Si embargo, la tradición quirúrgica más importante de la Edad Media fue la famosa ESCUELA DE SALERNO ( SIGLO XII-XIII ). Uno de sus exponentes, Rogelio de Salerno, quien escribió su libro Práctica Chirugica (1180), dice en algunos de sus apartes:
"Si la herida está localizada en la cara, en la nariz, en los labios o en otra parte noble del cuerpo, y ha de ser cosida, primero hemos de acercar las dos partes lo más delicadamente que podamos: solemos coser la misma superficie de la piel, hasta donde puede resistir, con una aguja delgada e hilo de seda: Cada punto con una sutura propia e independiente, separando uno de otro: dejamos después en toda la sutura los extremos abiertos, no solo para que el pus salga más convenientemente a través de dichos orificios, sino también porque podemos introducir un drenaje…"
Otro insigne cirujano de esta escuela, Rolando de Parma, describe lo que hizo en una herida de pulmón de un noble boloñes, Domicello, en quién apreció un fragmento de pulmón herniado entre dos costillas, ante lo cual:
"Incidí la piel alrededor de la herida y toda la porción de pulmón protuberante: detenida la sangre de la incisión de la piel, ayudado por el polvo rojo y otros remedios, conseguí la cicatrización con la ayuda de Dios…"
En la Edad media Italiana también destaca Hugo Borgognani, quién recomienda la colocación de vino en las heridas. Un hijo suyo, Teodorico Borgognani, dice en un fragmento de su libro Chirurgia (1275): Libro II. Capítulo XI
"…Recordad, sobre todo, que una herida ha de mantenerse limpia. Tras haber unido sus labios, deberán colocarse cuidadosamente en su posición natural, manteniéndolos juntos con puntos, si es necesario de acuerdo con la longitud de la herida: tal longitud y la profundidad de la herida deberán indicaros la profundidad que precisa darse a los puntos, asó como su profundidad. Después de la sutura y de una esmerada cura, vendad bien la herida, tal como requiera la parte… Cambiareis la cura cada tres días, a menos que exista excesiva podre en la herida, en cuyo la cambiareis todos los días y cada vez que cambies la cura pondreis sobre la herida un poco de estopa impregnada en vino. NO DRENEIS UNA HERIDA… no es necesario, como hacen los necios, colocan una mecha en el extremo de una línea de sutura, ni tampoco en tales condiciones generar pus en una herida como enseñan Rogelio, Probando y muchos de sus discípulos y como casi todos los cirujanos modernos continúan haciendo. En efecto, no puede cometerse mayor error que este, pues no hay nada que entorpezca tanto a la naturaleza, ni que prolongue tanto la enfermedad, impidiendo la reunificación y consolidación de la herida, deformando la parte e impidiendo la cicatrización…"
Refiriéndose a las heridas intestinales afirma en el libro III. Capítulo XIX:
"… El intestino puede coserse con un hilo óptimo y delicado, elaborado con los intestinos de los animales…"
Por otro lado, en Flandes, Jepan Yperman (muerto en 1330) afirma en el libro I, Capítulo V de su libro Chirurgia:
"… Si existe una amplia herida, producida mediante un bastón u otro instrumento similar, cósela, comenzando por la mitad, si la herida requiere treas puntos de sutura, e introduce en la parte hundida un drenaje para facilitar la salida del pus. Hay que dar estos puntos de sutura profundamente de forma que los bordes de la herida se junten tanto en su fondo como por la parte superficial; la aguja usada para coser ha de ser triangular y el ojo he de estar calibrado de forma que el hilo pueda pasar a su través, sin que sea demasiado estrecho cuando la aguja esté provista de su hilo. Es conveniente encerar el hilo retorcido para no cortar la carne. Se puede usar también de sedad roja o blanca…"
En la época del renacimiento (1453-1600), los cirujanos son humillados por la Facultad de Medicina, que los limitaba a curar heridas, úlceras y abscesos
Surge entonces la venerable figura del más grande cirujano de ese siglo, Ambrosio Pare (1510-1590), de quien extractamos algunos comentarios de sus obras, los cuales muestran el estado de la cirugía de aquel tiempo:
".. En aquel tiempo yo era un soldado bisoño, que jamás había visto la primera cura de las heridas por arma de fuego. Es cierto que había leído en Jean da Vigo, Primer libro… que las heridas producidas por arma de fuego resultaban venenosas, a causa de la pólvora y para su cura el mandaba cauterizarlas con aceite de saúco caliente hasta escaldar, en el que debería mezclarse una pequeña triaca y a fin de no equivocarme antes de utilizar dicho aceite, sabiendo que tal cosa podría ocasionar gran dolor al paciente, quise primero saber que hacían en la primera cura otros cirujanos,… y de ellos tomé valor para hacerlo como ellos lo hacían, finalmente me faltó aceite y me vi obligado a utilizar en su lugar un digestivo hecho con yemas de huevo, aceite de rosas y teberinto. Aquella noche no pude dormir a placer temiendo que por la falta de buena cauterización encontraría muertos o envenenados a los heridos a quienes no había podido poner el mencionado aceite, lo que me hizo levantarme muy temprano para visitarlos; más allá de mi esperanza encontré que a aquellos a quienes había puesto el medicamento digestivo sentían poco dolor y sus heridas sin inflamación ni tumefacción, habiendo descansado bastante bien durante toda la noche; los otros a quienes había aplicado el citado aceite hirviendo, los encontré con fiebre, grandes dolores y tumefacción en torno a sus heridas. Entonces resolví para mí mismo, no quemar nunca más tan cruelmente a los heridos por arcabuzazos…"
Otros cirujanos que se destacan son Hans Von Gersdorff, quién utiliza vejigas de animal en la cobertura de muñones de amputación; aspare Tagliacozzi (1546-1599), uno de los padres de la cirugía plástica y Bartolomé Hidalgo de Agüero
(1530-1597) quien es uno de los que más enfáticamente dice NO a la teoría del "pus loable"
De la obra de otro cirujano alemán, Heinrich Von Pfolspeundt, escrita en 1460 extractamos el siguiente aparte:
".. Primeramente aconsejo a quien desee trabajar en este arte y curar… guardarse de estar ebrio cuando va a visitar pacientes… y especialmente, debe evitar, si ha comido cebolla o guisantes o dormido la noche anterior con una mujer impura, respirar por la mañana sobre cualquier herida… también debe lavar sus manos antes de tratar a cualquiera…"
La cirugía del Barroco ( 1600- 1740 ) tiene exponentes de la talla de Richard Wiseman, quien escribe un Tratado sobre Manejo de la Heridas. A su vez, en Alemania, Wilhen von Hilden comienza a utilizar el torniquete hemostático
La cirugía de la ilustración ( 1740- 1800 ) mejora aún más el conocimiento de las heridas y su manejo, así como la mejoría en las suturas , en la cabeza de Percival Pott y John Hunter en Inglaterra; Jean Louis Petit en Francia y Antonio Scarpa en Italia
A esta la sobreviene la época del ROMANTICISMO (1800-1848), con la inolvidable figura de Jean Dominique Larrea, cirujano de napoleón, experto en trauma; Guillaume Dupuytren, también en francia; Astley Pasto Cooper y Charles Bell en Inglaterra; Ferdinand von Graefe y Martin Langenbeck en Alemania. Por entonces, las reglas de oro en heridas eran: Drenaje, líquidos y la colocación de material extraño en la superficie cruenta para provocar la supuración
Con el advenimiento d4 la cultura positivista (1848-1870), la cirugía se convierte en ciencia, se delimita un mismo lenguaje universal y se extiende a todos los órganos
Se debe a Lister la introducción del catgut carbólico y el catgut cromado entre 1860-1861.Todavía son válidos los principios quirúrgicos de William Haistead (Baltimore 1990), quien recomendaba el uso de seda delgada en cierre interrumpido y una hemostasis exhaustiva y sofisticada
Durante la Primera Guerra Mundial se establecen los principios básicos del manejo de las heridas: Toda herida está potencialmente infectada, debe intervenirse tempranamente y debe evitarse la supuración a toda costa. En Alemania se diseñan los primeros materiales sintéticos absorbibles en 1931, las Poliamidas en 1939, los Poliesteres en 1950 y el Ácido poliglicólico y Prolene en 1970
Hoy en día gracias al esfuerzo de estos pioneros y a la investigación de siglos, poseemos una amplísima gama de suturas que hacen de la cirugía una forma de tratamiento efectiva, segura y placentera para quien la ejerce
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
- Según la presencia o ausencia de rotura del tejido superficial
- Cerrada: Cuando no hay rotura de la piel y mucosas. Por ejemplo: Fractura del fémur, laceduras o doblamiento
- Abierta: Cuando hay destrucción de la piel o las mucosas. Por ejemplo: Cortantes, punzantes
- Según su causa
- Traumática o accidental: Producida por un accidente ( trauma), es posible que se infecte
- Intencional: Producida por un propósito específico. Por ejemplo: La herida quirúrgica
- Según la manera en que ocurre
- Por abrasión: Por ejemplo: Al caer de rodillas
- Contusa: Por ejemplo: Golpes con un martillo sin romper la piel
- Incisa: Por ejemplo: Herida quirúrgica
- Lacerante: Por ejemplo: Por una cierra eléctrica ( los tejidos se desgarran con bordes irregulares )
- Penetrante: Por ejemplo: Por arma de fuego
- Punzante: Por ejemplo: Por puñalada, cuchillo, alambre, clavo
- Según la presencia o ausencia de infecciones:
- Limpia o aséptica: No contiene gérmenes patógenos
- Séptica o infectada: Contiene gérmenes patógenos
Como respuesta a lesiones de cualquier clase, incluyendo incisiones quirúrgicas, los mecanismos de defensa natural entran en juego inmediatamente para restaurar la integridad y firmeza del tejido implicado. Estas actividades celulares
se pueden analizar en tres fases distintas:
- Fase 1: Consiste en una respuesta inflamatoria con acumulación de células y fibroblastos con incremento de sangre en la herida y con proteolisis para la eliminación del tejido dañado
- Fase2: Con formación de colágeno por los fibroblastos y tejido cicatricial
- Fase 3: Con depósito de colágeno suficiente de forma que pueda resistir la tensión, esta fase es variable en cuanto a duración dependiendo del tejido implicado y las tensiones a las que se somete durante este periodo
SUTURAS
Cualquier material que se utilice como ligadura de los vasos sanguíneos o para aproximar tejidos (Atkinson, 1994)
Materiales utilizados para suturar los bordes de una herida mientras esta cicatriza y también para ligar vasos sanguíneos durante la cirugía ( Fuller, 2000)
La evolución del material de sutura ha llegado a un grado de refinamiento tal que incluye suturas diseñadas para procedimientos quirúrgicos específicos
No solo eliminan algunas dificultades que el cirujano había encontrado en el cierre de la herida sino que también disminuyen el potencial de infección post operatoria
La sutura ideal aún no existe pues no hay ningún material de sutura que cumpla con los requisitos necesarios para todas las funciones. Sin embargo conocemos las propiedades generales que una buena sutura podría poseer para cada procedimiento quirúrgico.
Estas propiedades incluyen:
- Fuerza tensil alta y uniforme, que permita el uso de tamaños delgados
- (10/0 delgada, 0-1-2 gruesa)
- Diámetro suave siempre uniforme a lo largo del hilo de sutura
- Flexibilidad para fácil manejo y seguridad de nudos ( no se deshilacha ni se rompe )
- Aceptación óptima del tejido con absorción postoperatoria con mínima reacción tisular
- Libre de sustancias irritantes e impurezas que favorezcan el crecimiento bacteriano
- No tener propiedades electrolíticas, capilares ( paso de líquidos ), cancerígenas y ser antialérgica
- Comportamiento predecible
- Estéril y lista para ser usada
- Usarse en cualquier tipo de intervención ( multiuso )
- No cortante o traumática
- Absorbible tras haber cicatrizado la herida
- Eficiente ( buena relación calidad / precio )
Ligadura: Cuando las suturas se usan para ligar vasos sanguíneos
Fuerza tensil: Es la fuerza por unidad de área del tejido que le ejerce una sutura
Absorción de sutura: Es la característica inherente a una sutura de ser absorbida por los tejidos vivos, por acción enzimática o hidrolítica
Fuerza tensil vs Absorción de las suturas: (estos dos son elementos separados):
Por ejemplo una sutura puede perder la fuerza tensil rápidamente en el tejido y sin embargo absorberse lentamente, o puede que retenga una muy adecuada fuerza tensil durante el período de cicatrización de una herida y luego absorberse rápidamente: esta última relación sería más eficaz para una sutura absorbible
Cuando una herida recupera su máxima fuerza, las suturas ya no son necesarias, por lo tanto:
- Se recomienda cerrar con suturas no absorbibles, en tejidos que normalmente tienen recuperación lenta como los tendones
- Se cerrará con suturas absorbibles en tejidos de recuperación rápida como estómago, colon, vejiga
- Los cuerpos extraños en tejidos potencialmente contaminados pueden convertir una contaminación en infección, por tanto:
- Evita la sutura de multifilamentos Se puede usar cinta para cerrar piel.
- Usar suturas de rápida absorción en vías urinarias y biliares ya que las no absorbibles son como cuerpos extraños que tienen cristaloides y estos hacen que precipiten cálculos
- Relativo al tamaño de las suturas
- El más fino posible en relación al tejido
- Si en el post operatorio se dan tensiones repentinas , reforzar con suturas de retención, los cuales se retiran cuando se estabilice al paciente
La fuerza de tensión del nudo se mide por la fuerza en libras que el hilo de la sutura puede soportar al ser anudado
A mayor cantidad de ceros, más fino el diámetro de la hebra. Al reducirse el volumen del material en el tejido también se reduce la reacción tisular
CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURAS
SEGÚN AL NÚMERO DE HEBRAS
- Suturas de monofilamento:
Están hechas de una sola hebra de material.
Debido a su estructura simplificada encuentran menos fuerza al pasar por el tejido,
Resisten a los microorganismos que pueden causar infección en la sutura
Causan menos reacción que las trenzadas, pero requieren más vueltas para asegurar el adecuado mantenimiento de los nudos
Usualmente son no absorbibles
Ejemplo: Prolene, PDS, Nylon.
Debido a la simplicidad de su estructura, poseen una serie de características merced a las cuales existen ventajas y desventajas en su empleo
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VENTAJAS |
DESVENTAJAS |
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- Suturas de multifilamentos:
Están formadas por varios filamentos, hilos o hebras, torcidos o trenzados juntos del mismo o de distintos materiales (aleaciones), estos proporcionan una mayor fuerza de tensión y flexibilidad
Incitan una mayor respuesta inflamatoria pero no requieren nudos tan grandes, son más fáciles de manejar y anudar
Ejemplo: Seda, Vicryl, Dexon
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VENTAJAS |
DESVENTAJAS |
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SEGÚN SUS PROPIEDADES
- Suturas absorbibles: ( auto- disolventes )
Se utilizan para mantener los bordes de la herida aproximados temporalmente, hasta que hayan cicatrizado. Estas suturas se preparan con colágena de animales sanos (submucosa intestinal de oveja o intestino de bovino) o con polímeros sintéticos.
Las suturas absorbibles naturales fueron diseñadas para ser degradadas y digeridas por enzimas del sistema linfático del organismo que atacan y degradan el hilo de sutura, a través de una reacción contra "material extraño". Los fagocitos presentes en el flujo sanguíneo atacan y destruyen este material de sutura. No fueron hechas para ser usadas en la superficie de la piel, sino que para cirugías internas (sepultadas dentro del cuerpo) donde pueden ser absorbidas. Eventualmente pueden ser usadas para cerrar cortes a nivel subcuticular, estas no deben ser usadas en la piel exterior
En las circuncisiones, el problema con estas suturas es que tardan demasiado tiempo - incluso varios meses- en ser absorbidas y desintegradas por el cuerpo. Esto puede dar lugar a la aparición de fístulas de piel en la zona de la cicatriz, cuyo efecto es permanente. Cuando son usadas para circuncisiones, los puntos de estas suturas pasan a través de la capa seca exterior de la piel, donde el flujo de sangre no puede alcanzar el filamento, desarrollándose un "túnel" o (fístula) alrededor de la sutura. Las fístulas en el interior del cuerpo no generan problema alguno pero en la zona visible de la circuncisión muchas veces resulta poco estético. La probabilidad de desarrollar una cicatrización en relieve (con fístulas) si las suturas se mantienen muchos días puestas, lleva a sugerir el retirarlas manualmente (por el paciente o por el urólogo) entre el día 8 a 10 tras la operación. En esta etapa, ambas orillas de piel ya se habrán juntado suficientemente, desde esa etapa en adelante, es completamente manejable el post-operatorio de una circuncisión sin las suturas puestas, la remoción de las suturas en esa etapa elimina una fuente de irritación y aumenta la comodidad notablemente
Muchos urólogos preferirían usar suturas absorbibles simplemente porque de esta forma ellos dirán que no tienen que retirarlas posteriormente (como sucede con las no absorbibles). Ellos argumentarán a sus pacientes que no es necesario sacarlas manualmente ya que los hilos supuestamente se "caen solos". Si bien implica una comodidad para ellos, hay un probable riesgo cosmético para el paciente, si este no se extrae las suturas a tiempo. Es importante que el paciente conozca este hecho y exija al urólogo una explicación profesional al respecto, previo a la cirugía
Las suturas sintéticas son hidrolizadas (proceso mediante el cual penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradación de la cadena del polímero)
Ejemplo: Catgut simple, el crómico (de origen natural), Vicryl, PDS II, Dexon, Maxon, Monocryl (de origen sintéticos).
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VENTAJAS |
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- Suturas no absorbibles
Son aquellas que no son digeridas por las enzimas del organismo o hidrolizadas en el tejido por lo que tienen que ser retiradas posteriormente, pero las enzimas envuelven a la hebra formando una cápsula en lugar de disolver el material
Pueden utilizarse en una diversidad de aplicaciones y deben removerse luego que la herida esté curada
Son delgadas (finas), fáciles de usar, usualmente no dejan marcas ni se infectan y pueden ser removidas por el propio paciente en los días 8 a 10 tras la cirugía
Vienen en colores azules o negro, para que sean más visibles contra la sangre de la herida y tiene una superficie suave que les permite ser retiradas con facilidad
Se usan en cierre exterior de piel, implantación de prótesis temporales,
En el interior del organismo, donde quedan permanentemente encapsuladas en el tejido.
Ejemplo: Seda ( Mersik ) ( trenzada o torcida ), permahand ( de origen natural ), Nylon monofilamento ( Perlon, Ethilon, Nurolon ), Prolene
( Vitalene, Polipropileno monofibrilar ), Mersilene ( poliéster monofibrilar ) Alambre de acero inoxidable ( de origen sintéticos )
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VENTAJAS |
DESVENTAJAS |
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SEGÚN SU NATURALEZA:
- De origen animal: Ejemplo: Catgut, Seda
- De origen vegetal: Ejemplo: Lino, Algodón
- De origen sintéticas: Ejemplo: Nailon
- De origen metálicas: Ejemplo: Alambres de acero inoxidable, grapas
Metálicas
El personal de enfermería que atienda urgencias debe adiestrarse en las técnicas de sutura así como en el conocimiento de los diferentes materiales disponibles para el cierre de heridas y la idoneidad de cada uno de ellos, manteniendo la esterilidad de las mismas al guardarlas, manejarlas y prepararlas para su utilización
USOS DE LAS SUTURAS
- Seda: Fue la primera sutura usada masivamente en la década del siglo XIX (1890), fue muy usada en cirugías dermatológicas de los ojos y labios en esa época
- Pierde resistencia a la tensión al ser expuesta a la humedad
- Se recomienda usarla en seco y han surgido materiales tratados con silicona qua solventan este inconveniente permitiendo mayor ductilidad y menor reacción tisular
- Aunque está clasificada como no reabsorbible tras 1-2 años el material se reabsorbe y desaparece
- Es elaborada por la oruga del gusano de seda, es muy útil en suturas vasculares, piel, tracto digestivo, herniorrafías y en pequeños vasos
- Las hay de 5/0, 4/0, 3/0.
- Prolene: (polipropileno, Surgilene, Ethicon): Es una sutura sintética, inerte que data del 1962
- Tiene una suave elongación controlable
- Gran fuerza tensional por lo que no se revienta, como es plástico el nudo es plano ( debe ser doblemente anudado para asegurar este ) y presenta una mínima reactividad de tejido
- Es más cara que el nylon y más difícil de usar
- Indicada para el cierre de piel y a nivel subcuticular
- PDS: ( polidioxanona): Sutura sintética que demora 180 días en ser absorbida
- Es más rígida, más difícil de manejar que el Dexon y el Vicryl
- Indicada para casos que requieren una fuerza tensional extendida
- Nylon: ( ethilon, dermalon ): Introducida en 1940, fue la primera sutura sintética disponible
- Tiene gran fuerza tensional pero es flexible y elástico
- Mínima reactividad de tejido y evita que este se rasgue
- Se fabrica en colores negro, verde y transparente
- No es cara, tiene alta memoria no provoca exudación, no permite crecimiento de bacterias, no irrita los tejidos
- Se usa en cirugía dermatológica y en ligadura de pedículos grasos
( para cerrar piel ).
- Vicryl: : Es el mejor absorbible sintético
- Es un copolímero del ácido glicolíco y ácido láctico, con una estructura molecular que mantiene la función al cicatrizar la herida y es absorbido luego rápidamente y su primer copolímero fue poliglactin 910, es predecible ( por su absorción ), fuerte ( fuerza tensil de 14-21 días), flexible, inerte, es de color violeta o blanco PDS II, absorbible a los 180 días
- Es la única sutura absorbible aprobada por la FDA para cirugía cardiovascular pediátrica
- Para facias debilitados por neoplasias en pacientes geriátricos, en intervenciones obstetricias, ginecológicas y reconstructivas
- Hay dos tipos:
- Vycril ( Poliglactina 910 ): Fue la segunda sutura sintética ( 1974). Demora 90 días en disolverse, aunque se absorbe más lento que catgut simple, causa menor reactividad en el tejido
- Vycril rapide: Es poliglactina 910 ionizada con rayos gamma para acelerar su absorción. Se absorbe en 35 días , se usa en cierres superficiales de piel y en suturas internas al cuerpo
- Dexon: ( ácido poliglicolido ): Fue la primera sutura sintética
(1970)
- Tarda 120 días en absorberse ( por hidrólisis )
- Como es trenzada tiene buenas propiedades de manejo y seguridad del nudo, sin embargo su alto índice de fricción causa un arrastre significativo del tejido
- La reactividad asociada con este material es baja, pero su naturaleza multifilamento puede potenciar infecciones
- Catgut: Es puro colágeno (proteína) obtenido de la submucosa del carnero y/o de la serosa de res.
Hay dos tipos:
- Catgut simple: Fue la primera sutura absorbible, la cual es poco usada en la actualidad
- Es una fibra trenzada natural, formada de la submucosa de los intestinos de ovejas o vacas ( la traducción literal de catgut es tripa de gato )
- Presenta un alto índice de reactividad en el tejido (absorbida por proteolisis)
- Tiene una débil seguridad del nudo
- Mantiene fuerza tensil por 7-10 días, se absorbe completamente en 8 días como promedio
- Se usa frecuentemente en urología para las circuncisiones debido a la rapidez con que se disuelve en el cuerpo, para ligar vasos sanguíneos y suturar tejidos subcutáneos
- Los hay de 2/0, 1/0 y 1
- Catgut cromada: Es catgut tratado con sales de cromo antes de ser hiladas dando así una distribución uniforme del cromo para reducir su velocidad de absorción y así decrecer su reactividad al tejido
- Su fuerza tensional se mantiene hasta los 20 días y la absorción completa no ocurre hasta los 90 días
- Para obtener un catgut superior es necesario: verdadera selección de las cintas de colágena, verdadera pureza del colágeno, verdadero cromizado,hilado electrónico, verdadero calibrado y verdadera esterilización
- Como es absorbible se utiliza para ligaduras y suturas en campos infectados, en cirugía del tubo digestivo, para músculos
- Maxon: ( poligliconato ) Sutura monofilamento, también conocida como
- Carbonato de Politrimetileno
- Tiene un manejo mejorado sobre el Dexon y el Vycril
- Tiene una excelente fuerza tensional
- El tiempo promedio de absorción es significativamente mayor: 120 días
- Mersilene:
- Sutura de poliéster
- No tiene aditivos
- Segura en el nudo
- Trenzada es una hebra suave, fuerte y uniforme
- De color verde y beige
- Mantiene fuerza tensil indefinidamente
- Bien tolerado, aún en infecciones
- Uso: intervenciones oftálmicas
- Grapas de metal: Hay dos tres tipos:
- En forma de V: Se usan en neurocirugía ( para hacer hemostasia de vasos pequeños profundos )
- En forma de U: Para suturar órganos (bronquios)
- Grapas de Michel: Para unir piel
- Acero quirúrgico :Único acero aprobado por el colegio de cirugía ortopédica
- Acero muy fuerte
- Mínima reacción tisular ya que es inerte
- Disponible como filamento estéril
- Empaque diseñado para eliminar torceduras y dobleces del material
- No deben utilizarse en la cercanía de otros materiales metálicos por la posible reacción entre ambos
VENTAJAS
Economizan tiempo dada la rapidez con que se colocan
- Lino: Se obtiene de la planta textil del lino
- Se usa en cirugía gastrointestinal vascular por ser más blando y resistente que el catgut
- Los números más usados son 3/0, 2/0, 1/0, 1 y 2
- Nurolon:
- Sutura de nylon negro trenzado
- Se tiene y maneja similar a la seda quirúrgica
- Suave, anudado seguro
- No capilar
- Gran resistencia
- Mínima reacción tisular
- Recubierto con ceras de abejas
- Uso: intervención neuroquirúrgico
- Ethiband:
- Sutura poliéster con polibutilano
- Cobertura uniforme
- Mínima reacción tisular
- Más suave
- Gran resistencia
- Uso: cirugía cardiovascular
- Monocryl ( poliglecaprona ): Es el material más nuevo y moderno de todas las suturas sintéticas absorbibles ( 1993 )
- Es un monofilamento con excelente manejo, baja memoria, baja reactividad del tejido, alta elasticidad y la de mayor fuerza tensional de todas
- En promedio tarda 120 días en disolverse completamente
- Es la sustancia menos reactiva de todas y la que menos cicatriz debiera de dejar
- No es un material muy suave y puede ser levemente irritante cuando los puntos están puestos
- En términos estéticos, este tipo de sutura es la mejor para ser usada en circuncisiones, siempre que se retire manualmente en el día 10 (como máximo)
La resistencia de las suturas varía según el tamaño o calibre de cada una, el cual puede ser determinado por una escala uniforme. Por ejemplo, una sutura calibre 6-0 es más delicada, más fina y tiene menos fuerza que una de calibre 4-0. El calibre óptimo para una circuncisión es 6-0, la cual es suficientemente delgada pero diseñada para áreas donde la piel se tensa (para soportar las erecciones matinales)
El cirujano une una cantidad de puntos (pasadas) suficiente para aproximar, alinear y emparejar ambos bordes de piel. Cabe recordar que cada pasada de sutura es percibida por el cuerpo como un "material extraño" y pasa a ser una fuente de otra herida en sí, por lo que el cirujano deberá equilibrar ambos hechos para suturar lo justo y necesario (no más de lo que realmente se necesita )
ERRORES MÁS HABITUALES EN EL CIERRE DE LAS HERIDAS
- Insuficiente limpieza y antisepsia de la herida traumática permitiendo que se desarrolle la infección, lo que conlleva a la posterior liberación de la sutura para su limpieza y cierre por segunda intención con una cicatriz antiestética> Es habitual encontrar heridas con restos del objeto causal de la misma ( fragmentos metálicos, cristales ) que a lo largo del tiempo, si no se extraen adecuadamente, pueden producir reacción a cuerpo extraño teniendo que someterse a intervención quirúrgica para su exéresis.
- Mala exploración de la herida, sobre todo en las punzantes, que presentan un pequeño orificio de entrada del objeto causal, con las consiguientes secuelas al no haber suturado tejidos que deben permanecer unidos ( fascias, tendones ) o perforación incluso de vísceras huecas. Es necesario realizar una exploración clínica exhaustiva, esta exploración local debe hacerse con al misma asepsia, con una buena iluminación, limpieza meticulosa tanto de la herida como de las zonas vecinas, eliminando coágulos, tejidos necróticos y cuerpos extraños por medio de irrigación con suero fisiológico y aspiración. Para ello utilizaremos instrumentos como sondas o estiletes e incluso una vez desinfectada la herida introduciremos nuestro dedo enguantado al objeto de explorar al tacto el interior que no nos es accesible a la vista, si existiese alguna duda, es preferible abrir un poco más con un bisturí para asegurarnos de los daños reales existentes. Debemos tener en cuenta los errores producidos por la insuficiente valoración de la funcionabilidad y sensibilidad dístales que da lugar a posteriores reintervenciones para sutura de tendones afectados o secuelas crónicas en caso de no poder reintervenir
- Mala elección del tipo de sutura ( material o calibre ) o de la anatomía de la aguja a emplear, ya que no es lo mismo suturar en la cara, en la espalda, músculo, genitales, piel, etc., asimismo es conveniente elegir una aguja de anatomía adecuada al tejido que vayamos a suturar evitando desgarros innecesarios, para ello debemos conocer sus características en lo referente a punta, longitud, cuerda, radio, etc
- No colocar suturas internas cuando la profundidad de la herida lo requiere dejando espacios que producen serosas o hematomas, estos últimos por una mala hemostasia de los vasos seccionados habitualmente
- Situar las suturas internas demasiado cerca de la superficie epidérmica provocando su expulsión y nuevamente una herida que habrá de cicatrizar por segunda intención habiendo perdido los beneficios que pretendíamos obtener con la sutura primaria
- No realizar exéresis de los bordes lacerados de la herida; esto nos va a provocar necrosis de los tejidos desvitalizados con una cicatrización antiestética y mucho más lenta
- Mala técnica en la introducción de la aguja a través de los tejidos o mala elección del tipo de punto. Los bordes de la herida suturada deben quedar ligeramente evertidos al principio para posteriormente ir aplanándose gradualmente hasta que llegan a alisarse del todo, para ello la aguja curva debe penetrar en la epidermis de forma completamente perpendicular y haciendo un giro de muñeca sobre el porta agujas ( aguja y porta aguja deben ser un único cuerpo ) describiremos el círculo correspondiente a la anatomía de la aguja para que pueda salir por el borde opuesto de forma perpendicular también. Si no se realiza de esta manera los bordes de la herida quedarán ulteriormente invertidos o superpuestos con la subsiguiente dehiscencia o hipertrofia tras la retirada del material de sutura. En otras ocasiones y sobre tejidos excesivamente laxos deberemos tener en cuenta el empleo de suturas de colchonero en sentido vertical que constituye un método verdaderamente eficaz para evertir los bordes de la herida
- Empleo de una mala técnica de nudo y exceso de presión en estos, lo que dará como consecuencia la liberación del nudo con reapertura de la herida, pudiendo romperse este, que se corten o isquemien los tejidos aproximados o que se produzcan las antiestéticas cicatrices y obligándonos al cierre por segunda intención
- Mal reparto de las superficies de la herida dejando en los vértices las antiestéticas orejas de perro o también llamadas culos de pollo. Para el cierre de heridas con bordes de diferente longitud y cuando esta diferencia no sea muy grande se puede realizar una sutura discontinua, aumentando la separación entre las puntadas que se dan al lado de la herida que tiene mayor longitud, de manera que ambos bordes se aproximen uniformemente.
RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LAS SUTURAS
- Verificar fecha de caducidad y rotar las existencias
- Abrir las suturas necesarias para el procedimiento tomando en cuenta que son costosas
- Verificar que esté estéril
- Enderezar la sutura con una suave tracción. El manejo excesivo con guantes puede debilitarla y deshilacharla
- No halar la aguja, ya que puede causar separación prematura de la sutura de la aguja
- No oprimir o apretar los hilos de sutura con instrumentos quirúrgicos, ya que pueden debilitarlo o romperlo
- Utilizar una técnica estéril en la transferencia de los paquetes de sutura
EN EL MANEJO DEL PAQUETE DE SUTURA SE DEBEN TOMAR EN CUENTA LOS SIGUIENTES ASPECTOS:
- Las superficies planas externas de la envoltura exterior no están estériles y pueden manejarse con las manos
- El empaque estéril interno debe transferirse al campo estéril sin tocar y sin hacer contacto con ningún objeto o superficie
HAY DOS MÉTODOS PARA LA TRANSFERENCIA ESTÉRIL DE LOS EMPAQUES DE SUTURAS:
- Entregar los paquetes primarios a la (el) instrumentista
- Colocación de los empaques primarios en el campo estéril
- Quitar la memoria del empaque a las suturas sintéticas
- Utilizar la sutura adecuada dependiendo del tejido a suturar ( cada cirujano tiene preferencia por la sutura a utilizar).
MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN DE LAS SUTURAS:
- Calor seco
- Vapor ( autoclave)
- Cidox
- Oxido de etileno (gas)
- Rayos gamma
IMPORTANCIA PARA EL PACIENTE DE REALIZARLE UNA BUENA SUTURA:
- Permite que los bordes queden bien afrontados para lograr una pronta cicatrización
- Permite utilizar para cada tipo de intervención las sustancias apropiadas
- Debe ser realizado con habilidad y destreza por un personal altamente calificado para reducir los riesgos de infección y lograr una estética adecuada
OBJETIVOS DE LAS SUTURAS:
- Cerrar una herida quirúrgica para evitar infecciones y profusión de órganos
- Permite utilizar los números adecuados según el lugar u órgano que se vaya a suturar pues algunos demoran más en absorberse y por tanto mantienen su integridad por más días
- Permite utilizar suturas que viene montadas con las agujas lo que ahorra tiempo al cirujano
PRECAUCIONES AL SUTURAR:
- Cerciorarse que se encuentren debidamente esterilizadas para evitar infecciones
- Utilizar el número y la sustancia adecuada según su naturaleza para evitar dehiscencias de la herida
- No tensar mucho la sutura para facilitar posteriormente su retirada
- Deben ser utilizadas una vez y para retirar las grapas de metal se deben utilizar las pinzas destinadas para ello
- Una vez concluida la sutura de la herida esta se debe cubrir con un apósito estéril para evitar infecciones
SUTURAS POR PLANOS:
- Piel: Nylon
- Subcutáneo: Simple, Vicryl
- Aponeurosis: Dexon, Prolene, PDS, Vicryl, PGA
- Músculo: Crómico
- Peritoneo: Crómico
- Órganos: Seda, Vicryl, Crómico, Prolene, Surgilene
AGUJAS QUIRÚRGICAS:
Muchos materiales de suturas ya vienen ensamblados a las agujas, de manera que puedan ser colocados en el tejido que va a ser suturado
AGUJAS: PARTES:
- Punta: Redonda y ahusada, roma, borde cortante invertido, traper cut ( trocar ), espátula ( sabreloc ), punta de precisión , micro punta espátua, cortante convencional
- Cuerpo: Curvo, recto
- Ensamble: Con ojo ( atraumáticas ), sin ojo ( atraumáticas )
AGUJAS: SEGÚN SUS FORMAS:
- 1/4 de círculo (ojos y microcirugías)
- 3/8 de círculo (músculo, nervios, vasos, fascia, tendón )
- 1/2 de círculo ( músculo, cavidad nasal, oral, faringe )
- 5/8 de círculo ( cavidad nasal, oral )
AGUJAS: SEGÚN SU PUNTA:
- Punta cónica, ahusada o aguja redonda: usado en tejidos suaves y fáciles de penetrar. Ejemplo: peritoneo, intestino o corazón
- Borde cortante invertido: Uso en tejidos duros difícil de penetrar así como la fascia, piel, tejidos como el ojo ( córnea y esclera )
- Cortantes convencionales: Uso en tejido duro como la piel
- Con punta de precisión: Uso en cirugía plástica
- Tapercut, agujas con punta de trocar: Uso en tejidos calcificados o esternón
- Con borde cortante invertido micropoint Uso en cirugía oftálmica y microcirugía
- Espátulas sabrelock: : Uso en esclera, en cirugía oftálmica
- Espátulas micropoint: Uso en microcirugía y oftalmología
- Punta roma: Uso en tejidos friables, (no tienen filo), como hígado, riñón y vísceras
MONTAR ADECUADAMENTE EL PORTA AGUJAS:
- Al pasar el porta aguja éste debe estar orientado de manera tal que el cirujano no deba reajustarlo antes de colocar la sutura en el tejido
- Sujetar la aguja con la punta del porta aguja en un punto aproximadamente de un tercio a la mitad de la distancia entre el extremo que lleva la sutura y la punta
- No sujetar la aguja demasiado apretada, ya que las quijadas del porta agujas pueden deformarla, dañarla o doblarla irreversiblemente
- Verificar siempre la alineación de las quijadas del porta agujas para estar seguros de que la aguja no se mueva
Como es lógico después de una sutura satisfactoria o no hay que curar la herida, para lo cual existen diferentes métodos en dependencia de las características de esta.
CURACIÓN: Procedimiento a través del cual se trata de restablecer la continuidad de la piel.
MÉTODOS DE CURACIONES
- Cura seca: Se usa para curar las heridas asépticas, empleando soluciones o sustancias volátiles. Por ejemplo: el alcohol
- Cura húmeda: Se usa para las heridas sépticas, empleando soluciones no volátiles. Por ejemplo: agua oxigenada, suero fisiológico, hibitane acuoso
OBJETIVOS DE LAS CURAS:
- Evitar las infecciones de las heridas y otras complicaciones que se deriven de la infección
- Evitar infecciones cruzadas
- Incorporar al paciente a sus actividades diarias lo más pronto posible
PRECAUCIONES AL REALIZAR LAS CURACIONES:
- Mantener la privacidad del paciente
- Realizar primero las curas menos sépticas y luego las más sépticas
- Tomar muestras bacteriológicas de las secreciones y enviarlas al laboratorio de Microbiología
EQUIPO NECESARIO PARA REALIZAR LAS CURAS:
Estéril:
- Juego de pinzas
- Torundas
- Depresores
- Aplicadores
- Apósitos
- Tijeras
- Tubos de ensayos
- Guantes estériles
- Jeringuillas de diferentes calibres
- Solución
No estéril
- Recipiente de desecho
- Antibiótico
- Agua y jabón
- Hule, sabana tirante
- Paraban
- Tijera
- Esparadrapo
- Vendajes
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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- Fuller, J. (2000) Instrumentación Quirúrgica. Principios y Técnicas: México.
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- Gonzalez- Quevedo M., Argüelles W., Montero Ferrer S., Garcias Lebon R. Ensayos clínicos de los hilos quirúrgicos Agasut-Q y Agasut-QE-Rev Cubana Med Milit 1995
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- JHONSON y JHONSON ( 1998 ) Manual de Cierre de Heridas: Caracas, Venezuela
- Melsungen AG. Cierre de heridas en el quirófano. Berlín: B. Braun; 1998
- Manual de cierre de heridas. Ethicon. Madrid 2001
- Nontejo N, Varela L, Hernández A. Maretiales de sutura en cirugía. Antecedentes históricos y empleo actual de los mismos. Rev Cubana CIr 1990
- Thacker JG et al. Filos de las agujas quirurgicas, Am Surg 157. Marzo 1998.
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- Zudeima, G. (1993) Cirugía del Aparato Digestivo: España. (Tercera Edición).
Autora:
Msc. Niurka Milán Dobson
niurkamilan[arroba]infomed.sld.cu
Licenciada en Enfermería (Pediatra)
Profesora Asistente de la Facultad de Tecnología de la Salud
Ciudad Habana
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