Indice
1.
Incidencia de Fracturas en hombres
2. Hipogonadismo
3. Perdida osea involutiva en
hombres
4. Diagnóstico
Diferencial.
5. Bibliografia
1. Incidencia de
Fracturas en hombres
La incidencia de fracturas es mayor en hombres que en
mujeres desde los 18 hasta los 40 a 50 años de edad en que
esta tendencia se cambia y especialmente las fracturas de la
pelvis, húmero, codo y fémur se vuelven mas
frecuentes en mujeres. Por ejemplo, las fracturas de cadera
tienen una incidencia de 2 a 1 a favor de las mujeres. A pesar de
ello, la incidencia de fracturas por traumas menores, en especial
de la columna vertebral y la pelvis también se incrementa
rápidamente con la edad reflejando un incremento de la
fragilidad ósea. Por razones aún no muy claras la
incidencia de fracturas de cadera en hombres tiene una tendencia
a incrementarse mas rápidamente que en las
mujeres.
Puede ser que por las enfermedades asociadas, la
mortalidad asociada con fracturas de cadera en los hombres
mayores de 75 años de edad, es considerablemente mas alta
que en las mujeres. Por ejemplo en Europa y en el
Ecuador en que la
incidencia de fracturas de extremo proximal de fémur es el
doble en mujeres, la mortalidad asociada es aproximadamente igual
en ambos sexos, sugiriendo un mayor riesgo de
muerte en
hombres.
Mantenimiento de la masa ósea
Normalmente la masa ósea en los varones se
mantiene bien, con cambios lentos en relación con las
mujeres, pero perceptibles a lo largo del tiempo. La
pérdida de masa ósea es más lenta que en las
mujeres hasta los 65 años de edad pero después de
los 70-75 años es mayor que en las mujeres. En el
hipogonadismo agudo la pérdida de hueso puede ser tan alta
como en las mujeres postmenopausicas. Investigaciones
recientes observaron que la declinación de
estrógenos puede ser un factor importante y parece
relacionarse mas con la pérdida de masa ósea que el
descenso de andrógenos. Obviamente hay factores comunes
para la pérdida de masa ósea en hombres y mujeres
como son el tabaquismo,
alcoholismo,
sedentarismo, etc.
La masa ósea también es un factor de
predicción de la mortalidad en el hombre.
Hombres con T escore >-2 tienen una tasa de mortalidad del
doble comparada con la de los hombres que presentan un T escore
normal.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de osteopenia o
reducción de masa ósea sin fracturas y Osteoporosis en
hombres incluye lo siguiente:
Endocrinopatías
Hipogonadismo, Sind. Cushing, hipertiroidismo primario,
Hiperprolactinemia, acromegalia e hipercalciuria
idiopática.
Osteomalacia
Deficiencia de Vitamina D, Síndromes de pérdida de
Fosfatos, acidosis metabólica e inhibidores de la
mineralizacion.
Neoplasias
Mieloma múltiple, mastocitosis
sistémicas,metástasis difusas, metástasis
vertebrales, desordenes mielo y linfoproliferativos.
Inducidas por Drogas
Glucocorticoides, etanol, exceso de tirohormona, heparina,
anticonvulsivantes, y tabaco.
Desordenes Hereditarios
Osteogénesis imperfecta, Ehlers-Danlos, Sind.
Marfán, Homocistinuria.
Otros Desordenes
Inmovilización, enfermedades crónicas
artritis reumatoidea, falla renal, malnutricion, sarcoidosis
esquelética, enfermedad de Gaucher, hipofosfatasia y
hemoglobinopatías.
Idiopáticas en relación con la edad:
juvenil y adulto.
Adaptado de: Jackson JA, Kleerekoper M: Medicine 69:139- 152,
1990
Este listado también se aplica a otros grupos de
pacientes tales como negros y mujeres premenopáusicas.
Entre el 40 y el 50% de todos los casos de osteoporosis en
hombres son responsables el hipogonadismo, el exceso de alcohol y los
glucocorticoides. Otras causas a descartarse son el
hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, mieloma múltiple. La
declinación de estrógenes parece tener mas
relación con la pérdida de masa ósea que el
descenso de andrógenos. La enfermedad oculta del tracto
gastrointestinal debe tomarse en cuenta, especialmente en
presencia de niveles bajos de 25-hidroxivitamina D, niveles
elevados de hormona paratiroidea y excreción urinaria baja
en calcio.
La osteoporosis en el hombre puede
presentarse con hipercalciuria y parámetros óseos
de elevado recambio óseo. Después de descartar toda
la etiología posible de osteoporosis masculina, un 40-50%
de casos caen en la definición de Osteoporosis
idiopática, teniendo como límite de edad
máximo los 70 años de edad, ya que por sobre esta,
el efecto de la edad puede ser por sí solo el
desencadenante de la Osteoporosis.
2. Hipogonadismo
La deficiencia de testosterona de larga data es un hallazgo
típico en un 20 a 30 % de pacientes varones con fracturas
vertebrales y más del 50% de pacientes varones con
fracturas de cadera. La edad más frecuente de estos
pacientes de sexo masculino
es sobre los 60 años y tienen síntomas de
impotencia y decrecimiento excesivo de la libido desde hace 20-
30 años. Todas las causas de hipogonadismo primario o
secundario pueden estar asociadas a osteoporosis en hombres,
incluyendo Klinefelter, hipogonadismo hipogonadotrópico,
hiperprolactinemia, hemocromatosis, orquitis y
castración.
En los estudios con células
osteoblásticas humanas se han encontrado receptores
androgénicos tanto en hombres como en mujeres. Estos
estudios sugieren que los andrógenos pueden favorecer la
proliferación y diferenciación de los osteoblastos
e inhibir la acción de los osteoclastos. Todo hombre con
osteopenia u osteoporosis debe ser rutinariamente valorado su
testosterona sérica total o libre y la hormona
luteinizante.
En un estudio con 12 hombres castrados se
encontró un aumento en el remodelamiento ósea y una
disminución de la masa ósea en forma acelerada, en
valores de un
7% anual, similar a la que aparece en las mujeres
postmenopausicas, durante los 5 primeros años. Estos
hallazgos han llevado a creer que los andrógenos gonadales
son las principales hormonas
esteroideas con actividad sobre el hueso en varones. Sin embargo,
los últimos datos sugieren
que también tienen acción importante sobre el hueso
los estrógenos y los andrógenos
adrenales.
Los recientes hallazgos de una reducción marcada
de la densidad mineral
ósea en varones con severa resistencia
estrogénica sugieren que la aromatización local de
testosterona a estradiol puede ser necesaria para una normal
homeostasis
ósea.
Osteoporosis Idiopatica: Caracterización
clínica.
El diagnóstico de Osteoporosis
Idiopática debe hacerse solamente después de haber
excluido todas las demás causas de osteoporosis masculina
y constituye al menos el 30 al 40% de osteoporosis en hombres
adultos.
Su forma de presentación es usualmente con
fracturas compresivas vertebrales entre la tercera a sexta
décadas de la vida ocasionando dolor dorsal o lumbar de
carácter insidioso, tipo quemazón
que no cede a la medicación usual de analgésicos,
antinflamatorios, etc. Es necesario una sospecha temprana con
evaluación radiográfica y medición de la masa ósea para
detectar mayor número de estos pacientes antes de que
ocurran tres o mas fracturas vertebrales previas al
diagnóstico. En los varones no es frecuente el realizar
una DMO aun en presencia de factores de riesgo
evidentes.
Muchos estudios han demostrado una función
osteoblástica defectuosa con baja tasa de formación
ósea que se correlaciona con niveles reducidos de
insulina-like growt factor 1.
3. Perdida osea involutiva en
hombres
Estudios de masa ósea en hombres de edad avanzada han
demostrado una disminución gradual del contenido
óseo mineral cortical de entre el 3 y el 4%. Sin embargo
recientes estudios longitudinales sugieren una alta tasa de
pérdida de entre el 5 al 10% por década en hombres
de 50 años en adelante. La formación ósea
periostal parece compensar la resorción endostal. El
comportamiento
del hueso esponjoso parece similar en ambos sexos: 7-12% por
década con solo un ligero aumento de la pérdida en
las mujeres. También hay diferencias cualitativas en la
microarquitectura ósea entre los dos sexos: los hombres
parecen tener mas reducción en el ancho de las
trabéculas mientras que las mujeres tienen una mayor
disminución en el número de las ellas, lo cual
reduce desproporcionadamente la resistencia
biomecánica del hueso.
El factor más importante en la pérdida de
masa ósea involutiva parece ser la reducción de la
función del osteoblasto, posiblemente por menor longevidad
del mismo y por desequilibrio en la formación-
resorción debido a factores de crecimientos
sistémicos o locales. La disminución de la carga
mecánica, del ejercio físico y de la
masa ósea pueden afectar también la
remodelación ósea. El balance negativo de calcio en
los ancianos dado por una ingesta oral insuficiente, la
disminución de la absorción intestinal, pueden
parcialmente explicar los niveles subnormales de calcitriol
reportado en algunos trabajos. El incremento en la
resorción ósea en relación con la edad
parece ser menos importante y puede relacionarse con algunos
factores hormonales, como el incremento en los niveles
séricos de hormona paratiroidea. Los niveles
séricos de calcitonina no caen con la edad en
ningún sexo. Una
falla en la función gonadal con la edad puede contribuir a
la pérdida ósea de tipo involutivo en
hombres.
Calcio y Pérdida Oseas
Riggs and Melton han sugerido que la osteoporosis senil (tipo
II), es al menos en parte debida a alteraciones en la economía del calcio.
La cantidad diaria de calcio necesaria para mantener un balance
mineral es relativamente baja en hombres jóvenes: 400- 600
mg/día, pero hay datos que
sugieren que esta cantidad es mucho mayor en viejos. Al menos el
50% de hombres de la tercera edad ingieren no mas de la mitad del
requerimiento diario de calcio(800mg/dia), adicionalmente con la
edad se incrementan los niveles de hormona paratiroidea y se
reducen los niveles de 25-hidroxivitamina D y en algunos estudios
incluso la 1-25- hidroxivitamina D.
Se han realizado muchos estudios tratando de determinar
la relación entre ingesta de calcio diaria y la densidad mineral
ósea pero los resultados, aunque sugieren la que la
ingesta diaria de calcio puede jugar un rol importante en la
determinación de masa ósea axial pero no(o al menos
mucho menos) en la masa ósea apendicular, son
inconsistentes. De todas formas, en el único estudio de
suplementación de calcio controlado y publicado, realizado
en hombres adultos, se encontró que no hubo efectos
benéficos en la masa ósea ni de las
vértebras ni del radio, a pesar de
haber incrementado la excreción diaria de calcio por la
orina y se redujeron los niveles de hormona paratiroidea. La
osteocalcina sérica no se alteró.
Evaluación del paciente con Osteoporosis
masculina
El diagnóstico de Osteoporosis
En algunos pacientes el diagnóstico de una enfermedad
ósea metabólica osteopénica se puede
realizar con una buena historia clínica:
fracturas por traumas de baja energía, radiografías
que muestran pobre masa ósea, y condiciones o enfermedades
asociadas con riesgo alto de pérdida ósea en
hombres como son el exceso de glucocorticoides, tabaquismo,
alcoholismo e
hipogonadismo. En estas circunstancias se debe realizar la
medición de la Densidad Mineral
Osea.
4. Diagnóstico Diferencial.
Evaluación Inicial.
El objetivo en
esta etapa de la evaluación, debería ser el
determinar con razonable certeza la causa histológica del
desorden osteopénico y los factores que están
presentes. Un porcentaje de varones con fractura son portadores
de Osteomalacia. La osteomalacia se ha encontrado presente en un
4 al 47 % de varones con fractura de cadera. Este
diagnóstico es imperativo a causa de que el tratamiento de
la Osteomalacia difiere notablemente del tratamiento de la
Osteoporosis.
En la historia clínica y
examen físico deben buscarse signos de factores
genéticos, nutricionales, ambientales, sociales
(alcoholismo, tabaquismo) médicos y
farmacológicos.
Los exámenes de laboratorio
incluyen niveles séricos de creatinina, calcio,fosforo,
fosfatasa alcalina, contaje globular, etc . En caso de sospecha
de problemas
médicos como alcoholismo, Cushing, hiperparatiroidismo,
tirotoxicosis, malabsorción, etc. se deberán
solicitar los test de laboratorio
apropiados para su diagnóstico.
Evaluación del paciente con Osteoporosis
Idiopática
En los varones en los cuales no se identifica claramente una
patofisiología en los métodos de
rutina es apropiado el considerar los siguientes estudios, debido
a que las causas secundarias de osteoporosis ocultas en es muy
alta.
24-h calcio y creatinina urinaria, para identificar
hipercalciuria Idiopática.
24-h cortisol urinario.
Nivel sérico de 25 hidroxivitamina D.
Nivel sérico de Testosterona y LH.
Nivel sérico de hormona estimulante tiroidea.
Electroforesis de proteínas
(mieloma).
Histomorfometría
La biopsia iliaca es segura y efectiva para evaluar y estudiar la
histología y remodelación
ósea. Algunos autores sugieren que la biopsia iliaca
está indicada en aquellos pacientes en los que la
evaluación bioquímica
ha fracasado en revelar la etiología de la Osteoporosis y
tiene como objetivos el
asegurarse de que no esté presente una osteomalacia
oculta, identificar causas no usuales que pueden encontrarse solo
por histología como la mastocitosis y otras enfermedades
malignas y obtener información sobre tasas de
remodelación. De todas formas el campo diagnóstico
e impacto clínico de la biopsia de hueso permanece
desconocido y su uso no está bien codificado, por lo que
su indicación permanece bajo el juicio de expertos en el
tema.
Tratamiento
En el caso de osteoporosis primaria y la relacionada con es
importante un adecuado aporte de calcio 1200 a 1500 mg /
día y vitamina D entre 400 a 600 UI por día,
incluso algunos autores recomiendan su uso en forma rutinaria en
todo varón que pase los 60- 65 años de edad como
medida preventiva de pérdida ósea. La
práctica regular de ejercicio físico de acuerdo a
la edad y condición clínica y sicológica, en
busca de incrementar la fuerza y
coordinación de los miembros inferiores,
prevención de caídas. Se deben suprimir los
hábitos que favorezcan la pérdida de masa
ósea: tabaquismo, alcoholismo, etc. Se pueden utilizar
agentes antiresortivos como la calcitonina en dosis de 200 UI al
día por vía nasal y el alendronato en dosis de 10mg
día o 70 mg por semana ya que hay datos que sugieren que
estos agentes pueden ser tan eficaces en hombres como en mujeres.
Incluso en un estudio publicado en la revista
Osteoporosis Internacional se encontró que la ganancia de
masa ósea en columna lumbar en hombres fue de 7% y en
mujeres de tan solo 5.4% al cabo de 12 meses de tratamiento con
Alendronato 10mg / día.
En casos de osteoporosis secundaria, lo más
importante es el tratamiento de la causa que le dio origen.
Así por ejemplo, pacientes con hipogonadismo pueden
beneficiarse con la terapia de testosterona la cual podría
incrementar la masa ósea y reducir el índice de
remodelamiento. En estos casos también parecería
ser útil el alendronato al igual que en casos de
osteoporosis por exceso de glucocorticoides. De igual forma hay
trabajos en los cuales se administró risendronato en
hombres que tomaban corticoides encontrándose una
reducción en la pérdida de masa
ósea.
La administración de dosis bajas de e
intermitentes de PTH se asoció con efectos
anabólicos en sitios de hueso trabecular. Los floruros y
la hormona de crecimiento se piensa que podrían ser
eficaces pero no hay datos concluyentes al respecto.
5.
Bibliografía
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Resumen
Varios trabajos de investigación realizados fundamentalmente
en la última década han venido a poner un poco mas
claro el problema de la osteoporosis masculina, a pesar de ser
mucho menos estudiada que la osteoporosis en mujeres. Su gran
morbilidad, mortalidad, su diagnóstico no usual y su
fisiopatología muy ligada a déficit gonadal que
esta presente en un 30% de casos y a la pérdida involutiva
por la edad hacen de éste un tema digno de estudio y
atención Hay diferencias importantes en la
pérdida de masa ósea a lo largo del tiempo entre
hombres y mujeres, entre hueso cortical y trabecular. Los
andrógenos, estrógenos y andrógenos
adrenales parecen jugar un papel
determinante en esta pérdida. De tal forma que al
encontrarnos frente a un paciente con Osteoporosis tenemos que
iniciar un algoritmo
claro y preciso para encontrar la causa. El abuso del alcohol, el
hipogonadismo y el exceso de glucocorticoides constituyen las
tres causas principales de osteoporosis en los varones. Estas
tres causas son responsables de un 40 a 50 % de todos los casos,
mientras que la osteoporosis idiopática se presenta en al
menos 30 a 40 % de casos.
A pesar de que la Osteoporosis en los hombres ha recibido menos
atención y estudio, no es un problema menos importante que
en las mujeres. Por el contrario, por la misma razón, su
diagnóstico requiere un alto nivel de sospecha y un
cuidadoso proceso de
individualización, diagnóstico diferencial y
manejo.
Ultimos estudios sugieren que las fracturas vertebrales son
más comunes de lo que se pensaba, y que la incidencia
llega hasta la mitad de lo que ocurre en las mujeres. La
morbilidad, mortalidad y costo social de
las fracturas de cadera en los hombres representa un 25 a 30 % de
todas ellas. Incluso la mortalidad que conllevan las fracturas de
cadera es mayor entre los varones que en las mujeres.
Este tema ha cobrado mayor interés
luego de varios trabajos que demostrarían, por ejemplo, el
papel de los
estrógenos en el desarrollo de
la Osteoporosis masculina. La masa ósea pico en los
varones depende también de un adecuado nivel de
andrógenos, desarrollo
puberal normal, factores nutricionales, ejercicio e ingesta
adecuada de calcio.
Autor:
Dr. Carlos Bracho Velasco
M.D.
Cirujano Ortopédico. Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social. Servicio de
Ortopedia y Traumatología Hospital Metropolitano. Quito-
Ecuador.