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Características del origen de Helicobacter pylori (página 2)

Enviado por Wilmer Paredes



Partes: 1, 2


Análisis realizados en Cuba, inició los cultivos de Helicobacter pylori en 1986. Desde 1991 se ha implantado en Cuba el método rápido de la ureasa utilizando para el diagnóstico enzimático de la bacteria, mediante el cual se le agrega al fragmento de mucosa gástrica, una solución-sustrato amarilla pajiza y ésta en presencia de la ureasa (enzima producida por la bacteria, si está presente) cambia de color a rosado rojizo ( Sara Mandado Pérez y col. 2002).

En los últimos tiempos, algunos trabajos han demostrado la utilidad de la citología gástrica por cepillado en el diagnóstico morfológico de Helicobacter pylori.

Los objetivos de investigaciones realizadas en Cuba y otros países sudamericanos fueron realizar el diagnóstico morfológico de la bacteria mediante citología gástrica por cepillado en pacientes con gastritis crónica y/o úlcera gástrica y probar varias técnicas de coloración para elegir la de los mejores resultados de acuerdo con el grado de nitidez, contraste, monotonía, costo, tiempo, posibilidad de realizar al mismo tiempo el diagnóstico de malignidad y la conservación de las láminas (Sara Mandado Pérez y col. 2002).

El Helicobacter pylori induce la inflamación gástrica y es organiza la gastritis, aumenta el riesgo para la ulceración gástrica y duodenal, distal del adenocarcinoma gástrico y la enfermedad de linfo-proliferativa de la mucosa gástrica. En contraste con la infección con otros patógenos de la mucosa, sin embargo, sólo un porcentaje pequeño de personas que llevan el Helicobacter pylori, en la vida desarrolla secuelas clínicas. Recientes investigaciones enfocadas en Helicobacter pylori y su patogénesis han dado énfasis al riesgo de la enfermedad que involucra las interacciones entre el patógeno y su organización, que a su vez, es dependiente de otro factores bacterianos específicos. Estos artículos repasarán las recientes publicaciones y la dirección de mecanismos específicos a través de los cuales el Helicobacter pylori coloniza y lleva a la inflamación gástrica y finalmente produce una lesión de impacto biológico. Indudablemente, la vida de los individuos colonizados continuará evolucionando como el nuevo conocimiento y el surgimiento de los ambientes socio-económicos, y además cambiarán las maneras para controlar y erradicar al Helicobacter pylori, con la ayuda de los principales centros de investigación de salud pública ( Hoda M. Malaty y Olof Nyren 2002)

A continuación estudiaremos cada una de las características propias del Helicobacter pylori :

1.1 TRANSMISIÓN:

Varios análisis sobre el modo de transmisión del H. pylori están siendo desarrolladas, y es una de las áreas mas estudiada, discutida y controvertida desde que fue descubierto el microorganismo. Las vías de infección del Helicobacter pylori aceptadas actualmente incluyen la fecal-oral y la oral-oral. No hay posibilidad de transmisión a través del acto sexual y la infección por insectos vectores, es prácticamente nula ( Ramírez Ramos y R. Gilman 2001).

1.2 TRANSMISIÓN FECAL-ORAL: 

En 1992, fue publicado el primer trabajo sobre o asilamiento de H. pylori en heces humanas. En este estudio, se aisló H. pylori en heces de niños y adultos infectados en Gambia. Algunos años mas tarde, esta bacteria fue aislada en heces de individuos dispépticos (H. pylori - positivos). Entretanto, otros estudios evidenciaran que H. pylori está bien adaptado al pasar al estomago y luego al duodeno. Se puede indicar, que la bilis causa un efecto letal para la bacteria, es por eso que la sobrevivencia de Helicobacter pylori después de la transmisión parece ser poco común.

Algunos autores describen altas tasas (cerca de 90%) de DNA de Helicobacter pylori en muestras de heces de seres humanos contaminados. Por otro lado, en un estudio posterior, apenas el 7% de DNA bacteriano fue observado en las heces analizadas. Ahora la detección del material genético de Helicobacter pylori en las heces hará surgir la posibilidad de una transmisión fecal-oral, por la presencia de DNA de la bacteria en las heces no significa, necesariamente, que la bacteria este presente.

Cuando Helicobacter pylori sea transmitido vía fecal-oral, el agua sería un probable medio de propagación de la bacteria. En un estudio epidemiológico sobre el modo de la transmisión del Helicobacter pylori en niños peruanos, fue propuesto una asociación entre la prevalencia del microorganismo en el agua potable. Adicionalmente, fue sugerido que la contaminación en la agricultura, por la utilización de aguas contaminadas, a través de consumo de frutas y vegetales no cocidos, pueden ser un posible modo de transmisión de Helicobacter pylori ( Ramírez Ramos y R. Gilman 2001).

1.3 TRANSMISIÓN ORAL-ORAL:

Existen indicios de que el Helicobacter pylori pueda permanecer al transitar por el área bucal, en la placa dentaria o en la saliva. Además de ésta, su presencia en el jugo gástrico indica la posibilidad de transmisión oral-oral.

Hay evidencias de que el vomito o el reflujo esofágico pudiera ser considerado como un medio de propagación del microorganismo, una vez que la bacteria fuera detectada en el jugo gástrico de pacientes infectados. De este modo, se propone una mayor atención y posibles transmisiones gastro-orales, que ocurriera cuando un individuo estuviera en contacto con el vómito contaminado.

En estudios sobre la investigación de la transmisión del Helicobacter pylori, fueron aisladas bacterias de la placa dentaria de pacientes positivos al microorganismo. Posteriormente, en un estudio con pacientes dispépticos de la India, se encontraron cerca del 98% de los pacientes con presencia de Helicobacter pylori en la placa dentaria.

Estos datos indican que la transmisión oral-oral y gastro-oral pueden ser dos principales medios de propagación de la bacteria ( Ramírez Ramos y R. Gilman 2001).

  • HISTORIA COMENTARIO CRÍTICO, ANALÍTICO

2.1 Historia del Helicobacter pylori:

En 1893, Bizzozero y colaboradores relatan, por primera vez, la presencia de organismos espiralados en el estómago de perros. Tres años mas tarde, Salomon también describió espiroquetas en el estómago de perros y gatos. Posteriormente, estas observaciones fueron confirmadas por otros autores, como Balfour, que en 1906 detecto microorganismos espiralados en úlceras gástricas y duodenales de perros y monos. En el mismo año, la presencia de microorganismos en el estómago y en el vómito de pacientes con cáncer gástrico fue detectado por Krienitz. En 1924, Luck & Seth describieron la actividad de la enzima ureasa en la cavidad gástrica. Algunos años mas tarde (1954), se postulo que la presencia de esta bacteria no podía producir la contaminación de la mucosa, sucediendo un cierto descanso con los análisis y publicaciones en esta área ( Anita Paula de Godoy & Marcelo L. Ribeiro, 2003).

A partir de 1972 a 1975 se comenzaron a publicar datos relativos a la asociación de la presencia de bacterias espirales en la mucosa del estomago y la inflamación del estomago y la inflamación crónica de esta. En 1982 en el hospital Royal Perth de Australia, Warren y Marshall descubren al "Campilobacter pyloridis", que después tomaría el nombre actual de Helicobacter pylori. Es que de esta manera en el año 1982 se aisla por primera vez al Helicobacter pylori en Agar Chocolate bajo atmósfera anaeróbia en un tiempo mínimo de 3 días de incubación.

Estos investigadores australianos, Barry Marshall y Robin Warren descubrieron en el estómago una bacteria en forma de espiral, que posteriormente se nombró Helicobacter pylori (H. pylori). Después de estudiar de cerca los efectos del H. pylori en el estómago, ellos propusieron que la bacteria era la causa fundamental de la gastritis y de las úlceras pépticas.

En sus estudios, todos los pacientes que tenían úlceras duodenales y el 80 por ciento de los pacientes que tenían úlceras de estómago tenían la bacteria. El 20 por ciento de los pacientes que tenían úlceras de estómago pero no tenían el Helicobacter pylori eran los que habían tomado medicamentos antiinflamatorios no esteroides (como aspirina e ibuprofeno), que son causas comunes de úlceras de estómago.

Aunque los resultados parecían concluyentes, la teoría de Marshall y Warren fue discutida y disputada por algún tiempo. Sin embargo, en los 10 años siguientes se acumuló más evidencia que relacionaba el H. pylori con las úlceras, ya que numerosos estudios organizados en todo el mundo confirmaban su presencia en la mayoría de las personas que tenían úlceras. Los investigadores estadounidenses y europeos probaron que con el uso de antibióticos se elimina el H. pylori, las úlceras sanan y se previene su reaparición en aproximadamente el 90 por ciento de los casos.

Para investigar más a fondo estos resultados, los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health, su sigla en inglés es NIH) establecieron un panel para revisar de cerca la relación entre el H. pylori y la enfermedad por úlcera péptica. En el Congreso para el Desarrollo del Consenso (Consensus Development Conference) de febrero de 1994, el panel concluyó que el H. pylori juega un papel importante en el desarrollo de las úlceras y que los antibióticos, junto con otros medicamentos, pueden tratar con éxito la enfermedad por úlcera péptica.

Pero antes de hablar acerca del Helicobacter pylori, para el año 1983 Marshall y Skirrow acuerdan el nombre de Campilobacter pyloridis ya que el porcentaje de G+C era de 34% y estaba dentro del rango normal de Campilobacter y era excluyente del genero Spirilum. Para el año 1987 pasa a denominarse Campilobacter pylori para adaptarse a la nomenclatura actual.

Para el año 1989, Goodwin crea el genero Helicobacter en base a la secuencia de bases de la molécula 16S del ARNr, que paso a denominarse Helicobacter pylori. Desde entonces se han aislado distintas especies, tanto gástricas como no gástricas.

En los primeros estudios realizados con esta bacteria, se pensó que podría ser una nueva especie dentro del genero Campilobacter debido a que presentaba forma curvada, movimiento por flagelos polares, requerimiento microaerofílico para lograr su cultivo, aunque presentaba ciertas características atípicas. Por este motivo se incluyó dentro del genero Campilobacter y por su localización en el antro gástrico se propuso el epitelio pyloridis, así pasó a llamarse Campylobacter pyloridis. Más adelante se puntualizó que el nombre correcto en latín era Campylobacter pylori. Luego, según los estudios realizados con analisis de técnicas moleculares del ADN y por estudios genómicos modernos y además de varios análisis de secuencias de ácido ribonucleico ribosomal (ARNr) se pudo demostrar que Campylobacter y Helicobacter son los miembros principales de un grupo distinto de bacterias que está relacionada lejanamente con otras eubacterias, como podemos observar en el siguiente esquema: (Alberto Ramírez Ramos y Robert H. Gilman, 2001)

2.2 MORFOLOGÍA

El Helicobacter pylori es un bacilo Gram negativo, en el estomago es corto espiralado o en forma de "S", de 2.5 a 5.0 micras de ancho, en los cultivos son menos espirales y aparecen mas como bacilos curvados. Presentan de 4 a 6 flagelos polares envainados de 30 a 2.5 nanómetros y presenta una característica terminación conformando un bulbo, cada flagelo está insertado en el cuerpo bacteriano mediante un disco amplio de 90 nanómetros. La vaina protege al flagelo de la despolimerización del ácido gástrico.

La morfología del Helicobacter pylori en tinción de Gram presenta cuando se realiza una tinción de Gram a partir de una extensión de biopsia del antro gástrico se pueden observar los bacilos de morfología curvada y gram negativos.

La tinción con bromuro de etidio a partir de una biopsia gástrica se puede observar de una manera muy especial, ya que el bromuro de etidio es capaz de intercalarse entre las bases nitrogenadas del ADN de la bacteria y emite fluorescencia que permite su observación en un microscopio de fluorescencia. En esta imagen se puede observar la morfología espiral o de sacacorchos de Helicobacter pylori.

En una tinción de Gram a partir de un cultivo en placa de agar de Helicobacter pylori se observa una forma muy distinta. Ya que cuando Helicobacter pylori crece en medios artificiales pierde su estructura completamente espiralar o de sacacorchos y adquiere una estructura algo más recta aunque sigue siendo curvada. Además se puede observar de color rosa debido a su estructura de bacilo Gram negativo ( Alberto Ramírez Ramos y Robert H. Gilman, 2001)

ESQUEMA

FOTOGRAFÍA ELECTRÓNICA

Tenemos que mencionar que se han podido observar en cultivos in vivo formas cocoides del Helicobacter pylori y estas podrían ser las manifestaciones morfológicas de la muerte celular.

Ultraestructuralmente, esta bacteria presenta una membrana externa revestida de una estructura similar al glicocálix; in vivo, la superficie bacteriana puede encontrarse en íntimo contacto con las microvellosidades del epitelio gástrico.

2.3 FORMAS COCOIDES

El Helicobacter pylori puede presentar dos formas, una forma espiralada y una forma cocoide; ambas pueden encontrarse en el estomago y duodeno, por lo general la morfología bacilar espiralada es la más común. La forma cocoide del Helicobacter pilori no se adhiere al epitelio y no induce a la formación de interleucinas.

La conversión de forma bacilar espiralada a la forma cocoide se ha visto en especies que han sido cultivadas bajo condiciones adversas, como anaerobiosis, temperaturas altas, incubación prolongada, entre otras.

Esta forma cocoide se comportaría como una forma de resistencia capaz de soportar las condiciones adversas que se encontraría el Helicobacter pylori en el medio ambiente ( Katyssulla Costa y col. 1999).

2.4 PARED CELULAR Y LIPOPOLISACARIDOS

El Helicobacter pylori al igual que otras bacterias Gram negativas tiene una membrana externa y otra interna, en la que se han identificado proteínas de membrana como la de localización citoplasmática.

A diferencia de los lipopolisacáridos (LPS) de otras bacterias entéricas, los de Helicobacter pylori tienen una actividad inmunogénica débil, por lo que no hay una alta inducción de citoquininas inflamatorias (Alberto Ramírez Ramos y Robert H. Gilman , 2001)

2.5 RESPIRACIÓN Y METABOLISMO

El Helicobacter utiliza carbohidratos siguiendo la vía fermentativa y oxidativa, en la que se ha identificado a las enzimas pertenecientes al ciclo pentosa - fosfato, por ese motivo el Helicobacter pylori es capaz de catabolizar la D-glucosa.

Además mencionamos que el Helicobacter pylori presenta gránulos de reserva energética los cuales le servirán en el momento que la bacteria se asocie a un epitelio degenerado donde el aporte de energía está marcadamente disminuido.

2.6 CARACTERÍSTICAS BIOQUÍMICAS:

Las principales enzimas que pueden detectarse en el laboratorio y que permite una identificación del Helicobacter pylori son:

2.6.1 UREASA: es una enzima que tiene la capacidad de hidrolizar la úrea produciendo amonio y carbamato, el cual se descompone para producir otra molécula de amonio y ácido carbónico y de esta manera se produce una alcalinización del ambiente.

El Helicobacter pylori para su proceso de colonización en la mucosa gástrica tiene que sobrevivir al medio adverso del ácido estomacal, por ello la clave para la adaptación al pH ácido gástrico reside en la producción de ureasa.

Esta enzima se localiza en el citosol del bacilo y en su superficie, por lo que, esta enzima es la más estudiada y representa alrededor de un 5% del total de las proteínas celulares del Helicobacter pylori.

2.6.2 CATALASA: Es una enzima que descompone el peroxido de hidrógeno (agua oxigenada) y la convierte en agua liberando oxígeno, el cual en una prueba de laboratorio se visualiza como producción de burbujas. Esta enzima juega un rol importante en la resistencia bacteriana a la fagocitosis de los polimorfonucleares.

2.6.3 CULTIVO: El Helicobacter pylori es una bacteria muy exigente y para su crecimiento en medios de cultivo necesita una atmósfera adecuada, microaerofílica, con una baja concentración de oxigeno y presencia de CO2 de 5 - 10%, así como una humedad de 70 - 90%.

Se recomienda el uso de estufas de CO2 que permite mantener una temperatura entre 35 a 37 °C o utilizar jarras de anaerobiosis para el crecimiento del bacilo.

Los medios de cultivo utilizados deben ser ricos en nutrientes y deben contener sangre de carnero, caballo o humana o productos derivados de la sangre; por lo que el medio más adecuado es el de Skirrow.

El periodo de incubación es prolongado (7 a 10 días) pero al cabo de 2 a 5 días ya se pueden visualizar las colonias típicas del Helicobacter pylori, las cuales son pequeñas, brillantes y transparentes.

El Helicobacter pylori es una bacteria muy adaptada a su hábitat y es de crecimiento lento, siendo así mismo, muy difícil de cultivarla in vitro. El crecimiento puede ser afectado por varios factores como el número de biopsias, el medio, la duración de la temperatura en el transporte (una vez sacada la muestra) hasta el método de cultivo. Su detección puede ser influenciada también por el uso previo de algunos medicamentos, usados por pacientes en tratamientos de dispepsia, como el omeprazol, algunos antimicrobianos, bismuto o benzocaínas. Es posible que residuos de glutaraldeído, presentes en la pinza de coleta de biopsia, pueda afectar la viabilidad del H. pylori.

Para un desenvolvimiento del cultivo bacteriana, algunos cuidados deben ser tomados en cuanto al ambiente de crecimiento del H. pylori, que debe ser obligatoriamente microaerofílico (5-6 % de O2, 8-10% CO2, 80-85% N2). Este método permite el aislamiento y su análisis de la susceptibilidad del H. pylori a los antimicrobianos (Alberto Ramírez Ramos y Robert H. Gilman, 2001)

Cultivo de Helicobacter pylori

2.6.4 PCR:

El PCR (Polymerase Chain Reaction) es otro método usado para la detección del H. pylori. Esta prueba es de altísima sensibilidad y es muy especifica, pudiendo ser realizada directamente de las biopsias gástricas o duodenales, del jugo gástrico, de la placa dentaria, de la saliva, del cultivo y de las heces. Los genes rRNA 16s rRNA, ureA y el glmM han sido utilizados para identificación de la bacteria. Su uso es por la alta sensibilidad, el PCR es muy utilizado en estudios epidemiológicos ligados a la identificación de reservorios ambientales, y también en trabajos de determinación del modo de transmisión de esta bacteria.

2.6.5 IDENTIFICACIÓN SEROLÓGICA:

Este examen se basa en la detección de anticuerpos específicos [imunoglobulina G (IgG)] contra esta bacteria, encontradas en las muestras de suero de las personas infectadas. Generalmente son realizados a través de la técnica de ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) o de aglutinación de látex. Resultados falsos-negativos pueden ocurrir en niños, sidosos y en individuos inmunodeprimidos, que no se desenvuelven a la reacción inmunológica contra la infección. La serología tiene un papel limitado en la confirmación de erradicación de H. pylori, ya que la mayoría de los pacientes es necesario de 6 a 12 meses para que la reacción de IgG baje a 50%, o a valores mas bajos, anteriores al tratamiento ( Hilpi Rautelin y col 2003).

2.6.6 TEST RÁPIDO DE UREASA (TRU)

Esta basado en la principal característica bioquímica de la bacteria, la producción de la enzima ureasa que hidroliza la urea en gas carbónico y amoníaco, alterando el pH del medio (Figura). Esta reacción será observada a través de un indicador de pH, que indicará la presencia de la bacteria. Para el diagnóstico do H. pylori en la práctica clínica, el test de ureasa es barato, rápido y fácil de realizarse, pero no se tiene información sobre la intensidad de la inflamación. Falsos-positivos pueden ocurrir debido a la presencia de otros organismos productores de ureasa, del mismo modo falsos-negativos pueden ocurrir cuando el paciente está siendo tratado con inhibidores de la bomba de protones como omeprazol, lanzoprazol o pantoprazol (Alberto Ramírez Ramos y Robert H. Gilman, 2001).

FIGURA : Test rápido de la ureasa: amarillo - ureasa negativo; rosa - ureasa positivo. Reacción de la urea.

2.6.7 TEST RÁPIDO DE UREA:

El principio de este test es simple y consiste en la administración, por el paciente, de una solución de urea isotópicamente marcado con 13C o 14C. El gas expirado es recolectado para su posterior análisis. Si se encuentra H. pylori en esta muestra, la enzima ureasa catalizará la hidrólisis de la urea, siendo el dióxido de carbono absorbido por la corriente sanguínea. La molécula con isótopo marcado será detectada en el expirado. Además, pueden ocurrir falsos-positivos debido a la hidrólisis de la urea por bacterias de la cavidad oral, o falsos-negativos en el caso que el examen sea después de una semana del uso de bismuto, o antimicrobianos o después de una cirugía gástrica.

2.6.8 TÉCNICAS HISTOLÓGICAS

Esta técnica histológica no esta libre de fallas, pero la especificidad es de alta sensibilidad. Además de la identificación de la bacteria, el análisis histopatológico permite analizar el tipo de la intensidad de la inflamación de la mucosa gástrica. Las coloraciones mas utilizadas son con hematoxilina-eosina y Giemsa.

FIGURA: Análisis histológico de la biopsia gástrica: la flecha indica la presencia de H. pylori.

2.6.9 RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

La principal razón del fracaso de las terapias utilizadas para erradicar al H. pylori se debe a la resistencia a algunos antibióticos utilizados. Por la heterogenecidad de la bacteria, es recomendable analizar la diversidad genotípica y la resistencia del H. pylori a los antibióticos propuestos al tratamiento, para la prevención del suceso terapéutico, ya que una de las razónes principales es la baja eficiencia terapéutica y la resistencia de la bacteria a algunos antibióticos utilizados. Así mismo, es de fundamental importancia el análisis de la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM o MIC).

Cuando fueron analizadas líneas brasileras de H. Pylori, en relación a la resistencia primaria de estas, se verificó gran resistencia a diferentes en comparación con datos obtenidos en otras poblaciones. La resistencia a metronidazol fue verificada en 42% de los linajes, para amoxicilina en 29%, para claritromicina y tetraciclina 7% y para furazolidona 4% ( Anita Paula O. de Godoy & Marcelo L. Ribeiro, 2003)

En otro estudio, observamos que la resistencia del H. pylori para estos antimicrobianos podría reducir la eficiencia del tratamiento para la erradicación hasta un 50%. Al revelar diferencias en las líneas brasileras en comparación con otros países, estos datos refuerzan la importancia de los estudios específicos de H. pylori provenientes de la población brasilera ( Anita Paula O. de Godoy & Marcelo L. Ribeiro, 2003)

La resistencia a una cierta clase de antibióticos puede desarrollar diferentes mecanismos que puede ocurrir con todas las líneas de una determinada especie bacteriana. Al nivel bioquímico existen cuatro mecanismos principales de resistencia a los agentes antimicrobianos: impedimento de la penetración del antimicrobiano, alteración molecular del blanco, reflujo activo de la droga e inactivación del compuesto antimicrobiano.

2.6.10 RESISTENCIA Y PATOGENOCIDAD

El suceso de la erradicación del Helicobacter pylori no depende apenas de la susceptibilidad de la línea o el antimicrobiano utilizado en la terapia, mas este es un de los principales factores, teniendo así mismo, mayores tasas de cura en pacientes infectados con líneas sensibles al tratamiento. Algunos estudios sugieren que la tasa de erradicación del H. pylori es menor en pacientes con gastritis, comparándose con los pacientes con úlcera. De este modo, los factores de la virulencia podrían influenciar en la falencia terapéutica.

Fué observado que pacientes infectados con bacterias cagA+ responderían mejor al tratamiento de erradicación. Esto puede ser atribuido a la falta de estas líneas y provocarían una mayor degradación de moco y del tejido epitelial permitiendo, mayor penetración de los antimicrobianos contenidos en la luz del estomago. Las cepas cagA+ inducen a la secreción de IL-8, aumentando la respuesta inflamatoria local, alterando la vascularización, pudiendo favorecer una mejor difusión de las drogas utilizadas.

Otra posible explicación a la falta de las bactérias cagA+ , es que presentan una mayor tasa de erradicación y que estas cepas pueden colonizar con mayor densidad, y tienen un crecimiento mas rápido, comparando con las líneas cagA- tornándose mas susceptibles a los antimicrobianos activos durante a división celular, como la amoxicilina. Algumas líneas de H. pylori pueden ser intrínsecamente mas propensas al tratamiento con antibióticos que de otras. La conexión entre el genotipo cagA y la resistencia a los antimicrobianos metronidazol y claritromicina fue observada en un estudio realizado con niñas españolas. Esta, información no fue confirmada en otros estudios realizados en el Reino Unido y en Estonia (Alberto Ramírez Ramos y Robert H. Gilman, 2001).

3. EPIDEMIOLOGÍA EN EL MUNDO

La Prevalencia a la infección por Helicobacter pylori ocurre mundialmente, habiendo diferencias significativas en la prevalencia de la bacteria cuando su desarrollo es regional. En general, el número de personas infectadas es superior en países en desarrollo, comparándose con la prevalencia en los países desarrollados. En los Estados Unidos y Australia, por ejemplo, la tasa de infección oscila entre 19 e 57%, en otros países como China, Tailandia y la India la prevalencia puede llegar al 90% (ver la FIGURA ).

Figura - Prevalencia del Helicobacter pylori en el mundo.

 Estudios epidemiológicos muestran que la incidencia de la infección por H. pylori, parece ser mayor cuanto mas elevada es la pobreza. En los países desarrollados, la infección es relativamente rara en niños, y es adquirida en una tasa constante, aproximadamente de 0,5 - 2,0 % por año, alcanzando una prevalencia de 20 - 40 % en la población adulta. Por otro lado, en los países en desarrollo, el H. pylori es adquirido rápidamente durante la primera infancia, como por ejemplo en la China, donde la tasa de infección llega a 70% entre los adolescentes. En Nigeria, donde la alta prevalencia muestra datos chocantes, del 58% de niños sero-positivos con un año de edad pueden llegar hasta 91% después de los diez años. Adicionalmente, otros estudios epidemiológicos, indican que en países desarrollados la tasa de infección en niños con edades inferiores a 10 años varia de 0 a 5%, y en países en desarrollo las tasas llegan al 60% (Vibeke Wewer y Nicolas Kalach, 2002)

En los países industrializados, la infección por Helicobacter pylori y la enfermedad ulcerosa péptica son menos frecuentes en los niños que en los adultos. No obstante, una enorme cantidad de datos científicos y de publicaciones están de acuerdo sobre la adquisición de la infección durante la infancia o la lactancia, incluso en los países industrializados.

Esta infección por el Helicobacter pylori es probablemente la infección bacteriana más frecuente en el mundo. Su incidencia varía según las áreas geográficas y es mucho mas elevada en países en desarrollo. Las condiciones socioeconómicas, los factores nutricionales, el hecho de vivir en condiciones de hacinamiento, el agrupamiento de las familias y la practica de compartir cama entre los hermanos han demostrado ser factores determinantes que influyen de forma considerable en la prevalencia de la infección en los diferentes países.

Debido a estas dimensiones continentales y las desigualdades socio-económicas existentes en los países en desarrollo, especialmente en Sudamérica es fundamental que estudios epidemiológicos sean realizados en diferentes regiones de los países pobres de nuestra región.

Un trabajo realizado en Brasil, en el estado de Mato Grosso mostró una alta tasa de infección por H. pylori entre niños y adolescentes (77,5%), y encontrándose 84,7% en la población adulta. En otros estudios, realizado en Bello Horizonte, la prevalencia de esta bacteria fue del 34,1% y en los niños fue de 81,7%.

En países desarrollados el aumento de la relación: prevalencia de la infección con la edad, está relacionada por un efecto corto, ya que la mayoría de las personas fueron infectadas en la infancia cuando las condiciones socio-económicas y de saneamiento básico eran peores. Posteriormente, las generaciones mas jóvenes fueron infectadas con menor frecuencia, debido a la mejora de los servicios básicos de saneamiento. La incidencia de la infección por H. pylori, en los países desarrollados, es menor comparados con los países en desarrollo, lo que confirma que la situación socio-económica, es un factor determinante e importante, indicando la necesidad de realizarse mas estudios epidemiológicos.

El papel del Helicobacter pylori como patógeno está bien documentado que produce gastritis crónica superficial, pero también está implicado en la aparición de la úlcera duodenal y gástrica y está reconocido como carcinógeno por parte de la Organización Mundial de la Salud ( Anita Paula O. de Godoy & Marcelo L. Ribeiro, 2003)

  1. En el año de 1987 se publicó una investigación realizada en la ciudad de Lima en la que observó 672 casos, de los cuales: 325 eran del hospital Arzobispo Loayza (pacientes de estrato socioeconómico bajo) y 347 de la práctica privada (nivel socioeconómico alto), reportándose el hallazgo de la bacteria en el 91.8 % de pacientes con gastritis crónica activa, 72.7 % con úlcera gástrica y 84.2 % con úlcera duodenal.

    Finalmente se concluyó que en la ciudad de Lima, la prevalencia de la infección del estómago por el Helicobacter pylori , es mayor (con significación estadística) en pacientes del sexo masculino de nivel socioeconómico alto. En estos estudios, la diferencia estadísticamente significativa de la prevalencia de la infección en mujeres de nivel socioeconómico bajo y alto se explicaría por la adquisición más temprana que de la infección de las primeras. En nuestro país a diferencia de otros estratos socioeconómicos se mantienen casi inalterables. En otras palabras no se observan cambios bruscos de nivel socio económico entre la niñez y la edad adulta.

    Las mujeres de nivel socioeconómico alto de nuestro medio no se exponen a los medios de contagio descritos como la transmisión oral-oral. Algo diferente sucede en los hombres de nivel socioeconómico alto que por razones de trabajo mantienen contacto cercano con personas de nivel socioeconómico bajo y pueden adquirir la infección a través del uso de cubiertos, vajilla de comer, lavados con agua potencialmente contaminada.

    En los estudios demuestran que Lima, tiene una fuente de contaminación importante que es el agua proveniente de la Atarjea, podemos sugerir que este grupo poblacional se infectó principalmente a través del agua, comprobándose lo sugerido por diversos autores que son las condiciones ambientales y no una predisposición genética la que determinaría la infección.

    Este estudio indica además que la tasa de infección en niños de diversos niveles socioeconómicos en Lima muestran una prevalencia a los niños de niveles socioeconómicos bajos ya que consumen agua de la Atarjea y de pozos subterráneos.

    Todas estas observaciones encuentran asidero con el aislamiento del Helicobacter pylori en 24 de 48 muestras de agua de diferentes fuentes y de estas, 24.20 eran provenientes de la Atarjea. Esto lleva a plantear que la clorinización no es suficiente para eliminar a la bacteria y si bien el porcentaje de cloro que tiene el agua de la atarjea es ya suficientemente alto, hay que tener en cuenta que el agua que es captada en la atarjea es altamente contaminada, por lo que se sugiere mejorar las condiciones del agua que se capta para el consumo humano en Lima metropolitana.

    Este estudio ratifica que la presencia de Helicobacter pylori en la mucosa del estómago va siempre asociada con alteraciones histológicas de la misma. A su vez, demuestran que el porcentaje significativo produce: daño mucinoso, atrofia, displasia y metaplasia intestinal en los pacientes que tienen a la bacteria comparados con aquellos en que no se reporta la presencia del microorganismo.

    La infección por Helicobacter pylori causa gastritis crónica activa. Factores geográficos de tipo nutricional probablemente modulan la conversión de la gastritis crónica activa en sus estadíos tempranos de Gastritis Crónica Atrófica (GCA). Estos factores serían dietas bajas en vitaminas antioxidantes y otros micronutrientes.

    Otro estudio realizado es que durante el proceso de inflamación grandes cantidades de radicales libres se encuentran en los tejidos afectados. Los radicales libres son generados por los leucocitos PMN y monocitos/macrófagos, como el mecanismo por el cual estas células ejercen su acción fagocítica. Aunque los radicales libres son primariamente beneficiosos para el organismo, cuando no son controlados en forma adecuada pueden tornarse muy dañinos para las estructuras histológicas. Hay dos posibles formas de daño histológico por radicales libres incontrolados: una directa y otra indirecta. En la forma directa, los radicales libres reaccionan con varias moléculas blanco, incluyendo proteínas, lípidos y DNA. En la forma indirecta, ellos inducen a la aparición de proteínas del estrés.

    Vitaminas antioxidantes (Vitaminas A, C y E) comparten con otros micronutrientes y enzimas la capacidad de reducir los niveles de radicales libres en los tejidos. Lo que llama la atención es que se haya reconocido como un factor determinante de tipo nutricional en la Gastritis Crónica, la baja ingesta de vegetales y frutas frescas, alimentos ricos en vitaminas antioxidantes.

    Por lo que se concluye que no solo factores de tipo geográfico sino de tipo socioeconómico influyan en la orientación de la patología gastroduodenal asociada a la infección por Helicobacter pylori en el Perú. ( Alberto Ramírez Ramos y Dr. Robert H. Gilman, 2001 )

  2. EPIDEMIOLOGÍA EN EL PERÚ

    El genoma del Helicobacter pylori oscila entre 1.6 y 1.73 millones de bases, con un valor medio de 1.67 millones.

    El cromosoma de la cepa 26695 contiene 1 667 867 pares de bases y el de la J99 1 643 831. Estos tamaños son similares al del Haemophilus influenzae y la tercera parte de E. coli.

    5.1 CARACTERIZACIÓN E IDENTIFICACIÓN DE GENES:

    a. ADHESINAS:

    El Helicobacter pylori generalmente sobrevive dentro de la mucosa gástrica y no ataca a las células del huésped. Una gran variedad de potenciales receptores epiteliales para las adhesinas bacterianas han sido descritas, además se han revelado varias lipoproteínas y proteínas de la membrana externa con rol en los mecanismos de adhesión bacteriana.

    El Helicobacter pylori puede usar al menos cinco diferentes proteínas como adhesinas para un ataque exitoso a la célula epitelial gástrica, estas son proteínas de la membrana externa, además funcionan estas proteínas, como las porinas.

    b. UREASA:

    Esta enzima se encuentra en la superficie y en el citoplasma del Helicobacter pylori, representa alrededor de un 5% del total de sus proteínas celulares, posee un peso molecular de 600 kilodaltons y está codificada por siete genes denominados ureA a ureG (genes accesorios)

    Como se sabe la única ruta por la cual el amonio puede ser incorporado en aminoácidos y proteinas es mediante el glutamato, para producir glutamina la reacción es catalizada por la glutamina sintetasa.

    Las características de isla de patogenicidad de Helicobacter pylori es debido a su contenido de Guanina + Citosina que es del 35% comparado con el 39% del cromosoma bacteriano.

    Mas de la mitad de las cepas del Helicobacter pylori producen una proteína citotóxica de 87 kilodaltons que induce a la formación de vacuolas en una gran variedad de celulas eucariontas y se le ha denominado "toxina vacuolizante". Por lo que estudios posteriores en Alemania reportaron un estudio de 30 cepas de Helicobacter pylori que fueron aisladas de pacientes con gastritis, ulceras pépticas y cáncer gástrico. Otro estudio realizado en México demostró que el 60% de los pacientes mexicanos presentaron afecciones con múltiples cepas del Helicobacter pylori.

    c. FLAGELOS:

    Los flagelos del Helicobacter pylori consisten en estructuras complejas envainadas con un bulbo terminal, una flagelina mayor codificada por el gen flaA y una menor codificada por el gen flaB.

    Diversas investigaciones indican que existe una correlación que existe entre la morbilidad y la habilidad para la colonización, con todo ello se puede considerar que el Helicobacter pylori necesita la motilidad para la virulencia.

    El conocimiento de la genética y la biología molecular del Helicobacter pylori tiene gran importancia en los procesos patológicos que este produce, por el gran numero de individuos que coloniza, especialmente en los países en vías de desarrollo y por la cronicidad de la infección que se establece a largo plazo.

    La frecuencia de reportes de infección múltiple cada vez es mayor, por lo que se debe de tomar en cuenta la coexistencia de cepas con genotipo diferente en los pacientes, analizando cual es el resultado de estas interacciones entre poblaciones. Es de notas que cepas del Helicobacter pylori de genotipos diferentes en una misma población parecen no competir entre ellas, permitiendo la libre sobrevivencia de varias cepas con genotipos diferentes.

  3. BIOLOGÍA MOLECULAR DEL HELICOBACTER PYLORI
  4. HELICOBACTER PYLORI Y ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO, ESTOMAGO Y DUODENO

El Helicobacter pylori es una bacteria que ha infectado al ser humano y a sus ancestros desde hace muchos millones de años y a medida que hemos ido evolucionando, la interacción con este microorganismo ha cambiado. Un periodo tan largo de convivencia mutua sugiere que deben haber importantes adaptaciones del microorganismo que incluyen beneficios para su huésped. El Helicobacter pylori puede participar en algunos procesos fisiológicos tales como regulación de la secreción gástrica y la respuesta inmunológica a patógenos transitorios. De acuerdo a las evidencias existentes, el Helicobacter pylori al igual que otros organismos comensales del cuerpo humano, pueden exhibir propiedades simbióticas o patogénicas dependiendo del contexto.

La Gastritis Crónica Atrófica con o sin metaplasia intestinal es la enfermedad gástrica mas común asociada al desarrollo del cáncer gástrico. Por lo que esta enfermedad se inicia con la destrucción de la mucina y la vacuolización basal del epitelio gástrico creando zonas desprotegidas y debilitadas en el epitelio y de esta forma se iniciaría una reacción inflamatoria que es la gastritis, que posteriormente pueda derivar en el cáncer gástrico.

A pesar de la incidencia decreciente durante los últimos 50 años, el cáncer gástrico alinea todavía como uno de los cánceres más frecuentes. Es que hoy en día, podemos estudiarlo a nivel molecular, en el que encontramos por lo menos dos fenotipos, asociados con la desestabilización del genoma que se han identificado. Sin embargo, aplicando las nuevas tecnologías como el microensayo del cDNA una nueva era en el análisis de marcadores moleculares ha empezado. Esta tecnología molecular puede abrir el camino hacia las nuevas modalidades del tratamiento, es decir la terapia de genes. Los estudios genéticos, epidemiológicos, biológicos y moleculares también han implicado el papel del Helicobacter pylori en el linfomagénesis. El conocimiento de estas patogenias y la terapia para su tratamiento está aumentando, mientras los datos epidemiológicos precisos son todavía escasos.

A nivel de esófago se han realizado múltiples publicaciones y estudios sobre el efecto del Helicobacter pylori en la incidencia de patologías del esófago. Una de ellas es el reflujo y el adenocarcinoma del esófago y de la unión gastroesofágica. Este efecto esta asociado a las cepas cagA+ del Helicobacter pylori.

El reflujo esofágico es poco común en los países donde la mayoría de adultos están colonizados por el Helicobacter pylori, especialmente por las cepas cagA+. Las secuelas a largo plazo del reflujo esofágico están aumentando en los países occidentales conforme la prevalencia del Helicobacter pylori esta disminuyendo. La prevalencia del Helicobacter pylori es menor en personas con reflujo gastroesofágico que en los controles.

¿Por qué las cepas cagA+ que parecen ser mas virulentas en relación a las enfermedades del estómago y duodeno protegen contra las enfermedades del tracto digestivo proximal? Se han planteado que las cepas cagA- tienen poco potencial para aumentar o disminuir el riesgo de enfermedades debido a su escasa interacción con su huésped. En contraste, las cepas cagA+ interaccionan mas con el huésped, por lo que tienen mayor potencial de presentar efectos clínicos. Producen mayor inflamación del cuerpo del estomago, pudiendo disminuir o bloquear la secreción ácida, factor necesario para la severidad del reflujo gastroesofágico y la aparición posterior del esófago de Barret.

El Helicobacter pylori es una bacteria que persiste en el estómago durante muchos años, ya que debe lograr un equilibrio biológico con su huésped. El equilibrio entre bacterias y huéspedes modelan fenómenos biológicos tales como el ciclo de las células epiteliales, la secreción gástrica y la liberación linfoide, todos los cuales influyen sobre el perfil clínico.

Luego de este tema acerca del Esófago, hay dos preguntas importantes que en la parte clínica se hacen las personas: 1) si el tratamiento del Helicobacter pylori incrementa el riesgo de reflujo esofágico en pacientes sin reflujo gastroesofágico previo; 2) si el tratamiento del Helicobacter pylori empeora el reflujo gastroesfágico en pacientes con reflujo gastroesofágico. 3) Si el aumento de reflujo gastroesofágico asociado al Helicobacter pylori va a aumentar en la población el número de casos de esófago de Barret y el adenocarcinoma de esófago y la unión gastroesofágica. Con todas estas evidencias disponibles no es posible respondeer con absoluta certeza a estas preguntas, ya que se requiere profundizar en las investigaciones en un número significativo de pacientes (National Digestive Diseases Information Clearinghouse, 2002 )

Las enfermedades asociadas al estomago son la gastritis y el cáncer gástrico, estos estudios realizados sobre la histopatología principalmente asociada a la gastritis provocada por Helicobacter pylori se inician con una respuesta inflamatoria asociada a la infección gástrica por esa bacteria. Se ha descrito una severa infiltración de leucocitos polimorfonucleares, así como de células redondas. También se observó la perdida de la mucina alrededor de las microcolonias del Helicobacter pylori que colonizan la superficie epitelial gástrica. Todo se inicia con una lesión destructiva de la vacuola mucinosa del epitelio de cubierta gástrica asociada a la colonización por el Helicobacter pylori y también una severa vacuolización del citoplasma basal. Esta vacuolización se produce por la llamada proteína vacA.

La asociación de estas dos lesiones, la destructiva mucinosa y la de vacuolización basal, produce alteraciones estructurales severas en el epitelio gástrico de cubierta, creando zonas desprotegidas y debilitadas de epitelio, a través de las cuales las noxas del lumen gástrico podrían pasar y alcanzar la túnica propia subyacente, induciendo en ella la reacción inflamatoria de la gastritis. Para luego, formarse la gastritis atrófica con o sin metaplasia intestinal, ya que es la enfermedad gástrica mas asociada al desarrollo de cáncer gástrico.

La profundidad de la lesión ocasionada por Helicobacter pylori, puede producir varios tipos de lesiones ( Alberto Ramírez Ramos y Robert H. Gilman, 2001):

  1. Gastritis superficial, en la que las células inflamatorias llegan hasta las regiones foveolares y las glándulas quedan intactas.
  2. Gastritis panmucosa, en la que el compromiso es de todo el grosor de la mucosa, es así que las células inflamatorias ocupan todo el espesor, pero las glándulas aún siguen intactas.
  3. Gastritis atrófica, con perdida de glándulas, compromiso inflamatorio variable y pudiendo observarse zonas de metaplasia intestinal.

El cáncer gástrico todavía alinea como uno de los cánceres más frecuentes y produce preocupación de parte de todas las entidades de salud pública, debido a su proporción de altas tasas de mortalidad y un tratamiento limitado. La incidencia de cáncer gástrico frecuentemente varía. Lo que viene ocurriendo es considerablemente a nivel mundial, principalmente en países con poco desarrollo que en los países industrializados, y tiende a mostrar una predilección para los grupos socioeconómicos urbanos y de bajos ingresos.

Los factores medioambientales, particularmente la dieta, juegan un papel importante en la patogénesis del cáncer gástrico. La dieta rica en hidratos de carbono complejos, alimentos salados, encurtidos, el habito de fumar, comidas a base de pescados secos salados, y además unidos con aceites recocidos incrementan el riesgo, mientras las dietas ricas en frutas frescas y verduras han sido asociadas con un bajo riesgo de contraer cáncer gástrico.

Los síntomas más comunes de las úlceras relacionadas con Helicobacter pylori después de infectarse pueden ocasionar: gastritis, que es una inflamación del revestimiento del estómago. Sin embargo, la mayoría de las personas nunca tienen síntomas o problemas relacionados con la infección.

Cuando los síntomas están presentes, pueden incluir un dolor sordo o retortijón, el cual puede ocurrir dos o tres horas después de las comidas, aparecer y desaparecer por varios días o semanas, ocurrir por la noche cuando el estómago está vacío, aliviarse con las comidas, hay pérdida de peso, pérdida del apetito, pesadez de estómago, eructos, náuseas, vómitos.

Se ha demostrado que el Helicobacter pylori se ubica en dos estratos de la mucosa gástrica: a) coloniza la capa mucinosa (moco) que cubre el epitelio gástrico y b) se adhiere a la superficie o a las uniones intercelulares del epitelio mucosecretor gástrico. La colonización de la capa mucinosa por si misma, no parece conducir a alteraciones de la arquitectura del epitelio subyacente. Pequeñas áreas del epitelio se inician como una lesión inicial destructiva afectando a 5 o 10 células del epitelio gástrico. Luego se asocian a la colonización bacterias en un número significativo y estas primeras áreas muestras vacuolas mucinosas aplanadas en desarreglo estructural, las más afectadas se encuentran en colapso; estos cambios del epitelio se pueden observar con la ayuda de un microscopio a un mediano aumento (25X).

La úlcera gastroduodenal es una enfermedad multifactorial. Individualmente la secreción gástrica ácida, la secreción de pepsina o la infección por el Helicobacter pylori no pueden explicar por qué algunas personas desarrollan úlceras y otras no. Existen otros factores implicados dentro de la multifactoriedad de esta dolencia, sin embargo la secreción ácida, la de pepsina y la infección por el Helicobacter pylori actúan sinérgicamente y aparentemente son los factores mas importantes de la etiopatogenia.

Diversos trabajos confirman y demuestran que la erradicación del Helicobacter pylori no solo logra la cicatrización de la úlcera gastroduodenal incluso aquellas refractarias a los antisecretores, sino que disminuye drásticamente la recidiva ( Francesco Perri y col. , 2003 )

  1. CORRELACIONES EN LA ENFERMEDAD POR HELICOBACTER PYLORI
  1. Estudios de correlación: factores de Riesgo cardiovascular vs. Helicobacter pylori.
  2. Los factores como el fibrinógeno plasmático, el factor VII de coagulación , la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia también tienen resultados contradictorios, ya que se encontraron diferencias significativas entre los valores de triglicéridos y HDL de sujetos seropositivos y seronegativos para Helicobacter pylori. En pacientes con Helicobacter pylori se encontró que el fibrinógeno era mayor que en pacientes seronegativos. Otro factor de riesgo es la hipertensión arterial ya que es un factor de riesgo cardiovascular que se ha relacionado a la infección por Helicobacter pylori.

  3. Estudios de correlación: Marcadores inflamatorios vs. Helicobacter pylori.

Hay evidencias que algunos parámetros biológicos como la proteína C reactiva, el recuento leucocitario y el fibrinógeno, así como proteínas de shock por el calor "hsp" , son marcadores asociados a la infección por el Helicobacter pylori y que su aumento conllevaría a un riesgo coronario (Alberto Ramírez Ramos y Robert H. Gilman, 2001).

CONCLUSIONES

  1. El Helicobacter pylori es un bacilo Gram negativo corto, helicoidal, con múltiples flagelos, microaerófilo (con preferencia por medios escasos en oxígeno), que coloniza las capas profundas del moco de recubrimiento gástrico y duodenal, y se adhiere a las células epiteliales superficiales de la mucosa del estómago y duodeno, sin invadir la pared. La bacteria segrega amoníaco, alcalinizando el medio; así se protege de la acción ácida del jugo gástrico (pH 3). El amoníaco además irrita la mucosa, ayudado por proteasas y fosfolipasas bacterianas que destruyen el moco protector. La mucosa y su lámina propia son invadidas por un denso infiltrado de células inflamatorias, especialmente neutrófilos.
  2. La vía más común de contagio de Helicobacter pylori puede ser por transmisión vía fecal-oral y el agua sería un probable medio de propagación de la bacteria. En un estudio epidemiológico sobre el modo de la transmisión del Helicobacter pylori en niños peruanos, fue propuesto una asociación entre la prevalencia del microorganismo en el agua potable.
  3. Se ha relacionado con el 95% de las úlceras duodenales, el 70% de las úlceras gástricas, el 100% de las gastritis crónicas activas y el 100% de las gastritis crónicas tipo B (las más frecuentes, de localización antral).
  4. Las pruebas que se utilizan para diagnosticar esta infección pueden ser directas, si se basan en la identificación del microorganismo (histología y cultivo), e indirectas, cuando estudian alguna característica del germen (prueba de la ureasa y pruebas en aire espirado) o bien los anticuerpos producidos por el paciente (serología); también puede usarse PCR (Polymerase Chain Reaction). Las muestras utilizadas para el diagnóstico pueden obtenerse por métodos invasivos (biopsia durante la endoscopia) o no invasivos (suero, saliva, aliento).
  5. Existe evidencias de que la infección por Helicobacter pylori este correlacionada con otras enfermedades, como los factores de riesgo cardiovascular y los marcadores inflamatorios.
  6. El tratamiento se recomienda cuando se asocian cuadros de gastritis crónica con episodios recurrentes de úlcera o cuando los síntomas son severos y se demuestra la presencia de Helicobacter pylori en el estómago del paciente. La infección se trata durante 7 a 14 días con una combinación de dos o tres antibióticos y un inhibidor de la secreción gástrica. Es muy importante para el éxito del tratamiento que el paciente lo cumpla de forma estricta.

BIBLIOGRAFÍA

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  6. Francesco Perri * , Asghar Qasim ဠ , Lea Marras * and Colm O’Morain ဠ *Treatment of Helicobacter pylori infection. Department of Internal Medicine, Gastroenterology Unit, ‘Casa Sollievo della Sofferenza’ IRCCS, San Giovanni Rotondo, Italy; ဠ Department of Gastroenterology, Adelaide and Meath Hospital, Trinity College, Dublin, Ireland. 2003
  7. Alberto Ramírez Ramos y Robert H. Gilman. Helicobacter pylori en el Perú. Profesores investigadores de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. 2001
  8. Anita Paula O. de Godoy & Marcelo L. Ribeiro. Cultura bacteriana: penetração, ajuste ao meio e adherencia do helicobacter pylori. Universidad Federal de Río de Janeiro. 2003
  9. Katyssulla Costa, Gerold Bacher, Günter Allmaier, María Gloria Domínguez. The Morphological Transition of Helicobacter pylori Cells from Spiral to Coccoid Is Preceded by a Substantial Modification of the Cell Wall. Centro de Biología Molecular "Severo Ochoa", CSIC-UAM, Facultad de Ciencias, Universidad Autónoma de Madrid. 1999.

 

 

 

 

Autor:

Blog. Wilmer Paredes Fernández


Partes: 1, 2


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