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Obstetricia

1- Aborto
2-
Sufrimiento fetal agudo
3-
Accidentes en el parto
4-
Alumbramiento normal
5-
Alumbramiento patológico
6-
Amenaza de parto prematuro
8-
Diabetes y Embarazo
9-
Eclampsia
10-
Embarazo prolongado
11-
Hemorragias de la segunda mitad de la gestación
12-
Hipertensión inducida por el Embarazo
13-
Parto
14-
Parto en podálica
15-
Exploración pelviana
16-
Retardo del crecimiento intrauterino
17-
Rotura Prematura de Membranas

1- Aborto

Definición

  • Interrupción del embarazo antes de las 22 semanas de gestación ( o feto menor de 500 g.).

Clasificación

  1. Espontáneo.
  2. Provocado:

  1. terapéutico.
  2. eugénico.
  3. criminal.

Frecuencia

  • 10 % de los embarazos.

Etiología

Alteraciones de las gametas

  1. Óvulo.
  2. Espermatozoide.

Del huevo

  1. Cromosómicas: monosomía x, trisomía autosómica.
  2. Trofoblasto: edema con o sin atrofia vellositaria, hiperplasia corial.
  3. Huevos anembrionados.

maternas

Infecciones:

- Virus.

- Bacterias: Listeria, Mycopl., sífilis, Brucella.

- Parásitos: Toxoplasma.

Endócrinas:

- Hipotiroidismo.

- Diabetes.

- Insuficiencia del cuerpo amarillo.

Endometrio:

- Endometritis

- Neoplasias.

- Atrofia, hipoplasia, metaplasia, bridas.

Uterinas:

- Pólipos y miomas.

- Hipoplasia.

- Distopías (retroversoflexión fija).

- Incompetencia ístmico - cervical.

Incompatibilidad sanguínea.

Factores psíquicos.

  • 50 % de las causas son genéticas.
  • 35 % son hormonales.
  • 15 % las otras.

La edad gestacional orienta al diagnóstico :

  1. Aborto temprano (antes de las 16 semanas): alteración del equilibrio hormonal, de las gametas o del huevo.
  2. Aborto tardío (después de las 16 semanas): patología orgánica de la pelvis (tumores, bridas, malform.).
  3. Segundo trimestre: incompetencia cervicouterina.
  4. Abortos en edad creciente: hipoplasia uterina.

Diagnóstico diferencial

mola hidatiforme

  1. Altura uterina mayor que la amenorrea.
  2. Ginecorragia con vesículas características (certeza).
  3. Gonadotrofinas muy elevadas.
  4. Ovarios aumentados de tamaño(reacción quística).

Embarazo ectópico

  1. Altura uterina menor que amenorrea.
  2. Ginecorragia escasa en borra de café.
  3. Empastamiento anexial.
  4. Al raspado uterino reacción decidual sin trofoblasto.
  5. Sangre en Douglas (que no coagula) ante rotura de la trompa.

Signos de mal pronóstico

  1. Metrorragia de más de 10 días.
  2. Temperatura basal baja.
  3. Cristalización del moco cervical.
  4. Pregnanodiol urinario < 5 mg.
  5. Estriol urinario < a 1 mg.

Formas clínicas Conducta y tratamiento

Amenaza de aborto

• Dolor cólico en hipogastrio.

• Ginecorragia escasa.

• Reblandecimiento del cuello uterino y dilatación del OCE.

  1. Internación.
  2. Reposo absoluto.
  3. Hidratación parenteral.
  4. Sedación cortical: Diazepam (miorrelajante) 10 a 20 mg/d.
  5. Algunos realizan antiespasmódicos como miorrelajante.

  6. Estudios complementarios:
  7. - de urgencia: Hto. y Grupo y factor.

    - diferido: resto de la rutina, ECO (edad gestacional, vitalidad y áreas de desprendimiento placentario).

  8. Criterios de alta:

  1. Remisión de la clínica.
  2. No progresión de modif. cervicales.

Aborto en curso

• Dolor de mayor intensidad.

• Ginecorragia escasa o moderada.

• Dilatación de todo el conducto tactándose polo inferior del huevo.

Hasta 13 semanas:

  1. Internación.
  2. Vía periférica.
  3. Legrado evacuador.
  4. ATB poslegrado: monodroga. Ampi (2 g/d), Cefalo 1ͺ (1,5).
  5. Laboratorio de urgencia.

Mayor de 13 semanas:

1 y 2. Igual.

  1. Ocitócicos: 20 UI en dextrosa al 5 % a 21 gotas/min.
  2. Legrado evacuador después de expulsados el feto y la placenta.
  3. ATB poslegrado.
  4. Laboratorio de urgencia.

Aborto incom-

pleto

• Dolor en hipogastrio.

• Ginecorragia moderada o abundante.

• Dilatación del OCI.

• Mala retracc. uterina.

  1. Internación.
  2. Vía periférica.
  3. Conducta según semanas de gestación.
  4. ATB poslegrado.

Laboratorio de urgencia.

Aborto completo

• Atenuación de los síntomas.

• Progresiva involución uterina.

  1. Internación.
  2. Estudios complementarios: laboratorio de rutina, ECO.
  3. Legrado evacuador según evolución.

Aborto complicado

INFECTADO

• Sme. infeccioso: fiebre, alt. estado general, leucocitosis.

• Subinvolución uterina, fetidez, útero doloroso.

• Si se produce peritonitis generalizada se llama aborto infectado complicado.

SEPTICO

Propiamente dicho: por gram negativos.

Sme. ictero - anémico de Mondor: por Clostridium welchii

Tríada:

- anemia (hemolítica).

- ictericia ( por insuf. hepática).

- cianosis.

Además presenta:

- estado de shock.

- anuria.

- fiebre.

- coluria.

  1. Internar.
  2. Estudios complementarios:
  3. - Hemograma y coagulograma.

    - Hemo, urocultivo y cult. cav. uterina.

    - Hepatograma.

    - Perfil renal.

    - ECO.

  4. Vía.
  5. ATB: • Peni o Ampi + Genta + Cloram
  6. • Cefota + Metro.

    • Amika + Metro.

  7. Ergotínicos: para mantener un buen tono uterino.
  8. Legrado evacuador luego de los ergotínicos y de 6 horas de ATB.
  9. Evaluación en 48 hs.
  10. Colección en Douglas: colpotomía.
  11. Histerectomía ante:

- útero blando que no resp. a ergotínicos.

- ginecorragia.

- subinvolución uterina.

SEPTICO

  1. Se traslada a UTI.
  2. Histerectomía según indicaciones:

- Perforación uterina.

- Gangrena o necrosis.

- Substancias cáusticas.

- Sme. de Mondor.

Legrado

Técnica Complicaciones

  • Paciente en posición obstétrica.
  • Anestesia general o peridural.
  • Goteo de oxitósico para hacer más resistente la pared (opcional).
  • Tacto vaginal.
  • Colocar espéculo.
  • Higiene vaginal y de exocérvix.
  • Tomar labio anterior con pinza erina.
  • Dilatar con bujías de Hegar si es necesario (hasta nΊ 10).
  • Histerometría.
  • Extracción de restos ovulares con pinza de restos si son muy abundantes.
  • Luego raspar paredes: iniciar por una de las caras y continuar en sentido horario. Ir del fondo al OCI sin retirar la cucharilla.
  • Dejar de raspar cuando se siente pared limpia o sale sangre con burbujitas de aire.
  • ATB.

Desgarro del cuello (por bujías) da hemorragias y como secuela incompetencia ístmico - cervical.

Perforación de la pared (por legra, bujías o histerómetro ante útero blando): generalmente cuando existen distopías. Conducta: suspender raspado, conducta expectante 4 - 5 días, ATB, retractores uterinos. Si evoluciona mal: laparotomía y sutura o histerectomía.

Destrucción de la capa basal (por raspado excesivo): amenorrea, esterilidad, adherencias placentarias anormales en futura gestación.

2- Sufrimiento fetal agudo

Definición

teórico

  • Perturbación metabólica,
  • debida a la alteración del intercambio feto - materno,
  • de evolución rápida,
  • que lleva a una alteración de la homeostasis fetal,
  • y que puede provocar alteraciones irreparables o la muerte del feto.

Etiología

circulacion materna

Causas respiratorias

  1. â del O2 ambiental.
  2. Hipoventilación.
  3. Neumopatías.

Causas C.V.

  1. Cardiopatías.
  2. Hipotensión.
  3. Anemias.

circulacion feto - placentaria

  1. Hiperdinamia o hipertonía uterina (1ͺ causa).
  2. Constricción o esclerosis de los vasos:
  3. - Gestosis.

    - HTA esencial.

    - Diabetes.

  4. Hemorragias (3ͺ causa):

- Placenta previa.

- Desprendimiento normoplacentario.

circulacion umbilical

  1. Nudo real.
  2. Circular ajustada.
  3. Procúbito.
  4. Procidencia (2ͺ causa).

Factores de riesgo

  1. Trabajo de parto prolongado.
  2. Retardo del crecimiento intrauterino (SFC).

Fisiopatología

  • Hay â del aporte de O2 y glucosa y acumulación de CO2 y ác. láctico.
  • Se crea un "circuito de ahorro de oxígeno" :
  • Vasodilatación en SNC, hígado y corazón.
  • Vasoconstricción en:

  1. Piel.
  2. Miembros.
  3. Riñón:
  4. * RNPT:Oliguria persistente (> 24 hs): mortalidad del 100%.

    Oliguria transitoria: secuelas en SNC.

    * RNT: Oliguria persistente: secuelas 100%.

    Oliguria tras. secuela en el 25%.

  5. Pulmón: â producción de surfactante à enf. de membrana hialina en R.N. de término.
  6. Intestino: hipoxia à á peristalsis y relaja esfínteres à expulsión de meconio.

  • La hipoxia C.V. hace que se consuma el glucógeno y â fuerza de contracción.
  • Hipoxia en SNCà efecto citotóxico à edema à á PIC à â irrigación à mayor hipoxia (círculo vicioso).

Clínica

  1. expulsion de meconio

  • Reciente: "como puré de arveja": pastoso, verde, suspendido en líquido amniótico.
  • Antiguo: "como mate cocido": disuelto en líquido amniótico.

  1. alteraciones de la frecuencia cardiaca

  • Taquicardia: LCF basal > a 160 l x min por estimulación simpática.
  • Bradicardia: LCF basal < a 120 l x min.
  • Irregularidad de los latidos fetales:

  1. Independiente de las contracciones uterinas:

- espicas: caída rápida con pronta recuperación.

- ascensos transitorios: aumento de corta duración.

- oscilaciones rítmicas.

  1. Dependiente de las contracciones uterinas:

- Dips I: frec. basal de 140 x min., disminuye c/ contracciones uterinas y vuelve a la misma frecuencia.

- Dips II: frec. basal que persiste hasta la mitad de la contracción, luego â a 90 - 100 y tarda 20 ‘’ en recuperarse.

- Dips III: Bradicardia de instalación y terminación brusca (por oclusión temporaria de los vasos umbilicales por las contracciones uterinas). Pueden alternar períodos de taquicardia refleja.

  1. otras manifestaciones

  • Soplos.
  • Arritmias cardíacas fetales.
  • Movimientos fetales anormales.

Laboratorio

  • Alteración del EAB: hipoxemia, hipercapnia y acidosis metabólica ( pH < de 7,20) en sangre del cuero cabelludo.

Pronóstico

  1. Dips I o III esporádicos y de escasa amplitud: benignos.
  2. Meconio aislado: signo de alarma fetal.
  3. Dips II y Dips III de más 60’’: ya hay compromiso fetal.

• El pronóstico de la taquicardia y de la bradicardia depende del laboratorio.

Tratamiento

  1. Reanimacion intrauterina

  1. Posición en decúbito lateral: porque en decúbito dorsal el útero grávido comprime la aorta, arterias ilíacas y VCI. En condiciones normales no pasa nada pero en caso de SF esto se suma.
  2. Oxígeno: 10 l/min mediante mascarilla.
  3. Dextrosa hipertónica en bolo al 25 - 50%.
  4. Uteroinhibición:

- Inhiben las contracciones uterinas.

- Producen vasodilatación.

  1. Interrupcion de la gestacion

  • Se elige la vía más rápida previa evaluación obstétrica.

3- Accidentes en el parto

Definición

Son aquellos que pueden producirse en el trabajo de parto y en el parto.

Clasificación

lesiones de partes blandas

  1. Desgarros perineales
  2. Desgarros del cuello uterino
  3. Hematoma de vulva
  4. Rotura uterina

Lesiones de partes ÓSEAS

  1. Disyunción de la sínfisis del pubis
  2. Disyunción de la articulación sacro - ilíaca

Lesiones de partes blandas

1. Desgarros perineales

Clasificación

A. Incompletos:

Grado I : compromete piel y TCS

Grado I I : I + bulbocavernoso

Grado I I I : I I + transverso del periné + compromiso del paquete vasculonervioso

B. Completos: compromiso del esfínter anal externo

C. Complicados: comprometen órganos vecinos

Etiología

  1. Primigestas
  2. Feto macrosómico
  3. Parto en avalancha
  4. Fórceps o vacum

complicaciones

  1. Inmediatas:

  • Infección de la herida
  • Incontinencia anal

  1. Tardías:

  • Prolapso
  • Incontinencia anal definitiva
  • Infección vaginal

Clínica

  • Hemorragia: externa, leve o abundante, roja rutilante sin coágulos

Diagnóstico

  • Por inspección
  • Por tacto (bimanual en los completos y complicados)

tratamiento

  • Quirúrgico

  1. Grado I : sutura de piel y TCS con catgut crómico nΊ 2, puntos separados
  2. Grado I I y I I I : sutura en 2 planos (muscular y piel), el músculo con catgut simple 0 o 1
  3. Completos: ubicar los cabos del esfínter externo, afrontarlos con catgut crómico 1, después reconstruir el resto
  4. Complicados: primero reparar recto con catgut sple 00 y puntos separados, luego cambiar guantes e instrumental (por tiempo sucio) y seguir con los demás planos

  • ATB, analgésicos, AINE
  • Higiene de la zona 2 veces por día (mínimo)
  • CSV

2. Desgarro de cuello uterino

Es toda solución de continuidad que se establece en la porción intravaginal del cuello.

etiología

  1. Pujo con cuello no dilatado
  2. Tacto repetido durante el trabajo de parto
  3. Trabajo de parto prolongado
  4. Fórceps o vacum
  5. Hiperdinámia

Clínica

  • Ginecohemorrágia leve o abundante, roja rutilante, sin coágulos
  • Buena retracción uterina (globo de Pinard)
  • Dolor (puede o no estar)

diagnóstico

  1. Clínica
  2. Especuloscopia

tratamiento

  • Quirúrgico: sutura con catgut crómico nΊ 1, puntos en x (con anestesia local si es leve, si es profunda o complicada: peridural o general).
  • ATB + analgésicos + AINE

3. Hematoma de vulva

  • Poco frecuente
  • Puede ser grave
  • Colección de sangre en TCS

Etiología

  1. Fallas en la epifisiorrafia
  2. Rotura de varices vulvares en multíparas por:

  • Parto en avalancha
  • Fórceps - vacum
  • Maniobras bruscas

clínica

  • Dolor gravativo que va ­
  • Tumor amorcillado en vulva
  • Si progresa puede disecar periné, muslo y pierna

tratamiento

  1. Capitonaje: 1 apósito en vagina y otro afuera (vulva), luego se hacen 2 puntos de capitón con lino 40 (para hemostasis. Si tiene éxito retirar a las 48 hs. Si falla pasar al siguiente.
  2. Apertura quirúrgica y evacuación del hematoma (anestesia gral.), ligar vasos sangrantes. Si no se los encuentran ® ptos en x en varios planos con catgut sple 1.
  3. Transfusión de sangre si es necesario
  4. ATB

4. Rotura uterina

Solución de continuidad que se establece en la porción supravaginal del cuello, segmento y cuerpo del útero.

clasificación

Se clasifican de acuerdo a:

  1. Localización:

  • Cervical
  • Cérvico -segmentaria
  • Segmentaria
  • Segmento - corporal
  • Corporal

  1. Profundidad:

  • Completa
  • Incompleta (submucosa, muscular o subserosa
  • Complicada: (toma órganos vecinos)

  1. Mecanismo de producción:

  • Espontánea
  • Provocada

  1. Momento:

  • Durante el embarazo
  • Durante el Trabajo del parto

  1. Bordes:

  • Regulares (lineal)
  • Irregulares

  1. Forma de la lesión:

  • Longitudinal
  • Oblicua
  • Transversal
  • Mixta

  1. Clínica:

  • Ruidosa
  • Silenciosa

Etiología

  1. Durante el embarazo:

  • Traumatismos externos
  • Cicatrices anteriores (cesáreas, legrados, miomectomía, acretismo, etc.)
  • Sobredistención uterina
  • Estrechez pelviana

  1. Durante el trabajo de parto:

  • Hiperdinámia
  • Maniobras obstétricas: (fórceps, vacum, Kristaller)
  • Uso indebido de ocitósicos

Inminencia

de rotura

Rotura completa

Rotura

silenciosa

no dolor

Dolor intenso que luego desaparece

Dolor en cicatriz de cesárea anterior

Signo de Bandlü por contrac-

ý ción tetánica *

S. de Frommel þ

cesa contracción

no hay contracción

Feto vivo

Muere feto

Feto vivo

No se palpan partes fetales

  • Feto pasa a abdomen
  • Se palpan partes fetales superficialmente

 

 

Hemorragia externa o interna, lleva al shock

Ginecohemorrágia

*Signo de Bandl: se contrae y eleva por de la mitad de la línea umbilico-pubiana (por hiperdinámia), se palpa anillo duro.

*Signo de Frommel: (por hiperdinámia) los lig. Redondos se ponen tensos y se palpan como cuerdas en los flancos.

tratamiento

  1. Antes de comenzar se necesita sangre
  2. Cuidados grales pre, intra y pos-cirugía
  3. Laparotomía
  4. Extracción de feto y anexos por brecha de rotura (si se necesita se amplía)
  5. Hemostasia
  6. Herida en estallido ® histerectomía
  7. Herida lineal: resecar bordes isquémicos y suturar en un solo plano

Lesiones de partes óseas

1. y 2. Disyunción de la sínfisis del pubis y Disyunción de la articulación sacro-ilíaca

  • Normalmente en el embarazo la sínfisis del pubis se separa hasta 1 cm debido a la relaxina
  • Cuando es > a 1 cm Þ disyunción

etiología

  1. Abducción forzada de muslos
  2. Parto en avalancha
  3. Mala relación madre- feto ( hijo malo, desobediente)

clínica

  • Dolor en la sínfisis
  • Impotencia funcional

diagnóstico

  • Clínica
  • Radiología

tratamiento

  1. Tracción contínua por 30-45 días
  2. Si fracasa el anterior ® yeso pelvi-pédico
  3. Si fracasa el anterior ® aparatos ortopédicos
  4. Si fracasa el anterior ® artrodesis.

4- Alumbramiento normal

Definición

Es el desprendimiento, descenso y expulsion de la placenta y anexos ovulares, dentro de los 30 minutos que sigen al periodo expulsivo fetal.

Etapas

Desprendimiento:

El desprendimiento es debido a las contracciones uterinas que son similares en intensidad y frecuencia a las del parto pero indoloras porque no hay distensión ni isquemia porque no está el movil fetal. Las contracciones acortan la pared uterina y debido a que la placenta no tiene la misma capacidad de retraccion, se desgarra y forma un hematoma retroplacentario. Puede ser por 2 mecanismos diferentes:

baudelocque - schultze

  • 80 % de las veces
  • La placenta se inserta en fondo uterino
  • Es expulsada por su cara fetal
  • Detras de la placenta viene sangre oscura con coagulos

baudelocque - duncan

  • 20 % de los casos
  • La placenta inserta en la porcion lateral del cuerpo uterino
  • El desprendimiento se inicia por el borde inferior
  • Pérdida sanguinea desde el comienzo, roja, sin coágulos
  • La placenta se expulsa por la cara materna

Descenso

Favorecido por:

  • Contracciones uterinas
  • Peso de la placenta
  • Peso del hematoma (en la B.- Schultze)

Expulsión

Puede ser:

  1. Espontaneo: por las contracciones generalmente antes de 10’, puede prolongarse a 30’
  2. Corregido: placenta desprendida y descendida pero alojada en vagina, se efectua expulsion manual. Se ve en multiparas, por atonia vaginal
  3. Inducido: con ocitocina

Signos clinicos en cada etapa

Desprendimiento

Signo de schröeder

  • El utero asciende por arriba del ombligo (B. - Schultze)
  • Se lateraliza a la derecha porque el ligamento redondo de ese lado es mas corto
  • Si no asciende puede deberse al tipo de B.- Duncan

signo de la perdida hematica

  • Desde el comienzo ® Baudelocque - Duncan
  • Luego de la expulsión ® Baudelocque - Schultze

Descenso

Signo de ahlfeld

  • Kocher en el cordón a nivel de la salida
  • Se va alejando la pinza de la salida

signo de küstner

  • Se comprime hipogastrio para tratar de ascender el fondo uterino
  • Si el cordón asciende ® Küstner - Þ placenta adherida
  • Si no asciende ® Küstner + Þ placenta desprendida

signo de strassman

  • Se sostiene el cordón
  • Se deprime el fondo uterino
  • Si se perciben movimientos ® Strassman - Þ placenta no desprendida

signo de favre o del pescador

  • Se hacen movimientos suaves y cortos sobre el cordón como los de un pescador con su nylon
  • Se palpa fondo
  • Si se perciben movimientos Þ placenta inserta

Expulsión

signo del descenso uterino

signo del globo de seguridad de pinard

Atención del alumbramiento

1. Alumbramiento espontáneo:

  • Conducta expectante
  • Se recibe la placenta a su salida
  • Se hace la maniobra de Dublin: se la va girando 360Ί

2. Alumbramiento corregido:

  • Cuando la placenta entreabre la vulva y no sige descendiendo
  • Se la ayuda presionando fondo o hipogastrio

3. Alumbramiento inducido:

Indicado en:

  • Multipara
  • Sobredistensión uterina (por embarazo múltiple, macrosómico, polihidramnios, etc.)
  • Periodo expulsivo prolongado
  • Endometritis
  • Miomatosis
  • Se usa Ocitocina (Syntocinon) 5 U en 500 cc de dextr. al 5 % a 10-15 gotas/min, se inicia antes de que salga el feto para que las contracciones se adapten al contenido y así no se cierra el segmento (encarcelamiento)

Luego del alumbramiento

  1. Verificar la constitucion del globo de seguridad de Pinard: garantiza la hemostasia.
  2. Realizar exámen de la placenta y membranas:

Examen de la placenta

Cara fetal

  1. Longitud del cordón
  2. Inserción del cordón: central, lateral, marginal, etc.
  3. Continuidad de los vasos hasta el borde

Cara materna

  1. Número de cotiledones
  2. Imagen en sacabocados Þ cotiledón retenido
  3. Signos de envejecimiento

Membranas

Orificio de rotura: 10 cm o más del borde placentario, si es menos Þ placenta previa

************

5- Alumbramiento patológico

Definición

Es aquel en el que el desprendimiento, descenso y expulsión no se realizan dentro de los 30’

Causas

  1. Inercia uterina
  2. Contracciones espasmódicas
  3. Acretismo placentario
  4. Hemorragias

Inercia uterina

Es la insuficiencia de la actividad contráctil del miométrio (hi-podinámia).

Puede ser:

a. Primitiva

Déficit contráctil en

  • Primíparas añosas
  • Grandes multíparas

b. secundaria

Déficit contráctil por:

  • Sobredistensión del útero
  • Miomatosis
  • Agotamiento por período expulsivo prolongado

Diagnóstico:

  • Falta de expulsión de la placenta
  • Hemorragia externa
  • Consistencia blanda a la palpación
  • Ausencia del globo de seguridad de Pinard

Tratamiento

1. Inducción con ocitocina:

  • Antes de que salga el feto, porque el anillo fibroso de Bandl (entre segmento y cuerpo) es muy sensible a la ocitocina y puede encarcelar a la placenta.
  • 5 U en 500 cc de dextrosa al 5 % a 10-15 gotas/ minuto
  • No usar ergotínicos (producen contracción sostenida)

2. Maniobra de Credé:

  • Expresión continua y sostenida del fondo uterino
  • Actualmente no se usa por los riesgos de: rotura uterina, desgarros, inversión uterina, desprendimiento de cotiledones.

3. Extracción manual:

En quirófano

  • Con anestesia general

Se introduce mano y antebrazo para desprender

Después de la extracción de la placenta

  • Ocitósicos, 30-50 UI, en 500 cc de dextrosa al 5 % a 20-30 gotas/minuto durante 12 hs..
  • Luego se va disminuyendo progresivamente hasta que se forma el globo de Pinard y no hay pérdidas sanguíneas
  • En caso de hipotensión no dar ocitósicos, dar ergotínicos (1 ampolla c/6-8 hs.)
  • ATB: ampicilina 1000 mg c/6 hs + gentamicina 80 mg c/8 hs
  • Diazepam 1mg

Contracciones espasmódicas

Pueden ser esenciales pero por lo gral. se deben a una inadecuada aceleración del desprendimiento placentario por incorrecta administración de ocitocina o masaje uterino.

Tipos

espasmo del anillo de bandl

  • Produce encarcelación placentaria
  • Toda la placenta dentro del útero
  • Puede estar desprendida (en forma total o parcial) o adherida completamente

Espasmo del orbicular de la trompa

Puede producir:

  1. Encastillamiento: la placenta por encima de la contractura
  2. Engatillamiento o en reloj de arena: una parte por arriba y otra por debajo

Diagnóstico

  • Encarcelamiento: por tacto vaginal, donde se percibe anillo de Bandl duro y retraído, no permite el paso de los dedos.
  • Encastillamiento y engatillamiento: por palpación

Tratamiento

  1. Meperidina: 200 mg (4 ml o 2 ampollas), en 500 cc de dextrosa 5 % a 20 gotas/minuto, esperar 15-20 minutos y si no da resultado aumentar. (Es un antiespasmódico)
  2. Alumbramiento manual:

  • Si no logramos lo esperado con la meperidina
  • Previa anestesia general

Adherencias anómalas de la placenta

  • Inserción anormal de las vellosidades corionicas
  • Poco frecuente
  • De causa desconocida

Clasificación

  • De acuerdo al avance de la placenta en:

a. Placenta acreta: llega a contactar con miometrio pero no lo penetra.

b. Placenta increta: miometrio invadido por las vellosidades.

c. Placenta percreta: Las vellosidades llegan al peritoneo

d. Placenta destruens: Las vellosidades perforan el peritoneo y llegan a cavidad abdominal

  • De acuerdo a la extensión de la placenta anómala en:

a. Total

b. Parcial ( algunos cotiledones) ® la más frecuente

c. Focal (parte de un cotiledón).

Factores predisponentes

  • > de 35 años
  • Multípara
  • Legrados repetidos
  • Endomiometritis
  • Miomatosis
  • Cirugías en útero,etc..

Diagnóstico

  1. Retención placentaria total o parcial
  2. Utero de consistencia normal a la palpación
  3. Presencia de factores predisponentes
  4. De certeza es la anatomía patológica

Tratamiento

  1. Maniobras manuales: para favorecer la expulsión
  2. Alumbramiento manual:

  • Generalmente no hay plano de clivaje
  • Si está adherida se hace extracción unidigital con gasa bastillada
  • Ver si hay imágenes en sacabocados Þ cotiledón retenido

  1. Legrado con cureta de Pinard:

  • Roma y sin fenestración para no perforar útero

  1. Si sangra:

  • Taponamiento con bastillada desde fondo uterino hasta vagina + ergotínicos

  1. ATB: ampicilina + gentamicina
  2. Ecografía:

  • Para ver que tipo de acretismo es
  • Si es acreta se puede salvar el órgano

  1. Laparotomía exploradora:

  • Enucleación focal: si se pueden reconocer los cotiledones que penetran el miometrio
  • Histerectomía subtotal: si la superficie es grande
  • En un segundo tiempo se puede extirpar el cuello y hacerla total.
  • Hemorragias

Pérdida de más de 500 ml, puede ser:

a. De causa obstétrica:

  • Retención placentaria: inercia, contracciones uterinas, acretismo.
  • Restos placentarios (desprendimiento parcial)
  • Desgarros

b. Hipofibrinogenemia:

  • del fibrinógeno por debajo del nivel crítico (150 mg %)

Causas: Abruptio placentae

Aborto séptico

F.M. y retenido

Mola

6- Amenaza de parto prematuro

Definiciones

Parto prematuro: interrupción espontánea de la gestación entre la semana 21 y 36.

También se puede subdividir en:

  1. Parto inmaduro: de 21 a 27 semanas. Feto no viable.
  2. Parto prematuro: de 28 a 36 semanas. Feto viable.

Etiología

Factores preexistentes

  1. Antecedente de parto prematuro.
  2. Bajo nivel socio - económico - cultural.
  3. Edades extremas.
  4. Nulíparas o grandes multíparas.
  5. Anomalías uterinas: hipoplasia, malformaciones, incompetencia ístmico cervical.

Factores del embarazo actual

  1. Embarazo gemelar.
  2. Preeclamsia grave.
  3. Infecciones (urinaria y otras).
  4. Polihidramnios.
  5. Hemorragias de la 2ͺ mitad: placenta previa o desprendimiento de placenta normoinserta.
  6. RPM (corioamnionitis).
  7. Por indicación médica.
  8. Fatiga psicofísica: generalmente de origen laboral.

Clínica

  • El parto prematuro es el momento final de un cuadro evolutivo que atraviesa varias etapas:

etapa subclinica

  • Contracciones dolorosas sin periodicidad ni ritmo.
  • Cede con el reposo.
  • Se repite.

app

  • 3 o más contracciones en 1 hora.
  • No cede con el reposo.
  • Puede haber dilatación del OCI de hasta 2 cm.

franco trabajo de parto prematuro

  • 1 o 2 contracciones en 10 minutos.
  • Cuello centralizado y borrado con dilatación de 4 cm o más.

Conducta y tratamiento

  1. internación
  2. evaluación clínico - obstetrica

Objetivo:

  1. Diagnosticar APP.
  2. Detectar causa.
  3. Detectar contraindicaciones de drogas.

Examen Clínico

  • Principalmente del aparato cardiovascular por la Isoxuprina.

Examen obstétrico

  1. Solicitar carnet de control prenatal.
  2. Estática fetal.
  3. AU.
  4. DU en 10 min.
  5. LCF.
  6. Tacto vaginal para evaluar cambios cervicales según score de Bishop o esquema clásico.

  1. hidratacion rapida

  • Con dextrosa al 5% a goteo libre para diluir la oxitocina endógena.

  1. sedacion cortical
  2. uteroinhibicion

De ataque:

- Isoxuprina: la dosis es de 100 mg/d.

  • En 500 c.c. de dextrosa al 5% se colocan 5 ampollas de 10 mg. c/u y se pasa a 14 gotas por min.
  • Se controla cada 30 min: si la DU no cede duplicar la dosis (28 gotas/min) hasta la dosis máxima.
  • Dosis máxima: FC no debe pasar de 110 a 120.

TA no menor de 80/50.

  • Si la DU cede control cada hora. Después de 7 horas sin dinámica pasar a vía oral. Dos horas después suspender vía parenteral.
  • Contraindicaciones: Cardiopatía descompensada.

Arritmia cardíaca.

Hipertiroidismo.

Hipertermia.

- Indometacina: vía rectal 200 mg / día hasta 5 días. Si hay rectitis hacer vía parenteral.

- Sulfato de magnesio: vía IV.

  • 5g en 200 c.c. dex 5% a goteo libre (pasa en 15 min).
  • 1g/h: 5g en 500 c.c. dex 5% a 33 gotas/min.
  • Control de diuresis, reflejos, FR.
  • Si hay intoxicación: gluconato de calcio al 10 % 1 ampolla.

De sostén:

- Isoxuprina: vía oral 40 mg/d en 4 tomas.

- Indometacina: vía oral 100 mg/d en 4 tomas.

  1. maduracion pulmonar

  • Entre las 28 y 34 semanas.
  • Usar Betametasona en forma de acetato (acción lenta, 6 mg) y fosfato (acción rápida, 6 mg).
  • 12 mg IM cada 12 hs, 1 día.
  • Cada 7 días 1 dosis IM de 12 mg hasta las 35 sem.
  • Evaluar la maduración pulmonar después de 48 hs.

  1. estudios complementarios

- Laboratorio de rutina: Hto.

Glucemia.

VDRL.

Orina completa.

Grupo y factor.

- Urocultivo.

- Exudado vaginal.

- ECO: edad gestacional, madurez placentaria y líquido amniótico.

  1. tratamiento de la causa

  • Generalmente de la infección urinaria.
  • Si no se la trata la APP va a recidivar.

Alta médica

  • Cuando cede completamente la DU.
  • Indicaciones:

- control a las 48 hs.

- uteroinhibición oral.

- betametasona.

- retorno gradual a las actividades con prohibición de esfuerzos físicos.

- informar sobre los signos y síntomas para que concurra precozmente a la consulta.

8- Diabetes y Embarazo

Definición

DBT pregestacional: mujer diabética que se embaraza.

DBT gestacional: intolerancia a los H de C de severidad variable que aparece durante el embarazo actual.

Prevalencia

  • En el hospital Vidal es de 9 % de las embarazdas.

Factores de riesgo (Sme. de Landabure)

  1. Antecedentes familiares de DBT.
  2. Edad > de 30 años.
  3. Obesidad previa o aumento de peso > a 20 Kg (p. 90).
  4. HIE.
  5. Glucosuria.
  6. Abortos a repetición.
  7. Mortalidad perinatal.
  8. Macrosomía: feto > de 4 kg.
  9. Circunferencia abdominal > a p. 75 (indica macrosomía y se da insulina con valores normales de glu.
  10. Polihidramnios.
  11. Placenta grado I y II a las 34 - 35 semanas.

Patogenia

En la primera mitad: tendencia a la hipoglucemia por:

• Captación de glucosa por la unidad feto - placentaria.

• Disminución de la reabsorción renal.

• Menor producción hepática.

En la segunda mitad: tendencia a la hiperglucemia por:

• Hormonas hiperglucemiantes: LPH (el + imp.), estrógeno, progesterona, cortisol, STH coriónica.

• Insulinasa placentaria.

Clasificación (de Freinkel) y Pronóstico

dbt gestacional

A

• Normoglucemia en ayunas

con PTG patológica.

• Mejora con dieta.

• Al finalizar el embarazo tiene

glucemia normal.

A1

• Glu en ayunas de 105 a 129.

• Mejora con dieta o insulina.

• Puede quedar intolerante o DBT.

B

• Glu > de 130.

• Insilina directamente.

• Muy probable que quede DBT.

dbt pregestacional

  1. Tipo I (insulino dependiente)
  2. Tipo II (no insulino dependiente)

Diagnóstico

  1. Dos valores de glucemia en ayunas mayor o igual a 105.
  2. P50 o Screaning:

Hacer a:

  1. Mujeres con 2 o más factores de riesgo: a las 14 semanas. Si da negativo repetir a las 33 semanas.
  2. Sin factores: a las 24 semanas. Si da (+) PTOG. Si da (-) repetir a las 33 semanas

Técnica:

  • En cualquier momento del día, sin preparación previa.
  • 50 g de nutrosa en 250 c.c. de agua.
  • No es diagnóstica, si supera los 140 a los 60’ indica paciente de riesgo y se hace PTOG.

Curva de tolerancia oral:

Técnica:

  • Ayuno de 10 hs, dieta rica en HdeC 3 días antes, no fumar, no tomar corticoides ni b miméticos.
  • 100 g nutrosa en 500 cc de agua con jugo de limón.
  • Dos o más valores > o = a los siguientes son diagnósticos de DBT gestacional.

Ayunas

105 mg/dl

60’

190

120’

165

180’

145

Conducta ante intolerancia:

  1. Dieta.
  2. Cambio de vida.
  3. Una curva al año (50% se hace DBT a los 5 años).

Complicaciones

del embarazo sobre la DBT

  1. á incidencia de infecciones urinarias.
  2. á incidencia de candidiasis vaginal.
  3. Retinopatía DBT: si es de tipo proliferativa y no fotocoaguló antes del embarazo empeora el 50%.
  4. Nefropatía DBT: empeora.
  5. Cardiopatía isquémica: es la complicación con más riesgo para la vida.

de la DBT sobre el embarazo

  1. Abortos espontáneos: prev 25%. Por hiper o hipoglu, cetoacidosis y alt. genéticas.
  2. Mortalidad perinatal: á a partir de la semana 36.

  • Fetal: por cetoacidosis, hiperglucemia sostenida o insuficiencia placentaria.
  • Neonatal: por malf. cong. de corazón, SNC, ap. urinario y esquelético. Para reducirlas lograr euglucemia 3 meses previos a la concepción y las 1ras 7 semanas de la gestación.

  1. Macrosomía: por hiperinsulinismo fetal.
  2. HTA.
  3. Polihidramnios: por aumento de la presión osmótica.

Controles

  1. Curva de peso: no más del p. 90. Ganancia de peso no más de 10 a 12 kg hacia el final de la gestación.
  2. Evaluación clínica general: especialmente aparato CV y riñón.
  3. Fondo de ojo: controlar agravación de la retinopatía p/ hacer fotocoagulación.
  4. Autocontrol de la glucemia.
  5. Hb glicosilada y fructosamina: sirven para ver la compensación previa al diagnóstico.
  6. Glucosuria.
  7. Cetonuria.
  8. Función renal: bimenstralmente.
  9. Infecciones urinarias: cuando se sospeche.

Tratamiento

  1. Dieta:

  • 30 a 35 cal/k (1700 cal. mínimo). No hacer dieta hipocalórica aunque esté gorda porque provoca cetonemia que impregna el SNC fetal.
  • HdeC: 50 a 60% de la dieta.
  • Proteínas: 15%. 1,2 g/k peso.
  • Grasas 30%.
  • Dieta sola: 4 comidas; insulina: 6 comidas.

Monitoreo: diario hasta que termina la gestación.

  1. de la glucemia: 4 preprandiales y 2 post.
  2. de la cetonuria en ayunas: porque puede tener glucemias normales porque no come.

Objetivo:

  • Con dieta + ejercicio: glucemia en ayuna < a 100 y posprandial < a 120.
  • Si no se logra en una semana: insulina.

  1. Insulinoterapia.

  • Usar insulina humana. Las otras generan anticuerpos que complican embarazos posteriores.
  • Objetivo glucemias < de 120.

Determinación de la dosis:

Una forma:

- Se hacen controles posprand. y se corrige con insulina corriente según glucemia: de 120 a 140 à 2 UI, 160 à 4, 200 à 6, 250 à 8, 300 à 10.

- Se suman todas las correcciones hechas en un día y se promedian 3 días.

Otra forma:

- Insulina: 0,2 UI / k /d.

Forma de administración:

- Insulina NPH (lenta): 70% a la mañana, 30% a la noche.

- Se corrige con insulina corriente.

  1. Internación: a las 34 semanas

Evaluar:

  1. Vitalidad fetal: autocontrol diario de movimientos fetales, y CASA cada 7 días.
  2. Madurez fetal.
  3. Riesgo de parto prematuro.

Conducta obstétrica

  • Si hay otros factores de riesgo hacer maduración.
  • Si esta con insulina hacer controles c/12 días hasta el tercer trimestre y luego semanalmente.
  • Si está con dieta sola: parto vaginal
  • Si está con insulina se interna a las 35 semanas, se pasa a insulina corriente (con controles horarios para evitar hipo o hiperglucemia), y se induce el parto vaginal.
  • Si se decidió cesárea, se hace monitoreo de glucemia continuo y se controla con insulina endovenosa que es más segura por su vida media de 5’.

Curva de reclasificación:

Hacer: 6 semanas después del parto.

Técnica:

  • 75 g de glu en 375 c.c. de agua (curva para persona común).
  • Determinar glucemia a los 0’, 30’, 60’, 120’.

2 valores > 200

• DBT

1 valor > 200

• Puede o no quedar DBT.

1 valor > 200 y otro

entre 140 y 200

• Intolerante

Diabetes pregestacional

  • Hacer embarazo programado. Durante 3 meses debe tener Hb glicosilada tipo A < de 7 o glucemia < de 120. Si está con hipoglucemiantes orales, pasar a insulinoterápia.
  • Contraindicado el embarazo cuando hay afección renal.

9- Eclampsia

Concepto

  • Presencia de convulsiones tónico - clónicas y/o coma en una paciente con preeclampsia previa.

Incidencia

  • 1 : 2000 embarazos.
  • 3 : 1 multíparas.
  • 60% durante embarazo, 30% parto, 10% puerperio hasta 10Ί día.

Clínica

Período de invasión

  1. Dura 10 segundos.
  2. Fija la mirada y gira la cabeza.
  3. Si estaba de pie cae al suelo.
  4. Fibrilaciones peribucales y periorbitarias.

período de contracción tónica

  1. Dura 30 segundos.
  2. Contractura de todos los músculos del cuerpo.
  3. Presenta: apnea, cianosis, ingurgitación yugular.
  4. Puede morir por hemorragia cerebral o asfixia.

período clónico o de convulsión

  1. Dura 1 a 3 minutos.
  2. Ritmo rápido.
  3. La respiración se reanuda.

Período de coma

  1. Desaparecen lentamente la convulsiones y queda el estado de coma.
  2. Dura horas o días.
  3. Pueden reaparecer las convulsiones antes de que recupere la conciencia.
  4. Puede morir sin recuperar la conciencia.

Diagnóstico diferencial

Estados convulsivos

Estados comatosos

1. Epilepsia

1. Diabético

2. Histeria

2. Hipoglucémico

3. ACV

3. Tóxico

4. Intoxicación alcohólica

4. Taumático

5. Tumores cerebrales

5. Meningítico

6. Saturnismo

 

Tratamiento

  1. Decúbito dorsal .
  2. Vía aérea permeable.
  3. Aspirar secreciones en boca y faringe.
  4. Administrar O2.
  5. Evitar mordedura de lengua con una gasa.
  6. Colocar una vía de acceso venoso periférico.
  7. Extraer sangre para el laboratorio.
  8. Hacer tratamiento anticonvulsivante:

  1. Bolo E.V. lento de Sulfato de Mg 5 gramos en 10 c.c. de dextrosa al 5 %.
  2. Sulfato de Mg 5 gramos en 500 c.c. dex 5 % a 33 gotas por minuto (24 gramos / hora) hasta 48 postparto.
  3. Controlar diuresis, Reflejo patelar, FR debe ser > de 12.
  4. Antídoto: Gluconato de Ca 1g.

Alternativa:

  1. Diazepam 10 mg E.V. en bolo.
  2. Luego 40 mg en 500 c.c. dex 5 % a 7 gotas. (ir aumentando si es necesario).
  3. Otras alternativas: tiopental sódico, cocktail lítico.

  1. Controlar la T.A.
  2. Evaluación materno - fetal.
  3. Interrupción de la gestación:

  • Por la vía más rápida y conveniente.

Emergencia Hipertensiva

Definición

  • Aumento brusco de la T.A. acompañado de síntomas.

Clínica

  1. Alteraciones neurológicas: hiperreflexia, cefalea, alteración visual.
  2. ICC.
  3. Insuficiencia renal aguda.

  • Urgencia: aumento grande pero sin síntomas.

Tratamiento

  1. clonidina

  • Ataque: 0,15 mg en bolo.
  • Mantenimiento: 0,75 en 500 de dex a 7 gotas.
  • Comenzar con otro antihipertensivo oral para evitar rebote.

  1. nifedipina

  • Para controlar los picos una vez retirada la clonidina.
  • Puede usarse en la emergencia por vía sublingual 10 a 40 mg.

10- Embarazo prolongado

Definición

Es aquel que supera las 42 semanas contadas desde el 1Ί día de la FUM.

Tipos

Pseudo - prolongado: por FUM dudosa.

Prolongados verdaderos:

  1. Cronológicamente prolongado: sin insuf. feto - placentaria.
  2. Biológicamente prolongado: con insuf. feto - placentaria.

Diagnóstico presuntivo

Clínico

  1. Averiguar: a. tipo de ciclo b. FUM
  2. Fecha de comienzo de movimientos fetales.
  3. Diferenciar cronológico de biológico mediante signos clínicos de insuf. placentaria:

  • Altura uterina: no crece o â .
  • Diámetro abdominal: â porque â el líquido amniótico y por la falta de crecimiento fetal.

Estudios complementarios

Ecografía

  1. Biometría.
  2. Madurez placentaria: siempre placentas grado II o III.
  3. Volumen de líquido amniótico

Cardiotocografía

  • CASA y PTC.

Amniocentesis

  • Presencia de meconio.

Proteinograma electroforético

  • â Albúmina y á g globulina.

Diagnóstico de certeza

  • Lo da el neonatólogo mediante el examen físico (Test de Capurro).

Características del r.n.

piel

  • Sin unto sebáceo o unto escaso.
  • Epidermis rugosa y descama.
  • Pliegues plantares exagerados.

facies

  • Ojos abiertos ya en sala de parto.
  • Aspecto de niño despierto.

s.n.c.

  • á tono flexor.
  • Reflejos vivos.
  • Succión á .

Conducta obstétrica (Votta)

  1. Comienzo del control a las 41 semanas para tener parámetros comparativos (basándose en métodos auxiliares).
  2. En el prolongado verdadero se interrumpe la gestación a las 42 semanas aún con buena vitalidad fetal.
  3. En los presuntamente prolongados: si después de las 42 semanas tiene buena vitalidad se controla cada 48 hs.
  4. Interrupción del embarazo: por la vía más adecuada según condiciones obstétricas.

Pronóstico

  • La mortalidad á después de las 40 semanas.

11- Hemorragias de la segunda mitad de la gestación

1. Placenta previa

Definición

  • Placenta que se inserta en la parte baja del útero a 10 cm o menos del OCI (zona peligrosa de Barnes).

Variedades

1. lateral

  • a 10 cm o menos del OCI pero no lo toca.

2. marginal

  • toma contacto con el margen pero no lo atraviesa.

3. oclusiva

  • atraviesa el OCI y puede ser total o parcial.

Etiología

  1. primitiva

  • El huevo se implanta directamente en el istmo uterino.

  1. secundaria

  • El huevo intenta pero no puede implantarse en el fondo por haber una cicatriz de legrado, un mioma, una endometritis.

Clínica

hemorragia

  • Externa.
  • Generalmente leve.
  • Roja rutilante, sin coágulos.
  • Intermitente (a causa de contracciones uterinas que la detienen). Cede con el reposo.
  • No ocasiona dolor (porque no se colecciona dentro del útero).

signos de anemia crónica

  • â Hto, Hb y Rto G.R.

Diagnóstico

  1. clínica
  2. especuloscopia

  • Se realiza siempre ante metrorragia.
  • Sirve para diagnóstico diferencial con Ca. de cuello, exocervicitis, rotura de várices vaginales.

  1. ecografía

  • Da el diagnóstico de certeza.

  1. cistografía

  • La separación normal entre cabeza fetal y vejiga es de 1 cm. En esta patología hay 4 o 5 cm de separación.

  1. centellografía

Tratamiento

lateral o marginal

  • Se elige la vía más conveniente previa evaluación obstétrica.

oclusiva total o parcial

  • Indicación absoluta de cesárea.

No complicada (sin hemorragia): embarazo de alto riesgo.

  1. Internación.
  2. Reposo absoluto.
  3. Evaluación materno - fetal.

  1. Feto normal: - maduración pulmonar, uteroinhibición e interrupción de la gestación a las 35 semanas.
  2. S.F.C.: Maduración pulmonar e interrupción de la gestación.
  3. S.F.A.: interrupción de la gestación.

Complicada (Hemorragia):

  • Cesárea.

2. Abruptio placentae

Definición

  • Es el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

Etiología

  1. HIE: 60 %.
  2. Traumatismos directos.
  3. Endometritis.

Clínica

hemorragia

  1. Interna generalmente.
  2. Oscura, con coágulos.
  3. Moderada (accidente de Baudeloque) o Cataclísmica (acc. de Cruvelliere).
  4. Continua.
  5. Dolorosa (porque provoca hematoma): el dolor se localiza en el abdomen y se irradia al dorso; y es generalizado en las cataclísmicas.
  6. Aparición brusca.

Grados de desprendimiento

 

Clínica

ECO

Útero

Feto

Grado 0

(-)

desprendi//

< de 1/3

relajado

vivo

Grado I

Hemorragia ext.

1/3

leve

hipertonía

vivo

Grado II

Hemorr. int. o ext.

2/3

gran

hipertonía

grave o muerto

Grado III

Shock

Total

tétanos

muerto

Tratamiento

  • Indicación de cesárea de urgencia (si es la vía más conveniente).
  • El hematoma produce liberación de la cascada de la coagulación y aparece hipofibrinogenemia.
  • En caso de accidente de Cruvelliere puede ser necesaria la histerectomía total porque queda una gran apoplejía uterina con gran hemorragia.

3. Rotura del seno marginal

  • Es un colector venoso que recorre el margen de la placenta y lleva sangre de retorno a la circulación materna.
  • Puede romperse y originar una hemorragia indistinguible de la placenta previa salvo por el hecho de que es autolimitada.
  • No pone en riesgo la vida del feto.

4. Rotura de vasa previa

  • Vasa previa se denomina a la situación en que el cordón tiene una inserción velamentosa (recorre un trayecto adosado a las membranas ovulares) que además pasa por encima del OCI.
  • En algunos casos se pueden romper los vasos funiculares a nivel del OCI y provocar una hemorragia que se puede confundir con una placenta previa y que pone en grave riesgo la vida del feto.

12- Hipertensión inducida por el Embarazo

Definición

  • Síndrome caracterizado por hipertensión, proteinuria y edemas.
  • A partir de las 20 semanas de gestación hasta 6 semanas después del parto.
  • Originado por la presencia del producto de la gestación.
  • Sinónimos: toxemia gravídica o preeclampsia.

Factores predisponentes

  1. Antecedentes familiares de preeclampsia.
  2. Antecedentes personales.
  3. Antecedentes en el marido.
  4. Primigesta.
  5. < 21 años o > 35.
  6. Embarazo múltiple.
  7. HTA esencial.
  8. Nefropatías.
  9. Diabetes.
  10. Tumores del trofoblasto.
  11. Enfermedades autoinmunes.

Epidemiología

  • 5 a 23 % de las gestaciones.
  • 1Ί causa de muerte materna en el mundo.
  • 3Ί o 4Ί causa de muerte materna en nuestro país. (después de aborto, hemorragias, infecciones).

Etiopatogenia

normal

  1. Los vasos espiralados tienen un segmento decidual y otro miometrial. Entre las 14 y 20 semanas el trofoblasto invade ambos segmentos destruyendo la capa muscular.
  2. Esto hace que estas arterias dejen de responder a los estímulos vasoconstrictores y se dilaten para asegurar una adecuada perfusión feto - placentaria.

toxemia

  1. Aquí, por un mecanismo dependiente de la respuesta inmune materna, hay falta de invasión del segmento miometrial de las arterias espirladas.
  2. Por ello no se dilatan y siguen respondiendo a estímulos vasoconstrictores.
  3. Esto causa flujo sanguíneo deficiente para feto y placenta, con isquemia y daño local. Eso produce lo siguiente:

  1. Producción de renina de origen fetal y placentario.
  2. â síntesis de PGI2 y á TXA2 : vasoconstricción, agregación plaquetaria, â flujo placentario, á contractilidad uterina.
  3. Liberación a la circulación materna de tromboplastina placentaria por el daño isquémico. Esto traería CID y depósito glomerular de criofibrinógeno, el cual causaría la proteinuria.

Clínica

Edemas

  1. Oculto: á de peso > de 500 g semanales o 2000 mensuales.
  2. Manifiesto:

1er grado: perimaleolar.

2do grado: peritibial.

3er grado: manos y cara.

4to grado: generalizado.

HTA

  • Debe superar 140/90 o la TAS debe ser 30 mmHg > que antes de las 20 semanas o la TAD 15 mmHg > que antes.
  • Por lo menos en 2 ocasiones con intervalo mínimo de 6 hs.

proteinuria

  • Sucede a la HTA y el edema.
  • Debe ser > de 300 mg en 24 hs.
  • Hay que diferenciarla de una infección urinaria.

Clasificación

preeclampsia leve

  1. TAS entre 140 y 160.
  2. TAD entre 90 y 110.
  3. Proteinuria entre 300 mg y 3 g en orina de 24 hs.
  4. Edema grado III: en manos y cara.

preeclampsia grave

  1. TAS > de 160.
  2. TAD > de 110.
  3. Proteinuria > de 3 g/d.
  4. Edema grado IV: generalizado.
  5. T.A. o proteinuria < a estos valores pero presencia de:

  1. Trombocitopenia.
  2. Oliguria (- de 400 ml en 24 hs).
  3. Edema pulmonar.
  4. Eclampsismo o eclampsia inminente:

Causa: espasmo arteriolar y edema.

Síntomas: cefalea, vértigo, trastorno visual, vómito.

Signos: hiperreflexia, exitación psicomotriz, obnubilación.

eclampsia

  1. Convulsiones.
  2. Coma.

Conducta obstétrica y tratamiento

General

  1. Internación.
  2. Evaluación materna:

Perfil hematológico

Hemograma: Hemoconcentración.

Coagulograma: - Plaquetas â : HELLP.

- Tiempos prolongados (CID).

Frotis: para hemólisis: HELLP.

Perfil renal

Uremia y creat.: generalmente valores normales salvo daño renal.

Uricemia: tempranamente elevado (es predictor).

> de 5 mg %.

Proteinuria de 24 hs (ante falta usar tiras reactivas).

Sedimento urinario: para descartar patología renal y pedir urocultivo si es necesario.

Perfil hepático

Transaminasas: á en HELLP.

Bilirrubina: á en HELLP.

Proteinograma: hipoalbuminemia, á a 2 globulina.

Fondo de ojo

Sólo vasoconstricción, a diferencia de la HTA crónica que puede tener grados 2, 3 o 4.

Eval. CV y ECG

no hay hipertrofia.

Cada 6 hs

T.A.

Diariamente

Diuresis, peso y edemas.

  1. Evaluación fetal:

Crecimiento fetal

• AU.

• Biometría por ECO.

Salud Fetal

• M.F. diariamente.

• CASA cada 7 días.

Madurez pulmonar

• Test de Clements.

• Fosfatidil glicerol o relación lecitina esfingomielina.

Preeclampsia leve

  • Reposo: si con esto no se estabiliza se hace:
  • a Metildopa: bajas dosis (hasta 1 g) y si se estabiliza:
  • Alta y control a los 7 días.
  • Internación a las 36 semanas para interrupción de la gestación.
  • Vía: inducción al parto por vía vaginal (con control de LCF)

Preeclampsia grave

Tratamiento farmacológico

a Metildopa

• Vía oral 500 a 2000 g/d.

• Elección en las que no están en emergencia HTA.

Atenolol

• Vía oral 50 a 200.

• RCIU a dosis máximas.

Nifedipina

• â variabilidad de la FC fetal.

• Para emergencia hipertensiva .

• Vía oral 30 a 80, SL 10 a 30 mg.

• Contraindicada en 1Ί trimestre por embriopatía.

respuesta favorable

  1. continúa la gestación hasta 37 semanas.
  2. Interrupción: se hace PTC y si es (+) va a cesárea.

respuesta desfavorable

  1. Interrupción sin tener en cuenta edad gestacional ni madurez pulmonar.

contraindicados

IECA: teratogenia, muerte fetal, IRA.

Diuréticos: acentúan hemoconcentración y â perfusión placentaria.

Clonidina: en el 1Ί trimestre por embriopatías.

13- Parto

Definición

  • Expulsión de un feto > de 21 semanas por vía vaginal o por cesárea.

Clasificación

De acuerdo a:

  1. inicio

  1. Espontáneo.
  2. Inducido.

  1. Evolución

  1. Eutócico: cefálica de vértice.
  2. Distócico (parto patológico): podálica incompleta.
  3. Paraeutócico (no es normal pero tampoco patológico): cef. de cara o de bregma, podálica completa.
  4. Anfistócico (casi patológico): cuando reunimos dos componentes de los siguientes: podálica, nulípara, hiperdinamia.

  1. Terminación

  1. Espontánea
  2. Instrumental
  3. Quirúrgica

  1. edad gestacional

  1. Inmaduro (no viable): 21 a 27 semanas.
  2. Prematuro (viable): 28 a 36 semanas.
  3. Término: 37 a 42 semanas.
  4. Postérmino: más de 42 semanas.

Períodos

  1. preparto

  • No pertenece al parto.
  • Comienza 1 semana antes en multíparas y 2 semanas antes en nulíparas.

  1. Trabajo de parto

Definición

  • Conjunto de fenómenos activos y pasivos que conducen a:

  1. la apertura del cuello uterino
  2. progresión del feto a través del canal del parto
  3. y su expulsión al exterior.

Períodos

  1. Dilatante:

  • Período de latencia: proceso de borramiento y dilatación (hasta 4 - 5 cm) que ocupa las Ύ partes de este período.
  • De allí en más progresa rápidamente.

  1. Expulsivo:

  • Cuando hay 8 cm de dilatación en multíparas y 10 cm en nulíparas.
  • Diagn. de dilatación completa: el cuello se confunde con la vulva.

Duración

  • Nulíparas: 14 hs. El borramiento precede a la dilatación.
  • Multíparas: 8 hs. Borramiento y dilatación simultáneos.
  • Parto prolongado: dura más de 18 hs.

  1. placentario o alumbramiento

14- Parto en podálica

Definición:

  • Feto en situación longitudinal
  • Ofrece su polo caudal al estrecho superior

Tipos:

Pelviana de nalgas o incompleta

  • Los muslos están flexionados sobre el abdomen
  • Las piernas están extendidas
  • Los pies cerca de la cabeza.

Pelviana de nalgas y pies o completa

  • Miembros inferiores en flexión (feto en cuclillas)

Frecuencia

  • 2-5 % ( nalgas 60 %)
  • Variedades de posición: SIIA, SIDP, SIIP, SIDA.
  • â cuando se acerca al término y aumenta el peso fetal.
  • á en los embarazos múltiples.

Etiología:

Causas maternas

  • Multiparidad
  • Estrechez pelviana

Causas fetales

  • Embarazo gemelar
  • Prematuros o BPEG

Otras

  • Cordón corto

Diagnóstico

Interrogatorio

  • Partos pelvianos anteriores
  • Sensación de presión en el fondo uterino
  • Movimientos en la parte inferior del abdomen
  • Dolor subcostal
  • Trastornos gástricos

Inspeccion

  • Porción superior del útero más ancha que la inferior

Palpacion

  • Maniobras de Leopold

Auscultacion

  • Foco máximo a la altura del ombligo o más arriba

tacto

  • no es útil por ser semejante a la cabeza fetal

Estudios complementarios

  1. Radiología
  2. Ecografía

Mecanismo del parto

Cada uno de los segmentos fetales (polo pelviano, hombros y cabeza) cumplen cuatro tiempos, pero se describen 10 porque el 3Ί y 4Ί de los hombros se corresponden con el 1Ί y 2Ί de la cabeza

1Ί tiempo: Acomodacion del polo pelviano al estrecho superior

Son 2 subtiempos:

  1. Reducción de los diámetros:

  • apelotonamiento de miembros inferiores por el á de la flexión de los muslos sobre el abdomen
  • se reduce el diámetro sacro pre-tibial
  • el diámetro bitrocantéreo queda como el mayor y regirá el mecanismo del parto.

  1. Orientación oblicua: el diámetro bitrocantéreo se pone en relación con uno de los diámetros oblicuos del estrecho superior.

Las pelvianas completas al efectuarse el primer tiempo pueden transformarse en pelvianas completas.

2Ί tiempo: descenso y encaje del polo pelviano

  • Desciende con el bitrocantéreo en un oblicuo hasta llegar al estrecho inferior
  • Generalmente asinclíticos.

3Ί tiempo: rotacion interna o acomodacion al estrecho inferior

  • Rotación de 45Ί
  • El diámetro bitrocantéreo se alinea con el anteroposterior o subsacro subpubiano
  • El facilimun de flexión es en sentido lateral

4Ί tiempo: desprendimiento del polo pelviano

  • Nalga anterior debajo de sínfisis
  • La nalga posterior retropulsa al coxis y se exterioriza
  • Pelviana completa: pies salen junto a las nalgas
  • Pelviana incompleta: pies salen junto al abdomen.

5Ί tiempo: acomodacion de los hombros al estrecho superior

  1. Reducción del diámetro biacromial por apelotonamiento
  2. Orientación oblicua:

  • En las sacras ilíacas anteriores (SIIA y SIDA) el biacromial se orienta en el mismo diámetro que el bitrocantéreo
  • En las posteriores el biacromial se orienta en el opuesto al bitrocantéreo con el objeto de dirigir el occipucio hacia adelante
  • Cuando se desprende el polo pelviano (que era anteroposterior) se produce una rotación externa, quedando oblicuos porque los hombros se encuentran oblicuos.

6Ί tiempo: descenso y encaje de los hombros

  • Se hace en el plano oblicuo
  • Al mismo tiempo que se desprende el abdomen.

7Ί tiempo: acomodacion de los hombros al estrecho inferior y de la cabeza al superior

  • Hombros: rotación de 45Ί quedando el f biacromial en coincidencia con el subsacro subpubiano
  • Cabeza: se flexiona y se orienta al oblicuo opuesto de los hombros
  • La cabeza no se flexiona tanto como en la cefálica de vértice y el f que rige es el suboccipitofrontal (10 cm), por ello hay mayor dificultad para el parto de la cabeza.

8Ί tiempo: desprendimiento de los hombros y descenso y encaje de la cabeza

  • Hombro anterior debajo de la sínfisis del pubis
  • Hombro posterior retropulsa el coxis y se desprende, luego lo hace el anterior

9Ί tiempo: acomodacion de la cabeza al estracho inferior

  • La rotación interna de la cabeza se traduce en la rotación externa de los hombros (quedando tranversal con el dorso hacia adelante).

10Ί tiempo: desprendimiento de la cabeza

  • Suboccipucio debajo de la sínfisis, hace palanca y aparecen por detrás primero el mentó y por último la frente y luego por delante sale el occipucio

Fenómenos plásticos

  • En la cabeza: poco acentuados
  • En las nalgas: tumor serosanguíneo

Pronóstico

  • Parto en cefálica: una vez desprendida la cabeza, el resto se expulsa sin dificultad
  • Parto en pelviana: a medida que progresa es más dificultoso, porque los segmentos fetales son cada vez más voluminosos, peor si hay deflección de brazos o de la cabeza.
  • La mortalidad es 4 veces mayor que en el parto de vértice
  • Complicaciones: disminuyeron con la técnica de expectación con mínima intervención

- RPM

- Procidencia del cordón

- Trauma obstétrico

- Infecciones respiratorias por inspiraciones en el canal ( al quedar apretado el cordón e interrumpirse la circulación estimula al feto a inspirar).

  • Causas de muerte:

- Asfixia: por compresión o procidencia del cordón o desprendimiento de placenta

- Traumatismo de cráneo

- Fractura de columna cervical

Atención del parto

Sin maniobras sobre el feto

  • El feto es expulsado solo por las contracciones y los pujos de la madre
  • Cuando sale el abdomen hay que traccionar suavemente del cordón para evitar la tracción desde su inserción umbilical
  • Si no hay sufrimiento fetal y progresa normalmente se deja que sea espontáneo

Con maniobras

Maniobra de Brach

  • Para facilitar desprendimiento conjunto de hombros y cabeza

  1. Los hombros deben orientarse transversalmente
  2. Cuando aparecen los vértices de los omoplatos, se lo toma del polo pelviano y se lo hace girar sobre la sínfisis pubiana hacia el abdomen materno

Las principales causas de fracaso de la maniobra son: la deflección de los miembros superiores o de la cabeza. Si fracasa se hacen las demás maniobras.

maniobras para hombros

  1. maniobra de deventer-müller

  1. Los hombros se colocan en el diámetro anteroposterior
  2. Se tracciona hacia abajo para encajar el hombro anterior
  3. Se eleva el tronco para desprender el hombro posterior
  4. Se desprende el hombro anterior.

  1. maniobra de rojas

  1. Se usa cuando los hombros se encuentran deflexionados
  2. Cuando el f biacromial está en eje oblicuo o anteroposterior
  3. El hombro posterior por rotación se lleva a anterior (tomando al feto desde la pelvis)
  4. Por esta acción el brazo posterior (que ahora es anterior) desciende y aparece por los genitales, se puede completar el desprendimiento traccionando del pliegue del codo
  5. Para desprender el otro hombro se rota 180Ί

  1. Maniobra de pajot

  1. Se usa cuando los brazos están deflexionados
  2. Con el dedo índice y medio se sigue el brazo fetal hasta llegar hasta el codo
  3. Se realiza el "lavado de cara" (con su brazo), primero con el brazo posterior y luego el anterior.

maniobras para cabeza

  1. maniobra de mauriceau

Comprende 4 tiempos:

  1. Flexión de la cabeza introduciendo el índice y el medio en la boca y con la otra mano haciendo una horquilla arriba (sobre cuello y hombros)
  2. Acomodación en el diámetro anteroposterior
  3. Tracción para colocar el occipucio debajo de la sínfisis
  4. Desprendimiento, elevando al feto hacia el abdomen materno

  1. maniobra de mauriceau invertida

  • Se usa para la variedad occipitosacra
  • Los pasos son igual a la anterior pero en distinto sentido

  1. maniobra de praga

  1. Se toma al feto por los pies
  2. Se lo tracciona para colocar su occipital debajo de la sínfisis
  3. Se lo eleva hacia el abdomen materno para desprender la cabeza

  1. maniobra de praga invertida

  • al revés

15- Exploración pelviana

Pelvis ósea

  • Tiene 4 articulaciones: ambas sacroilíacas, sacrococcígea y sínfisis pubiana.
  • Se divide en pelvis > y pelvis menor que es la que nos interesa.
  • El límite está dado por el estrecho superior (límite superior de la pelvis menor).

Pelvis menor o excavación pelviana

  • Forma cilindroidea.
  • Un límite sup y otro inf.
  • Dos paredes.
  • Una curvatura (cóncava hacia adelante).

Límite superior (estrecho superior): promontorio - crestas innominadas - borde superior del pubis.

Límite inferior (estrecho inferior): pubis - tuberosidades isquiáticas - coxis. (diámetro > anteroposterior).

Pared anterior: cara post. del pubis.

Pared porsterior: sacro y coxis.

Estrecho medio: borde inf. del pubis a cuerpo 2ͺ sacra. Su f trasverso es uno de los más reducidos (biciático de 10,5 cm).

Determinación de la altura de la presentación

  1. Usando los 3 estrechos conocidos
  2. Según los 4 planos de hodge

Plano

Límites

Presentación

1er pl.

Coincide con estrecho sup.

móvil

2do pl.

borde inf. del pubis, paralelo al ant.

fija

3er pl.

borde inf. pubis a curpo de 3ra sacra

encajada

4to pl.

coxis a partes blandas.

profúndamente encajada

Valoración clínica de los diámetros

Estrecho superior

pelvimetría interna

Conjugado diagonal o Promonto - subpubiano

  • 12 cm normal.
  • Dedos índice y medio recorren la pared posterior de la vagina hasta promontorio.
  • Se mide con cinta métrica la distancia entre la punta del dedo medio hasta el sitio marcado del borde inf. del pubis.

Conjugado verdadero (Conjugata vera) o Promonto - pubiano mínimo

  • Anterior menos 1,5 cm.
  • 10,5 cm.

Diagonales

  • No se miden pero hay que destacar que el oblicuo predomina sobre el trasverso y a su vez el izquierdo (desde eminencia ileopectínea izq. a articulación sacroilíaca der.) predomina sobre el derecho.
  • 12,5 cm y 12 cm.

Estrecho medio

Misacro subpubiano (2ͺ sacra a borde inf. pubis)

  • Igual al anterior pero el dedo medio toca el cuerpo de la 2ͺ sacra.
  • 12 cm normal.

Estrecho inferior

pelvimetria externa

Diámetro biisquiático

  • Se palpan tuberosidades isquiáticas.
  • Se marca con lápiz dermográfico.
  • Se mide con pelvímetro de Oslander.
  • 9,5 cm.

Moldeado de Selheim

  • Pulgares en abeducción forzada.
  • Apoyados en las rama pubianas.
  • Deben formar un ángulo de 90Ί.
  • Si es > o < es anormal.

16- Retardo del crecimiento intrauterino

Definición

Peso inferior al que le correspondería para su edad gestacional, es decir debajo del percentilo 10.

Causas

Factores maternos preconcepcionales

  • Estado nutricional
  • Edad (< de 15 o > de 35 años)
  • Paridad (mayor Þ mayor peso al nacer)
  • Intervalo intergenésico corto

Factores intraconcepcionales

  1. Causas Primarias

Placentarias:

  1. Hipoplasia trofoblástica
  2. Anomalías del cordón

Fetales:

  1. Embarazo múltiple
  2. Malformaciones

  1. Causas Secundarias

Locales:

  1. Tumores uterinos
  2. Endometritis

Generales:

  1. Sensibilización Rh
  2. Preeclampsia
  3. Anemias
  4. Cardiopatías

ambientales:

  1. Control prenatal.
  2. Alcoholismo.
  3. Tabaquismo.
  4. Drogadicción.

Tipos de retardo de crecimiento

  1. simétrico o armónico

  • Todos los órganos del feto con reducción proporcional.
  • â peso, talla y circunferencia craneana.
  • La causa actúa precozmente.

  1. asimétrico

  • â peso.
  • Se conserva talla y circunferencia craneana.
  • La causa actúa durante el 3Ί trimestre.

Diagnóstico

Clínico

  1. Búsqueda de factores de riesgo.
  2. Detención del crecimiento uterino:

  • Altura uterina.
  • Circunferencia abdominal.

  1. Peso materno: en â .

Estudios complementarios

ecografía

  1. Antes de las 18 semanas

  • Útil para descartar error de amenorrea.
  • Se hace biometría fetal: medición del f biparietal, perímetro abdominal, longitud del fémur.
  • Cuando existe un error de amenorrea la biometría ubica al feto debajo del percentilo 10. Luego crece paralela y tiende a acercarse.
  • En el RCIU tiende a alejarse cada vez más.

  1. Tercer trimestre

  • Se encuentra una medida ecográfica por debajo del valor correspondiente a edad gestacional.
  • Para diferenciarla de un error de amenorrea se repite el estudio a los 15 días: en RCIU no hay incremento de la biometría o es menor.

alfa - fetoproteína

  • Aumenta en el suero materno.

parámetros metabólicos

  • Prueba de tolerancia oral a la glucosa con valores disminuidos (hipoglucemia).

Doppler

  • Permite evidenciar redistribución del flujo sanguíneo fetal.
  • En las primeras etapas de la hipoxia á flujo cerebral y â el flujo de la aorta descendente.
  • En etapas más avanzadas cae el flujo cerebral. Esto se manifiesta con â de los movimientos fetales, respiratorios y del tono fetal.

cordocentesis

  • Permite medir grado de hipoxia o acidosis metabólica e indicar la extracción.

Tratamiento

  1. Reposo en decúbito lateral izq. (internación en su defecto).
  2. Dieta adecuada.
  3. Tratar la causa si es conocida.
  4. Si a pesar de esto el desarrollo se ha detenido o hay deterioro de la vitalidad: se decide el nacimiento si alcanzó la madurez (sino se la induce).
  5. Debe contarse con nivel neonatológico adecuado.
  6. Durante el nacimiento: es muy frecuente el sme. de aspiración meconial por lo tanto se debe hacer aspiración endotraqueal ni bien se desprende la cabeza.

17- Rotura Prematura de Membranas

Definición

Rotura de las membranas ovulares después de 21 semanas de edad gestacional y hasta 2 horas antes del inicio del trabajo de parto.

Embarazo extramembranoso : rotura durante los primeros meses cundo no se fusionaron las caducas refleja y parietal. Generalmente no llegan a término.

Período de latencia : tiempo entre la rotura de las membranas hasta que comienza en trabajo de parto.

Clasificación

Según el tiempo de evolución

  1. Prolongada: 24 hs a 1 semana.
  2. Muy prolongada: más de 1 semana.

Según la ubicación

  1. Altas: en cuerpo o segmento inferior.
  2. Bajas: polo inferior del huevo.

Etiología

Factores maternos

  • Alteración ósea pelviana: hay un anormal descenso de la presentación la cual no ocluye completamente el canal, por lo tanto pasa mucho líquido amniótico al polo inferior del huevo que sumado a las contracciones uterinas y la gravedad aumenta mucho la presión.

Factores fetales

  1. Macrosomía fetal.
  2. Presentaciones anómalas.
  3. Embarazos múltiples: sobredistienden las membranas.

Factores ovulares

  1. Alteraciones anatómicas de las membranas.
  2. Traumatismos abdominales o vaginales.
  3. Implantación baja de la placenta.
  4. Polihidramnios.
  5. Corioamnionitis : la membrana normal resiste presiones muy altas. Se cree que para que los otros factores puedan producir una rotura debe existir esta infección que la debilite. Gérmenes: de vagina: E.coli, Klebsiella, Bacteroides, Trichomonas.

Clínica

  1. M.C.: Hidrorrea
  2. - incolora.

    - olor a esperma o lavandina.

    - primero como un chorro de agua.

    - luego menos pero constante.

  3. Examen físico:

  1. Especuloscopia:
  2. - ver escurrir líquido a través del OCE espontáneo o por suave expresión del fondo.

    - Descartar rotura baja.

    - tomar muestra para cultivo y M.A.D.

  3. Maniobra de Tarnier: presionar fondo uterino y con la mano intravaginal elevar la presentación. Si es una rotura baja aumenta el escurrimiento.

Estudios complementarios

  1. Investigación del pH (con cinta de Nitracina): el pH normal de la vagina oscila entre 5 y 6. Cuando hay líquido amniótico lo eleva entre 6 y 8.
  2. Cristalización del líquido amniótico: lo hace en forma de hojas de helecho. La progesterona hace que cristalice en clavas y los corticoides hacen que no cristalice. 100 % de exactitud en cualquier época del embarazo.
  3. Tinción con Azul de Nilo: tiñe células de descamación fetal que aparecen luego de 32 semanas.

Complicaciones

Fetales

Antes de las 26 semanas

  1. Malformaciones: posicionales por oligohidramnios.
  2. Hipoplasia pulmonar.

Después de las 26 semanas

  1. Contaminación del feto.
  2. Procidencia del cordón.
  3. Parto prematuro.

Maternas

  1. Infección ovular: síndrome febril y secreciones vaginales fétidas.
  2. Septicemia: rara en la actualidad.

Conducta y tratamiento

Sin infección al ingreso

Conducta general

1. Internación:

  1. Reposo absoluto.
  2. Higiene perineal con antisépticos cada 6 hs y después de evacuar emuntorios.
  3. Colocar apósitos estériles sobre vulva para control de pérdidas líquidas.
  4. Laboratorio de rutina.

2. Control materno:

Cada 6 hs:

  1. Signos vitales: principalmente pulso y temperatura.
  2. Dinámica uterina: durante 10 min.
  3. Característica de la hidrorrea.
  4. 1 vez al día:

  5. Hemograma seriado.

3. Control fetal:

  1. Dinámica uterina y latidos cardiofetales.
  2. Movidograma 1 vez por día.
  3. CASA cada 72 hs a partir de las 32 semanas.

  1. Antibioticoterapia:

  1. Primero usar monodroga: • Ampi 4 g/d • Cefalo de 1ͺ 2 g/d.
  2. Si hay signos de Corioamnionitis asociar a cualquiera de los anteriores:• Genta (240mg/d) o Amika (1,5 g/d). • Cefalo de 3ͺ (2g/d).

Conducta según edad gestacional

Entre 21 y 27 semanas

  • Evolución espontánea: si se detectan signos de infección o complicaciones feto - maternas se interrumpirá la gestación.

Entre 28 y 34 semanas

  • Uteroinhibición de dinámica uterina hasta que se decida la interrupción de la gestación.
  • Maduración pulmonar.

Más de 35 semanas

  • Inducción:

- Si a las 24 hs no se desencadena espontáneamente el trabajo de parto.

- Ante el fracaso de la 1ͺ jornada se intenta una 2ͺ jornada de inducción.

- Si esta es fallida se realiza cesárea abdominal.

Durante el puerperio

  1. Control materno cada 6 hs, con control del hemograma.
  2. Control de loquios e involución uterina 2 veces al día.
  3. ATB durante 4 días si no hubo infección, caso contrario 7.

Paciente con corio - amnionitis al ingreso

  1. Interrumpir gestación en forma inmediata sin importar edad gestacional ni la hora.
  2. ATB: en doble asociación.

Si la evolución es desfavorable

• Tomar medidas de aborto infectado.

Inminencia de rotura uterina

Rotura uterina

R.U. silenciosa

Sin dolor

Dolor

Dolor

Signo de Bandl

Signo de Frommel

Cesa contracción

Cesa contracción

Feto vivo (no se palpan partes)

Feto muerto (se palpa superf.// en cav abdominal)

Feto vivo.

 

Hemorragia (int. o ext.)

Shock

 

Trabajo enviado por:

Marcelo Calderon

Estudiante de medicina de la UNNE

marselo[arroba]lettera.net


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