9- Evolucion

El tétanos neonatal evoluciona rápidamente como una severa enfermedad generalizada en los 12 días siguientes al nacimiento.

El niño puede morir por espasmo respiratorio (por la toxemia), deshidratación o por una complicación pulmonar (neumonía y/o hemorragia pulmonar), si no se lo trata. En los casos favorables, la mejoría se inicia, entre los 3 y 7 días, con la declinación gradual de la temperatura, la disminución de los accesos y la resolución lenta de la hipertonía. La desaparición completa de los signos de enfermedad puede demorar unas seis semanas.

Cuando el paciente evoluciona desfavorablemente presenta hipertermia preagónica y postmortem, lo que ayuda, en caso de problemas legales y dudas, al diagnóstico retrospectivo.

10- Complicaciones

- Cardiovasculares: la toxoinfección y el esfuerzo pueden originar insuficiencia cardíaca, anunciada por la gran taquicardia.
-
Pulmonares: se han comprobado neumonías secundarias a implantaciones bacterianas y a aspiración de alimentos, y atelectasias por obstrucción canalicular.
-
Osteomusculares: como consecuencia de las crisis convulsivas, pueden producirse fracturas, aplastamiento de una o varias vértebras, desviaciones de las arcadas dentarias por el trismus y atrofias musculares por posiciones viciosas prolongadas.
-
Desnutrición grave: luego de la toxoinfección, aparece un cuadro grave de desnutrición progresiva o atrepsia, por la dificultad para alimentarlos adecuadamente.

11- Pronóstico

El pronóstico que era fatal hasta hace algunos años, ha mejorado. Sin embargo, la letalidad oscila entre el 35-95 %, de acuerdo con las estadísticas. Los elementos que agravan el pronóstico serían:
- edad (niños menores de 7 días)

-
período de invasión menor de 2 días
-
prematurez
-
fiebre
-
ictericia
-
onfalitis
-
complicaciones pulmonares
-
hipertonía muscular máxima.

12- Diagnostico

El diagnóstico se basa fundamentalmente en el cuadro clínico y en los antecedentes epidemiológicos.

La presencia de trismus, facies con "risa sardónica", crisis tónicas y tonicoclónicas y las contracturas generalizadas, como asimismo el antecedente de una vacunación defectuosa, son datos muy importantes para efectuarlo.

El laboratorio no nos ayuda demasiado en el diagnóstico precoz del mismo, a no ser que se encuentre el Clostridium tetani a nivel de la puerta de entrada, lo que no es frecuente.

ESTRUCTURA ANTIGENICA: el Clostridium Tetani tiene 5 componentes con capacidad inmunogénica. El antígeno somático "O", que es único y sirve para realizar diagnóstico por inmunofluorescencia. Mediante el antígeno "h" flagelar, podemos clasificar al bacilo en 10 serotipos. El antígeno esporal es termolábil igual al flagelar.

PRUEBAS DE LABORATORIO: A pesar de que el diagnóstico es principalmente clínico, la búsqueda del agente etiológico en el material extraído de la puerta de entrada debe realizarse siempre que sea posible. Los estudios generales de laboratorio sirven fundamentalmente para el seguimiento clínico del enfermo, debiendo efectuarse diariamente: hemograma, eritrosedimentación, ionograma plasmático y urinario, estudio de coagulación, creatininemia, azoemia, glucemia, estado ácido base, gasometría sanguínea, periódicamente deben realizarse electrocardiogramas y radiografías de tórax.

13- Diagnostico diferencial

El diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente con la tetania del recién nacido, la cual se caracteriza por presentar hipocalcemia, signo de Trousseau y suele faltar el trismus. La signosintomatología desaparece con la administración endovenosa de calcio.

También debe diferenciarse con el daño intracraneano obstétrico (manifestaciones nerviosas tempranas, presencia de parálisis oculógiras y ausencia de rigidez abdominal), sepsis neonatal y meningoencefalitis.

14- Tratamiento

Debe tener las siguientes finalidades:

1- Evitar la proliferación de los microorganismos mediante la administración de Penicilina sódica cristalina y resección del cordón umbilical, debe recordarse que la entrada del microorganismo es por el cordón umbilical, lo que se evita con una técnica aséptica en la atención del parto y la ligadura del cordón.

2- Contrarrestar la toxina circulante : la neurotoxina circulante se contrarresta mediante inmunidad activa o pasiva. La pasiva se logra con la administración de antitoxina equina o bobina, o gammaglobulina humana hiperinmune. Esta última tiene la ventaja de no producir reacciones de sensibilidad; la dosis recomendada es de 3.000 a 6.000 U, aunque se han obtenido resultados favorables con solo 500 U. La inmunidad "activa" del niño se produce mediante la aplicación de toxoide a la madre, la cual producirá antitoxina que atravesará la placenta y protegerá así a su producto.

Con respecto a la toxina fija en el S.N.C. se ha intentado, sin éxito uniforme, contrarrestarla con la administración de grandes dosis de antitoxina o la aplicación intratecal de la misma, con corticoides o sin ellos.

3- Modificar el estado espástico condicionado por la neurotoxina fija al tejido nervioso, con medicamentos que actúen sobre el sistema nervioso central (hipnóticos y sedantes), sistema nervioso periférico (agentes curarizantes) o musculoesqueléticos (relajantes musculares). Entre los primeros, los más aceptados son diazepam y fenobarbital, ambos en dosis de 5 a 10 mg/kg/día, que se ajustarán según sus niveles séricos.

El estado espástico del tétanos se debe a que la neurotoxina bloquea las sinapsis inhibitorias e impide la liberación de los neurotransmisores inhibitorios glicina y ácido gammaaminobutírico (GABA) lo cual ocasiona multiplicación de los impulsos excitatorios. La piridoxina puede aumentar la producción de GABA y su uso en 200 casos de tétanos neonatal disminuyó la letalidad a 15 % en comparación con 60-100% de un grupo histórico de la misma población. Es posible que sea útil empleada desde el inicio del problema, en dosis de 100 mg/día.

La administración de bloqueadores neuromusculares que actúan sobre el sistema nervioso periférico tiene el inconveniente de requerir intubación y asistencia de la ventilación de los pacientes; sin embargo, estas medidas también se indican por la misma gravedad del padecimiento. En recién nacidos se emplea básicamente el bromuro de pancuronio a dósis de 20 m g/kg/dosis cada dos a seis horas según la reacción.

Los medicamentos del tercer grupo son los relajantes musculares. De éstos, metocarbamol y mefenesina, que tienen acción de tipo central, no parecen útiles para la terapéutica del tétanos neonatal . El dantrolene sódico es un tipo nuevo de miorrelajante con acción directa sobre músculo estriado, aparentemente al disminuir la liberación de calcio por el sarcoplasma de las miofibrillas, sin alterar su excitabilidad eléctrica ni la transmisión neuromuscular.

Para alcanzar los objetivos señalados se necesitan recursos humanos y técnicos que solo pueden ofrecer una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales que permita realizar también las medidas generales fundamentales, como son:

1- Aporte hídrico y calórico adecuado por sonda bucoduodenal o por vía endovenosa con alimentación parenteral.

2- Intubación traqueal y asistencia de la ventilación.

3- Disminución de los estímulos.

4- Vigilancia de las complicaciones.

Todo lo anterior permitirá obtener una mayor supervivencia de estos pacientes y, lo mas importante, evitará o disminuirá las secuelas, sobre todo las de tipo neurológico.

15- Profilaxis y control

Las medidas preventivas comprenden la vacunación y la Educación para la Salud. La vacunación debe realizarse según los esquemas clásicos y el momento epidemiológico por el que esté atravesando la región. Debe ser inmunizada toda la población haciendo hincapié en los grupos de riesgo: embarazadas, mujeres en edad fértil del área rural, trabajadores manuales y pacientes en el preoperatorio. En la embarazada se debe realizar de la siguiente forma: 3 dosis de toxoide tetánico, con intervalos de 30 días entre cada uno.

La educación sanitaria es un pilar fundamental para poder combatir esta enfermedad; debe tender a:

1. Informar a padres y maestros acerca de las normas de vacunación.

2. Recalcar la importancia del buen lavado de las heridas.

3. Evitar la asistencia de partos por personal no competente.

4. Informar sobre el peligro que implica el uso de material no debidamente esterilizado.

El recién nacido tiene antitoxina transmitida por la placenta, pero en general es insuficiente para protegerlo contra la infección.

16- Conclusión

Muchos progresos aunque pequeños, han sido logrados en el control del tétanos neonatal, esta enfermedad sigue siendo descuidada por la población en general, aunque ella sea la responsable de casi 1.000.000 de muertes al año en todo el mundo. Los casos pueden ser prevenidos ya sea, asegurando partos asépticos y buen cuidado posnatal y además por medio de la inmunización materna. Cada caso testifica múltiples deficiencias del cuidado de la salud materna y del recién nacido. Esta enfermedad ha desaparecido de países industrializados y no debería ser tolerada en el resto del mundo.

17- Bibliografia

  1. Nelson, W. E. ; McKay, R.J. et al Tratado de Pediatría; I:580-583.
  2. Bonduel, A. A.; De Elizalde, F.; Murtagh, J.J.; Rivarola, J.E.. Manual de Medicina Infantil. Ed. El Ateneo ; 158-159, 233-236.
  3. Farreras, P. y Rozman,C..Medicina Interna. 13ºEdición. Ed. Mosby y Doyma Libros, Madrid; 1995. II: 2343-2345.
  4. Gorodner, J. O. et al. Infectología. Ed. Lopez Libreros Editores, 1989. 299-311.
  5. Turovetzky, Arno. Clínica infecciosa y parasitaria. Ed. Edur; Buenos Aires. !978; 105-116.
  6. Hertl, M.. Diagnóstico Diferencial en Pediatría. Ed. Toray, Barcelona, 1982. 245.
  7. Vaughan,V.C. y Behrman, R.E.. Tratado de Pediatría. 9ºEdición. Interamericana. 710-711.
  8. Foster, S.O.; Hinman, Al. R.; Wassilak, St Neonatal tetanus: potential for elimination in the world. Pediatric Infectious Diseases Journal. 987; 6: 813-816.
  9. Vargas Oriel, A.; Yuñez Zárraga, J.L. et al. Tratamiento actual del tétanos neonatal. Rev. Méd. IMSS (Méx.), 1985; 23: 61-64.
  10. Bennett, J.; Rahim, F.; Killgore, G. et al. Further observations on ghee as a risk factor for neonatal tetanus. Int. J. Epidemiol. .Junio 1995; 24(3): 643-647.
  11. Wright, P.F.. Global immunization- a medical perspective. Soc. Sci. Méd. Septiembre 1995; 41 (5): 609-616.
  12. Cárdenas Ayala, V. M.; Nuñez Urquiza, R. M. et al. La mortalidad por tétanos neonatal en Veracruz. Bol. Of. Sanit. Panam.. 1995; 119 (4):305-318.
  13. Englund, J.A.; Mbawuike, I.N.; Hammill H.; Holleman, M.C.; Baxter, B.D.; Glezen, W.P.. Maternal immunization with influenza or tetanus toxoid vaccine for passive antibody protection in young infants. J. Infect. Dis.. Septiembre 1993; 168 (3): 647-656.
  14. Progress toward elimination of neonatal tetanus. Morb. Mortal. Wkly. Rep.. Febrero 1996; 45 (4): 89-92.

Trabajo enviado por:
Marcelo Calderon
Estudiante de medicina de la UNNE
marselo[arroba]lettera.net


 

Nota al lector: es posible que esta página no contenga todos los componentes del trabajo original (pies de página, avanzadas formulas matemáticas, esquemas o tablas complejas, etc.). Recuerde que para ver el trabajo en su versión original completa, puede descargarlo desde el menú superior.


Todos los documentos disponibles en este sitio expresan los puntos de vista de sus respectivos autores y no de Monografias.com. El objetivo de Monografias.com es poner el conocimiento a disposición de toda su comunidad. Queda bajo la responsabilidad de cada lector el eventual uso que se le de a esta información. Asimismo, es obligatoria la cita del autor del contenido y de Monografias.com como fuentes de información.

Iniciar sesión

Ingrese el e-mail y contraseña con el que está registrado en Monografias.com

   
 

Regístrese gratis

¿Olvidó su contraseña?

Ayuda