1. Sistema piramidal.
1. Sistema extrapiramidal.
1. Sistema cerebeloso.

• Es bineuronal: la primera neurona (protoneurona)sale del área 4 de Brodmann 5ta y 6ta capas histológicas (40%) y también de otras áreas como ser las áreas 6, 8, 9, 10, 11, 3, 1, 2. de Brodmann. La segunda neurona (deutoneurona) está en el asta anterior medular o en los núcleos motores de los pares craneales.

• Tiene dos fascículos:

• Protoneurona en parte inferior de circunv. frontal ascendente (área 4) y circunvolución frontal ½ (centros oculocefalóg., área 8).
• Corona radiata, centro oval.
• Rodilla de la cápsula interna (por eso se llama geniculado). de aquí se divide en dos haces:

1. Haz directo:

• Pedúnculos cerebrales: parte interna del pié.
• Termina en la deutoneurona que se encuntra en los núcleos de los pares V, VII, IX, X y XII del lado opuesto.

1. Haz aberrante:

• Pedúnculos cerebrales. va por el lemnisco profundo (al lado del lemnisco ½), ya no en el pié sinó en la calota peduncular.
• Termina en la deutoneurona de los núcleos de los pares III, IV, VI y XI.

1. La mayoría se decusa (haz piram. cruzado) y van por el cordón lateral medular. Las fibras terminan en las astas anteriores medulares (neuronas motoras).
1. Otras no se cruzan y van por el cordón anterior homolateral (haz piramidal directo), al llegar a su destino, cruzan por la comisura blanca anteriory terminan en la deutoneurona.
1. Otras aparecen en el haz piramidal cruzado pero sin decusarse. Tienen poca importancia.

El sistema motor depende de dos estructuras cerebrales:

1. El impulso para el movimiento voluntario nace de la corteza cerebral, área 4 de Brodmann (40%) y de las áreas 6, 8, 9, 10, 11, 3, 1 y 2 de Brodmann. Se conecta con la segunda neurona medular o en el tronco cerebral (que está en el lado opuesto).
1. Cuando se realiza un acto voluntario, al mismo tiempo se realizan una serie de otros movimientos asociados o automáticos que no nacen de la corteza.

Filogenéticamente estos núcleos se dividen en:

1. Archiestriado: el más antiguo. Representado por el núcleo amigdalino que no tiene función motora sino que pertenece a la vía olfatoria.
2. Paleoestriado: comprende al globus pálidus.
3. Neoestriado: Comprende el putamen más el núcleo caudado.

El globus pálido y el putamen componen el núcleo lenticular.

Al neoestriado (putamen + caudado) se lo denomina genéricamente estriado.

1. Núcleo subtalámico de Luys.
2. Sustancia Negra.
3. Núcleo rojo.
4. Formación reticular mesencefálica.
5. Oliva bulbar.
6. Núcleo dentado del cerebelo.

Se denomina SEPOC: Sistema extrapiramidal de origen cortical.

1. Nigroestriada. Su neurotransmisor es la dopamina.
2. Estrionigra. Su neurotransmisor es el GABA.
3. Corticotalámica. Su neurotransmisor es la acetilcolina.
4. Talamoestriada. Su neurotransmisor es la acetilcolina.
5. Subtalámicopalidal. Su neurotransmisor es la glicina.
6. Palidosubtalámica. Su neurotransmisor es la glicina.
7. Estriopalidal. Su neurotransmisor es la acetilcolina.

Vamos a ver las enfermedades extrapiramidales para entender la importancia que tiene este sistema.

Las enfermedades extrapiramidales se clasifican de acuerdo al tono muscular.

1. Hipertónicas: Enfermedad de Parkinson. Alteración de la vía nigroestriada. Disminución de la dopamina y exceso relativo de acetilcolina. Síntomas: temblor en reposo, rigidez, bradicinesia.
1. Hipotónicas: a. Corea. Alteración de la vía estriopalidal. Exceso de dopamina y déficit de acetilcolina. Síntomas: movimientos involuntarios sin finalidad a predominio distal de miembros. b. Balismo. Lesión de la vía subtalamicopalidal. Déficit de glicina. Síntomas: movimientos amplios que no ceden con el sueño.

Distónicas: a. Atetosis. Disbalance entre el putamen y el pallium. Síntomas: movimientos reptantes de miembro superior, molesto, con períodos de calma. b. Espasmo de torsión. Exceso de dopamina y déficit de acetilcolina. Síntomas: Tira el cuello hacia un lado y el tronco hacia el otro, acompañado de movimientos del miembros.

GENERALIDADES

• Lo más temible ante estos traumatismos es la posibilidad de lesión medular.
• Para evitar esto es importante saber reconocer si la lesión es estable o no y cómo se debe transportar al paciente.

1. Hiperflexión por compresión vertical:

• produce acuñamiento vertebral.
• son lesiones estables.
• 60% de las fracturas dorsolumbares.

1. Hiperflexión por compresión posterosuperior:

• produce rotura del ligamento interespinoso.
• el borde anteroinferior del cuerpo de la vértebra de arriba hace estallar (conminución ) de la vértebra subyacente.
• son moderadamente estables.

1. Hiperflexión por cizallamiento:

• puede producir luxación pura o
• puede dar conminución como el mecanismo. Nº 2.
• son inestables.
• son las que más comúnmente dan compresión medular.

1. Hiperextensión:

• en columna cervical dan separación de C2 y C3, o fractura de la odontoides.
• en columna dorsolumbar producen separación de los cuerpos vertebrales.

1. Contractura muscular violenta:

• es rara: tétanos, terapia electroconvulsiva, epilepsia.
• dan fracturas acuñadas.

• Son estables cuando inmovilizadas con una minerva o corsé de yeso no se producen desplazamientos secundarios.
• Son inestables cuando ocurre lo contrario.

1. Columna anterior: ½ ant. del cuerpo, ½ ant. del disco, lig. común vert. ant.
1. Columna media: ½ post del cuerpo, ½ post. del disco, lig. c. v. post., base de los pedículos.
1. Columna posterior: pedículos, apóf. artic., láminas, a. espinosas, lig. amarillo, lig. interespinosos, lig. supraespinoso.

• Cuando se lesiona una sola columna es estable.
• Cuando se lesionan dos o más es inestable.

• 50% son de la columna dorsolumbar (10% complicadas).
• 25% cervicales (10% complicadas).
• Resto de los otros sectores.

LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL (DE C3 A C7)

• Las más afectadas son C5 y C6.
• Causas: zambullidas, gimnasia, acc. automovilístico.

1. El mecanismo. 1 es fundamental diferenciarlo de una fractura lux. reducida espontáneamente con una Rx en flexión.
1. El mecanismo. 2 tiene variedades moderada y escasamente estables.
1. El mecanismo. 3 son inestables, y pueden ser:

• Luxación pura.
• Lux. pura con afección medular (si pasa la ½ de cuerpo).
• Lux. con enganche apofisario si el cizallamiento se combina con rotación.
• Lux. fractura.
• Subluxación.
• Subluxación reducida espontáneamente.

1. Dolor cervical, contractura muscular y afección medular o no: pte. consciente.
1. Siempre sospecharla y descartarla con Rx: pte. inconsciente.

• Inmovilizar con gasas envueltas en cuello o lo ideal con un collar de Philadelphia.

1. Estables: reducción extemporánea (maniobras manuales o tracción con fronda) e inmovilización con minerva de yeso 3 a 5 meses y luego collar un mes.
1. Inestables: reducción lenta por tracción craneana con compás o estribo craneano y 5 Kg. de peso. Luego artrodesis secundaria.
1. Irreductibles o complicadas: cirugía.

LESIONES CERVICALES (ATLAS Y AXIS)

• Las lesiones a este nivel producen la muerte en las primeras 48 hs.
• El pte. se salva sólo si la lesión fue leve.

Son cuatro:

1. Compresión vertical:

• Produce la fractura de Jefferson.
• Los arcos son la parte más débil del atlas.
• Como las masas laterales son prismáticas la compresión produce su separación.
• El pte. viene sosteniéndose la cabeza.
• Si la separación es menor de 6 mm es estable: minerva por 3 meses.
• Si la separación de más de 6 mm es inestable: tracción lenta.

1. Luxación por desprendimiento del ligamento transverso:

• Produce el aplastamiento medular entre la odontoides y el arco post. del atlas.
• Yeso en hiperextensión por 3 meses.
• Pensar en la enf. de Grisel de los niños: rotura del l. transverso favorecida por proceso infeccioso de vecindad.

1. Luxación por fractura de la base del odontoides:

• Es más fte. que lo anterior porque esta base es más débil que el ligamento transverso.
• A veces no se ve la fractura por eso hay que sacar una placa a los 20 días cuando se destaca más la fisura.
• Yeso en hiperextensión por 3 meses.
• Se puede complicar con pseudoartrosis.

Hacia atrás:

• Lesiones sobre la cara.

3. Luxación del 1er espacio discal con fractura del arco posterior del atlas y axis:

• Por extensión o por flexión.

• Rx de frente y de perfil.
• La de frente transoral.

LESIONES DE LA COLUMNA DORSOLUMBAR

• Las más afectadas son: D11, D12, L1 y L2.
• Ante una caída parado pensar en fractura de calcáneo y de columna dorsolumbar.
• El 60% son acuñadas por hiperflexión por compresión vertical.

1. Mec. 1: acuñada:

• es el más común.
• reducción postural a lo Watson Jones u otras y corsé de yeso por 3 a 5 meses.

1. Mec. 2: conminuta:

• se reduce en hiperextensión y se enyesa. Si no resulta se hace injerto óseo (artrodesis).

1. Mec. 3: lux. o fractura lux.

• Todas las variedades vistas en C3 - C7.
• Requieren fijación operatoria.

1. Mec. 4: producen la espondilolistesis traumática (separación de los cuerpos vert.).
2. Mecanismo. 5: raro.

1. Sospecharla ante toda caída parado.
2. Dolor local y contractura.
3. Percutir los cuerpos vertebrales.
4. Rx.

En camilla dura con almohada bajo la región lumbar ya que la gran mayoría son por flexión.

LESIONES MEDULARES

• Las que más la producen son las luxaciones y luxaciones - fractura, seguidas de la conminuta.

1. Conmoción y contusión.
2. Sección medular.
3. Sección de la cola de caballo.
4. Sección medular y de las raíces nerviosas.

C8 a D6: +1

D7 a D12: +2

L: +3

S: +4

• Paraplejía o tetraplejía primero flácida y luego espástica.
• Nivel sensitivo.
• Impotencia sexual.
• Vejiga neurogénica (primero globo y después automática).
• Mass reflex.

1. Sme. espinal anterior.
2. Sme. espinal central: las fibras cervicales son más centrales que las fibras sacras, por lo tanto lo más afectado ante una lesión central van a ser las fibras superiores del cuerpo entonces puede haber por ejemplo indemnidad de la movilidad del dedo gordo del pie.
3. Sme. espinal posterior.
4. Sme. de Brown Séquard.

Posiciones viciosas.

Lumbago: todo dolor en la región lumbar.

Ciática: todo dolor a lo largo del trayecto del nervio ciático.

Lumbociática: afecciones de origen lumbar irradiadas al territorio del ciático.

Lumbocruralgia: de la reg. lumbar a la cara anterior del muslo.

1. Dolor a la percusión de los cuerpos vertebrales.
1. Maniobras positivas de:

1. Ex. neurológico completo del M.I.
1. Marcha:

• L5: sobre los talones.
• S1: en puntas de pié.

• Frente, perfil, 2 oblicuas, Ferguson (p/ 5º espacio discal lumbar).

1. Reposo: puede ser en cama dura.
1. Analgesia:

1. Tracción: de partes blandas.
1. Corsés.

• Cuando falla lo anterior o hay recidivas.

1. Artrodesis.
1. Extirpar osteofitos.
1. Eliminar la hernia.