Partes: 1, 2

OBJETIVOS:

• Determinar factores de riesgos para la herida
• Observar cambios importantes en la herida
• Ayudar al mejoramiento de la herida
• Describir la evolución de la herida durante la vigilancia

MARCO TEÓRICO

Se define por herida por arma de fuego, como toda herida producida por un/unos proyectil(es) disparados por cualquier arma de fuego; esta es provocado por la transferencia de energía desde la bala o proyectil hacia los tejidos, que es directamente proporcional a la energía cinética de la bala como de indica en la formula E=WV/G.

Donde E es la energía cinética del impacto, W es el peso de la bala, V es la velocidad y G es la gravedad. Si se duplica el peso de la bala, se duplica la energía, que se cuadruplica si se duplica la velocidad. Por tanto las propiedades físicas de la bala en masa y su velocidad son los dos factores más importantes que determinan la capacidad de la lesión del proyectil. Un impacto de solo 150 a 170 pies por segundo es suficiente para penetrar la piel. La mayoría de los orificios de entrada son ovales o circulares, con un área rojiza alrededor (el anillo de abrasión). El tatuaje de pólvora indica un disparo desde cerca. Mecanismo de daño tisular; por el proyectil a través del tejido onda de choque secundaria y cavitación. Las heridas por arma de fuego (HPAF) forman parte de la mayoría de las lesiones penetrantes en cualquier región, presentan particularidades especiales y desafiantes para los médicos de los servicios de urgencias.

Debido al conflicto interno del país las HPAF son muy frecuentes dentro de las posibles etiologías del trauma por proyectiles, la potencial gravedad de las mismas hace que su evaluación deba ser lo más exhaustiva posible. Como consecuencia de su alta frecuencia es necesario un alto conocimiento y entendimiento de los conceptos básicos de balística, patología y manejo de las heridas por arma de fuego. Debido a esto y ya que en ninguna otra región del organismo existen tantas estructuras vitales, ni tantos sistemas representados como: el aparato cardiovascular, linfático, respiratorio, digestivo, endocrino, nervios y músculo esquelético. Debemos tener en cuenta los aspectos acá mencionados.

CONCEPTO DE HERIDAS

Es la perdida de la continuidad de la piel y los tejidos blandos. Son producidas por agentes de origen externo como son: cuchillos, navajas, armas de fuego, etc. También pueden producirse por elementos de origen interno como es una fractura de un hueso.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

HERIDA ABIERTA: Donde se observa fácilmente la separación de los tejidos blandos y la perdida de la continuidad de la piel. Su principal complicación es que son susceptibles a contaminarse muy fácilmente.

HERIDA CERRADA: En estas no se observa la separación de los tejidos, generalmente son producidas por golpes, y la sangre que se acumula debajo de la piel forma una hematoma

HERIDA PUNZANTE: Son las que se presenta por la acción de objetos alargados y puntiagudos (punzón, aguja o clavo). En ellas predomina la profundidad sobre la superficie.

HERIDAS LEVES: solo afectan la piel y no tienen consecuencias o daños de órganos importantes, ej. Laceraciones, cortadas superficiales.

HERIDAS GRAVES O COMPLICADAS: Presentan hemorragias profusas, compromete músculos, tendones, vasos sanguíneos y órganos internos.

CONCEPTO DE ARMA DE FUEGO

Instrumento de defensa y ataque que utiliza la combustión de pólvora de distintos tipos en un espacio confinado, para la proyección a distancia de un agente lesivo.

MECANISMO DE LESIÓN

Las características del proyectil, el tipo de tejido afectado determinan la índole de la herida. Las primeras son inherentes en parte al proyectil (masa, forma y estructura) y también depende del arma utilizada (velocidad longitudinal y rotatoria). Determinar como son las características del tejido (elasticidad, densidad y relaciones anatómicas) afecta en un valor considerable al carácter de la lesión. La gravedad de la herida por arma de fuego esta sujeta a la orientación que esta tenga (estría) a través del paso por el tejido comprometido, su fragmentación o deformación.

Hay dos mecanismos de lesión importante en las heridas por arma de fuego como los son: la compresión en el que incide el proyectil (donde se genera cavidad permanente) y la distención de las paredes donde impacta el proyectil (cavidad temporal). No podemos olvidar que antes del impacto del proyectil a este lo precede una onda de presión sónica, que si bien no juega un papel tan importante en la lesión.

COMPRESIÓN DEL TEJIDO

Cuando el proyectil incide en el tejido genera un aplastamiento, creando un trayecto de vía permanente que se conoce como cavidad permanente. Si la bala se va desplazando hacia adelante y su eje longitudinal va paralelo a la trayectoria donde viaja el proyectil(O grados entre el eje y la trayectoria), este comprime en tubo. Su característica principal es que el diámetro del tejido no es mayor al tamaño del proyectil cuando impacta, pero cuando la bala viaja y se inclina a 90 grados todo el eje longitudinal golpea el tejido. Una bala a 90 grados puede hacer mas daño de tejido que una que va a 0 grados.

Cuando las balas son de punta huecas o blandas chochan con un tejido blando a una velocidad suficiente para que se produzca deformidad y esta adopte la forma de un hongo. Todo esto hace que se incremente el área y la cantidad de tejido comprimido.

Cuando el proyectil se fragmente este también hace lo mismo en aumentar el volumen de tejido comprimido, una vez fragmentada el área de superficie de la bala trayendo consigo una mayor compresión del tejido afectado. En el caso de armas de fuego de gran calibre (magnum 44-45 o rifles) cuando estos chocan contra estructuras Oseas, es donde mas se genera la fragmentación inicial del proyectil. Estos fragmentos óseos al ser despedidos por la fuerza del proyectil, también se convierten en proyectiles secundarios y generan compresión de tejidos adyacentes.

BALÍSTICA DE LAS HERIDAS

Puesto que toda herida producida por proyectil, depende principalmente de la velocidad, las armas de fuego se deben clasificar como, de baja o de alta velocidad. Las armas que se catalogan de baja velocidad son aquellas que desarrollan velocidades de 2.000 pies/Segundo, e incluyen dentro de este grupo a todas las pistolas, revólveres y algunos rifles. Las heridas que son producidas por este tipo de armas son menores que las que se producen por armas de alta velocidad como son los rifles de asalto (R15- AK-47, M-60 etc.). Las armas de baja velocidad también pueden producir heridas mortales, dependiendo del sitio donde impactan. Un factor importante a tener en cuenta con las heridas que se producen con armas de alta velocidad es que estas traen consigo el factor adicional de la presión hidrostática y este factor puede por si solo aumentar considerablemente la lesión.

Los factores que inciden o contribuyen al daño tisular son:

• El tamaño del proyectil: Entre mas grande sea la bala, mayor la resistencia, y mas grande el trayecto.
• Deformidad del proyectil: la nariz hueca y suave se aplasta al impacto lo que resulta en una mayor superficie involucrada.
• Semicamisa: la camisa o superficie se expande y se agrega a la superficie.
• Tubo o Rodamiento: causa un trayecto mas ancho de destrucción
• Desviación: el proyectil puede oscilar verticalmente y horizontalmente con respecto a su eje, lo que ocasiona una superficie mas grande frente a los tejidos.

Las heridas por lo general se componen de tres partes que son muy importantes.

1. Herida de entrada: en la lesión que se produce cuando el proyectil entra al tejido y genera una cavidad temporal.
2. Herida de salida: no toda herida de entrada tiene herida de salida, y en ocasiones pueden existir varias heridas de salida debido a la fragmentación del hueco que produce le proyectil. Generalmente la herida de salida es mas grande y tiene bordes mal definidos o irregulares
3. Herida interna: son las lesiones que causan principalmente las heridas de arma de baja velocidad, donde se da un daño tisular por el contacto del proyectil con el tejido. Los proyectiles de alta velocidad producen daño por contacto tisular y por la transferencia de energía cinética a los tejidos adyacentes.

ZONAS EXPUESTAS AL TRAUMA POR PROYECTIL

Cabeza

Cualquier lesión es esta área es potencialmente grave, pues puede lesionar directamente las estructuras cerebrales o comprometer, a nivel central, la función respiratoria.

Cuello

Su mayor relevancia esta en las posibles lesiones de la columna cervical, lo que implica riesgos de tetraplejia. Aquí se encuentra la tráquea parte importante de la vía aérea; además, existe la posibilidad de lesión de los grandes vasos que pasan a través del cuello y que pueden dejar sin riego sanguíneo al cerebro.

Tórax

Pueden resultar lesionados órganos tales como el corazón, pulmones y grandes vasos, además de la columna por su cara posterior.

Abdomen

Cabe considerarla siempre como una situación de emergencia, por la posible ruptura de grandes vasos y órganos (hígado, bazo y páncreas, entre otros).

Extremidades

El principal tipo de lesiones que implican riesgo vital del paciente lo constituye la ruptura de vasos de los grandes huesos, con la consiguiente perdida importante de sangre.

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO

Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo menos posible, siempre fijándolas desde la región proximal y distal a la lesión, con un grado de tracción en el sentido del hueso y en dirección distal. De esta forma se llevara a la posición neutra y se inmovilizara si existe dolor o rechazo involuntario (limitación osteoligamentosa, por ejemplo), debe detenerse la movilización y férula la extremidad en esta posición. El objetivo primario de la ferulación es prevenir el movimiento adicional de la fractura, otorgando apoyo y estabilidad relativa al miembro lesionado.

Los materiales para inmovilizar son variados e incluso pueden obtenerse en el mismo lugar del accidente, siempre y cuando posean las siguientes características:

• Su uso y manejo debe ser sencillo
• Deben otorgar apoyo y mantener inmóvil la zona de lesión
• Deben ser maleables y adaptables a la extremidad (férulas al vacío)
• No deben comprimir la extremidad
• Limpieza de la herida con agua a chorro o suero fisiológico a presión directa sobre la herida.
• Si hay cuerpos extraños intentar barrerlos con el agua
• si hay hemorragia colocar compresas directas para controlar el sangrado.
• No emplear pomadas, polvos o medicamentos que tengan antibióticos por el riesgo de contraer una reacción alérgica
• No tratar de extraer mecánicamente cuerpos extraños que se vean en la herida.
• No utilizar algodón para limpiar la herida
• Observar el tamaño del orificio
• Identificar el tipo de sangrado (venoso o arterial)
• Reposición de líquidos endovenosos.
• Utilizar equipos de bioseguridad
• Utilizar herramientas adecuadas para tratar la herida( gasas, agua estéril, micro poro o esparadrapo, suero fisiológico, guantes, etc.)
• Trasladar al centro asistencial mas cercano y con capacidad de cirujano.

NORMATIVA DE TRANSPORTE DE PACIENTES

Todo paciente debe ser estabilizado antes de ser trasladado. Para efectuar el traslado se deben cumplir con ciertos requisitos

Antes del traslado

Comunicar al centro asistencial el tipo de paciente que se va a trasladar entregando la mayor cantidad de información posible, clara y resumida.

1. Estabilizar al paciente siguiendo el ABC del trauma

Durante el traslado

1. Debe haber siempre una persona con conocimientos básicos de RCP al lado del paciente
2. Mantener comunicación permanente con el centro asistencial por cualquier eventualidad que pueda surgir.
3. Asistencia de las necesidades básicas del paciente.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO.

• Limpieza de la herida con antisépticos
• Observar tipo y tamaño de la herida
• Buscar orificios de entrada y de salida
• Controlar la hemorragia
• Reposición de líquidos endovenosos
• Analgesia sobre la herida
• Suturar la herida ( equipos estéril)
• Evaluación por cirugía
• Reconstrucción del tejido
• Tratamiento con antibióticos
• Cuidados evolutivos de la herida.

TRATAMIENTO DOMICILIARIO.

• Terapia antibiótica recetada por especialista
• Lavado y curaciones con antisépticos
• No aplicar pomadas de uso común
• No lavar con jabones utilizados para ropa
• Lavar con jabones de tocador
• No retirar los puntos sin el tiempo estimado para ello
• No descubrir la herida en medios con riesgo de contaminación
• No manipular la herida sin previo lavado correcto de manos
• Utilizar elementos estériles durante la curación( guantes, gasas, antisépticos)

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDAD/MES	JULIO	AGOSTO	SEPTIEMBRE	OCTUBRE	NOVIEMBRE
Contactar paciente	X
Obtener datos del paciente	X
Explicarle el estudio al paciente	X
Obtener la historia clínica	X	X
Primer visita al domicilio		X
Visualización de riesgos		X
Segunda visita al domicilio		x	x
Tercera visita al domicilio			x	x
Cuarta visita al domicilio				x	x
Quinta visita al domicilio					x
Comentarios de evolución	X	x	x	x	x
Análisis de la herida	X	x	x	x	x
Apoyo al paciente	x	x	x	x	x
Visualización de complicaciones		x	x	x	x
Comentarios finales				x	x
Entrega del trabajo				x	x

• las visitas se realizaran cada 15 días al domicilio del paciente
• se anotaran en cada visita como ha sido al evolución de la herida desde la ultima visita
• se le explicara al paciente todo lo que se encuentre en su herida y su evolución
• se dará el apoyo necesario al paciente para que su recuperación sea exitosa.

CONCLUSIÓN

Que al realizar este seguimiento de la herida durante el tiempo ya precisado se pueda contribuir a mejorar la forma de cómo tratar este tipo de herida fuera del ámbito hospitalario donde son muy comunes las complicaciones. Pretendemos ayudar al mejoramiento y una buena recuperación del paciente que haya sido victima de esta agresión.

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13. www.intercodex.com/HERIDAS-POR-ARMA-DE-FUEGO-ASPECTOS-PRACTICOS-DE-ARMAS-DE-FUEGO-BALISTICA-
14. www.temas-estudio.com/lesiones_por_armas_de_fuego/
15. www.criminalistic.org/index
16. www.ocavi.com/docs_files

 

 

 

 

Autor:

Juan Camilo Henao Manrique

Diego Mauricio Gil Piedrahita

Universidad CES – Facultad de Medicina

Tecnología en Atención Prehospitalaria – Medellín – 2008

Asignatura: Manipulación de pacientes

Profesor: Diana Jiménez