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Síndrome Escrotal Agudo




Enviado por yeniseyubieda



    Indice
    1.
    Introducción

    2.
    Varicocele


    4. Torsión del cordón
    espermático

    5. Epididimitis
    Aguda

    6. Torsión de los apéndices del
    testículo y del
    epidídimo

    7. Bibliografía

    1.
    Introducción

    El escroto agudo es
    un síndrome clínico caracterizado por dolor agudo e
    intenso del contenido escrotal acompañado a menudo de
    síntomas locales y generales. Ante este cuadro es preciso
    establecer un diagnóstico rápido y descartar las
    causas que requieran un tratamiento quirúrgico precoz,
    dado que la viabilidad del testículo
    puede estar en juego.

    Las principales causas son:
    Torsión testicular (giro del testículo
    sobre sí mismo ocasionando una torsión del
    cordón que contiene las estructuras
    vasculares que irrigan el mismo, arterias y venas, junto al
    deferente).

    Torsión de apendices testiculares
    (Pequeños apendices dependientes del testículo que
    pueden torsionarse sobre el pedículo que lo une al
    testículo)
    Orquioepididimitis: Proceso
    infectivo-inflamatorio testicular
    Hidrocele: Depósito de líquido entre la capa
    albugínea testicular y la capa vaginal, de carácter
    benigno.
    Espermatocele: quiste epididimario con semen como contenido
    habitual.
    Traumatismos directos sobre testículos (golpes)
    Quiste de epididimo
    Tumores malignos testiculares
    Vaginalitis de la fiebre mediterránea familiar
    Trombosis espermática venosa
    Infarto testicular idiopático (de causa
    desconocida)

    Como causas extra testiculares:
    Hernia inguino-escrotal
    Edema escrotal idiopático
    Paniculitis (Infección de la piel)
    Picadura de insecto
    Gangrena de Fournier

    2.
    Varicocele

    El varicocele se encuentra casi en el 10% de los varones
    jóvenes y consiste en la dilatación del plexo
    pampiniforme arriba del testículo. El lado que se afecta
    más a menudo es el izquierdo. Estas venas desembocan en la
    vena espermática interna, en la región del anillo
    inguinal interno. Dicha vena se sitúa por fuera del
    conducto deferente en el anillo inguinal interno, y en el lado
    izquierdo desemboca en la vena renal, en tanto que en el lado
    derecho lo hace en la vena cava.

    Las válvulas
    incompetentes son más frecuentes en la vena
    espermática interna izquierda. Este trastorno, combinado
    con el efecto de la fuerza de
    gravedad, puede conducir a un drenaje deficiente del plexo
    pampiriforme, ya que las venas se someten a elongación y
    dilatación gradual. La región puede ser dolorosa,
    en particular en los varones castos.

    En ocasiones, se observa el desarrollo
    súbito de un varicocele en un varón de edad
    avanzada como signo tardío de tumor renal, cuando las
    células
    han invadido la vena renal y ocluyen, por tanto, a la vena
    espermática.

    La exploración cuando está de pie de un
    varón con varicocele revela una masa de venas dilatadas,
    tortuosas y situadas por detrás y encima del
    testículo; puede extenderse hasta el anillo inguinal
    externo y a menudo es doloroso. El grado de dilatación
    puede aumentar mediante la maniobra de Valsalva. En
    decúbito la distensión venosa desaparece.
    También puede existir atrofia testicular por
    alteración en la circulación.

    Están muy disminuidas la concentración y
    movilidad de los espermatozoides en el 65 al 75% de los sujetos.
    Con frecuencia, se observa esterilidad y puede contrarrestarse en
    un porcentaje elevado mediante la corrección del
    varicocele. El método
    quirúrgico más útil consiste en ligar las
    venas espermáticas internas en el anillo inguinal
    interno.

    Esto puede hacerse como procedimiento
    normal en pacientes externos. (Thomas y Geisinger, 1990). En
    fecha reciente, se han utilizado métodos
    transcutáncos para ocluir las venas, por ejemplo: sonda
    con globo, líquido esclerosante. Estos procedimientos
    son en particular útiles cuando se realiza una
    venografía espermática interna transcutánea
    en pacientes estériles. Pueden ocluirse una o ambas venas
    según esté indicado (Hunter, Bildsoe y Amplatz,
    1989). En pacientes con dolor crónico, puede ser
    útil el ensayo con
    un apoyo escrotal.

    3.
    Hidrocele

    El hidrocele es la colección de líquido
    dentro de la túnica vaginal. Aunque puede ocurrir dentro
    del cordón espermático. se le observa más a
    menudo rodeando al testículo. Se han descrito numerosos
    enfermos de hidrocele del conducto de Nuck. Un hidrocele puede
    desarrollarse rápidamente como consecuencia de un
    traumatismo local, radioterapia, epididimitis inespecífica
    aguda o tuberculosis u
    orquitis. También puede complicar una neoplasia
    testicular. El hidrocele crónico es más
    común. Por lo regular, su causa es desconocida y ocurre
    con frecuencia en hombres mayores de 40 años. El
    líquido se acumula alrededor del testículo y la
    masa crece gradualmente . Puede ser quístico, de
    consistencia blanda o muy tenso y el líquido que contiene
    es claro y amarillo.

    El hidrocele comunicante de la infancia y la
    niñez se origina por una túnica vaginal permeable
    que se continúa con la cavidad peritoneal. Es, asimismo,
    una forma de hernia inguinal indirecta. Si el hidrocele es
    grande, puede encontrarse intestino en el contenido. La
    mayoría de los hidroceles comunicantes de la infancia
    cierra de manera espontánea antes del primer año de
    vida. Si se sospecha la presencia de intestino en el saco, hay
    que corregirlo con cirugía.

    Cuadro clínico. Los niños
    pequeños con hidrocele, a menudo tienen el antecedente de
    una masa quística, la cual es pequeña y blanda en
    las mañanas, pero más grande y tensa en las noches.
    Esto indica que existe una pequeña comunicación en la túnica vaginal.
    El diagnóstico apropiado es, por tanto, hernia
    o hidrocele comunicante. El hidrocele suele ser indoloro a menos
    que se acompañe de una infección epididimaria
    aguda. El enfermo puede, sin embargo, quejarse por su volumen o
    peso.

    El diagnóstico se hace por el hallazgo de una
    masa intraescrotal quística redonda, que no es sensible, a
    menos que exista un proceso
    inflamatorio subyacente. Esta masa puede ser transluminada. Si el
    hidrocele se halla encerrado dentro del cordón
    espermático, se notará abultamiento quístico
    fusiforme en la ingle o el escroto superior. Si hay duda sobre el
    diagnóstico, debe hacerse sonografía.

    El hidrocele tenso se debe diferenciar de un tumor del
    testículo, el cual no puede ser transluminado. Sin
    embargo, si el hidrocele se forma sin causa obvia en un hombre joven,
    deberá realizarse evaluación
    cuidadosa del testículo y del epidídimo con el fin
    de descartar cáncer o infección. Esto se puede
    lograr por sonografía.

    Las complicaciones incluyen compresión de la
    circulación sanguínea del testículo, que
    ocasionará atrofia y hemorragia dentro del saco del
    hidrocele después de un traumatismo.

    Tratamiento.A menos que exista complicación, no
    se requiere una terapéutica activa.

    Las indicaciones para el tratamiento son: hidrocele muy
    tenso, que puede dificultar la circulación del
    testículo, o una masa grande y voluminosa,
    estéticamente desagradable y, quizás, molesta para
    el enfermo.

    En la infancia, puede haber cierre espontáneo y
    resolución del hidrocele. Si persiste después de un
    año de edad, es poco probable que se cierre. Cuando se
    requiere tratamiento, la cirugía es definitiva. En
    niños, se corrige el problema con una ligadura alta de la
    túnica vaginal permeable a nivel del anillo inguinal
    interno, seguida de la extirpación del saco distal. En
    todos los niños en que se repara un hidrocele, hay que
    hacer incisiones inguinales a fin de corregir el conducto
    permeable. En adultos, Lord ha descrito una operación
    simple para su reparación: después de abrir el saco
    del hidrocele, se suturan ambas paredes para colapsar al saco.
    Los resultados de ambos procedimientos
    son buenos, aunque en ocasiones el hidrocele reincide.

    4. Torsión del
    cordón espermático

    La torsión del cordón espermático
    (torsión del testículo) es una afección rara
    que se observa más comúnmente en varones adolescentes.
    Si no se trata con prontitud, en un plazo de 3 a 4 horas puede
    ocurrir atrofia del testículo.

    La torsión testicular se produce por la
    rotación del testículo sobre el eje del
    funículo espermático, produciendo estrangulamiento
    de la circulación venosa en principio y arterial
    después, llevando finalmente a la necrosis
    hemorrágica e infarto de la gónada.

    Existen dos tipos de torsión:
    -Intravaginal, la más frecuente constituyendo el 94% de
    todas las torsiones, pudiendo ocurrir a cualquier edad, pero es
    mas frecuente en adolescentes.
    -Extravaginal, ocurre en neonatos y ocasionalmente
    intraútero, por la fijación incompleta del
    gubernáculum y las túnicas testiculares a la pared
    escrotal, que deja al testículo libre para rotar sobre
    sí mismo.

    La torsión extravaginal suele presentarse como
    malestar moderado con tumoración testicular firme no
    dolorosa, sin transiluminación. Las torsiones
    intravaginales se inician con un dolor brusco testicular, con
    irradiación hacia el pubis y región inguinal
    ipsilateral. No suele asociar fiebre ni síntomas
    urinarios, pero si producen nauseas y vómitos. Si el
    cuadro está evolucionado puede aparecer
    febrícula.

    Los testículos criptorquídicos tienden a
    sufrir torsión. Muchos casos de torsión ocurren en
    el periodo neonatal (Ryken, Turner, y Haynes, 1990; Das y Singer,
    1990). Witherington y Jarrell (1990) encontraron un número
    significativo de pacientes mayores de 21 años con
    torsión. Un traumatismo puede ser un factor
    desencadenante. Unos pocos testículos cancerosos
    intraabdominales han sufrido torsión. Casi en la mitad de
    los pacientes, este trastorno ocurre durante el sueño. En
    la mayor parte de los casos, existe anomalía
    congénita de la túnica vaginal o del cordón
    espermático. La torsión parece deberse con
    más frecuencia a una túnica vaginal voluminosa que
    se inserta bien arriba del cordón. Esto permite que el
    testículo gire dentro de la túnica. El factor
    desencadenante parece ser el espasmo del músculo
    cremáster que se inserta oblicuamente sobre el
    cordón. La contracción de este músculo hace
    que el testículo izquierdo del enfermo gire en dirección opuesta a las manecillas del
    reloj, mientras que el derecho lo hace en dirección de las mismas (en la perpectiva
    del médico que observa al enfermo desde los pies de la
    cama). Con la oclusión vascular hay edema del
    testículo y del cordón espermático hasta el
    sitio de la oclusión, lo que da lugar a gangrena del
    testículo y del epidídimo

    Cuadro clinico. Se debe sospechar el diagnóstico
    cuando el niño siente dolor intenso y súbito en un
    testículo, seguido por: tumefacción de este
    órgano, enrojecimiento de la piel del
    escroto, dolor abdominal bajo, náuseas y vómitos. Sin
    embargo, la torsión del cordón puede
    acompañarse sólo por moderado edema escrotal y poco
    o ningún dolor.

    La exploración suele revelar un testículo
    doloroso, hinchado, que se halla retraído hacia arriba
    debido al acortamiento del cordón por el vólvulo.
    Los testículos que pueden sufrir torsión permanecen
    horizontales cuando el paciente está de pie. Se reconoce
    esta anomalía en numerosos muchachos que, en el pasado,
    han sufrido de dolor testicular transitorio que representa la
    torsión con destorsión espontánea. El dolor
    puede aumentar levantando el testículo sobre la
    sínfisis. (El dolor producido por epididimitis casi
    siempre se alivia con esta maniobra.) En el plazo de algunas
    horas después del comienzo, puede aparecer
    leucocitosis.

    En las etapas iniciales, el diagnóstico se puede
    hacer si el epidídimo se palpa en una posición
    anormal (por ejemplo, anterior). Sin embargo, después de
    algunas horas, toda la gónada está hinchada de tal
    modo que por palpación no es posible distinguir el
    epidídimo del testículo. La torsión puede
    diferenciarse de la epididimitis con éxito
    razonable mediante sonografía Doppler a color (Burks y
    cols., 1990). La ausencia de flujo sanguíneo arterial es
    clásica de la torsión. La hipervascularidad sugiere
    lesiones inflamatorias. La prueba más definitiva es, al
    parecer, el gamagrama con Tc99m-pertecnetato. Es preciso en el 90
    al IOOI/o de los casos. El testículo torcido es avascular.
    Los tumores testiculares muestran aumento de la vascularidad; en
    los traumatismos está disminuida.

    La utilización de algunas pruebas
    complementarias pueden ayudar al diagnóstico:
    -Ecografía escrotal: puede sugerir torsión
    testicular en aquellos casos evolucionados (Signo de capas de
    cebolla)
    -Ecografía Doppler: La aplicación del efecto
    Doppler a la ecografía permite valorar la existencia de
    flujo sanguíneo en las estructuras
    estudiadas. Si detectamos flujo sanguíneo en el teste a
    estudio podremos descartar torsión testicular. Tiene una
    sensibilidad del 86-100% y una especificidad del 100%.

    Diagnóstico diferencial.El diagnóstico
    diferencial incluye epididimitis aguda, orquitis aguda y
    traumatismos. La epididimitis es rara antes de la pubertad y a
    menudo se acompaña de piuria. .La orquitis por parotiditis
    por lo general se acompaña de inflamación de la
    glándula parótida y es rara antes de la pubertad.
    Sin el antecedente o las manifestaciones físicas de una
    lesión traumática, la orquitis traumática
    puede confundirse con la torsión del cordón
    espermático.

    La epididimitis es rara antes de los 16 años. El
    diagnóstico diferencial de la torsión puede ser
    díficil si la epididimitis no se complica con piuria. Si
    hay dudas, están indicados los estudios
    gammagráficos.

    Tratamiento. Si se ve al enfermo pocas horas
    después del comienzo, se deberá intentar la
    destorsión manual. Sabiendo
    que la torsión hace que el testículo izquierdo gire
    en dirección opuesta a las manecillas del reloj y el
    derecho en dirección de las mismas, se puede torcer el
    testículo en la dirección opuesta. El
    testículo derecho será "destornillado" y el
    izquierdo "atornillado". Esta maniobra se facilita por la
    infiltración del cordón espermático, cerca
    del anillo inguinal externo, con 1 0 a 20 mL de clorhidrato de
    lidocaína al 1 por ciento. Incluso si esto tiene
    éxito, la fijación quirúrgica de ambos
    testículos debe hacerse en los próximos
    días. Si la destorsión manual falla,
    debe intentarse de inmediato la quirúrgica, aun cuando por
    lo regular ya existe inflamación después de 4 a 6
    horas, en testículos con una torsión del
    cordón de 120 grados. Sin importar si los
    testículos parecen viables, ante la probabilidad
    deben suturarse para evitar su subsecuente torsión. Aunque
    los túbulos seminíferos se tornen
    necróticos, las células
    intersticiales, más resistentes, pueden permanecer
    viables. La extirpación de la túnica vaginal
    parietal causa que los testículos se adhieran a la pared
    escrotal. Debido a que con frecuencia el testículo opuesto
    está igualmente afectado, la fijación
    profiláctica de este órgano es
    imperativa.

    Pronóstico. Por desgracia, el diagnóstico
    y el tratamiento se hacen, por lo general, demasiado tarde,
    siendo de esperar que ocurra la atrofia en la mayor parte de los
    casos. Se ha observado que la destorsión en el transcurso
    de 12 horas después de ocurrida la torsión
    proporciona un buen resultado; la recuperación es posible
    si el tratamiento se administra 12 a 24 horas después y
    que la preservación es dudosa después de
    transcurridas 24 horas. Si la destorsión se retrasa
    más de 48 horas, se aconseja la
    orquiectomía.

    5. Epididimitis
    Aguda

    La inflamación intraescrotal mas
    prevalente es la epididimitis constituyendo el motivo más
    frecuente de escroto agudo en pacientes mayores de 18
    años. El término orquioepididimitis (epididimo y
    testículos inflamados) es mas correcto debido a las
    relaciones íntimas entre el testículo y el
    epidídimo por lo que la patología inflamatoria de
    una de las partes afecta en mayor o menor grado a la otra. La
    epididimitis aguda es un síndrome clínico
    caracterizado por inflamación, dolor y tumefacción
    del epidídimo de menos de 6 semanas de duración (a
    diferencia de la crónica de mas de 6 semanas de
    duración).

    La epididimitis está causada en la mayoría
    de los pacientes menores de 35 años por microorganismos
    relacionados con la transmisión sexual (Clamydia
    trachomatis, Ureaplasma urealyticum) como consecuencia de la
    propagación de la infección desde la uretra o la
    vejiga. En niños es poco frecuente, y suele ocurrir en
    pacientes con patología previa urológica como la
    estenosis congénita, hipospadias, válvulas de
    uretra, etc. En los hombres mayores de 35 años, los
    responsables son microorganismos responsables de bacteriuria
    (microorganismos presentes en orina).

    Clínicamente se caracteriza por un aumento
    importante del volumen
    testicular, con signos inflamatorios testiculares, e intenso
    dolor. La afectación del estado general
    está presente con fiebre y nauseas y la elevación
    del testículo (signo de Prehn) calma el dolor.

    El cordón espermático habitualmente es
    sensible a la palpación y suele estar tumefacto. Casi
    siempre suele existir un hidrocele reactivo. Los análisis de sangre suelen
    mostrar leucocitosis y neutrofilia (indicadores de
    infección). El sedimento de orina suele mostrar la
    detección de células inflamatorias (piuria), aunque
    no es un hallazgo constante. La ecografía apoyará
    el diagnóstico con un aumento del volumen epididimario,
    áreas hipoecogénicas, o detección del
    hidrocele reactivo.

    El diagnóstico diferencial se debe establecer con
    la torsión testicular. (Ni los signos inflamatorios ni la
    fiebre están presentes, y el testículo está
    elevado y horizontalizado).

    El tratamiento es con antibióticos:
    -En la infancia se mantiene 7-10 días
    -En la juventud y
    edad adulta se trata como las uretritis de transmisión
    sexual (Ceftriaxona 250 mg im + doxiciclina 100mg /12 horas
    durante 7 días. También pueden utilizarse las
    nuevas quinolonas como el ciprofloxacina u ofloxacino, debiendo
    recibir tratamientos los contactos sexuales.
    -En la infección no venérea (de transmisión
    sexual) el tratamiento suele ser una fluorquinolona o
    cotrimoxazol 3-4 semanas.

    6. Torsión de los
    apéndices del testículo y del
    epidídimo

    Existen en los polos superiores del testículo y
    del epidídimo pequeños apéndices
    rudimentarios que pueden ser sésiles o pedunculados . Los
    de esta última variedad pueden presentar una
    torsión espontánea, la cual produce una
    reacción inflamatorio seguida de necrosis isquémica
    y absorción. Este fenómeno suele afectar a los
    niños hasta los 16 años, aunque Altaffer y Steele
    (1980) informaron de 350 casos de torsión apendicular en
    adultos. Se observa inicio súbito de dolor testicular.
    Poco después del inicio del pade- cimiento, podrá
    palparse una masa pequeña dolorosa a nivel del polo
    superior del testículo o del epidídimo; este signo
    es patonogmónico, en particular si la masa aparece azul
    cuando la piel está sostenida y tensa sobre la misma
    (Dresner, 1973).

    En la exploración subsecuente, el
    testículo completo está edematizado y doloroso. Se
    hará entonces el diagnóstico diferencial entre la
    torsión de estos apéndices y la del cordón
    espermático. Está indicada la exploración
    quirúrgica inmediata, ya que el tiempo es un
    factor crítico en el tratamiento de la torsión del
    cordón. Si se encuentra un apéndice torcido, se
    deberá extirpar. Holland, Grahatn e Ignatoff (1981 )
    recomiendan que si la exploración muestra que el
    problema es la torsión de un apéndice del
    testículo o epididimitis, no es necesaria la
    intervención quirúrgica. El dolor remitirá
    lentamente en 5 a 7 días y se resolverá la
    tumefacción escrotal.

     

    7. Bibliografía

    Urología General de Smith. Editorial El Manual
    Moderno.
    Dolor testicular agudo. [on line] Disponible en:
    http://www.worldwidehospital.com/h24h/urotest.htm

    Trabajo enviado por
    Ubieda Wasylkowski, Yenisey Carolina

    Universidad de Carabobo
    Núcleo Aragua
    Facultad de Ciencias de la
    Salud
    Escuela de
    Medicina
    Witremundo Torrealba
    Cátedra: Urología
    Profesor: Ulyses Pinto

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