Partes: 1, 2

 

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio se realizó a partir de los datos recogidos en el Libro de Estadística del Departamento de Coprocultivo del Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología (CPHEM) de Camagüey correspondiente al período febrero 2003-mayo 2006.

Los resultados se procesaron estadísticamente según el método de comparación de proporciones.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La especie predominante durante el período evaluado fue Shigella flexneri, la cual difiere significativamente de las restantes; S. sonnei le siguió en orden (Tabla 1). Estudios realizados en otros países han demostrado que el predominio de determinadas especies de este género está relacionado con el nivel socioeconómico. No obstante la veracidad del planteamiento, el predominio en las especies aisladas resulta contradictorio. En tal sentido, algunos autores informan que en los países en vías de desarrollo predominan Shigella flexneri y S. dysenteriae, mientras que en los desarrollados prevalece Shigella sonnei, seguida de S. flexneri (Hovang et al., 1998; Gurgui et al., 1998; El-Gendy et al., 1999; Alvarado et al., 2005; Hamilton-West et al., 2007). En estudios realizado por diversas instituciones a partir de aislamientos de varias provincias de Cuba se ha reportado a S. sonnei como la principal causa de shigelosis en el país (Herrera et al., 2002; Cabrera et al., 2006). Sin embargo, en Uruguay y Argentina la especie más frecuentemente aislada es S. flexneri seguida de S. sonnei, como ocurre en otros países de América Latina; más raramente se aíslan S. dysenteriae y S. boydi (López et al., 2000; Torres et al., 2001; Mota et al., 2005; Balbachan et al., 2007). Esto último, es justamente lo que se constató en esta investigación.

Tabla 1: Caracterización de las cepas de Shigella por serogrupos*

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Tipo de Shigella	No.	%
S. dysenteriae	12	3.3 a
S. flexneri	195	53.3 d
S. sonnei	125	34.2 c
No serotipadas	34	9.29 b
Total	366

*Todos los aislamientos corresponden al período febrero 2003-mayo 2006 como se refiere en el Libro de Estadística del Departamento de Coprocultivo del Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología (CPHEM) de Camagüey.

En los estudios previos al 2003 no se confrontó resistencia al ácido nalidíxido en los aislamientos de Shigella realizados en el CPHEM (Libro de Estadística del Departamento de Coprocultivo del CPHEM). Es justo en ese año cuando se produce la aparición de cepas antibiorresistente (Tabla 2), fenómeno que se incrementa significativamente a partir del 2005.

El primer reporte sobre resistencia antimicrobiana en Shigella se realizó en Japón en 1955; a partir de ese momento el fenómeno se ha generalizado en todo el mundo (Benish et al., 1991). Este problema se agrava en países en vías de desarrollo donde, además de ser los más afectados por la enfermedad, las tasas de resistencia son mayores y el acceso a antimicrobianos de segunda y tercera línea es limitado (INPPAZ / OPS-OMS, 2002).

La resistencia suele deberse a la adquisición de plásmidos a partir de cepas de la misma especie o género, pero también de bacterias de géneros diferentes. Estos plásmidos de resistencia pueden albergar genes que codifican más de un mecanismo de resistencia y pueden, a su vez, ser transferidos a otras bacterias. Shigella es uno de los múltiples ejemplos bacterianos en cuanto a capacidad para adquirir resistencia codificada por plásmidos, sobre todo a aquellos que constituyen opciones de elección (sulfonamidas, tetraciclina, ampicillina y trimetoprim / sulfametoxazol) (Gurgui et al., 1998; Mandell et al., 2002; Wong-Beringer et al., 2002). Estudios epidemiológicos, efectuados mediante Electroforesis de Campo Pulsado, perfil plasmídico y ribotipificación, han demostrado una gran diversidad genética entre los aislamientos, esta policlonalidad evidencia que la diseminación dentro de los ambientes hospitalarios no es consecuencia de la transmisión de una cepa entre pacientes, sino de la transferencia de plásmidos entre diferentes cepas producto de la alta presión selectiva ejercida por cefalosporinas de tercera generación, entre otros (Cabrera et al., 2006; Perozo et al., 2007).

Aunque la resistencia a las quinolonas no es tan común (Torres et al., 2001; Mota et al., 2005) como frente a otros antimicrobianos (Gurgui et al., 1998; Mendell et al., 2002; Wong-Beringer et al., 2002), existen precedentes, uno de ellos en Zaire. Allí, durante los años ochenta, del pasado siglo, una Shigella disenteriae multirresistente ocasionó gran número de muertes; sólo el ácido nalidíxico resultó efectivo. Un año después de su introducción, comenzaron a aislarse cepas resistentes (Llop et al., 2001).

Los resultados obtenidos en este trabajo constituyen una evidencia de lo que genera la presión selectiva de un antimicrobiano a más de una década de utilización en pacientes con shigelosis.

Tabla 2: Susceptibilidad de Shigella al ácido nalidíxico

Año	Total de aislamiento de Shigella	Sensibilidad		Resistencia
		No.	%	No.	%
2003	85	67	78.8b	18	21.2 a
2004	65	56	86.2b	9	13.8 a
2005	171	96	56.1a	75	43.9 b
2006	45	25	55.6 a	20	44.4 b
Total	366	244	66.7	122	33.3

Al analizar el fenómeno de la antibiorresistencia según la especie (Tabla 3), S. sonnei difiere significativamente de las restantes.

Las bacterias pueden hacerse resistentes a los antimicrobianos por: 1) mutación-selección; 2) adquiriendo los genes de resistencia del exterior (Alonso et al., 2001). Lo primero ocurre en un número limitado de cepas en una población. Luego, mediante conjugación se expanden estos genotipos alterados a cepas recombinantes. Esto último es lo que ha convertido la antibiorresistencia en un problema casi tan temible como las propias enfermedades (Barreto y Rodríguez, 2006). Por lo general, los genes responsables de la resistencia a antimicrobianos se localizan en plásmidos que, a su vez, codifican factores de virulencia, resistencia a metales pesados, detergentes, etc. (Anderson y Levine, 1999; Martínez y Baquero, 2002; Salvers et al., 2004; Barreto y Rodríguez, 2006). Por ello, en condiciones no infectivas las existencia de contaminantes ambientales, como los metales pesados y los detergentes, propician la retención de estos plásmidos, mientras que durante la fase infectiva, la necesidad de factores de virulencia para burlar los mecanismos del hospedero, favorecen a las cepas porten dichos plásmidos (Alonso et al., 2001; Salvers et al., 2004; Barreto y Rodríguez, 2006).

Lo expuesto, brinda elementos para comprender por qué se ha incrementado la resistencia de Shigella al ácido nalidíxico. Sin embargo, no bastan para justificar el que tal fenómeno sea mayor en S. sonnei. En estudios anteriores se han aislado escasas cepas con antibiotipo resistente a ampicilina, a diferencia de la polirresistencia mostrada por S. flexneri (Mota et al., 2005; Balbachan et al., 2007). El meritorio trabajo de Cabrera et al. (2006) reporta resistencia de esta especie al ácido nalidíxico en cepas de la provincia de Las Tunas; no así en las procedentes de Camagüey. Sin embargo, tanto en dicho trabajo, como en un estudio de carácter nacional, realizado con anterioridad, se señala a S. sonnei como el agente principal de la enfermedad en el país (Herrera et al., 2002). Al ser la especie hegemónica, nacionalmente, también es la más expuesta a la presión selectiva que ejerce ese antimicrobiano. El tránsito de microorganismos es un fenómeno aparejado al incremento de los mecanismos de transporte y comunicación contemporáneos. Esta puede ser una razón que justifique el resultado constatado en este trabajo, pese a ocupar un segundo lugar frente a S. flexneri en cuanto a frecuencia de presentación.

En los países desarrollados, desde hace muchos años, se ha instaurado el término "diarrea del viajero" para aquellas enteropatías adquiridas por sus habitantes cuando viajan al tercer mundo. Esa es la razón por la que, muy de vez en vez, hay algún brote de shigelosis en países como Estados Unidos, debido a S. flexneri o S. dysenteriae (Torres et al., 2001). La provincia de Camagüey, en los últimos quince años, ha sido una importante plaza para el turismo internacional, fundamentalmente de países del primer mundo. Así como ellos son víctimas de S. dysenteriae y S. flexneri, en el caso que nos ocupa ¿no habremos heredado alguna S. sonnei de primer mundo, pertrechadas como se precisa para enfrentar antimicrobianos de últimas generaciones?

Cualquiera sea la causa, que ha degenerado en una antibiorresistencia tan alarmante como la confirmada en el presente trabajo, conlleva a meditar al respecto de las estrategias a seguir para el tratamiento de pacientes con shigelosis. Una variante consiste en repetir lo hecho hasta el presente: aplicar otro antimicrobiano hasta que induzca una resistencia como la existente para el ácido nalidíxico. Otra opción, cuyo origen en 1891 está vinculado a esta enfermedad, consiste en el uso de probióticos (Barreto y Rodríguez, 2006), variante que, ya en años más recientes, ha mostrado su efectividad (Torres, 2002) y, a diferencia de los antimicrobianos, no afecta la importantísima microflora intestinal, todo lo contrario.

Tabla 3: Susceptibilidad de Shigella al ácido nalidíxico según la especie*

Tipo de Shigella	Sensible		Resistente		Total
	No.	%	No.	%
S. dysenteriae	11/12	91.7 b	1	8.3 a	12
S. flexneri	143/195	73.3 b	52	26.7 a	195
S. sonnei	60/125	48.0 a	65	52.0 b	125
Spp	30/34	88.2b	4	11.8 a	24
Total	244	66.7	122	33.3	366

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Autor:

Lic. Raquel Idania Hernández Cisneros

Centro Provincial de Higiene Epidemiología y Microbiología de Camagüey "Mártires de Pino 3"

Dr.C. Guillermo Barreto Argilagos

CEDEPA. Facultad de Ciencias Agropecuarias. Universidad de Camagüey.

Dr.C. Guillermo Guevara Viera

CEDEPA. Facultad de Ciencias Agropecuarias. Universidad de Camagüey.

Dra. Herlinda Rodríguez Torrens

Facultad de Ciencias Agropecuarias. Universidad de Camagüey.