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10- Embarazo prolongado

Definición

Es aquel que supera las 42 semanas contadas desde el 1º día de la FUM.

Tipos

Pseudo - prolongado: por FUM dudosa.

Prolongados verdaderos:

  1. Cronológicamente prolongado: sin insuf. feto - placentaria.
  2. Biológicamente prolongado: con insuf. feto - placentaria.

Diagnóstico presuntivo

Clínico

  1. Averiguar: a. tipo de ciclo b. FUM
  2. Fecha de comienzo de movimientos fetales.
  3. Diferenciar cronológico de biológico mediante signos clínicos de insuf. placentaria:

  • Altura uterina: no crece o â .
  • Diámetro abdominal: â porque â el líquido amniótico y por la falta de crecimiento fetal.

Estudios complementarios

Ecografía

  1. Biometría.
  2. Madurez placentaria: siempre placentas grado II o III.
  3. Volumen de líquido amniótico

Cardiotocografía

  • CASA y PTC.

Amniocentesis

  • Presencia de meconio.

Proteinograma electroforético

  • â Albúmina y á g globulina.

Diagnóstico de certeza

  • Lo da el neonatólogo mediante el examen físico (Test de Capurro).

Características del r.n.

piel

  • Sin unto sebáceo o unto escaso.
  • Epidermis rugosa y descama.
  • Pliegues plantares exagerados.

facies

  • Ojos abiertos ya en sala de parto.
  • Aspecto de niño despierto.

s.n.c.

  • á tono flexor.
  • Reflejos vivos.
  • Succión á .

Conducta obstétrica (Votta)

  1. Comienzo del control a las 41 semanas para tener parámetros comparativos (basándose en métodos auxiliares).
  2. En el prolongado verdadero se interrumpe la gestación a las 42 semanas aún con buena vitalidad fetal.
  3. En los presuntamente prolongados: si después de las 42 semanas tiene buena vitalidad se controla cada 48 hs.
  4. Interrupción del embarazo: por la vía más adecuada según condiciones obstétricas.

Pronóstico

  • La mortalidad á después de las 40 semanas.

11- Hemorragias de la segunda mitad de la gestación

1. Placenta previa

Definición

  • Placenta que se inserta en la parte baja del útero a 10 cm o menos del OCI (zona peligrosa de Barnes).

Variedades

1. lateral

  • a 10 cm o menos del OCI pero no lo toca.

2. marginal

  • toma contacto con el margen pero no lo atraviesa.

3. oclusiva

  • atraviesa el OCI y puede ser total o parcial.

Etiología

  1. primitiva

  • El huevo se implanta directamente en el istmo uterino.

  1. secundaria

  • El huevo intenta pero no puede implantarse en el fondo por haber una cicatriz de legrado, un mioma, una endometritis.

Clínica

hemorragia

  • Externa.
  • Generalmente leve.
  • Roja rutilante, sin coágulos.
  • Intermitente (a causa de contracciones uterinas que la detienen). Cede con el reposo.
  • No ocasiona dolor (porque no se colecciona dentro del útero).

signos de anemia crónica

  • â Hto, Hb y Rto G.R.

Diagnóstico

  1. clínica
  2. especuloscopia

  • Se realiza siempre ante metrorragia.
  • Sirve para diagnóstico diferencial con Ca. de cuello, exocervicitis, rotura de várices vaginales.

  1. ecografía

  1. cistografía

  • La separación normal entre cabeza fetal y vejiga es de 1 cm. En esta patología hay 4 o 5 cm de separación.

  1. centellografía

Tratamiento

lateral o marginal

  • Se elige la vía más conveniente previa evaluación obstétrica.

oclusiva total o parcial

  • Indicación absoluta de cesárea.

No complicada (sin hemorragia): embarazo de alto riesgo.

  1. Internación.
  2. Reposo absoluto.
  3. Evaluación materno - fetal.

  1. Feto normal: - maduración pulmonar, uteroinhibición e interrupción de la gestación a las 35 semanas.
  2. S.F.C.: Maduración pulmonar e interrupción de la gestación.
  3. S.F.A.: interrupción de la gestación.

Complicada (Hemorragia):

  • Cesárea.

2. Abruptio placentae

Definición

  • Es el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

Etiología

  1. HIE: 60 %.
  2. Traumatismos directos.
  3. Endometritis.

Clínica

hemorragia

  1. Interna generalmente.
  2. Oscura, con coágulos.
  3. Moderada (accidente de Baudeloque) o Cataclísmica (acc. de Cruvelliere).
  4. Continua.
  5. Dolorosa (porque provoca hematoma): el dolor se localiza en el abdomen y se irradia al dorso; y es generalizado en las cataclísmicas.
  6. Aparición brusca.

Grados de desprendimiento

 

Clínica

ECO

Útero

Feto

Grado 0

(-)

desprendi//

< de 1/3

relajado

vivo

Grado I

Hemorragia ext.

1/3

leve

hipertonía

vivo

Grado II

Hemorr. int. o ext.

2/3

gran

hipertonía

grave o muerto

Grado III

Shock

Total

tétanos

muerto

Tratamiento

  • Indicación de cesárea de urgencia (si es la vía más conveniente).
  • El hematoma produce liberación de la cascada de la coagulación y aparece hipofibrinogenemia.
  • En caso de accidente de Cruvelliere puede ser necesaria la histerectomía total porque queda una gran apoplejía uterina con gran hemorragia.

3. Rotura del seno marginal

  • Es un colector venoso que recorre el margen de la placenta y lleva sangre de retorno a la circulación materna.
  • Puede romperse y originar una hemorragia indistinguible de la placenta previa salvo por el hecho de que es autolimitada.
  • No pone en riesgo la vida del feto.

4. Rotura de vasa previa

  • Vasa previa se denomina a la situación en que el cordón tiene una inserción velamentosa (recorre un trayecto adosado a las membranas ovulares) que además pasa por encima del OCI.
  • En algunos casos se pueden romper los vasos funiculares a nivel del OCI y provocar una hemorragia que se puede confundir con una placenta previa y que pone en grave riesgo la vida del feto.

12- Hipertensión inducida por el Embarazo

Definición

  • Síndrome caracterizado por hipertensión, proteinuria y edemas.
  • A partir de las 20 semanas de gestación hasta 6 semanas después del parto.
  • Originado por la presencia del producto de la gestación.
  • Sinónimos: toxemia gravídica o preeclampsia.

Factores predisponentes

  1. Antecedentes familiares de preeclampsia.
  2. Antecedentes personales.
  3. Antecedentes en el marido.
  4. Primigesta.
  5. < 21 años o > 35.
  6. Embarazo múltiple.
  7. HTA esencial.
  8. Nefropatías.
  9. Diabetes.
  10. Tumores del trofoblasto.
  11. Enfermedades autoinmunes.

Epidemiología

  • 5 a 23 % de las gestaciones.
  • 1º causa de muerte materna en el mundo.
  • 3º o 4º causa de muerte materna en nuestro país. (después de aborto, hemorragias, infecciones).

Etiopatogenia

normal

  1. Los vasos espiralados tienen un segmento decidual y otro miometrial. Entre las 14 y 20 semanas el trofoblasto invade ambos segmentos destruyendo la capa muscular.
  2. Esto hace que estas arterias dejen de responder a los estímulos vasoconstrictores y se dilaten para asegurar una adecuada perfusión feto - placentaria.

toxemia

  1. Aquí, por un mecanismo dependiente de la respuesta inmune materna, hay falta de invasión del segmento miometrial de las arterias espirladas.
  2. Por ello no se dilatan y siguen respondiendo a estímulos vasoconstrictores.
  3. Esto causa flujo sanguíneo deficiente para feto y placenta, con isquemia y daño local. Eso produce lo siguiente:

  1. Producción de renina de origen fetal y placentario.
  2. â síntesis de PGI2 y á TXA2 : vasoconstricción, agregación plaquetaria, â flujo placentario, á contractilidad uterina.
  3. Liberación a la circulación materna de tromboplastina placentaria por el daño isquémico. Esto traería CID y depósito glomerular de criofibrinógeno, el cual causaría la proteinuria.

Clínica

Edemas

  1. Oculto: á de peso > de 500 g semanales o 2000 mensuales.
  2. Manifiesto:

1er grado: perimaleolar.

2do grado: peritibial.

3er grado: manos y cara.

4to grado: generalizado.

HTA

  • Debe superar 140/90 o la TAS debe ser 30 mmHg > que antes de las 20 semanas o la TAD 15 mmHg > que antes.
  • Por lo menos en 2 ocasiones con intervalo mínimo de 6 hs.

proteinuria

  • Sucede a la HTA y el edema.
  • Debe ser > de 300 mg en 24 hs.
  • Hay que diferenciarla de una infección urinaria.

Clasificación

preeclampsia leve

  1. TAS entre 140 y 160.
  2. TAD entre 90 y 110.
  3. Proteinuria entre 300 mg y 3 g en orina de 24 hs.
  4. Edema grado III: en manos y cara.

preeclampsia grave

  1. TAS > de 160.
  2. TAD > de 110.
  3. Proteinuria > de 3 g/d.
  4. Edema grado IV: generalizado.
  5. T.A. o proteinuria < a estos valores pero presencia de:

  1. Trombocitopenia.
  2. Oliguria (- de 400 ml en 24 hs).
  3. Edema pulmonar.
  4. Eclampsismo o eclampsia inminente:

Causa: espasmo arteriolar y edema.

Síntomas: cefalea, vértigo, trastorno visual, vómito.

Signos: hiperreflexia, exitación psicomotriz, obnubilación.

eclampsia

  1. Convulsiones.
  2. Coma.

Conducta obstétrica y tratamiento

General

  1. Internación.
  2. Evaluación materna:

Perfil hematológico

Hemograma: Hemoconcentración.

Coagulograma: - Plaquetas â : HELLP.

- Tiempos prolongados (CID).

Frotis: para hemólisis: HELLP.

Perfil renal

Uremia y creat.: generalmente valores normales salvo daño renal.

Uricemia: tempranamente elevado (es predictor).

> de 5 mg %.

Proteinuria de 24 hs (ante falta usar tiras reactivas).

Sedimento urinario: para descartar patología renal y pedir urocultivo si es necesario.

Perfil hepático

Transaminasas: á en HELLP.

Bilirrubina: á en HELLP.

Proteinograma: hipoalbuminemia, á a 2 globulina.

Fondo de ojo

Sólo vasoconstricción, a diferencia de la HTA crónica que puede tener grados 2, 3 o 4.

Eval. CV y ECG

no hay hipertrofia.

Cada 6 hs

T.A.

Diariamente

Diuresis, peso y edemas.

  1. Evaluación fetal:

Crecimiento fetal

• AU.

• Biometría por ECO.

Salud Fetal

• M.F. diariamente.

• CASA cada 7 días.

Madurez pulmonar

Test de Clements.

• Fosfatidil glicerol o relación lecitina esfingomielina.

Preeclampsia leve

  • Reposo: si con esto no se estabiliza se hace:
  • a Metildopa: bajas dosis (hasta 1 g) y si se estabiliza:
  • Alta y control a los 7 días.
  • Internación a las 36 semanas para interrupción de la gestación.
  • Vía: inducción al parto por vía vaginal (con control de LCF)

Preeclampsia grave

Tratamiento farmacológico

a Metildopa

• Vía oral 500 a 2000 g/d.

• Elección en las que no están en emergencia HTA.

Atenolol

• Vía oral 50 a 200.

• RCIU a dosis máximas.

Nifedipina

â variabilidad de la FC fetal.

• Para emergencia hipertensiva .

• Vía oral 30 a 80, SL 10 a 30 mg.

• Contraindicada en 1º trimestre por embriopatía.

respuesta favorable

  1. continúa la gestación hasta 37 semanas.
  2. Interrupción: se hace PTC y si es (+) va a cesárea.

respuesta desfavorable

  1. Interrupción sin tener en cuenta edad gestacional ni madurez pulmonar.

contraindicados

IECA: teratogenia, muerte fetal, IRA.

Diuréticos: acentúan hemoconcentración y â perfusión placentaria.

Clonidina: en el 1º trimestre por embriopatías.

13- Parto

Definición

  • Expulsión de un feto > de 21 semanas por vía vaginal o por cesárea.

Clasificación

De acuerdo a:

  1. inicio

  1. Espontáneo.
  2. Inducido.

  1. Evolución

  1. Eutócico: cefálica de vértice.
  2. Distócico (parto patológico): podálica incompleta.
  3. Paraeutócico (no es normal pero tampoco patológico): cef. de cara o de bregma, podálica completa.
  4. Anfistócico (casi patológico): cuando reunimos dos componentes de los siguientes: podálica, nulípara, hiperdinamia.

  1. Terminación

  1. Espontánea
  2. Instrumental
  3. Quirúrgica

  1. edad gestacional

  1. Inmaduro (no viable): 21 a 27 semanas.
  2. Prematuro (viable): 28 a 36 semanas.
  3. Término: 37 a 42 semanas.
  4. Postérmino: más de 42 semanas.

Períodos

  1. preparto

  • No pertenece al parto.
  • Comienza 1 semana antes en multíparas y 2 semanas antes en nulíparas.

  1. Trabajo de parto

Definición

  • Conjunto de fenómenos activos y pasivos que conducen a:

  1. la apertura del cuello uterino
  2. progresión del feto a través del canal del parto
  3. y su expulsión al exterior.

Períodos

  1. Dilatante:

  • Período de latencia: proceso de borramiento y dilatación (hasta 4 - 5 cm) que ocupa las ¾ partes de este período.
  • De allí en más progresa rápidamente.

  1. Expulsivo:

  • Cuando hay 8 cm de dilatación en multíparas y 10 cm en nulíparas.
  • Diagn. de dilatación completa: el cuello se confunde con la vulva.

Duración

  • Nulíparas: 14 hs. El borramiento precede a la dilatación.
  • Multíparas: 8 hs. Borramiento y dilatación simultáneos.
  • Parto prolongado: dura más de 18 hs.

  1. placentario o alumbramiento

14- Parto en podálica

Definición:

  • Feto en situación longitudinal
  • Ofrece su polo caudal al estrecho superior

Tipos:

Pelviana de nalgas o incompleta

  • Los muslos están flexionados sobre el abdomen
  • Las piernas están extendidas
  • Los pies cerca de la cabeza.

Pelviana de nalgas y pies o completa

  • Miembros inferiores en flexión (feto en cuclillas)

Frecuencia

  • 2-5 % ( nalgas 60 %)
  • Variedades de posición: SIIA, SIDP, SIIP, SIDA.
  • â cuando se acerca al término y aumenta el peso fetal.
  • á en los embarazos múltiples.

Etiología:

Causas maternas

  • Multiparidad
  • Estrechez pelviana

Causas fetales

  • Embarazo gemelar
  • Prematuros o BPEG

Otras

  • Cordón corto

Diagnóstico

Interrogatorio

  • Partos pelvianos anteriores
  • Sensación de presión en el fondo uterino
  • Movimientos en la parte inferior del abdomen
  • Dolor subcostal
  • Trastornos gástricos

Inspeccion

  • Porción superior del útero más ancha que la inferior

Palpacion

  • Maniobras de Leopold

Auscultacion

  • Foco máximo a la altura del ombligo o más arriba

tacto

  • no es útil por ser semejante a la cabeza fetal

Estudios complementarios

  1. Radiología
  2. Ecografía

Mecanismo del parto

Cada uno de los segmentos fetales (polo pelviano, hombros y cabeza) cumplen cuatro tiempos, pero se describen 10 porque el 3º y 4º de los hombros se corresponden con el 1º y 2º de la cabeza

tiempo: Acomodacion del polo pelviano al estrecho superior

Son 2 subtiempos:

  1. Reducción de los diámetros:

  • apelotonamiento de miembros inferiores por el á de la flexión de los muslos sobre el abdomen
  • se reduce el diámetro sacro pre-tibial
  • el diámetro bitrocantéreo queda como el mayor y regirá el mecanismo del parto.

  1. Orientación oblicua: el diámetro bitrocantéreo se pone en relación con uno de los diámetros oblicuos del estrecho superior.

Las pelvianas completas al efectuarse el primer tiempo pueden transformarse en pelvianas completas.

2º tiempo: descenso y encaje del polo pelviano

  • Desciende con el bitrocantéreo en un oblicuo hasta llegar al estrecho inferior
  • Generalmente asinclíticos.

3º tiempo: rotacion interna o acomodacion al estrecho inferior

  • Rotación de 45º
  • El diámetro bitrocantéreo se alinea con el anteroposterior o subsacro subpubiano
  • El facilimun de flexión es en sentido lateral

4º tiempo: desprendimiento del polo pelviano

  • Nalga anterior debajo de sínfisis
  • La nalga posterior retropulsa al coxis y se exterioriza
  • Pelviana completa: pies salen junto a las nalgas
  • Pelviana incompleta: pies salen junto al abdomen.

5º tiempo: acomodacion de los hombros al estrecho superior

  1. Reducción del diámetro biacromial por apelotonamiento
  2. Orientación oblicua:

  • En las sacras ilíacas anteriores (SIIA y SIDA) el biacromial se orienta en el mismo diámetro que el bitrocantéreo
  • En las posteriores el biacromial se orienta en el opuesto al bitrocantéreo con el objeto de dirigir el occipucio hacia adelante
  • Cuando se desprende el polo pelviano (que era anteroposterior) se produce una rotación externa, quedando oblicuos porque los hombros se encuentran oblicuos.

6º tiempo: descenso y encaje de los hombros

  • Se hace en el plano oblicuo
  • Al mismo tiempo que se desprende el abdomen.

7º tiempo: acomodacion de los hombros al estrecho inferior y de la cabeza al superior

  • Hombros: rotación de 45º quedando el f biacromial en coincidencia con el subsacro subpubiano
  • Cabeza: se flexiona y se orienta al oblicuo opuesto de los hombros
  • La cabeza no se flexiona tanto como en la cefálica de vértice y el f que rige es el suboccipitofrontal (10 cm), por ello hay mayor dificultad para el parto de la cabeza.

8º tiempo: desprendimiento de los hombros y descenso y encaje de la cabeza

  • Hombro anterior debajo de la sínfisis del pubis
  • Hombro posterior retropulsa el coxis y se desprende, luego lo hace el anterior

9º tiempo: acomodacion de la cabeza al estracho inferior

  • La rotación interna de la cabeza se traduce en la rotación externa de los hombros (quedando tranversal con el dorso hacia adelante).

10º tiempo: desprendimiento de la cabeza

  • Suboccipucio debajo de la sínfisis, hace palanca y aparecen por detrás primero el mentó y por último la frente y luego por delante sale el occipucio

Fenómenos plásticos

  • En la cabeza: poco acentuados
  • En las nalgas: tumor serosanguíneo

Pronóstico

  • Parto en cefálica: una vez desprendida la cabeza, el resto se expulsa sin dificultad
  • Parto en pelviana: a medida que progresa es más dificultoso, porque los segmentos fetales son cada vez más voluminosos, peor si hay deflección de brazos o de la cabeza.
  • La mortalidad es 4 veces mayor que en el parto de vértice
  • Complicaciones: disminuyeron con la técnica de expectación con mínima intervención

- RPM

- Procidencia del cordón

- Trauma obstétrico

- Infecciones respiratorias por inspiraciones en el canal ( al quedar apretado el cordón e interrumpirse la circulación estimula al feto a inspirar).

  • Causas de muerte:

- Asfixia: por compresión o procidencia del cordón o desprendimiento de placenta

- Traumatismo de cráneo

- Fractura de columna cervical

Atención del parto

Sin maniobras sobre el feto

  • El feto es expulsado solo por las contracciones y los pujos de la madre
  • Cuando sale el abdomen hay que traccionar suavemente del cordón para evitar la tracción desde su inserción umbilical
  • Si no hay sufrimiento fetal y progresa normalmente se deja que sea espontáneo

Con maniobras

Maniobra de Brach

  • Para facilitar desprendimiento conjunto de hombros y cabeza

  1. Los hombros deben orientarse transversalmente
  2. Cuando aparecen los vértices de los omoplatos, se lo toma del polo pelviano y se lo hace girar sobre la sínfisis pubiana hacia el abdomen materno

Las principales causas de fracaso de la maniobra son: la deflección de los miembros superiores o de la cabeza. Si fracasa se hacen las demás maniobras.

maniobras para hombros

  1. maniobra de deventer-müller

  1. Los hombros se colocan en el diámetro anteroposterior
  2. Se tracciona hacia abajo para encajar el hombro anterior
  3. Se eleva el tronco para desprender el hombro posterior
  4. Se desprende el hombro anterior.

  1. maniobra de rojas

  1. Se usa cuando los hombros se encuentran deflexionados
  2. Cuando el f biacromial está en eje oblicuo o anteroposterior
  3. El hombro posterior por rotación se lleva a anterior (tomando al feto desde la pelvis)
  4. Por esta acción el brazo posterior (que ahora es anterior) desciende y aparece por los genitales, se puede completar el desprendimiento traccionando del pliegue del codo
  5. Para desprender el otro hombro se rota 180º

  1. Maniobra de pajot

  1. Se usa cuando los brazos están deflexionados
  2. Con el dedo índice y medio se sigue el brazo fetal hasta llegar hasta el codo
  3. Se realiza el "lavado de cara" (con su brazo), primero con el brazo posterior y luego el anterior.

maniobras para cabeza

  1. maniobra de mauriceau

Comprende 4 tiempos:

  1. Flexión de la cabeza introduciendo el índice y el medio en la boca y con la otra mano haciendo una horquilla arriba (sobre cuello y hombros)
  2. Acomodación en el diámetro anteroposterior
  3. Tracción para colocar el occipucio debajo de la sínfisis
  4. Desprendimiento, elevando al feto hacia el abdomen materno

  1. maniobra de mauriceau invertida

  • Se usa para la variedad occipitosacra
  • Los pasos son igual a la anterior pero en distinto sentido

  1. maniobra de praga

  1. Se toma al feto por los pies
  2. Se lo tracciona para colocar su occipital debajo de la sínfisis
  3. Se lo eleva hacia el abdomen materno para desprender la cabeza

  1. maniobra de praga invertida

  • al revés

15- Exploración pelviana

Pelvis ósea

  • Tiene 4 articulaciones: ambas sacroilíacas, sacrococcígea y sínfisis pubiana.
  • Se divide en pelvis > y pelvis menor que es la que nos interesa.
  • El límite está dado por el estrecho superior (límite superior de la pelvis menor).

Pelvis menor o excavación pelviana

  • Forma cilindroidea.
  • Un límite sup y otro inf.
  • Dos paredes.
  • Una curvatura (cóncava hacia adelante).

Límite superior (estrecho superior): promontorio - crestas innominadas - borde superior del pubis.

Límite inferior (estrecho inferior): pubis - tuberosidades isquiáticas - coxis. (diámetro > anteroposterior).

Pared anterior: cara post. del pubis.

Pared porsterior: sacro y coxis.

Estrecho medio: borde inf. del pubis a cuerpo 2ª sacra. Su f trasverso es uno de los más reducidos (biciático de 10,5 cm).

Determinación de la altura de la presentación

  1. Usando los 3 estrechos conocidos
  2. Según los 4 planos de hodge

Plano

Límites

Presentación

1er pl.

Coincide con estrecho sup.

móvil

2do pl.

borde inf. del pubis, paralelo al ant.

fija

3er pl.

borde inf. pubis a curpo de 3ra sacra

encajada

4to pl.

coxis a partes blandas.

profúndamente encajada

Valoración clínica de los diámetros

Estrecho superior

pelvimetría interna

Conjugado diagonal o Promonto - subpubiano

  • 12 cm normal.
  • Dedos índice y medio recorren la pared posterior de la vagina hasta promontorio.
  • Se mide con cinta métrica la distancia entre la punta del dedo medio hasta el sitio marcado del borde inf. del pubis.

Conjugado verdadero (Conjugata vera) o Promonto - pubiano mínimo

  • Anterior menos 1,5 cm.
  • 10,5 cm.

Diagonales

  • No se miden pero hay que destacar que el oblicuo predomina sobre el trasverso y a su vez el izquierdo (desde eminencia ileopectínea izq. a articulación sacroilíaca der.) predomina sobre el derecho.
  • 12,5 cm y 12 cm.

Estrecho medio

Misacro subpubiano (2ª sacra a borde inf. pubis)

  • Igual al anterior pero el dedo medio toca el cuerpo de la 2ª sacra.
  • 12 cm normal.

Estrecho inferior

pelvimetria externa

Diámetro biisquiático

  • Se palpan tuberosidades isquiáticas.
  • Se marca con lápiz dermográfico.
  • Se mide con pelvímetro de Oslander.
  • 9,5 cm.

Moldeado de Selheim

  • Pulgares en abeducción forzada.
  • Apoyados en las rama pubianas.
  • Deben formar un ángulo de 90º.
  • Si es > o < es anormal.

16- Retardo del crecimiento intrauterino

Definición

Peso inferior al que le correspondería para su edad gestacional, es decir debajo del percentilo 10.

Causas

Factores maternos preconcepcionales

  • Estado nutricional
  • Edad (< de 15 o > de 35 años)
  • Paridad (mayor Þ mayor peso al nacer)
  • Intervalo intergenésico corto

Factores intraconcepcionales

  1. Causas Primarias

Placentarias:

  1. Hipoplasia trofoblástica
  2. Anomalías del cordón

Fetales:

  1. Embarazo múltiple
  2. Malformaciones

  1. Causas Secundarias

Locales:

  1. Tumores uterinos
  2. Endometritis

Generales:

  1. Sensibilización Rh
  2. Preeclampsia
  3. Anemias
  4. Cardiopatías

ambientales:

  1. Control prenatal.
  2. Alcoholismo.
  3. Tabaquismo.
  4. Drogadicción.

Tipos de retardo de crecimiento

  1. simétrico o armónico

  • Todos los órganos del feto con reducción proporcional.
  • â peso, talla y circunferencia craneana.
  • La causa actúa precozmente.

  1. asimétrico

  • â peso.
  • Se conserva talla y circunferencia craneana.
  • La causa actúa durante el 3º trimestre.

Diagnóstico

Clínico

  1. Búsqueda de factores de riesgo.
  2. Detención del crecimiento uterino:

  • Altura uterina.
  • Circunferencia abdominal.

  1. Peso materno: en â .

Estudios complementarios

ecografía

  1. Antes de las 18 semanas

  • Útil para descartar error de amenorrea.
  • Se hace biometría fetal: medición del f biparietal, perímetro abdominal, longitud del fémur.
  • Cuando existe un error de amenorrea la biometría ubica al feto debajo del percentilo 10. Luego crece paralela y tiende a acercarse.
  • En el RCIU tiende a alejarse cada vez más.

  1. Tercer trimestre

  • Se encuentra una medida ecográfica por debajo del valor correspondiente a edad gestacional.
  • Para diferenciarla de un error de amenorrea se repite el estudio a los 15 días: en RCIU no hay incremento de la biometría o es menor.

alfa - fetoproteína

  • Aumenta en el suero materno.

parámetros metabólicos

  • Prueba de tolerancia oral a la glucosa con valores disminuidos (hipoglucemia).

Doppler

  • Permite evidenciar redistribución del flujo sanguíneo fetal.
  • En las primeras etapas de la hipoxia á flujo cerebral y â el flujo de la aorta descendente.
  • En etapas más avanzadas cae el flujo cerebral. Esto se manifiesta con â de los movimientos fetales, respiratorios y del tono fetal.

cordocentesis

  • Permite medir grado de hipoxia o acidosis metabólica e indicar la extracción.

Tratamiento

  1. Reposo en decúbito lateral izq. (internación en su defecto).
  2. Dieta adecuada.
  3. Tratar la causa si es conocida.
  4. Si a pesar de esto el desarrollo se ha detenido o hay deterioro de la vitalidad: se decide el nacimiento si alcanzó la madurez (sino se la induce).
  5. Debe contarse con nivel neonatológico adecuado.
  6. Durante el nacimiento: es muy frecuente el sme. de aspiración meconial por lo tanto se debe hacer aspiración endotraqueal ni bien se desprende la cabeza.

17- Rotura Prematura de Membranas

Definición

Rotura de las membranas ovulares después de 21 semanas de edad gestacional y hasta 2 horas antes del inicio del trabajo de parto.

Embarazo extramembranoso : rotura durante los primeros meses cundo no se fusionaron las caducas refleja y parietal. Generalmente no llegan a término.

Período de latencia : tiempo entre la rotura de las membranas hasta que comienza en trabajo de parto.

Clasificación

Según el tiempo de evolución

  1. Prolongada: 24 hs a 1 semana.
  2. Muy prolongada: más de 1 semana.

Según la ubicación

  1. Altas: en cuerpo o segmento inferior.
  2. Bajas: polo inferior del huevo.

Etiología

Factores maternos

  • Alteración ósea pelviana: hay un anormal descenso de la presentación la cual no ocluye completamente el canal, por lo tanto pasa mucho líquido amniótico al polo inferior del huevo que sumado a las contracciones uterinas y la gravedad aumenta mucho la presión.

Factores fetales

  1. Macrosomía fetal.
  2. Presentaciones anómalas.
  3. Embarazos múltiples: sobredistienden las membranas.

Factores ovulares

  1. Alteraciones anatómicas de las membranas.
  2. Traumatismos abdominales o vaginales.
  3. Implantación baja de la placenta.
  4. Polihidramnios.
  5. Corioamnionitis : la membrana normal resiste presiones muy altas. Se cree que para que los otros factores puedan producir una rotura debe existir esta infección que la debilite. Gérmenes: de vagina: E.coli, Klebsiella, Bacteroides, Trichomonas.

Clínica

  1. M.C.: Hidrorrea
  2. - incolora.

    - olor a esperma o lavandina.

    - primero como un chorro de agua.

    - luego menos pero constante.

  3. Examen físico:

  1. Especuloscopia:
  2. - ver escurrir líquido a través del OCE espontáneo o por suave expresión del fondo.

    - Descartar rotura baja.

    - tomar muestra para cultivo y M.A.D.

  3. Maniobra de Tarnier: presionar fondo uterino y con la mano intravaginal elevar la presentación. Si es una rotura baja aumenta el escurrimiento.

Estudios complementarios

  1. Investigación del pH (con cinta de Nitracina): el pH normal de la vagina oscila entre 5 y 6. Cuando hay líquido amniótico lo eleva entre 6 y 8.
  2. Cristalización del líquido amniótico: lo hace en forma de hojas de helecho. La progesterona hace que cristalice en clavas y los corticoides hacen que no cristalice. 100 % de exactitud en cualquier época del embarazo.
  3. Tinción con Azul de Nilo: tiñe células de descamación fetal que aparecen luego de 32 semanas.

Complicaciones

Fetales

Antes de las 26 semanas

  1. Malformaciones: posicionales por oligohidramnios.
  2. Hipoplasia pulmonar.

Después de las 26 semanas

  1. Contaminación del feto.
  2. Procidencia del cordón.
  3. Parto prematuro.

Maternas

  1. Infección ovular: síndrome febril y secreciones vaginales fétidas.
  2. Septicemia: rara en la actualidad.

Conducta y tratamiento

Sin infección al ingreso

Conducta general

1. Internación:

  1. Reposo absoluto.
  2. Higiene perineal con antisépticos cada 6 hs y después de evacuar emuntorios.
  3. Colocar apósitos estériles sobre vulva para control de pérdidas líquidas.
  4. Laboratorio de rutina.

2. Control materno:

Cada 6 hs:

  1. Signos vitales: principalmente pulso y temperatura.
  2. Dinámica uterina: durante 10 min.
  3. Característica de la hidrorrea.
  4. 1 vez al día:

  5. Hemograma seriado.

3. Control fetal:

  1. Dinámica uterina y latidos cardiofetales.
  2. Movidograma 1 vez por día.
  3. CASA cada 72 hs a partir de las 32 semanas.

  1. Antibioticoterapia:

  1. Primero usar monodroga: • Ampi 4 g/d • Cefalo de 1ª 2 g/d.
  2. Si hay signos de Corioamnionitis asociar a cualquiera de los anteriores:• Genta (240mg/d) o Amika (1,5 g/d). • Cefalo de 3ª (2g/d).

Conducta según edad gestacional

Entre 21 y 27 semanas

  • Evolución espontánea: si se detectan signos de infección o complicaciones feto - maternas se interrumpirá la gestación.

Entre 28 y 34 semanas

  • Uteroinhibición de dinámica uterina hasta que se decida la interrupción de la gestación.
  • Maduración pulmonar.

Más de 35 semanas

  • Inducción:

- Si a las 24 hs no se desencadena espontáneamente el trabajo de parto.

- Ante el fracaso de la 1ª jornada se intenta una 2ª jornada de inducción.

- Si esta es fallida se realiza cesárea abdominal.

Durante el puerperio

  1. Control materno cada 6 hs, con control del hemograma.
  2. Control de loquios e involución uterina 2 veces al día.
  3. ATB durante 4 días si no hubo infección, caso contrario 7.

Paciente con corio - amnionitis al ingreso

  1. Interrumpir gestación en forma inmediata sin importar edad gestacional ni la hora.
  2. ATB: en doble asociación.

Si la evolución es desfavorable

• Tomar medidas de aborto infectado.

    

Inminencia de rotura uterina

Rotura uterina

R.U. silenciosa

Sin dolor

Dolor

Dolor

Signo de Bandl

Signo de Frommel

Cesa contracción

Cesa contracción

Feto vivo (no se palpan partes)

Feto muerto (se palpa superf.// en cav abdominal)

Feto vivo.

 

Hemorragia (int. o ext.)

Shock

 

Trabajo enviado por:
Marcelo Calderon
Estudiante de medicina de la UNNE
marselo[arroba]lettera.net


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