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Intervención de enfermería en el manejo de las heridas (página 2)



Partes: 1, 2

Si embargo, la tradición quirúrgica más
importante de la Edad Media fue
la famosa ESCUELA DE
SALERNO ( SIGLO XII-XIII ). Uno de sus exponentes, Rogelio de
Salerno, quien escribió su libro
Práctica Chirugica (1180), dice en algunos de sus
apartes:

"Si la herida está localizada en la cara, en la nariz,
en los labios o en otra parte noble del cuerpo, y ha de ser
cosida, primero hemos de acercar las dos partes lo más
delicadamente que podamos: solemos coser la misma superficie de
la piel, hasta
donde puede resistir, con una aguja delgada e hilo de seda: Cada
punto con una sutura propia e independiente, separando uno de
otro: dejamos después en toda la sutura los extremos
abiertos, no solo para que el pus salga más
convenientemente a través de dichos orificios, sino
también porque podemos introducir un drenaje…"

Otro insigne cirujano de esta escuela, Rolando de Parma,
describe lo que hizo en una herida de pulmón de un noble
boloñes, Domicello, en quién apreció un
fragmento de pulmón herniado entre dos costillas, ante lo
cual:

"Incidí la piel alrededor de la herida y toda la
porción de pulmón protuberante: detenida la
sangre de la
incisión de la piel, ayudado por el polvo rojo y otros
remedios, conseguí la cicatrización con la ayuda de
Dios…"

En la Edad media Italiana también destaca Hugo
Borgognani, quién recomienda la colocación de vino
en las heridas. Un hijo suyo, Teodorico Borgognani, dice en un
fragmento de su libro Chirurgia (1275): Libro II. Capítulo
XI

"…Recordad, sobre todo, que una herida ha de mantenerse
limpia. Tras haber unido sus labios, deberán colocarse
cuidadosamente en su posición natural,
manteniéndolos juntos con puntos, si es necesario de
acuerdo con la longitud de la herida: tal longitud y la
profundidad de la herida deberán indicaros la profundidad
que precisa darse a los puntos, asó como su profundidad.
Después de la sutura y de una esmerada cura, vendad bien
la herida, tal como requiera la parte… Cambiareis la cura
cada tres días, a menos que exista excesiva podre en la
herida, en cuyo la cambiareis todos los días y cada vez
que cambies la cura pondreis sobre la herida un poco de estopa
impregnada en vino. NO DRENEIS UNA HERIDA… no es
necesario, como hacen los necios, colocan una mecha en el extremo
de una línea de sutura, ni tampoco en tales condiciones
generar pus en una herida como enseñan Rogelio, Probando y
muchos de sus discípulos y como casi todos los cirujanos
modernos continúan haciendo. En efecto, no puede cometerse
mayor error que este, pues no hay nada que entorpezca tanto a la
naturaleza, ni
que prolongue tanto la enfermedad, impidiendo la
reunificación y consolidación de la herida,
deformando la parte e impidiendo la
cicatrización…"

Refiriéndose a las heridas intestinales afirma en el
libro III. Capítulo XIX:

"… El intestino puede coserse con un hilo óptimo
y delicado, elaborado con los intestinos de los animales…"

Por otro lado, en Flandes, Jepan Yperman (muerto en 1330)
afirma en el libro I, Capítulo V de su libro
Chirurgia:

"… Si existe una amplia herida, producida mediante un
bastón u otro instrumento similar, cósela,
comenzando por la mitad, si la herida requiere treas puntos de
sutura, e introduce en la parte hundida un drenaje para facilitar
la salida del pus. Hay que dar estos puntos de sutura
profundamente de forma que los bordes de la herida se junten
tanto en su fondo como por la parte superficial; la aguja usada
para coser ha de ser triangular y el ojo he de estar calibrado de
forma que el hilo pueda pasar a su través, sin que sea
demasiado estrecho cuando la aguja esté provista de su
hilo. Es conveniente encerar el hilo retorcido para no cortar la
carne. Se puede usar también de sedad roja o
blanca…"

En la época del renacimiento
(1453-1600), los cirujanos son humillados por la Facultad de
Medicina, que
los limitaba a curar heridas, úlceras y abscesos

Surge entonces la venerable figura del más grande
cirujano de ese siglo, Ambrosio Pare (1510-1590), de quien
extractamos algunos comentarios de sus obras, los cuales muestran
el estado de
la cirugía de aquel tiempo:

".. En aquel tiempo yo era un soldado bisoño, que
jamás había visto la primera cura de las heridas
por arma de fuego. Es cierto que había leído en
Jean da Vigo, Primer libro… que las heridas producidas por
arma de fuego resultaban venenosas, a causa de la pólvora
y para su cura el mandaba cauterizarlas con aceite de
saúco caliente hasta escaldar, en el que debería
mezclarse una pequeña triaca y a fin de no equivocarme
antes de utilizar dicho aceite, sabiendo que tal cosa
podría ocasionar gran dolor al paciente, quise primero
saber que hacían en la primera cura otros
cirujanos,… y de ellos tomé valor para
hacerlo como ellos lo hacían, finalmente me faltó
aceite y me vi obligado a utilizar en su lugar un digestivo hecho
con yemas de huevo, aceite de rosas y
teberinto. Aquella noche no pude dormir a placer temiendo que por
la falta de buena cauterización encontraría muertos
o envenenados a los heridos a quienes no había podido
poner el mencionado aceite, lo que me hizo levantarme muy
temprano para visitarlos; más allá de mi esperanza
encontré que a aquellos a quienes había puesto el
medicamento digestivo sentían poco dolor y sus heridas sin
inflamación ni tumefacción, habiendo
descansado bastante bien durante toda la noche; los otros a
quienes había aplicado el citado aceite hirviendo, los
encontré con fiebre, grandes
dolores y tumefacción en torno a sus
heridas. Entonces resolví para mí mismo, no quemar
nunca más tan cruelmente a los heridos por
arcabuzazos…"

Otros cirujanos que se destacan son Hans Von Gersdorff,
quién utiliza vejigas de animal en la cobertura de
muñones de amputación; aspare Tagliacozzi
(1546-1599), uno de los padres de la cirugía
plástica y Bartolomé Hidalgo de Agüero

(1530-1597) quien es uno de los que más
enfáticamente dice NO a la teoría
del "pus loable"

De la obra de otro cirujano alemán, Heinrich Von
Pfolspeundt, escrita en 1460 extractamos el siguiente aparte:

".. Primeramente aconsejo a quien desee trabajar en este
arte y
curar… guardarse de estar ebrio cuando va a visitar
pacientes… y especialmente, debe evitar, si ha comido
cebolla o guisantes o dormido la noche anterior con una mujer impura,
respirar por la mañana sobre cualquier herida…
también debe lavar sus manos antes de tratar a
cualquiera…"

La cirugía del Barroco (
1600- 1740 ) tiene exponentes de la talla de Richard Wiseman,
quien escribe un Tratado sobre Manejo de la Heridas. A su vez, en
Alemania,
Wilhen von Hilden comienza a utilizar el torniquete
hemostático

La cirugía de la
ilustración ( 1740- 1800 ) mejora aún
más el
conocimiento de las heridas y su manejo, así como la
mejoría en las suturas , en la cabeza de Percival Pott y
John Hunter en Inglaterra; Jean
Louis Petit en Francia y
Antonio Scarpa en Italia

A esta la sobreviene la época del ROMANTICISMO
(1800-1848), con la inolvidable figura de Jean Dominique Larrea,
cirujano de napoleón, experto en trauma; Guillaume
Dupuytren, también en francia; Astley Pasto Cooper y
Charles Bell en Inglaterra; Ferdinand von Graefe y Martin
Langenbeck en Alemania. Por entonces, las reglas de oro en heridas
eran: Drenaje, líquidos y la colocación de material
extraño en la superficie cruenta para provocar la
supuración

Con el advenimiento d4 la cultura
positivista (1848-1870), la cirugía se convierte en
ciencia, se
delimita un mismo lenguaje
universal y se extiende a todos los órganos

Se debe a Lister la introducción del catgut carbólico y
el catgut cromado entre 1860-1861.Todavía son
válidos los principios
quirúrgicos de William Haistead (Baltimore 1990), quien
recomendaba el uso de seda delgada en cierre interrumpido y una
hemostasis exhaustiva y sofisticada

Durante la Primera Guerra
Mundial se establecen los principios básicos del
manejo de las heridas: Toda herida está potencialmente
infectada, debe intervenirse tempranamente y debe evitarse la
supuración a toda costa. En Alemania se diseñan los
primeros materiales
sintéticos absorbibles en 1931, las Poliamidas en 1939,
los Poliesteres en 1950 y el Ácido poliglicólico y
Prolene en 1970

Hoy en día gracias al esfuerzo de estos pioneros y a
la
investigación de siglos, poseemos una amplísima
gama de suturas que hacen de la cirugía una forma de
tratamiento efectiva, segura y placentera para quien la
ejerce

CLASIFICACIÓN DE
LAS HERIDAS

  • Según la presencia o ausencia de rotura del tejido
    superficial
  • Cerrada: Cuando no hay rotura de la piel y mucosas. Por
    ejemplo: Fractura del fémur, laceduras o
    doblamiento
  • Abierta: Cuando hay destrucción de la piel o las
    mucosas. Por ejemplo: Cortantes, punzantes
  • Según su causa
  • Traumática o accidental: Producida por un accidente
    ( trauma), es posible que se infecte
  • Intencional: Producida por un propósito
    específico. Por ejemplo: La herida
    quirúrgica
  • Según la manera en que ocurre
  • Por abrasión: Por ejemplo: Al caer de rodillas
  • Contusa: Por ejemplo: Golpes con un martillo sin romper la
    piel
  • Incisa: Por ejemplo: Herida quirúrgica
  • Lacerante: Por ejemplo: Por una cierra eléctrica (
    los tejidos se
    desgarran con bordes irregulares )
  • Penetrante: Por ejemplo: Por arma de fuego
  • Punzante: Por ejemplo: Por puñalada, cuchillo,
    alambre, clavo
  • Según la presencia o ausencia de infecciones:
  • Limpia o aséptica: No contiene gérmenes
    patógenos
  • Séptica o infectada: Contiene gérmenes
    patógenos

Como respuesta a lesiones de cualquier clase,
incluyendo incisiones quirúrgicas, los mecanismos de
defensa natural entran en juego
inmediatamente para restaurar la integridad y firmeza del tejido
implicado. Estas actividades celulares

se pueden analizar en tres fases distintas:

  • Fase 1: Consiste en una respuesta inflamatoria con
    acumulación de células
    y fibroblastos con incremento de sangre en la herida y con
    proteolisis para la eliminación del tejido
    dañado
  • Fase2: Con formación de colágeno por
    los fibroblastos y tejido cicatricial
  • Fase 3: Con depósito de colágeno
    suficiente de forma que pueda resistir la tensión, esta
    fase es variable en cuanto a duración dependiendo del
    tejido implicado y las tensiones a las que se somete durante
    este periodo


SUTURAS

Cualquier material que se utilice como ligadura de los vasos
sanguíneos o para aproximar tejidos (Atkinson, 1994)

Materiales utilizados para suturar los bordes de una herida
mientras esta cicatriza y también para ligar vasos
sanguíneos durante la cirugía ( Fuller, 2000)

La evolución del material de sutura ha llegado
a un grado de refinamiento tal que incluye suturas
diseñadas para procedimientos
quirúrgicos específicos

No solo eliminan algunas dificultades que el cirujano
había encontrado en el cierre de la herida sino que
también disminuyen el potencial de infección post
operatoria

La sutura ideal aún no existe pues no hay ningún
material de sutura que cumpla con los requisitos necesarios para
todas las funciones. Sin
embargo conocemos las propiedades generales que una buena sutura
podría poseer para cada procedimiento
quirúrgico.

Estas propiedades incluyen:

  • Fuerza tensil alta y uniforme, que permita el uso de
    tamaños delgados
    • (10/0 delgada, 0-1-2 gruesa)
  • Diámetro suave siempre uniforme a lo largo del
    hilo de sutura
  • Flexibilidad para fácil manejo y seguridad
    de nudos ( no se deshilacha ni se rompe )
  • Aceptación óptima del tejido con
    absorción postoperatoria con mínima
    reacción tisular
  • Libre de sustancias irritantes e impurezas que favorezcan
    el crecimiento bacteriano
  • No tener propiedades electrolíticas, capilares (
    paso de líquidos ), cancerígenas y ser
    antialérgica
  • Comportamiento predecible
  • Estéril y lista para ser usada
  • Usarse en cualquier tipo de intervención (
    multiuso )
  • No cortante o traumática
  • Absorbible tras haber cicatrizado la herida
  • Eficiente ( buena relación calidad /
    precio
    )

Ligadura: Cuando las suturas se usan para ligar
vasos sanguíneos

Fuerza tensil: Es la fuerza por
unidad de área del tejido que le ejerce una sutura

Absorción de sutura: Es la
característica inherente a una sutura de ser absorbida por
los tejidos vivos, por acción
enzimática o hidrolítica

Fuerza tensil vs Absorción de las suturas:
(
estos dos son elementos separados):

Por ejemplo una sutura puede perder la fuerza tensil
rápidamente en el tejido y sin embargo absorberse
lentamente, o puede que retenga una muy adecuada fuerza tensil
durante el período de cicatrización de una herida y
luego absorberse rápidamente: esta última
relación sería más eficaz para una sutura
absorbible

Cuando una herida recupera su máxima fuerza, las
suturas ya no son necesarias, por lo tanto:

  • Se recomienda cerrar con suturas no absorbibles, en tejidos
    que normalmente tienen recuperación lenta como los
    tendones
  • Se cerrará con suturas absorbibles en tejidos de
    recuperación rápida como estómago, colon,
    vejiga
  • Los cuerpos extraños en tejidos potencialmente
    contaminados pueden convertir una contaminación en infección, por
    tanto:
  • Evita la sutura de multifilamentos Se puede usar cinta
    para cerrar piel.
  • Usar suturas de rápida absorción en
    vías urinarias y biliares ya que las no absorbibles
    son como cuerpos extraños que tienen cristaloides y
    estos hacen que precipiten cálculos
  • Relativo al tamaño de las suturas
  • El más fino posible en relación al
    tejido
  • Si en el post operatorio se dan tensiones repentinas ,
    reforzar con suturas de retención, los cuales se
    retiran cuando se estabilice al paciente

La fuerza de tensión del nudo se mide por la fuerza
en libras que el hilo de la sutura puede soportar al ser
anudado

A mayor cantidad de ceros, más fino el
diámetro de la hebra. Al reducirse el volumen del
material en el tejido también se reduce la
reacción tisular


CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURAS

SEGÚN AL NÚMERO DE HEBRAS

  • Suturas de monofilamento:

Están hechas de una sola hebra de material.

Debido a su estructura
simplificada encuentran menos fuerza al pasar por el tejido,

Resisten a los microorganismos que pueden causar
infección en la sutura

Causan menos reacción que las trenzadas, pero requieren
más vueltas para asegurar el adecuado mantenimiento
de los nudos

Usualmente son no absorbibles

Ejemplo: Prolene, PDS, Nylon.

Debido a la simplicidad de su estructura, poseen una serie de
características merced a las cuales existen ventajas y
desventajas en su empleo

VENTAJAS

DESVENTAJAS

  • Menor resistencia a su paso por los
    tejidos
  • Menos impurezas en su superficie que permitan
    el asiento de gérmenes
  • Mínima cicatriz
  • Anudado más fácil
  • De elección en suturas
    vasculares
  • Mayor dificultad de manejo
  • Mayor capacidad de sección de los
    tejidos
  • Son más cortantes en su paso inicial,
    aunque carecen del efecto sierra de las suturas
    multifilamentos
  • La torsión o presión sobre estas suturas
    debilitarlas, con riesgo
    de aparición de puntos débiles por los
    cuales puede romperse
  • Suturas de multifilamentos:

Están formadas por varios filamentos, hilos o
hebras, torcidos o trenzados juntos del mismo o de distintos
materiales (aleaciones),
estos proporcionan una mayor fuerza de tensión y
flexibilidad

Incitan una mayor respuesta inflamatoria pero no
requieren nudos tan grandes, son más fáciles de
manejar y anudar

Ejemplo: Seda, Vicryl, Dexon

VENTAJAS

DESVENTAJAS

  • Mayor resistencia a la
    tensión
  • Menor riesgo en caso de
    torsión
  • Mayor flexibilidad
  • Mayor facilidad de manejo
  • Mayor riesgo de infección
  • Mayor cicatriz
  • Mayor resistencia al paso a través de
    los tejidos, para resolver este inconveniente se han
    recubierto con algún material

 

SEGÚN SUS PROPIEDADES

  • Suturas absorbibles: ( auto- disolventes
    )

Se utilizan para mantener los bordes de la herida
aproximados temporalmente, hasta que hayan cicatrizado. Estas
suturas se preparan con colágena de animales sanos
(submucosa intestinal de oveja o intestino de bovino) o con
polímeros sintéticos.

Las suturas absorbibles naturales fueron
diseñadas para ser degradadas y digeridas por enzimas del
sistema
linfático del organismo que atacan y degradan el hilo de
sutura, a través de una reacción contra "material
extraño". Los fagocitos presentes en el flujo
sanguíneo atacan y destruyen este material de sutura. No
fueron hechas para ser usadas en la superficie de la piel, sino
que para cirugías internas (sepultadas dentro del cuerpo)
donde pueden ser absorbidas. Eventualmente pueden ser usadas para
cerrar cortes a nivel subcuticular, estas no deben ser usadas en
la piel exterior

En las circuncisiones, el problema con estas suturas es
que tardan demasiado tiempo – incluso varios meses- en ser
absorbidas y desintegradas por el cuerpo. Esto puede dar lugar a
la aparición de fístulas de piel en la zona de la
cicatriz, cuyo efecto es permanente. Cuando son usadas para
circuncisiones, los puntos de estas suturas pasan a través
de la capa seca exterior de la piel, donde el flujo de sangre no
puede alcanzar el filamento, desarrollándose un
"túnel" o (fístula) alrededor de la sutura. Las
fístulas en el interior del cuerpo no generan problema
alguno pero en la zona visible de la circuncisión muchas
veces resulta poco estético. La probabilidad
de desarrollar una cicatrización en relieve (con
fístulas) si las suturas se mantienen muchos días
puestas, lleva a sugerir el retirarlas manualmente (por el
paciente o por el urólogo) entre el día 8 a 10 tras
la operación. En esta etapa, ambas orillas de piel ya se
habrán juntado suficientemente, desde esa etapa en
adelante, es completamente manejable el post-operatorio de una
circuncisión sin las suturas puestas, la remoción
de las suturas en esa etapa elimina una fuente de
irritación y aumenta la comodidad notablemente

Muchos urólogos preferirían usar suturas
absorbibles simplemente porque de esta forma ellos dirán
que no tienen que retirarlas posteriormente (como sucede con las
no absorbibles). Ellos argumentarán a sus pacientes que no
es necesario sacarlas manualmente ya que los hilos supuestamente
se "caen solos". Si bien implica una comodidad para ellos, hay un
probable riesgo cosmético para el paciente, si este no se
extrae las suturas a tiempo. Es importante que el paciente
conozca este hecho y exija al urólogo una
explicación profesional al respecto, previo a la
cirugía

Las suturas sintéticas son hidrolizadas (proceso
mediante el cual penetra gradualmente agua en los
filamentos de la sutura ocasionando degradación de la
cadena del polímero)

Ejemplo: Catgut simple, el crómico (de
origen natural), Vicryl, PDS II, Dexon, Maxon, Monocryl (de
origen sintéticos).

VENTAJAS

DESVENTAJAS

  • Son útiles en zonas de difícil
    acceso, debido a que no precisan ser
    retiradas
  • Son útiles para suturas
    intradérmicas en las cuales el material no es
    retirado
  • Existen factores que alteran el tiempo de
    reabsorción de los materiales ( fiebre,
    infecciones, déficit proteicos ) locuaz incide en
    la resistencia de la sutura
  • La reabsorción se acelera en al cavidad
    oral debido a la alta hidratación de la misma, que
    mantiene la sutura húmeda en todo
    momento
  • Suturas no absorbibles

Son aquellas que no son digeridas por las enzimas del
organismo o hidrolizadas en el tejido por lo que tienen que ser
retiradas posteriormente, pero las enzimas envuelven a la hebra
formando una cápsula en lugar de disolver el
material

Pueden utilizarse en una diversidad de aplicaciones y
deben removerse luego que la herida esté curada

Son delgadas (finas), fáciles de usar, usualmente
no dejan marcas ni se
infectan y pueden ser removidas por el propio paciente en los
días 8 a 10 tras la cirugía

Vienen en colores azules o
negro, para que sean más visibles contra la sangre de la
herida y tiene una superficie suave que les permite ser retiradas
con facilidad

Se usan en cierre exterior de piel, implantación
de prótesis
temporales,

En el interior del organismo, donde quedan
permanentemente encapsuladas en el tejido.

Ejemplo: Seda ( Mersik ) ( trenzada o torcida ),
permahand ( de origen natural ), Nylon monofilamento ( Perlon,
Ethilon, Nurolon ), Prolene

( Vitalene, Polipropileno monofibrilar ), Mersilene (
poliéster monofibrilar ) Alambre de acero inoxidable
( de origen sintéticos )

VENTAJAS

DESVENTAJAS

  • Se retiran, menor riesgo de
    infección
  • Son útiles en pacientes que han
    demostrado hipersensibilidad a las suturas reabsorbibles
    o tendencia a formar cicatrices queloides
  • La visita de retirada de puntos sirve para
    revisar la herida
  • Deben retirarse, pese a que el acceso sea
    difícil

 

SEGÚN SU NATURALEZA:

  • De origen animal: Ejemplo: Catgut, Seda
  • De origen vegetal: Ejemplo: Lino,
    Algodón
  • De origen sintéticas: Ejemplo:
    Nailon
  • De origen metálicas: Ejemplo: Alambres de
    acero inoxidable, grapas

Metálicas

El personal de
enfermería que atienda urgencias debe
adiestrarse en las técnicas
de sutura así como en el conocimiento
de los diferentes materiales disponibles para el cierre de
heridas y la idoneidad de cada uno de ellos, manteniendo la
esterilidad de las mismas al guardarlas, manejarlas y prepararlas
para su utilización

USOS DE LAS
SUTURAS

  • Seda: Fue la primera sutura usada masivamente
    en la década del siglo XIX (1890), fue muy usada en
    cirugías dermatológicas de los ojos y labios en
    esa época
    • Pierde resistencia a la tensión al ser
      expuesta a la humedad
    • Se recomienda usarla en seco y han surgido
      materiales tratados
      con silicona qua solventan este inconveniente permitiendo
      mayor ductilidad y menor reacción
      tisular
    • Aunque está clasificada como no
      reabsorbible tras 1-2 años el material se reabsorbe
      y desaparece
    • Es elaborada por la oruga del gusano de seda, es
      muy útil en suturas vasculares, piel, tracto
      digestivo, herniorrafías y en pequeños
      vasos
    • Las hay de 5/0, 4/0, 3/0.
  • Prolene: (polipropileno, Surgilene, Ethicon):
    Es una sutura sintética, inerte que data del
    1962
    • Tiene una suave elongación
      controlable
    • Gran fuerza tensional por lo que no se revienta,
      como es plástico el nudo es plano ( debe ser
      doblemente anudado para asegurar este ) y presenta una
      mínima reactividad de tejido
    • Es más cara que el nylon y más
      difícil de usar
    • Indicada para el cierre de piel y a nivel
      subcuticular
  • PDS: ( polidioxanona): Sutura
    sintética que demora 180 días en ser
    absorbida
  • Es más rígida, más
    difícil de manejar que el Dexon y el
    Vicryl
  • Indicada para casos que requieren una fuerza
    tensional extendida
  • Nylon: ( ethilon, dermalon ): Introducida en
    1940, fue la primera sutura sintética
    disponible
    • Tiene gran fuerza tensional pero es flexible y
      elástico
    • Mínima reactividad de tejido y evita que
      este se rasgue
    • Se fabrica en colores negro, verde y
      transparente
    • No es cara, tiene alta memoria no provoca exudación, no
      permite crecimiento de bacterias, no irrita los
      tejidos
    • Se usa en cirugía dermatológica y
      en ligadura de pedículos grasos

( para cerrar piel ).

  • Vicryl: : Es el mejor absorbible
    sintético
    • Es un copolímero del ácido
      glicolíco y ácido láctico, con una
      estructura molecular que mantiene la función al cicatrizar la herida y
      es absorbido luego rápidamente y su primer
      copolímero fue poliglactin 910, es predecible (
      por su absorción ), fuerte ( fuerza tensil de
      14-21 días), flexible, inerte, es de color
      violeta o blanco PDS II, absorbible a los 180
      días
    • Es la única sutura absorbible aprobada
      por la FDA para cirugía cardiovascular
      pediátrica
    • Para facias debilitados por neoplasias en
      pacientes geriátricos, en intervenciones
      obstetricias, ginecológicas y
      reconstructivas
    • Hay dos tipos:
  • Vycril ( Poliglactina 910 ): Fue la segunda
    sutura sintética ( 1974). Demora 90 días
    en disolverse, aunque se absorbe más lento que catgut
    simple, causa menor reactividad en el tejido
  • Vycril rapide: Es poliglactina 910 ionizada
    con rayos gamma para acelerar su absorción. Se absorbe
    en 35 días , se usa en cierres superficiales de piel y
    en suturas internas al cuerpo
  • Dexon: ( ácido poliglicolido ):
    Fue la primera sutura sintética

(1970)

    • Tarda 120 días en absorberse ( por
      hidrólisis )
    • Como es trenzada tiene buenas propiedades de
      manejo y seguridad del nudo, sin embargo su alto
      índice de fricción causa un arrastre
      significativo del tejido
    • La reactividad asociada con este material es
      baja, pero su naturaleza multifilamento puede potenciar
      infecciones
  • Catgut: Es puro colágeno
    (proteína) obtenido de la submucosa del carnero y/o de
    la serosa de res.

Hay dos tipos:

  • Catgut simple: Fue la primera sutura
    absorbible, la cual es poco usada en la actualidad
  • Es una fibra trenzada natural, formada de la
    submucosa de los intestinos de ovejas o vacas ( la traducción literal de catgut es tripa
    de gato )
  • Presenta un alto índice de reactividad en el
    tejido (absorbida por proteolisis)
  • Tiene una débil seguridad del
    nudo
  • Mantiene fuerza tensil por 7-10 días, se
    absorbe completamente en 8 días como
    promedio
  • Se usa frecuentemente en urología para las
    circuncisiones debido a la rapidez con que se disuelve en el
    cuerpo, para ligar vasos sanguíneos y suturar tejidos
    subcutáneos
  • Los hay de 2/0, 1/0 y 1
  • Catgut cromada: Es catgut tratado con sales de
    cromo antes de ser hiladas dando así una distribución uniforme del cromo para
    reducir su velocidad de
    absorción y así decrecer su reactividad al
    tejido
  • Su fuerza tensional se mantiene hasta los 20
    días y la absorción completa no ocurre hasta
    los 90 días
  • Para obtener un catgut superior es necesario:
    verdadera selección de las cintas de
    colágena, verdadera pureza del colágeno,
    verdadero cromizado,hilado electrónico, verdadero
    calibrado y verdadera esterilización
  • Como es absorbible se utiliza para ligaduras y
    suturas en campos infectados, en cirugía del tubo
    digestivo, para músculos
  • Maxon: ( poligliconato ) Sutura
    monofilamento, también conocida como
    • Carbonato de Politrimetileno
    • Tiene un manejo mejorado sobre el Dexon y el
      Vycril
    • Tiene una excelente fuerza
      tensional
    • El tiempo promedio de absorción es
      significativamente mayor: 120 días
  • Mersilene:
    • Sutura de poliéster
    • No tiene aditivos
    • Segura en el nudo
    • Trenzada es una hebra suave, fuerte y
      uniforme
    • De color verde y beige
    • Mantiene fuerza tensil
      indefinidamente
    • Bien tolerado, aún en
      infecciones
    • Uso: intervenciones
      oftálmicas
  • Grapas de metal: Hay dos tres
    tipos:
    • En forma de V: Se usan en neurocirugía (
      para hacer hemostasia de vasos pequeños profundos
      )
    • En forma de U: Para suturar órganos
      (bronquios)
    • Grapas de Michel: Para unir piel
  • Acero quirúrgico :Único
    acero aprobado por el colegio de cirugía
    ortopédica
    • Acero muy fuerte
    • Mínima reacción tisular ya que es
      inerte
    • Disponible como filamento
      estéril
    • Empaque diseñado para eliminar
      torceduras y dobleces del material
    • No deben utilizarse en la cercanía de
      otros materiales metálicos por la posible
      reacción entre ambos

VENTAJAS

Economizan tiempo dada la rapidez con que se
colocan

  • Lino: Se obtiene de la planta textil del
    lino
    • Se usa en cirugía gastrointestinal
      vascular por ser más blando y resistente que el
      catgut
    • Los números más usados son 3/0,
      2/0, 1/0, 1 y 2
  • Nurolon:
    • Sutura de nylon negro trenzado
    • Se tiene y maneja similar a la seda
      quirúrgica
    • Suave, anudado seguro
    • No capilar
    • Gran resistencia
    • Mínima reacción
      tisular
    • Recubierto con ceras de abejas
    • Uso: intervención
      neuroquirúrgico
  • Ethiband:
    • Sutura poliéster con
      polibutilano
    • Cobertura uniforme
    • Mínima reacción
      tisular
    • Más suave
    • Gran resistencia
    • Uso: cirugía cardiovascular
  • Monocryl ( poliglecaprona ): Es el material
    más nuevo y moderno de todas las suturas
    sintéticas absorbibles ( 1993 )
    • Es un monofilamento con excelente manejo, baja
      memoria, baja reactividad del tejido, alta elasticidad y la de mayor fuerza tensional
      de todas
    • En promedio tarda 120 días en disolverse
      completamente
    • Es la sustancia menos reactiva de todas y la
      que menos cicatriz debiera de dejar
    • No es un material muy suave y puede ser
      levemente irritante cuando los puntos están
      puestos
    • En términos estéticos, este tipo
      de sutura es la mejor para ser usada en circuncisiones,
      siempre que se retire manualmente en el día 10
      (como máximo)

La resistencia de las suturas varía según
el tamaño o calibre de cada una, el cual puede ser
determinado por una escala uniforme.
Por ejemplo, una sutura calibre 6-0 es más delicada,
más fina y tiene menos fuerza que una de calibre 4-0. El
calibre óptimo para una circuncisión es 6-0, la
cual es suficientemente delgada pero diseñada para
áreas donde la piel se tensa (para soportar las erecciones
matinales)

El cirujano une una cantidad de puntos (pasadas)
suficiente para aproximar, alinear y emparejar ambos bordes de
piel. Cabe recordar que cada pasada de sutura es percibida por el
cuerpo como un "material extraño" y pasa a ser una fuente
de otra herida en sí, por lo que el cirujano deberá
equilibrar ambos hechos para suturar lo justo y necesario (no
más de lo que realmente se necesita )

ERRORES
MÁS HABITUALES EN EL CIERRE DE LAS HERIDAS

  • Insuficiente limpieza y antisepsia de la herida
    traumática permitiendo que se desarrolle la
    infección, lo que conlleva a la posterior
    liberación de la sutura para su limpieza y cierre por
    segunda intención con una cicatriz
    antiestética> Es habitual encontrar heridas con
    restos del objeto causal de la misma ( fragmentos
    metálicos, cristales ) que a lo largo del tiempo, si no
    se extraen adecuadamente, pueden producir reacción a
    cuerpo extraño teniendo que someterse a
    intervención quirúrgica para su
    exéresis.
  • Mala exploración de la herida, sobre todo en
    las punzantes, que presentan un pequeño orificio de
    entrada del objeto causal, con las consiguientes secuelas al no
    haber suturado tejidos que deben permanecer unidos ( fascias,
    tendones ) o perforación incluso de vísceras
    huecas. Es necesario realizar una exploración
    clínica exhaustiva, esta exploración local debe
    hacerse con al misma asepsia, con una buena iluminación, limpieza meticulosa tanto de
    la herida como de las zonas vecinas, eliminando
    coágulos, tejidos necróticos y cuerpos
    extraños por medio de irrigación con suero
    fisiológico y aspiración. Para ello utilizaremos
    instrumentos como sondas o estiletes e incluso una vez
    desinfectada la herida introduciremos nuestro dedo enguantado
    al objeto de explorar al tacto el interior que no nos es
    accesible a la vista, si existiese alguna duda, es preferible
    abrir un poco más con un bisturí para asegurarnos
    de los daños reales existentes. Debemos tener en cuenta
    los errores producidos por la insuficiente valoración de
    la funcionabilidad y sensibilidad dístales que da lugar
    a posteriores reintervenciones para sutura de tendones
    afectados o secuelas crónicas en caso de no poder
    reintervenir
  • Mala elección del tipo de sutura ( material o
    calibre ) o de la anatomía de la
    aguja a emplear, ya que no es lo mismo suturar en la cara, en
    la espalda, músculo, genitales, piel, etc., asimismo es
    conveniente elegir una aguja de anatomía adecuada al
    tejido que vayamos a suturar evitando desgarros innecesarios,
    para ello debemos conocer sus características en lo
    referente a punta, longitud, cuerda, radio,
    etc
  • No colocar suturas internas cuando la profundidad de
    la herida lo requiere dejando espacios que producen serosas o
    hematomas, estos últimos por una mala hemostasia de los
    vasos seccionados habitualmente
  • Situar las suturas internas demasiado cerca de la
    superficie epidérmica provocando su expulsión y
    nuevamente una herida que habrá de cicatrizar por
    segunda intención habiendo perdido los beneficios que
    pretendíamos obtener con la sutura primaria
  • No realizar exéresis de los bordes lacerados
    de la herida; esto nos va a provocar necrosis de los tejidos
    desvitalizados con una cicatrización antiestética
    y mucho más lenta
  • Mala técnica en la introducción de la
    aguja a través de los tejidos o mala elección del
    tipo de punto. Los bordes de la herida suturada deben quedar
    ligeramente evertidos al principio para posteriormente ir
    aplanándose gradualmente hasta que llegan a alisarse del
    todo, para ello la aguja curva debe penetrar en la epidermis de
    forma completamente perpendicular y haciendo un giro de
    muñeca sobre el porta agujas ( aguja y porta aguja deben
    ser un único cuerpo ) describiremos el círculo
    correspondiente a la anatomía de la aguja para que pueda
    salir por el borde opuesto de forma perpendicular
    también. Si no se realiza de esta manera los bordes de
    la herida quedarán ulteriormente invertidos o
    superpuestos con la subsiguiente dehiscencia o hipertrofia tras
    la retirada del material de sutura. En otras ocasiones y sobre
    tejidos excesivamente laxos deberemos tener en cuenta el
    empleo de
    suturas de colchonero en sentido vertical que constituye un
    método
    verdaderamente eficaz para evertir los bordes de la
    herida
  • Empleo de una mala técnica de nudo y exceso de
    presión en estos, lo que dará como consecuencia
    la liberación del nudo con reapertura de la herida,
    pudiendo romperse este, que se corten o isquemien los tejidos
    aproximados o que se produzcan las antiestéticas
    cicatrices y obligándonos al cierre por segunda
    intención
  • Mal reparto de las superficies de la herida dejando
    en los vértices las antiestéticas orejas de perro
    o también llamadas culos de pollo. Para el cierre de
    heridas con bordes de diferente longitud y cuando esta
    diferencia no sea muy grande se puede realizar una sutura
    discontinua, aumentando la separación entre las puntadas
    que se dan al lado de la herida que tiene mayor longitud, de
    manera que ambos bordes se aproximen uniformemente.

RECOMENDACIONES EN
EL MANEJO DE LAS SUTURAS

  • Verificar fecha de caducidad y rotar las
    existencias
  • Abrir las suturas necesarias para el procedimiento
    tomando en cuenta que son costosas
  • Verificar que esté estéril
  • Enderezar la sutura con una suave tracción. El
    manejo excesivo con guantes puede debilitarla y
    deshilacharla
  • No halar la aguja, ya que puede causar
    separación prematura de la sutura de la
    aguja
  • No oprimir o apretar los hilos de sutura con
    instrumentos quirúrgicos, ya que pueden debilitarlo o
    romperlo
  • Utilizar una técnica estéril en la
    transferencia de los paquetes de sutura

EN EL MANEJO DEL PAQUETE DE SUTURA SE DEBEN TOMAR
EN CUENTA LOS SIGUIENTES ASPECTOS
:

  • Las superficies planas externas de la envoltura
    exterior no están estériles y pueden manejarse
    con las manos
  • El empaque
    estéril interno debe transferirse al campo
    estéril sin tocar y sin hacer contacto con ningún
    objeto o superficie

HAY DOS MÉTODOS PARA LA TRANSFERENCIA
ESTÉRIL DE LOS EMPAQUES DE SUTURAS
:

  • Entregar los paquetes primarios a la (el)
    instrumentista
  • Colocación de los empaques primarios en el
    campo estéril
  • Quitar la memoria
    del empaque a las suturas sintéticas
  • Utilizar la sutura adecuada dependiendo del tejido a
    suturar ( cada cirujano tiene preferencia por la sutura a
    utilizar).

MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN DE LAS
SUTURAS
:

  • Calor seco
  • Vapor ( autoclave)
  • Cidox
  • Oxido de etileno (gas)
  • Rayos gamma

IMPORTANCIA PARA EL PACIENTE DE REALIZARLE UNA
BUENA SUTURA:

  • Permite que los bordes queden bien afrontados para
    lograr una pronta cicatrización
  • Permite utilizar para cada tipo de
    intervención las sustancias apropiadas
  • Debe ser realizado con habilidad y destreza por un
    personal altamente calificado para reducir los riesgos de
    infección y lograr una estética adecuada

OBJETIVOS DE LAS SUTURAS:

  • Cerrar una herida quirúrgica para evitar
    infecciones y profusión de órganos
  • Permite utilizar los números adecuados
    según el lugar u órgano que se vaya a suturar
    pues algunos demoran más en absorberse y por tanto
    mantienen su integridad por más días
  • Permite utilizar suturas que viene montadas con las
    agujas lo que ahorra tiempo al cirujano

PRECAUCIONES AL SUTURAR:

  • Cerciorarse que se encuentren debidamente
    esterilizadas para evitar infecciones
  • Utilizar el número y la sustancia adecuada
    según su naturaleza para evitar dehiscencias de la
    herida
  • No tensar mucho la sutura para facilitar
    posteriormente su retirada
  • Deben ser utilizadas una vez y para retirar las
    grapas de metal se deben utilizar las pinzas destinadas para
    ello
  • Una vez concluida la sutura de la herida esta se debe
    cubrir con un apósito estéril para evitar
    infecciones

SUTURAS POR PLANOS:

  • Piel: Nylon
  • Subcutáneo: Simple, Vicryl
  • Aponeurosis: Dexon, Prolene, PDS, Vicryl,
    PGA
  • Músculo: Crómico
  • Peritoneo: Crómico
  • Órganos: Seda, Vicryl, Crómico,
    Prolene, Surgilene

AGUJAS QUIRÚRGICAS:

Muchos materiales de suturas ya vienen ensamblados a las
agujas, de manera que puedan ser colocados en el tejido que va a
ser suturado

AGUJAS: PARTES:

  • Punta: Redonda y ahusada, roma, borde
    cortante invertido, traper cut ( trocar ), espátula (
    sabreloc ), punta de precisión , micro punta
    espátua, cortante convencional
  • Cuerpo: Curvo, recto
  • Ensamble: Con ojo ( atraumáticas ), sin ojo (
    atraumáticas )

AGUJAS: SEGÚN SUS
FORMAS:

  • 1/4 de círculo (ojos y
    microcirugías)
  • 3/8 de círculo (músculo, nervios,
    vasos, fascia, tendón )
  • 1/2 de círculo ( músculo, cavidad
    nasal, oral, faringe )
  • 5/8 de círculo ( cavidad nasal, oral
    )

AGUJAS: SEGÚN SU PUNTA:

  • Punta cónica, ahusada o aguja redonda: usado
    en tejidos suaves y fáciles de penetrar. Ejemplo:
    peritoneo, intestino o corazón
  • Borde cortante invertido: Uso en tejidos duros
    difícil de penetrar así como la fascia, piel,
    tejidos como el ojo ( córnea y esclera )
  • Cortantes convencionales: Uso en tejido duro como la
    piel
  • Con punta de precisión: Uso en cirugía
    plástica
  • Tapercut, agujas con punta de trocar: Uso en tejidos
    calcificados o esternón
  • Con borde cortante invertido micropoint Uso en
    cirugía oftálmica y
    microcirugía
  • Espátulas sabrelock: : Uso en esclera, en
    cirugía oftálmica
  • Espátulas micropoint: Uso en
    microcirugía y oftalmología
  • Punta roma: Uso en tejidos friables, (no tienen
    filo), como hígado, riñón y
    vísceras

MONTAR ADECUADAMENTE EL PORTA
AGUJAS:

  • Al pasar el porta aguja éste debe estar
    orientado de manera tal que el cirujano no deba reajustarlo
    antes de colocar la sutura en el tejido
  • Sujetar la aguja con la punta del porta aguja en un
    punto aproximadamente de un tercio a la mitad de la distancia
    entre el extremo que lleva la sutura y la punta
  • No sujetar la aguja demasiado apretada, ya que las
    quijadas del porta agujas pueden deformarla, dañarla o
    doblarla irreversiblemente
  • Verificar siempre la alineación de las
    quijadas del porta agujas para estar seguros de que
    la aguja no se mueva

Como es lógico después de una sutura
satisfactoria o no hay que curar la herida, para lo cual existen
diferentes métodos en
dependencia de las características de esta.

CURACIÓN: Procedimiento a
través del cual se trata de restablecer la continuidad de
la piel.

MÉTODOS
DE CURACIONES

  • Cura seca: Se usa para curar las heridas
    asépticas, empleando soluciones o
    sustancias volátiles. Por ejemplo: el
    alcohol
  • Cura húmeda: Se usa para las heridas
    sépticas, empleando soluciones no volátiles. Por
    ejemplo: agua oxigenada, suero fisiológico, hibitane
    acuoso

OBJETIVOS DE LAS CURAS:

  • Evitar las infecciones de las heridas y otras
    complicaciones que se deriven de la
    infección
  • Evitar infecciones cruzadas
  • Incorporar al paciente a sus actividades diarias lo
    más pronto posible

PRECAUCIONES AL REALIZAR LAS
CURACIONES:

  • Mantener la privacidad del paciente
  • Realizar primero las curas menos sépticas y
    luego las más sépticas
  • Tomar muestras bacteriológicas de las
    secreciones y enviarlas al laboratorio
    de Microbiología

EQUIPO NECESARIO PARA REALIZAR LAS
CURAS:

Estéril:

  • Juego de pinzas
  • Torundas
  • Depresores
  • Aplicadores
  • Apósitos
  • Tijeras
  • Tubos de ensayos
  • Guantes estériles
  • Jeringuillas de diferentes calibres
  • Solución

No estéril

  • Recipiente de desecho
  • Antibiótico
  • Agua y jabón
  • Hule, sabana tirante
  • Paraban
  • Tijera
  • Esparadrapo
  • Vendajes

REFERENCIAS
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    Venezuela
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  • Zudeima, G. (1993) Cirugía del Aparato
    Digestivo: España.
    (Tercera Edición).

 

 

Autora:

Msc. Niurka Milán Dobson

Licenciada en Enfermería
(Pediatra)

Profesora Asistente de la Facultad de Tecnología de la
Salud

Ciudad Habana

Partes: 1, 2
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