA DE LA
PSIQUIATRÍA
Antiguamente al paciente se lo recluía en una
habitación. Quizá no solamente por discriminación sino porque lo más
probable es que sus familiares no sabrían que hacer con el
y por el, sobre todo para contenerlo. No existían
aún métodos.
No nos vamos a extender más sobre esto, además no
se han encontrado literaturas al respecto.
Hablaremos de los avances que tuvieron a partir de ser
considerada esta área como psiquiatría.
Antiguamente los pacientes estaban recluidos en grises asilos,
que eran antiguas arquitecturas muy alejadas de la ciudad donde
se lo tenían encerrados de esta manera. Ya que no
tenían libertad ni
los más dóciles. Eran lugares no visitados. En
ellos existían cientos y miles de pacientes con un
grupo de
encargados mal pagados y unos pocos médicos. Los internos
llegaban cuando eran muy jóvenes y terminaban sus
días siendo personas deterioradas, canosas, o sea que la
mayoría fallecían allí. El deber de la
institución y de los médicos y demás
personal era
darles custodia humana. Los más dóciles cuidaban a
los niños
del médico que vivía dentro del hospital, o
cultivaban el jardín. Con los internos de mayor cuidado no
era posible tener demasiado contacto y el médico solo
podía delimitar el daño
físico.
Con el paciente no les quedaba otra alternativa ante la
peligrosidad de aplicar aunque no les gustara métodos
como. Chalecos de fuerzas, celdas acolchadas, comida forzada. Con
todo esto muchos médicos jóvenes se daban la cabeza
contra la pared. No había medicación. Se les
llegó a dar barbitúricos, morfina, alcaloides
sedativos. Hasta que en 1934 Bating y Best descubren la insulina
y vieron que algunas personas esquizofrénicas que
tenían diabetes, con ese
hallazgo se les bajaba la glucosa y
tenían convulsiones y mejoraban. Entonces se empezó
a usar la insulina, por medio de Shekel en 1935. Fue adoptada
como una forma de tratamiento para esquizofrénicos. Muchos
de ellos considerados irreversibles se recuperaron más
pronto de lo esperado luego se empleo
tratamiento con Cardiazol primero y luego con electroshock. En
los años cuarenta estos tratamientos crearon un cambio
tremendo en la atmósfera de los
hospitales. Los médicos, los enfermeros, los auxiliares
sintieron que estaban ante un avance…
Si bien los tratamientos eran realizados en forma
individual, muchos pudieron recuperarse después de muchos
años de abandono. Fue en 1950 y a causa de las discusiones
sobre el significado de la aplicación extendida de
tranquilizantes. (Los primeros psicofármacos en aparecer
fueron clorpromacina e imipramina.). Entonces comenzaron a tener
en cuenta la importancia del tratamiento. Por esos años se
proceden
a transitar otros caminos que humanizan al
paciente. Se comenzó en esta etapa a nombrar al paciente
por su nombre de pila, a darle importancia a la alimentación y a los
que no se alimentaban por sí solos se les daba de comer en
la boca con una cuchara y se les daba coraje. Todos participaban
en juegos comunes
durante la tarde y todo el equipo de salud junto al paciente. El
tratamiento insulínico tuvo lugar por dos décadas.
Anteriormente en las décadas del 20 y del 30 del siglo
pasado la patología antropológica social comienza
como disciplina.
Los estudios que mayor impacto tuvieron son los de Shanton
(Psiquiatra) y Schow (psicólogo social), trabajaron con
sus experiencias durante tres años en un hospital privado
de Mayland, donde se dedicaban al paciente psicótico. Este
diariamente recibía una hora de psicoanálisis los cuales eran muy costosos.
Sin embargo los estudios dieron nuevos conocimientos a todos los
que trabajaban en instituciones
psiquiátricas.
Goffman un sociólogo de innumerables e
interesantes estudios, publicó varios artículos.
Describe el mundo como un lugar donde el hombre
está constantemente bajo el ataque de fuerzas enemigas a
las que debe eludir, aplacar y pelear. Describe como maneja un
gran hospital estatal a los pacientes y los constantes cambios a
lo que estos están sometidos. En este trabajo
contrapone la conciencia que el
médico se ha forjado de sí mismo -la imagen de un
hospital como una institución primordialmente
benéfica y terapéutica- a la idea de que se puede
tener un observador crítico.
Goffman profundiza mucho más en el proceso social
subyacente. Señaló que todas las instituciones que
coartan la libertad producen aislamiento psicológico del
mundo externo, negación de previas diferencias sociales o
educacionales, un proceso de despojamiento ya que pierde todo
aquello que constituía su identidad
anterior (ropas, dinero,
pertenencias personales) Barton menciona los cambios y como se
acentúan
los signos de
esquizofrenia
crónica como producto de
tanto encierro. Menciona la apatía, la falta de
iniciativa, la perdida de interés,
el deterioro en los hábitos personales, la higiene y las
pautas generales. Describe una postura característica "las
manos cruzadas por delante del cuerpo o detrás del
delantal, los hombros caídos, la cabeza echada hacia
delante. La marcha tiene característica de lentitud y
pesadez, los movimientos de la pelvis y de las rodillas son
restringidos, a pesar de que el examen físico muestra una
amplia posibilidad de movimientos en estas articulaciones".
Todos estos estudios han ilustrado sobre la estructura del
hospital mental tradicional. Han demostrado que producen graves
daños a los pacientes y mucho de los profesionales
quisieron verter esto cambiando la vida de las instituciones.
Estos intentos basados más en la convicción humana
que en la teoría
psicológica, eran los comienzos de la terapia
administrativa.
Los temas que más interesaron en salud mental
fueron:
La Terapia Ocupacional, El Sistema de
Puertas Abiertas y Las Comunidades Terapéuticas.
La Terapia
Ocupacional
Los orígenes de la Terapia
Ocupacional moderna se remontan al Dr. Herman Simón
(alemán). Quien estableció un régimen basado
sobre el trabajo
hecho con entusiasmo. Las visitas hechas a su hospital
impresionaron a muchos psiquiatras especialmente a holandeses.
Quienes demostraron a lo largo de todos estos años cuanto
trabajo pueden llevar a cabo los enfermos graves y como la tarea
previene el deterioro y degradación. Más tarde
Clark y otros médicos en una visita de posguerra en
Hospitales Europeos descubrieron como los holandeses
habían extendido el trabajo individual en los hospitales
que confiaron en su modelo.
Hacían arreglos financieros de mercados. El Dr.
Early de Bristol con los pacientes fundó una industria
fuera de los límites
del hospital, con dos obispos y un alcalde a cargo de su dirección y la financiación de
hombres de negocios.
Ellos apostaron a la recuperación de pacientes de larga
estadía. Lo primero que fabricaron fueron lapiceras a
bolillas. El dinero
recaudado se destino a los pacientes. Prosperó el proyecto muchos
de ellos se emplearon allí. Los resultados en cuanto a la
evolución fueron sorprendentes
Al principio tuvo la persecución de los sindicatos que
dudaban del proyecto, pero luego tuvo el apoyo incondicional del
Consejo Nacional de la Unión Industrial. El Dr. Early
desplegó una intensa actividad no médica. Pero
había adoptado una de las posiciones básicas de la
Terapia Administrativa
El empleo de instrumentos degradantes para frenar a los
asilados furiosos siempre desalentaron a los médicos
compasivos, quienes apreciaban el recuerdo de Pinel y la famosa
escena donde liberaba a los pacientes de sus cadenas en
Bicêtre, aun cuando su trabajo diario los obliga a hacer
algo muy diferente.
SISTEMA DE
PUERTAS ABIERTAS
A un siglo y medio de Phelipe Pinel y a un siglo de
Conolly los métodos de cuidado se habían elevado a
un nivel más humano esto con la vigilancia constante de la
Junta Municipal y de los sucesores de la comisión de
controles. Pero en 1945 a muchos pacientes todavía se les
negaba la libertad.
El Dr. Bell que odiaba tener que recluir a los enfermos
cuando le tocó hacerlo era muy joven y se juro a sí
mismo cambiarlo o renunciar a su profesión. Llegó a
ser Director de un hospital de Escocia con 400 camas, e
intentó implantar el régimen de puertas abiertas.
Le costó muchísimo disipar el miedo a su equipo,
pero no dudó ni declinó en los cambios.
Afrontó muchas dificultades especialmente la que
ocasionaban los vecinos del condado. Tuvo que convencer a las
autoridades policíacas, a los alcaldes, a los directores
de escuelas, a los abogados, a los ciudadanos. Pero con el
tiempo y los
resultados todos estuvieron orgullosos del hospital.
Durante los años cincuenta del siglo XX los
psiquiatras ingleses discutían mucho sobre las
posibilidades y conveniencia de este régimen. Las
discusiones se sumaron a la
administración de drogas
tranquilizantes que indudablemente determinaron menor resistencia al
cambio, ya que muchos pacientes al ser medicados no se
hallaban tan perturbados. Pero la droga y la
libertad se ayudaron mutuamente. En 1965 la mayoría de los
hospitales psiquiátricos se encontraban con las Puertas
Abiertas. El equipo de salud centraba más atención en las terapias que en las
custodias
Hubo personas que preguntaban sobre el peligro, a lo que
los profesionales respon- dieron que si alguien tenía
peligrosidad no se le daba libertad de salidas y la enfermera de
turno estaba autorizada si ella consideraba necesario cerrar la
puerta de la sala temporariamente. Con el tiempo se hizo esto
cada vez menos. Con más lentitud se decidieron en
Norteamérica.
COMUNIDADES
TERAPÉUTICAS
Durante los años 20 Harry Stack Sullivan
organizó una unidad a la que llamó Tratamiento
Psicoanalítico modificado para esquizofrénicos
en un Hospital de Maryland. No se tuvo en cuenta por el
importante acontecimiento que ocasionó la terapia de
coma insulínico poco tiempo después.
Retrospectivamente puede ser considerada una de las primeras
comunidades terapéuticas. La unidad estaba destinada a
seis pacientes hombres y atendidos por seis auxiliares. Sus
primeros artículos fueron editados en el año
1962.
En 1939 Myerson publicó una reseña del
"Total Plush" (empuje Total), nombre del método de
tratamiento que creó. Parece haber partido de la observación de que los pacientes de larga
internación mejoraban si se los atendía
intensamente. O sea a mayor atención: mayor
mejoría. Y puso a todos los miembros del staff: terapistas
ocupacionales, mucamos enfermeros, auxiliares y médicos en
la tarea de, mantener activo al interno. Razonando de esta manera
se dieron cuenta que empujando a la gente se los estimulaba y
esto permitía el crecimiento de la
personalidad. De todas formas el trabajo sirvió para
recordar los sorprendentes resultados iniciales observados en
pacientes abandonados, obtenido por el simple efecto del
tesón y el entusiasmo.
Los Psiquiatras alrededor de 1930 se desenvolvían
dentro de los marcos de la psicoterapia
individual o dentro del clima del
entusiasmo terapéutico Las experiencias con las tropas
durante la Segunda Guerra
mundial donde cierto número de psiquiatras ingleses
comenzaron la posibilidad de usar estas fuerzas sociales.
Positivamente sobre todo en el Northfield Hospital una unidad
para soldados con desórdenes psiconeuróticos. Bion
y Bickman tomaron un grupo de estos hombres desmoralizados y
desplazaron su atención de sus ansiedades individuales a
las de grupo e insistieron en que asumieran responsabilidades
para la
organización de la sala. Este experimento, aunque
breve indicó la manera como la resocialización
podía ayudar en los problemas
individuales.
Este no fue el único trabajo luego Mazwell Jones,
uno de los más grandes referentes en lo que respecta al
desarrollo de
comunidades terapéuticas comenzó el trabajo con
neuróticos cardíacos durante la guerra y
además continuó con la unidad de prisioneros de
guerra repatriados. En 1947 abrió una unidad de "Neurosis
Industrial" en un ala del Belmont Hospital, en Surrey. Al
principio trataba a pacientes con larga historia de desempleo y
más tarde a psicóticos de toda clase. El
modelo de actividad en la unidad Belmont cambió a lo largo
de los años, por ejemplo el psicodrama se usó en
los primeros tiempos y fue abandonado más tarde, pero la
terapia social siempre fue fundamental. Tal es así que
siempre se le dio importancia a todas las reuniones diarias de la
comunidad, las
reuniones de grupo, las reuniones de taller y todo lo que
sucedía era evaluado. Al reconocer que la principal
dificultad de estos pacientes residía en los tratos
sociales estas fueron consideradas y estudiadas. Todo incidente
en la sala y en el taller se discutía y evaluaba con
profundidad.
Esta medida fue totalmente diferente de cualquier otra
institución psiquiátrica anterior. Se abandonaron
los signos de protocolo
tradicionales. Dejaron de hacerles usar uniformes y se los
llamó por su nombre de pila. Además la unidad daba
la bienvenida a visitantes que venían a enfrentarse a una
experiencia regocijante y sorprendente. Se termina de esta forma
con la denominada pirámide.
La influencia de Maxwel Jones no fue solamente ejercida
por su trabajo en la unidad, ni por sus escritos, sino fue el
papel que tuvo como consultor y conferencista. Visitante de
hospitales y grupos en Gran
Bretaña y los Estados Unidos
donde muchos psiquiatras y otros profesionales eran
dramáticamente enfrentados por vez primera a la idea de
que los pacientes podían ayudarse unos a otros, de que las
relaciones dentro del equipo no siempre necesitaban ser
rígidas y formales y de que el medio reconstruido con
imaginación, podía ayudar decididamente a la
recuperación de la persona. Los
trabajos fueron publicados por Rapoport en 1960 describiendo la
cultura que se
estableció entonces con sus reuniones grupales y constante
auto-observación. Distinguieron ciertos temas culturales,
democratización, permisidad, vida comunitaria,
confrontación con la realidad y las implicancias y
contradicciones de estos
En 1953 la Organización Mundial de la Salud
publicó el tercer informe del
Comité de expertos en Salud Mental Comunitario. El
comité estaba integrado por Kraus de Sandpoort (Holanda);
Rees de Warkungham Park (Inglaterra) y
Sivadib deNeuilly (Sur Marne, Francia).
Discutieron a cerca de la atmósfera del hospital mental
que era considerada "El factor más importante en la
eficacia del
tratamiento dado". Se establecieron entonces algunos de los
elementos esenciales de esta atmósfera: la individualidad
del paciente debe ser preservada, se debe confiar en los
pacientes, el buen comportamiento
debe ser alentado. Se debe suponer a los pacientes capaces de
responsabilidad e iniciativa y debe existir un
programa de
actividades planeadas con precisión.
En los años siguientes fue más
difícil la tarea al poner estos principios en
práctica, de realizar el trabajo y mantenerlo. Surgieron
cambios en varios hospitales entre ellos todos los de área
de Boston. En la introducción de su trabajo los autores de
un informe publicado en 1955 sugieren tres hipótesis activas del trabajo.
Describían:
1. La
función
básica del hospital mental es la utilización de
todas las formas de tratamiento posible para restituir la salud
del paciente y ayudarle a mejorar lo suficiente para poder dejar el
hospital lo más pronto que pueda. Un punto de capital
importancia para el éxito
en esta meta es ayudarlo a vivir una vida tan normal como sea
posible dentro del encuadre institucional.
2. La
utilización de todas las formas de terapia asequibles
requiere el uso planeado y sistemático del medio (ambiente) en
su totalidad consistente en recursos
físicos e interacción social entre todas las
categorías del equipo y los pacientes.
3. Con el
propósito de hacer uso del medio social del hospital,
incluyendo mejoras en la
motivación del personal, deben evaluarse los conceptos
y los métodos de la
investigación llevada a cabo por las ciencias de la
cultura y ser utilizado siempre que sea posible.
Durante mucho tiempo el concepto general
de Psiquiatría Social se fue desarrollando y expandiendo y
los psiquiatras comenzaron a mirar más allá de los
problemas personales presentados por los mismos pacientes hacia
sus familias, sus trabajos y las sociedades
donde vivían. Los estudios epidemiológicos y
transculturales extendieron firmemente nuestra comprensión
de la Comunidad de Salud Mental. De los factores que ejercen su
influencia en las pautas de la enfermedad y su curación,
más allá de lo individual. Aplicando estos aportes
se intentó intervenir en las actitudes
familiares o públicas. Gradualmente el concepto de cuidado
comunitario ganó terreno y un movimiento
creciente llevó a tratar a los pacientes
psiquiátricos sin institucionalización en
clínicas de la comunidad, en clubes sociales
terapéuticos y en talleres protegidos. Muchos de los que
trabajaban terapia ambiental apoyaban esta línea y los
proyectos
hospitalarios se vieron a menudo relacionados con planes
comunales y domiciliarios. Parte esencial de un programa de
rehabilitación es la preparación de la familia, el
hogar y la comunidad, para recibir al usuario largamente ausente
en el hospital. Cualquier programa de Puertas abiertas contiene
un programa de educación
pública. Toda terapeuta administrativo se compromete con
estas actividades y debe emplear tiempo y trabajo intelectual a
ellas.
EL
AMBIENTE TERAPÉUTICO
La terapia administrativa consiste en la tarea de
construir un medio terapéutico para pacientes en una
institución psiquiátrica. Desafortunadamente
carecemos de algún tipo de reglamentación clara
para un ambiente terapéutico. Sabemos que el medio de
hospital mental tradicional era totalmente
antiterapéutico
Muchas experiencias se han realizado, mientras tanto
debemos actuar con lo que tenemos y lo que adoptamos.
Vale la pena recordar la expresión de Florence
Nightingale "puede parecer un extraño principio
enumerar como primerísimo requerimiento de un hospital en
no dañar al enfermo".
Esto para nosotros significa que:
1. La persona
de cuidado debe recibir sustento suficiente para vivir es decir:
comida, ropa y temperatura
apropiada.
2. La persona
de cuidado debe recibir cuidado médico adecuado y
protección contra las enfermedades. En la
época del asilo morían de infecciones que
adquirían dentro de la institución:
disentería, fiebre tifoidea,
tuberculosis y
se necesitaba una vigilancia constante para descubrir estas
enfermedades.
Un hospital tradicional comenzó a rever la vida
cotidiana de los usuarios con larga internación para
eliminar todos aquellos procedimientos
descriptos por Goffman. Muchos de ellos como el encierro
rutinario, se estudio el tema "del desfile del baño" donde
treinta mujeres al mismo tiempo eran llevadas como rebaño
hacia un baño general. Se las desnudaba en masa y
vigorosos miembros del equipo comenzaban a refregarlas, mientras
sus ropas eran distribuidas grupalmente. La escena era degradante
múltiples figuras viejas, desnudas, deformadas y de
cabellos grises se amontonaban mientras en las paredes
repercutían los gritos, alaridos, chapoteos y lamentos.
Con el tiempo esto fue abolido y se les permitió el
baño individual y realizado por su propia
decisión.
3. El paciente
debe ser protegido del abuso y del peligro Se cometió en
la antigüedad numerosos abusos físicos. Tales
incidentes son muy raros actualmente en los hospitales, pero
pueden ocurrir.
4. El paciente
debe ser protegido de sus propios impulsos. Siempre en caso de
mucha peligrosidad se lo debe proteger por su bien y la de
terceros.
5. Las
necesidades de los pacientes debe ser la primera
preocupación del hospital.
LA
TERAPIA ADMINISTRATIVA
Lo que se puede hacer depende de lo que uno tenga. Las
posibilidades de terapia administrativa dependen de la
institución (su tamaño, función, tradiciones
y medios) de los
usuarios (su número, los tipos de enfermedad, la manera
que son relacionados para ingresar y la duración de su
internación) del equipo (su experiencia previa) del
terapeuta administrativo (su status en la institución, su
habilidad, conocimiento y
experiencia).
La evaluación
puede ser comparada con la entrevista
clínica que precede al tratamiento psicoterapéutico
durante esta entrevista se
investiga el estado del
paciente, se analizan sus problemas y sus potencialidades y se
consideran los posibles métodos de tratamiento. Las
preguntas que se deberán formular en una
institución serían: ¿Cuál es la
función de esta unidad? ¿Cuál es la tarea
que le ha asignado la sociedad?
¿Qué clase de paciente es enviado aquí?
¿Qué clase de resultados se debe
alcanzar?
Un análisis sobre estas preguntas puede
revelar anomalías y aun funciones
incompatibles tales como la concepción que la sociedad
tiene del hospital mental: tratamiento y prisión para
castigo. Los fracasos indican áreas de estudio.
Las demandas generales de la sociedad son las que
impondrán límites y determinarán
posibilidades como así también sus finanzas y la
responsabilidad de su gobierno. El
director de una institución privada tiene la suficiente
libertad para gastar dinero y variar los métodos de
tratamiento, pero deberá asegurarse que tiene los ingresos para
balancear sus gastos. Un
director de hospital estatal puede aceptar cualquier paciente,
pero se haya constantemente presionado para economizar los
bienes
públicos.
También se planteará ¿Qué
clase de gente hay como usuarios de la institución y como
equipo? ¿Cuáles son sus proyectos de cambio?
¿Qué grado de inteligencia,
entrenamiento
y experiencia tiene el equipo? ¿Cuáles son los
antecedentes económicos y sociales de los clientes? Los
desarrollos posibles en un hospital privado pequeño con
personas de clase trabajadora y un equipo de enfermeros
calificados son bastantes diferentes de aquellos que se dan en
una sala de hospital estatal con pacientes de clase trabajadora y
un equipo con poco entrenamiento. Aparte de las funciones y
recursos de la unidad pueden evaluarse también sus
características sociales en particular la red de comunicación y la estructura de autoridad. Un
primer paso para modificar la estructura
social de una comunidad y transformarla en un modelo
más terapéutico, es abrir nuevas comunicaciones. La mejor manera de llevarlo a cabo
son: las reuniones grupales y los grupos para resolver problemas.
Se iniciará una exploración mutua, se
aclararán actitudes y si el grupo es llevado con
habilidad, pueden llegar a una solución trabajando juntos.
Por supuesto que no deben existir las llamadas pirámides,
es decir no crear una inmensa distancia entre jefe o gobierno y
subalternos.
La tarea del
médico en la institución
psiquiátrica
El trabajo de los científicos sociales
enseñó mucho acerca de lo que sucedía en
nuestros hospitales obligó a ser aquellos factores
sociales que influyen sobre la persona que pasa largo tiempo en
una institución y surgió la posibilidad de terapia
ambiental como medio de controlar algunas de esas
fuerzas.
Las descripciones de comunidades terapéuticas, en
particular los escritos de Maxwell, Jones, Rapoport, Wilmer y
Martin, dan una imagen general de este sistema Social.
¿Cuál es la contribución particular del
médico?
Los roles de todos los miembros de la comunidad
terapéutica cambió considerablemente y para algunos
de
Ellos, especialmente para el enfermero
psiquiátrico especializado, los cambios son tan dolorosos
y tan gratificantes como pueden serlo aquellos necesarios para
los médicos.
Antes del tratamiento esta el diagnostico, y previo al
diagnóstico el examen. El terapeuta
administrativo debe examinar su institución. La
evaluación completa de una institución y de un
sistema social es tarea de psicólogos, pero el
médico puede adquirir alguna competencia y de
hecho la necesitará si decide planear sus actividades
útilmente.
Aspectos que debemos tener
presentes:
La autoestima
La autoestima
tiene dos aspectos interrelacionados. Uno es la confianza en
sí mismo, es decir, la de ser competente y capaz de hacer
las cosas.
El otro es el respeto de
sí mismo, que es el sentimiento de lo que se hace o se ha
hecho en "concreto"
según sus valores.
En las instituciones de salud,
el personal se encuentra en ocasiones tan atareado con los
aspectos técnicos que involuntariamente descuida al
ser,
Sin embargo es una de las partes
principales que deberíamos tener en cuenta.
(De algunos puntos a tener en cuenta ya
mencionamos en el tema que sigue) las capacidades más
importantes). El solo hecho de escucharlos suele
tranquilizarlos
Tal es así que con
frecuencia se producen trastornos somáticos a consecuencia
del estrés
físico y la ansiedad. Ulceras gástricas, diarreas,
colitis, asma bronquial.,
diabetes son algunos de los problemas de salud que se
presentan.
La preocupación de
la persona que está enferma cuando existe un impedimento
de los procesos
vitales se inquieta y se angustia demasiado, en el caso del
enfermo psiquiátrico se vuelve naturalmente muy
demandante, y ni hablar cuando tienen agregado una
patología somática.
El aburrimiento y
la inactividad o insuficiente estimulación en el ambiente,
también causaría ansiedad en una persona. La
seguridad y
protección son las siguientes necesidades del hombre
en la jerarquía que el autor Abraham Maslow en su
trabajo de 1943 denominado Pirámide.
Pero con todo para identificar
los problemas reales o posibles de ansiedad o depresión,
la enfermera necesita información sobre el estado de
salud del individuo,
también de el como persona y si fuese necesario sobre su
estilo de
vida. Y de esta manera podrá planificar las
prioridades de la acción
de enfermería (PAE)
La ansiedad grave puede
tornarse en pánico,
en el cual la persona no puede decir ni hacer nada importante. Es
posible que su conducta
esté completamente fuera del contexto, como risas cuando
debería llorar. Sus pensamientos y habla se tornan
incoherentes. Los pacientes con pánico necesitan que
alguien tranquilo esté con ellos haciéndose cargo
de la situación y les indique lo que debe hacer. Por ello
es muy importante tratar de trabajar con las familias de los
internos, y en este caso muy en particular. En esos momentos
no pueden pensar por sí mismos
Las consignas que debemos considerar de
importancia:
Ayudar al paciente
En el campo de la salud, a la relación de ayuda
suele denominársela terapéutica, porque permite
administrar cuidados al paciente. No es exclusiva de la
enfermería, ni del campo de la salud. No obstante es
primordial tener en cuenta para tener una relación
vincular: enfermero/paciente las siguientes capacidades o
propósitos específicos:
CAPACIDAD DE APEGO:
En toda estrategia
terapéutica o educativa, el primer punto a considerar son
las tácticas para la constitución y el mantenimiento
de un vínculo de apego suficiente, con la plasticidad y la
distancia que cada sujeto necesita en cada momento. Es la
capacidad para establecer sentimientos de confianza y seguridad.
Son el conjunto de funciones claves para su constitución:
el tacto y el contacto suave, la mirada, la sonrisa y la
voz.
CAPACIDAD DE EMPATÍA
Reconocimiento del otro, poder reconocer y
comprender los sentimientos de otra persona en una determinada
situación, ver desde su punto de vista. Poder pensar las
implicaciones de cualquier procedimiento
desde la perspectiva del que la sufrirá: que sentimientos,
que temores, que fantasías, que ideas produce, por
ejemplo, la hospitalización, la higiene, etc.
CAPACIDAD DE DESCENTRAMIENTO
De las propias necesidades como sujeto, del
enfermo. Esto es poder realizar una disociación
instrumental, supone conocer los propios temores, las propias
necesidades para resolverlas en un tiempo diferido, para
así poder ser objetivos:
respetar las necesidades del otro, sus tiempos, que no siempre se
adecuan a los propios, por tanto está vinculado a
capacidad de espera, a tolerancia. Es no
esperar allí resolver las necesidades de
reafirmación profesional o personal, la necesidad de ser
reconocido. Es aceptar el estilo del paciente, con sus rasgos y
fases de demanda,
negación, inhibición, etc.
Capacidad de continencia
Ser un depositario operativo de las ansiedades del
paciente. Ser depositario operativo es no sólo aceptar lo
depositado (por ej., su angustio o agresión) sino
también poder entenderla, descifrando para poder luego
realizar una devolución orientadora: No devuelvo lo mismo
que recibo (angustia=angustia), descifro, interpreto y devuelvo
en una acción por ejemplo que transmite comprensión
de su dolor, o aceptación y respeto pese a su rechazo o
negativa, explicando con palabras el proceso que se esta
atravesando.
DISTANCIA ÓPTIMA
Cercanía que permite seguir
desempeñando el rol instrumental. Ni excesiva distancia
(actitud
defensiva de superioridad) ni excesiva cercanía,
indiscriminación que nos vuelve inoperantes desde el rol
específico.
ACTITUD DE APERTURA
Indagación, búsqueda de lo singular de
"este paciente". Apertura es también ofrecer alternativas,
es no decidir por el otro, es opuesto a actitudes
esquemáticas, rígidas, autoritarias
Cuando pretendemos ayudar no solo trabajaremos con
el paciente y la familia.
También cuenta la inserción en el equipo
interdisciplinario donde se abordan como temas
centrales las distintas necesidades de salud del paciente.
Aquí se habla de Inserción Institucional y
Comunitaria…
LA
ENFERMERA FRENTE AL PACIENTE EN CRISIS
Crisis es resistencia o
incapacidad para aceptar decisiones. En esta situación nos
encontramos que existe ruptura de:
Mecanismos de adaptación
De los roles o funciones
De la identidad
Con el contexto, hábitat
Cuando hablamos de encuentros de nuevas alternativas
acordes con la nueva situación, estamos hablando de
resolución hacia la salud. Cuando el proceso se reitera y
aumenta la angustia, distorsión de la realidad,
frustración la resolución es hacia la
enfermedad.
¿Cuáles pueden ser las crisis que
vive un paciente psiquiátrico dentro de la
institución
Si enumeramos las primeras que aparecerían,
serían:
El desarraigo: desprendimiento de sus cosas, de su
familia, de sus actividades.
Perdida de ingresos
La preocupación por los hijos
Si al salir de la institución será
aceptado por la sociedad y no excluido.
LA ENFERMERA EN LA PARTICIPACIÓN DE LA
PSICOEDUCACIÓN
¿Qué es la
psicoeducación?
Psicoeducación en Salud Mental.-
La psicoeducación familiar es uno de
los pilares fundamentales para el tratamiento del paciente con
desorganización cerebral a fin de lograr la menor
tasa de recaídas, aplicando el manejo ambulatorio y
permitir la reinserción familiar y social.
Es un método de cuidados que ayuda a
la familia en el complemento de tratamientos médicos,
psicológicos y de rehabilitación informando y
formando a las mismas.
Estos métodos deben ser sostenidos en el tiempo.
Todas estas intervenciones deben apuntar a desarrollar un
enlace que sostenga a los personas afectadas en la comunidad,
minimizando las recaídas y disminuyendo la tensión
de los familiares.
Antes de trabajar con las familias:
Es necesario que conozcamos en profundidad diferenciar
las enfermedades cuando son psicóticas y cuando son
demenciales. En las primeras se pierde parcialmente y hasta que
es compensado su equilibrio
mental. Si bien no siempre disponen de sus actos en la
mayoría de los casos se valen por ellos mismos para actuar
y conducirse En las segundas se pierde en forma total y
continuamente tienen dependencia. De esa manera se podrá
dividir las aguas
¿Cuál es el objetivo?
Mejorar la calidad de
vida. Reduciendo el estrés y las recaídas.
¿Habrá algo mejor que levantar la
autoestima?
Para esto hace falta el enlace: persona
afectada-profesionales-familia y la comunidad.
¿Cómo se podría alcanzar a
la comunidad con la psicoeducación?
Impartiendo conocimientos y experiencias en los
colegios, clubes y toda institución con fines sociales.
Dirigiéndonos a los maestros que son los primeros que
detectan "cosas raras", pero que no siempre sabe de que se trata
y por ende como afrontarlo. Y ellos mucho pueden hacer. Llamando
a sus padres advirtiendo que "algo está pasando" y si es
posible hacer un enlace con la parte profesional.
Dirigiéndonos también a la policía
que muchas veces están en contacto con personas con
problemas mentales y sin saberlo los tratan muy mal.
Podrían ayudarlo mucho de mejor forma si están
capacitados para atenderlos. Y para dar un diagnostico cuentan
solamente con un médico de policía que tampoco esta
adiestrado para asistirlos y además cuando los ven ya han
pasado por algún tratamiento físico no
correspondido
Son innumerables las causas por la cual se debe insistir
sobre todo porque en los Centros Asistenciales consideran esta
problemática como de segundo nivel.
LA ENFERMERA EN LA
PLANIFICACIÓN DE ALTAS
SU PLANIFICACIÓN
Dado que no siempre son adecuadas las estancias
prolongadas y mucho menos la asistencia después del alta,
es preciso que el personal de enfermería tome un papel
preponderante en la intervención de planificación de altas dentro del sistema
de prestación de salud.
Por sobre todas las cosas se trabajará para
evitar la reinternación.
Para ello, cada disciplina contribuye con un experto que
puede ayudar al paciente. Reuniéndose
periódicamente, las reuniones de equipos facilitan la
planificación ejecución, evaluación y
confirmación de las necesidades y planes de
alta.
Se diseña los programas a
llevar a cabo con los distintos profesionales. Los componentes
básicos son las metas y los objetivos, el papel que
desempeñan los miembros del equipo interdisciplinario, la
valoración de las necesidades del paciente, la redacción del plan y el
método para las valoraciones de seguimiento. Este personal
puede asumir la responsabilidad de otras tareas como la educación del
paciente y a su familia, las encuestas de
control de
calidad y la
revisión de la utilización.
Por todo ello es necesario formar un equipo de recursos
interdisciplinarios. Este puede formular un plan de alta
completo. La responsabilidad del mismo varía por el tiempo
que disponen. Finalmente le enseñará a como
cuidarlo para que no deje de tomar la
medicación.
Esta concepción generalizada de la
actuación terapéutica supone la implicación
de profesionales de otras ciencias: psicólogos,
trabajadores sociales, terapistas ocupacionales.
Está visto que la función de
enfermería durante y después de la
hospitalización es la más adecuada. La
planificación de alta se inicia con el ingreso del
paciente en un servicio
hospitalario-
Al ingreso el personal de enfermería debe valorar
las necesidades físicas, psicológicas y sociales
del paciente y desarrollar un plan que cubra todas estas
necesidades posteriores al alta Su papel será de
cuidador y maestro. Su logro será que el interno reasuma
una vida productiva y lo más normal posible.
Anteriormente hablábamos de la enfermera
frente a la crisis hospitalaria. También de la
psicoeducación. Parte de la psicoeducación
sería preparar el personal de salud a los familiares de
personas portadoras de enfermedades mentales a actuar
frente a las grandes crisis que por lo habitual se produce antes
de una internación y que forma parte de los
síntomas llamados positivos y que tanta angustia provoca
al familiar.
La Asociación Argentina de Ayuda a la persona
que padece de esquizofrenia y su familia aconseja las siguientes
conductas que deben adoptarse:
Frente a una situación difícil
` Sea
amigable.
` Acepte la
situación
` Sea animoso.
` Reserve un tiempo para
escuchar.
`
Inclúyalos.
` Trátelos con
respeto.
Evite lo siguiente:
` Ser arrogante, desdeñoso,
criticón.
` Empujarlos hacia situaciones en las que ellos no
se sientan a gusto.
` Ser melancólicos o estar
triste.
` Discutir con ellos o con otros mientras ellos
están presentes.
` Darle una conferencia o
hablar demasiado.
` Ponerse en situaciones difíciles con
ellos.
Cuando suceda una gran crisis
aconseja:
` No grite Si parece que el paciente no le
esta escuchando, recuerde que esto puede ser porque
probablemente, hay otras "voces" que
están interfiriendo o predominando. Si usted grita, puede
asustar o provocar al paciente.
` Hable con calma y en voz baja. Use frases
sencillas.
` No riña con el resto de la familia sobre las
"mejores estrategias" para
resolver las situación o sobre quien es culpable de lo que
esta sucediendo. Este no es el momento apropiado.
` No incite al paciente a que cumpla sus amenazas;
esto puede traer consecuencias trágicas.
` Si el paciente esta sentado, no se pare frente a
el. Siéntese.
` Evite el contacto visual directo y continuo con
le paciente y evite tocarlo.
` Si el paciente solicita algo, concédalo
siempre que no sea peligroso o irrazonable. Esto le
brindará una oportunidad para de alguna manera sentirse
"en control."
` Ubíquese entre el paciente y la salida
pero no bloque el acceso a la puerta.
` Lo más probable es que haya que
hospitalizar al paciente. Trate de convencerlo de que lo haga en
forma voluntaria; evitando declaraciones condescendientes o
autoritarias.
` Explique que en el hospital le aliviaran los
síntomas, y que no se le mantendría internado si el
tratamiento puede continuarse en la casa o fuera del hospital, o
en algún otro ambiente protegido.
` Evite la tentación de dar al paciente
ultimátum, tales como "o vas al hospital o te vas de
casa". Esto, indudablemente intensificará la
crisis.
` Durante situaciones de posible crisis trate de
que siempre estén, por lo menos dos personas con el
paciente. Si es necesario, una de estas personas debe llamar al
profesional de salud mental designado por el condado,
mientras que la otra permanece con el paciente.
` Si se da el caso, llame a la
policía pero pídales QUE NO ENTREN CON ARMAS A LA VISTA.
Explíqueles que el paciente necesita una evaluación
psiquiatrita y que se les ha llamado que ayuden. Hágales
saber si el paciente anteriormente ha estado hospitalizado o no,
y si tiene o no acceso a armas. Trate de preparar a los oficiales
para la situación que van a afrontar.
La Reforma en nuestro
país
Si bien no somos pioneros en
Reformas de "descentralización", ya que este sistema lo
emplearon anteriormente países como Italia. En
la Argentina se desarrolló un plan de
"desmanicomialización" como lo llama el mismo Dr. Jorge
Luís Pellegrini quien desarrollo una experiencia de esta
naturaleza en
la provincia de San Luís.
Desde el hospital "Dr. Domingo Cabred" se
inicia una mirada a los efectos de "La internación
asilar". Lo primero que hicieron fue promover un profundo cambio
del modelo de atención y de gestión
que contribuya al alivio del sufrimiento psíquico y a
recuperar la dignidad,
libertad y autonomía perdida con el correr del
tiempo.
La variedad de estrategias se
valoraron antes de iniciar la reforma hospitalaria.
Entre ellas se consideraron las internaciones breves,
atención en redes, asistencia
ambulatoria y descentralizada. El proceso se inició en el
año 2004 continuando sin interrupciones.
PLAN PARA
ATENDER AL PACIENTE EN CRISIS
Simplificado
Propósitos inmediatos
- Favorecer la permanencia del paciente en su contexto
familiar y social mediante la implementación de
dispositivos que resulten efectivos en:
a) La contención de
emergencias psiquiátricas en el domicilio del
paciente.
b) La obtención del
alta en un período no mayor a los 20
días.
- Fomentar un ambiente de trabajo que contemple la
integración y una buena
comunicación entre profesionales y no
profesionales.
- Mejorar la calidad de vida de los pacientes
internados mediante la implementación de diversas
actividades terapéuticas.
Los resultados esperados
Mediante ese plan se espera que el Servicio de
Atención en Crisis logre:
1)
Disminuir el número de
internaciones mediante.
- La atención telefónica de
aproximadamente 300 consultas sobre emergencias psiquiatritas,
las que deberán ser calificadas en urgencias o
evaluaciones. Las urgencias deberán recibir
atención domiciliaria antes de las 3 horas de recibida
la llamada y las consultas podrán programarse para una
visita en un plazo de 12 a 24 horas dependiendo del estado del
paciente.
Se espera que de las 300 llamadas recibidas, el 70 % sea
resuelta por esa vía, indicando al familiar los
procedimientos que debe seguir o el tratamiento
instaurado.
De las emergencias domiciliarias se espera que el 50%
sean resueltas en dicho lugar, evitando la internación de
estos casos.
- La realización de 2 reuniones familiares
grupales por mes, con un mínimo de 5 familias
asistentes, y dos reuniones individuales con cada familia antes
de la obtención del alta. - La formación de los médicos de guardia
en cuanto a los criterios de internación, para que no
existan internaciones fuera de dichos criterios. - La derivación inmediata de la totalidad de los
pacientes cuyo diagnóstico corresponde a una
adicción pura.
2) Obtener el pase
inmediato a otros pabellones de la totalidad de pacientes que se
encuentran compensados.
3) Realizar reuniones
semanales del equipo terapéutico y mensual de
enfermería
para
discutir temas relacionados a la labor diaria. Realizar
también 3 reuniones anuales
informales para obtener un mejor clima laboral.
4) Acordar con Servicio de
Terapia Ocupacional y Talleres la realización de
dos
Actividades terapéuticas por semana, destinadas a
ocupar creativamente del tiempo libre de los pacientes
internados.
Con mucha razón mencionan en el
Plan
Estratégico entregado en la ciudad de Luján que
influye de sobremanera la influencia del Sistema Judicial en la
hospitalización y altas. El Psiquiatra no puede decidir
libre y voluntariamente sobre una internación breve o tal
vez un tratamiento inmediato ambulatorio como se señala en
el plan
Los cambios que se deben
imponer
Se debe lograr a corto plazo una
enfermería con capacitación profesional y humana. No nos
cansaremos de destacar este punto. Y en la reforma se
señala que en este sector falta compromiso con la tarea,
fruto de la falta de coordinación que por años
faltó. Se espera como resultado que el personal de
enfermería adecue su perfil comunitario e incida
activamente en propuestas políticas
de reforma psiquiátrica.
En la ciudad de Luján firmamos
los que estábamos presentes el acuerdo que no se puede
dudar que es histórico. Y resultado de una larga lucha de
mucha gente. De esto habla el Plan Nacional donde invita a los
Centros Asistenciales
A participar y sabemos cuanto cuesta en algunos casos
que lo consideren como parte de Atención
primaria.
En mi ciudad no es factible luchar
sobre esta marca, como bien
lo señalan varias instituciones sobre el
estigma.
Tal vez más adelante.
Que así sea
Materiales
leídos
* Administración Psiquiátrica: Dr.
David Clark
* Material que otorga APEF
Acapef
Y otros como cursos realizados.
* Plan estratégico-Hospital Interzonal
Especializado Neuropsiquiátrico "Dr. Domingo
Cabred"
Consultado: Diccionario
Océano.
Autora:
V. Matilde Bilicich
La autora de este material, llevó a cabo en
el Hospital de Pergamino en el sector de psiquiatría con
el consentimiento verbal una experiencia con los internos en
cuanto al desarrollo de actividades manuales.
Elaborando un proyecto de su autoría que es el que
presentó en la ciudad de Luján.-
Trabajo hecho también con experiencias
teóricas y prácticas.
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