Politraumatizado

Indice
1. Introducción
2. Importancia
3. Medidas Inmediatas En El Lugar Del Accidente
4. Inmovilizaciones
5. Transporte
6. Resucitación Cardio Pulmonar Cerebral
7. Diagnóstico Clínico
8. Exámenes De Laboratorio
9. Maniobra de rautek.

1. Introducción

Se define como politraumatizado a todo individuo que sufre traumatismos (golpes) de múltiples órganos (hígado, bazo, pulmón, etc.) y sistemas corporales (circulatorio, nervioso, respiratorio, etc.), algunos de los cuales comporta, aunque sólo sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado.

Clásicamente se considera que la muerte en el politraumatizado acontece en tres picos claramente delimitados:

El primer pico se produce en los primeros minutos tras la agresión. Aparece fundamentalmente debido a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes vasos y corazón y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados.

El segundo pico se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la llamada "hora de oro". La muerte ocurre fundamentalmente por hematomas epidurales y subdurales, hemoneumotórax, rotura esplénica, laceración hepática, fracturas pélvicas y otras lesiones múltiples asociadas con una pérdida significativa de sangre. Es en este momento donde alcanzan su máxima responsabilidad los Equipos de Emergencias, dependiendo de ellos la vida de los lesionados.

El tercer pico se produce a los días o semanas después del trauma, fundamentalmente debido a sepsis o fallo multiorgánico

2. Importancia
Los riesgos de morbilidad y mortalidad son grandes en los sujetos politraumatizados, porque fácilmente pueden sufrir un shock. La disminución de oxígeno en sangre (hipoxemia) y las hemorragias que se suman a la lesión primaria, merman todavía más la función de los órganos vitales y existe el peligro de insuficiencia de diversos aparatos e infección generalizada. La insuficiencia respiratoria y la parada cardiorespiratoria son dos complicaciones muy probables.

Su alto porcentaje de complicaciones, determina serias dificultades en cuanto a la actuación de primeros auxilios, la inmovilización y el transporte del accidentado. Estas actuaciones dependerán de su estado , pero siempre con el ABC como actuación prioritaria. 3. Medidas Inmediatas En El Lugar Del Accidente
Valoración del estado del politraumatizado:
Consiste en recoger datos sobre el paciente que puedan ser de utilidad para facilitar la correcta actuación del auxiliador. Ha de ser sistemática y precisa. Existen dos formas complementarias y consecutivas de valoración: la primaria y la secundaria. En una situación de urgencia, a pesar que la reacción instintiva de cualquier persona es emprender alguna acción, no se ha de caer en este error.

Valoración primaria:
Requiere pocos minutos y de su realización puede depender la vida del accidentado. Se inicia con la primera impresión que el auxiliador tiene al ver al herido, que se forma a partir de lo que vemos y oímos, seguida de la evaluación primaria propiamente dicha, que consiste en identificar problemas que amenazan la vida del individuo, resumidos en el ABC:

Airway: Permeabilidad de las vías aéreas, necesaria para que el aire llegue a los pulmones. Buscar signos de obstrucción de la vía aérea como son: la presencia de estridor, la presencia de traumatismo maxilofacial severo, traumatismo traqueal, o la presencia a la exploración de cuerpos extraños.
Breathing: Existencia de respiración espontánea.
Circulation: Existencia de latido cardiaco y ausencia de grandes hemorrágias. Si no existe latido se iniciarán inmediatamente maniobras de RCP. La hemorragia es la causa principal de muerte tras un traumatismo, que puede ser tratada de manera efectiva y rápida. La hipotensión tras un traumatismo debe ser considerada por hipovolemia mientras no se demuestre lo contrario.
La alteración de estos tres puntos se da en la parada cardiorespiratoria.

Valoración Secundaria

Sólo después de realizar la valoración primaria y las debidas actuaciones (reanimación cardio-pulmonar, apertura de vías, etc.), si las hubo, se realiza la valoración secundaria que consiste en la valoración del estado del accidentado de pies a cabeza, tanto por delante, por detrás y por ambos laterales. Se han de buscar:

- fracturas de miembros o de la columna vertebral,
- golpes recibidos en la cabeza, tórax, abdomen y/o espalda que puedan producir hemorragias internas,
- lesiones, contusiones, quemaduras, dolor, etc.

Durante este proceso se interrogará al enfermo, si está consciente, intentando obtener la mayor cantidad de información posible por si dejara de estarlo.

Posterior a la realización de la valoración se procede a:

Tomar signos vitales: pulso, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria

Detener la Hemorragia: presión directa sobre la herida, presión directa sobre la arteria o vena, comprimiendo este con la mano sobre el plano óseo del miembro afectado o por compresión mecánica. No hay que apretar en exceso para que la piel no se lesione.

Proteger la herida: Se procede a examinar la herida para determinar profundidad, presencia de cuerpos extraños y así determinar gravedad y acción a tomar (aplicar medidas de higiene posible y protegerla mientras se translada).

Evitar Shock hipovolémico: Se acuesta a la víctima en posición Tren de Lemburg, horizontal con las piernas elevadas en un ángulo de 45°.

4. Inmovilizaciones

Tiene como fin evitar movimientos a nivel de la lesión (efecto antiálgico y relajante muscular) así como corregir el desplazamiento de los fragmentos, de una forma definitiva o temporal. Existen dos tipos de inmovilización: interna y externa. Para realizar una inmovilización externa se utiliza todo aquello que se tenga a mano y se crea que pueda ser útil.

Traumatismo De Columna (a cualquier nivel):
- Evitar lateralizaciones, rotaciones, y flexoextensiones.
- Colocar la cabeza en posición neutral, manteniendo en todo momento una ligera tracción.
- Colocarle un collarín cervical homologado o de construcción propia (con periódicos, cartón, cordones, cinturones, etc).
- Moverle en bloque

Traumatismos De Hombro, Codo Y Brazo:

- Colocarle un cabestrillo con un pañuelo o similar,
- Inmovilizar el brazo, pegándolo al cuerpo (con otro pañuelo),

 Traumatismos De Antebrazo, Muñeca O Mano:
- Poner el brazo en cabestrillo con la mano algo más elevada que el codo,     Traumatismos De Cadera Y Miembros Inferiores:
- Inmovilizar el miembro afecto, uniéndolo al contralateral,
- A ser posible, transportar el miembro elevado,

5. Transporte
Antes de realizar cualquier maniobra de movilización a un accidentado se han de tener presente siempre dos consideraciones:

Nunca se moverá un herido cuando sólo haya un auxiliador. Al menos se precisarán dos auxiliadores para mover adecuadamente a un herido.

Al herido hay que moverle como si fuese un bloque rígido. Es decir, hay que impedir el movimiento voluntario de sus articulaciones. Evitar toda flexión o torsión, transportándolo siempre recto como un poste, a fin de proteger su médula espinal en caso de fractura de la columna vertebral.

Uno de los mejores métodos para la correcta movilización de un accidentado (en ausencia de material de movilización especial: camilla de tijera, colchón de vacío, etc), es el denominado de "auxiliadores alternos". Pueden intervenir tres o más auxiliadores, precisándose que la víctima esté en decúbito supino (acostado boca arriba). Los socorristas se colocarán de rodillas a los lados del herido y procederán así:
  Un auxiliador colocará sus manos debajo de la cabeza-cuello y espalda de la víctima;
Otro colocado al mismo lado del anterior, pondrá sus manos debajo de los glúteos y rodillas;
El tercero, se colocará al lado opuesto y sujetará la espalda y los muslos;
Enlazarán sus manos.
Y a la vez, levantarán con suavidad a la víctima, cuando uno de ellos lo indique con su voz.  

6. Resucitación Cardio Pulmonar Cerebral

1) Diagnóstico de Conciencia : Estimular a la persona tactil y auditivamente, tomándola suavemente de los hombros y preguntandole si se encuentra bien. En caso de no contestar, girarla:
2) Activar el S.E.M.
3) y 4) Con la cabeza en hiperextensión, realizar el M.E.S
MIRO la expansión del tórax ESCUCHO ruidos respiratorios SIENTO aire en mis mejillas
5) 2 Insuflaciones boca a boca. Pinzar la nariz, sellar la boca del paciente con la boca del socorrista y exhalar. Entre las insuflaciones, retirarse y despinzar la nariz para que salga el aire.
6) Diagnóstico de Paro Cardiorespiratorio (tomando el pulso)

7) Realizar Compresiones Torácicas Externas

Tratamiento En Sala De Emergencia
Medidas inmediatas
Vías Aéreas libres.
Aspiración de Secreciones
Oxigenoterapia
Intubación
Traqueostomía (Evitar al máximo)
Cateterismo de venas de grueso calibre (Miembro Superior y Miembro Inferior).
Tratamiento del Shock (Ringer lactato, Expansores del Plasma y Sangre).
Analgésicos (Si hay fracturas, ya que el dolor intenso puede agravar el shock).
Inmovilización provisional de grandes fracturas.
Toma de muestra para exámenes de laboratorio.
Estudios Radiológicos
Evaluación Multidisciplinaria ( Neurocirugía, traumatología, cirugía, anestesiología).

7. Diagnóstico Clínico

Interrogatorio
Preciso, rápido: tipo y mecanismo del traumatismo, tiempo ocurrido, etc.

Examen Físico
- Inspección
- Estado de conciencia (especial importancia en Traumatismos Cráneo Encefálicos).
- Palidez (signo de susto o shock hipovolémico).
- Cianosis.
- Insuficiencia Respiratoria (hemotórax, neumotórax, cuerpos extraños).
- Deformidades (extremidades - fracturas).
- Posición antálgica (flexión de los miembros inferiores sobre el abdomen).
- Signos de hipovolemia.
- Lesiones en piel (heridas, excoriaciones, equimosis; son importantes para guiarnos hacia la lesión de determinado órgano).

Signos Vitales
- Temperatura, Presión Arterial, Pulso, Frecuencia Respiratoria, Frecuencia Cardíaca y Presión Venosa Central (en caso de sangramiento o shock hipovolémico por hemorragia interna la pvc da el parámetro para hidratar y transfundir al paciente).

Examen de Tórax
- Percusión
- Hipersonoridad → neumotórax
- Matidez → Hemotórax
- Dolor

Palpación
- Dolor a la compresión
- Puntos costales dolorosos
- Crepitación (Enfisema Subcutáneo)

Auscultación
- MV (Normal, disminuido o abolido)
- Estertores alveolares (Hemorragia Parenquimatosa)

Examen de Abdomen
Percusión
- Timpanismo → neumoperitoneo - perforación de víscera hueca
- Borramiento de la matidez hepática
- Matidez generalizada

Palpación
- Dolor localizado y/o generalizado
- Signos de irritación peritoneal
- Defensa generalizada y/o localizada

Auscultación
- Ruidos intestinales (normales, disminuidos o abolidos).
- No tiene mayor importancia.

8. Exámenes De Laboratorio

Hemoglobina y Hematocrito : en sangramientos, disminuida en exámenes seriados.
Contaje Blanco y Fórmula: en traumatismos hay leucocitosis con neutrofilia por stress, también el peritonitis y pancreatitis.
Examen de Orina: contusión renal → hematuria microscópica.
Amilasa Sérica: pancreatitis aguda traumática.
Gasometría en sangre arterial: en traumatismos torácicos severos - intubación / ventilación mecánica, alteración PO2 y CO2 .
Urea y Creatinina.
Tiempo y actividad protrombínica.

Exámenes radiológicos
Rx de columna cervical Fracturas

Rx de Tórax
- Neumotórax
- Hemotórax
- Hemoneumotórax
- Lesiones parenquimatosas
- Neumomediastino (lesión de bronquio, esófago y tráquea)

Rx de Abdomen
- Perforación de víscera hueca (aire libre subdiafragmático)
- Edema interasa
- Líquido libre en cavidad
- Signos Rx de Peritonitis
- Borramiento de línea preperitoneal
- Distribución anormal del aire

Bazo
- Pérdida del contorno esplénico.
- Aumento progresivo de la sombra esplénica.
- Irregularidad de la curvatura mayor del estómago.

Hígado
- Aumento de la sombra hepática.
- Aumento del hemidiafragma derecho.

Riñón
- Opacidad Retroperitoneal.
- Borramiento de la Sombra Renal.

Duodeno
- Transito Intestinal

Otros Exámenes Radiológicos
Serie Gastroduodenal; transito intestinal con contraste, cuando existe la obstrucción duodenal este no pasa más allá de la segunda o tercera porción del duodeno.
Urografía de Eliminación:
Sospecha de traumatismo renal.

Extravasación del medio de contraste.
Exclusión renal.

Hidronefrosis.
Aumento del nefrograma.

Pielograma Ascendente: poco usado actualmente por ser un método invasivo.
Cistografía : se administra medio de contraste a la vejiga, sobretodo en traumatismos de cadera y posible ruptura o estallido de vejiga.
Ecografía. .
Arteriografía.
Colecistografía.
TAC

Otros:
Punción Abdominal y Lavado Peritoneal.
Laparoscopia.
Gammagrafía: hígado, riñón y bazo.
TAC y ECO no ayudan para vísceras huecas.

Tratamiento Quirúrgico
Laparotomía
Toracotomía
Laparotoracotomía
Lumbotomía.

Abdomen

Páncreas Recesión parcial Drenaje Derivación de quistes (no es emergencia)	Vesícula Biliar Sutura Colecistectomía Recesión Colecistostomía	Vejiga Sutura (ruptura de vejiga) Cistostomía
Riñón Sutura Nefrectomía (total y parcial)	Bazo Sutura Esplenectomía	Hígado Lobectomía Drenaje Sutura Resección
Estómago Sutura	Duodeno Evacuación del hematoma Sutura	Yeyuno - Íleon Sutura Resección y anastomosis termino terminal
Duodeno Evacuación de las fracturas Sutura	Colon Colostomía	Óseo Reducción de fracturas
	Vasos Suturar

No se debe suturar una perforación del colón ya que puede hacer dehicencia y posteriormente peritonitis.

La evacuación del hematoma del duodeno inicialmente es tratamiento médico (sonda nasogátrica e hidratación parenteral) , esperar 7 u 8 días a ver si este reabsorbe, si aplica tratamiento quirúrgico solo si persiste la obstrucción porque el hematoma no ha reabsorbido.

9. Maniobra de rautek.

Retirada del casco.
La gran eficacia preventiva del casco en los accidentes, no resta el peligro que supone su retirada por personal inexperto. Este peligro es el de producir en los accidentados con lesión en columna vertebral, una parálisis definitiva. No debe retirarse cuando ello suponga más peligro que el no quitarlo, es decir:

- si los socorristas no están entrenados en la técnica,
- si sólo hay un socorrista,
- si no se puede retirar por el método que describiremos,
- si el accidentado está consciente, respira sin dificultad y se sospecha lesión de la columna vertebral. En este caso, el casco no se retirará hasta la realización de un estudio radiológico en el hospital.

El casco debe retirarse cuando el accidentado se encuentre en parada cardio-respiratoria, y siendo imprescindible para reanimarlo (según las características del mismo: integral). Si el socorrista no retira el casco tiene que:
- tranquilizar al accidentado,
- decirle que no mueva el cuello,
- abrir la visera del casco, para facilitarle la respiración,
- colocarle un collarín cervical (homologado o de construcción propia) y
- colocarle un rodillo de tela debajo del cuello, sin moverlo. Para iniciar la retirada del casco, es preciso que la víctima esté situada en el suelo en decúbito supino y con la cabeza, cuello y tronco alineados. Si para lograr esta posición debemos moverle, un socorrista deberá fijar manualmente la columna cervical.

 

 

Autor:

Yenisey Carolina Ubieda Wasylkowski