El trabajo infantil (página 2)

6.1 La Desnutrición

6.1.1 Introducción:

La desnutrición en sus diversas formas es la
más común de las enfermedades. Sus causas se
deben en general a deficientes recursos
económicos o a enfermedades que comprometen el buen
estado
nutricional. Según el manual
internacional de clasificación de enfermedades es una
complicación médica posible pero que puede
prevenirse y que tiene impacto muy importante sobre el resultado
de los tratamientos.

Hoy en día la desnutrición es aceptada como un
factor común en la practica clínica que tiene como
consecuencias un aumento en el tiempo de
estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad en los pacientes
hospitalizados, debido al alto riesgo de
complicaciones como infecciones, flebitis, embolismo pulmonar,
falla respiratoria, baja cicatrización de heridas y
fístula que estos sufren. Como consecuencia, la estancia
hospitalaria y los costos de la
terapia se incrementan significativamente.

El estado
nutricional en condiciones normales es la resultante del balance
entre lo consumido y lo requerido, lo cual está
determinado por la calidad y
cantidad de nutrientes de la dieta y por su utilización
completa en el organismo.

En los últimos años se le había restado
importancia a la valoración nutricional de los pacientes,
ya que los parámetros hasta ahora desarrollados no han
sido son aprobados debido a que en algunos casos se ven afectados
por la respuesta a la enfermedad pero, además de
representar una relación costo-beneficio
importante para el paciente. Pero ahora debido al impacto que
tiene la nutrición en la evolución clínica, se ha acrecentado
el interés
por encontrar un marcador preciso de mal nutrición.

La valoración nutricional debe formar parte integral de
toda evaluación
clínica con el fin de identificar pacientes que requieren
un soporte nutricional agresivo y temprano con el fin de
disminuir los riesgos de
morbimortalidad secundarios a la desnutrición preexistente
en los pacientes hospitalizados.

6.1.2 Definición   

Significa que el cuerpo de una persona no
está obteniendo los nutrientes suficientes. Esta
condición puede resultar del consumo de una
dieta inadecuada o mal balanceada, por trastornos digestivos,
problemas de
absorción u otras condiciones médicas

La desnutrición es la enfermedad provocada por el
insuficiente aporte de combustibles (hidratos de carbono –
grasas) y
proteínas. Según la UNICEF, la
desnutrición es la principal causa de muerte de
lactantes y niños
pequeños en países en desarrollo. La
prevención es una prioridad de la
Organización Mundial de la Salud.

6.1.3Causas

– Disminución de la ingesta dietética.

– Mala Absorción.
– Aumento de los requerimientos, como ocurre por ejemplo en los
lactantes prematuros, en infecciones, traumatismo importante o
cirugía.
– Psicológica; por ejemplo, depresión
o anorexia
nerviosa.
La desnutrición se puede presentar debido a la carencia de
una sola vitamina en la dieta o debido a que la persona no
está recibiendo suficiente alimento. La inanición
es una forma de desnutrición. La desnutrición
también puede ocurrir cuando se consumen los nutrientes
adecuadamente en la dieta, pero uno o más de estos
nutrientes no es/son digerido(s) o absorbido(s)
apropiadamente.

La desnutrición puede ser lo suficientemente leve como
para no presentar síntomas o tan grave que el daño
ocasionado sea irreversible, a pesar de que se pueda mantener a
la persona con vida.

A nivel mundial, especialmente entre los niños que no
pueden defenderse por sí solos, la desnutrición
continúa siendo un problema significativo. La pobreza, los
desastres
naturales, los problemas políticos y la guerra en
países como Biafra, Somalia, Ruanda, Irak y muchos
otros más han demostrado que la desnutrición y el
hambre no son elementos extraños a este mundo.

6.1.4 Clasificación clínica

Se manifiesta en 3 enfermedades:
Marasmo: déficit de proteínas y energía
Kwashiorkor: sólo falta de proteínas, aporte
energético adecuado
Kwashiorkor marásmico: mixta
Características del Marasmo:
– Apariencia muy delgada, emaciada
– Debilitamiento muscular evidente y pérdida de grasa
corporal
– Habitualmente se manifiesta en menores de 18 meses de edad
– Piel arrugada,
caída del cabello, apatía
– Sin edemas
Características del Kwashiorkor :
Edema: "esconde" la importante emaciación de los tejidos
subyacentes
Habitualmente se da entre los 2-4 años de edad
Descamación de la piel
Despigmentación del cabello
Abdomen distendido
Apatía

Temas relacionados:

• Beriberi
• Hambre
• Exceso de comida
• Deficiencia de vitamina A
• Deficiencia de vitamina B1 (tiamina)
• Deficiencia de vitamina B2 (riboflavina)
• Deficiencia de vitamina B6 (piridoxina)
• Deficiencia de vitamina B9 (folacina)
• Deficiencia de vitamina E
• Deficiencia de vitamina K
• Trastornos de la alimentación
• Grupos básicos de alimentos
  Kwashiorkor
• Mala absorción
• Anemia megaloblástica
• Pelagra
• Raquitismo
• Escorbuto
• Espina bífida

6.1.5
Síntomas   

Los síntomas varían de acuerdo con cada
trastorno específico relacionado con la
desnutrición. Sin embargo, entre los síntomas
generales se pueden mencionar: fatiga, mareo, pérdida de
peso y disminución de la respuesta inmune.

6.1.6 Signos y
exámenes   

Los exámenes dependen del trastorno
específico y en la mayoría de las intervenciones se
incluye una evaluación nutricional y un análisis de sangre.

6.1.7 Tratamiento   

Generalmente, el tratamiento consiste en la
reposición de los nutrientes que faltan, tratar los
síntomas en la medida de lo necesario y cualquier
condición médica subyacente.

Expectativas
(pronóstico)   

El pronóstico depende de la causa de la
desnutrición. La mayoría de las deficiencias
nutricionales se pueden corregir; sin embargo, si la causa es una
condición médica, hay que tratar dicha
condición con el fin de contrarrestar la deficiencia
nutricional.

6.1.8 Complicaciones   

Si la desnutrición no se trata, puede ocasionar
discapacidad
mental y física,
enfermedades y posiblemente la
muerte.

Situaciones que requieren asistencia
médica   

Se recomienda discutir con el médico el riesgo de
presentar desnutrición. Sin embargo, se debe buscar
tratamiento si se experimenta cualquier cambio
importante en el funcionamiento corporal. Los síntomas
son, entre otros: desmayos, ausencia de la menstruación,
deficiencia de crecimiento en los niños, caída
rápida del cabello.

Prevención   

Ingerir una dieta bien balanceada y de buena calidad
ayuda a prevenir la mayoría de la formas de
desnutrición.

6.1.9 Alimentos recomendados

– Lácteos: leche entera.
Si se toma con infusiones, prepararla en la misma leche.
También yogures enteros sabor izados, con frutas o con
cereales.

– Quesos: se preferirán untables con crema,
cremosos (como cuartirolo), semiduros (como emmental y Mar Del
Plata) y duros (como reggianito y sardo). Preferentemente no
deben ser sometidos a calentamiento.

– Huevo: puede consumirse una unidad diariamente. La
clara se puede consumir con mayor frecuencia. Es preferible
comerlo formando parte de preparaciones y no solo.

– Carnes: preferentemente blancas, de ave, sin piel ni
grasa, o de pescado. También vacuna. Pueden prepararse
asadas, al horno o a la cacerola.

– Hortalizas: todas pueden consumirse sin
inconvenientes, prefiriendo siempre el consumo cocido. En
preparaciones como tortillas, budines y tartas.

– Frutas: al igual que las hortalizas, todas pueden
consumirse. Preferentemente cocidas y picadas, en compotas,
asadas y en purés.

Cereales y derivados: se aconseja consumir una
porción diaria.

Se seleccionarán aquellos de laminado fino, como
espaguetis y cabello de ángel; también harinas de
sémola y maíz,
arroz blanco y pastas rellenas. Todas las pastas deben estar muy
bien cocidas. Son también indicados postres a base de
cereales y leche.

– Pan: lacteado, francés, vainillas y
bizcochos.

– Azúcares y dulces: mermeladas de frutas, dulces
compactos de membrillo y miel. Azúcar
blanca o negra, para endulzar preparaciones.

– Cuerpos grasos: aceites de maíz, girasol,
canola y oliva. No deben ser sometidos a calentamiento.
También crema para enriquecer preparaciones y
manteca.

– Infusiones: deben prepararse en la leche. Se puede
utilizar té suave.

– Bebidas: sin gas. Agua, jugos y
bebidas a base de hiervas.

– Condimentos: todos están permitidos para hacer
más agradable y apetitosa la comida.

– Pirámide de grupos
básicos de alimentos

Dieta saludable

Pescado en la dieta

a) Para tener siempre presente

– El tratamiento nutricional es una Dieta
Armónica de hidratos de carbono, proteínas y
grasas; pero con el incremento del porcentaje de proteínas
al inicio, se acelera mucho la recuperación en el primer
mes.
– La desnutrición prolongada, especialmente si es de
hierro,
disminuye la capacidad de aprendizaje y
razonamiento, y abarca entre los 6 meses y 2 años.
– No consumir sopas, ensaladas, ni bebidas antes de comer ya que
producen mucha saciedad.
– En lo posible fraccionar la alimentación en 6 comidas
diarias.

b) Métodos de
evaluación nutricional.

Existen diferentes métodos para evaluar el estado
nutricional, como o son el interrogatorio, la valoración
global subjetiva, las pruebas
bioquímicas, la composición corporal, los datos
inmunológicos y los índices pronósticos. A continuación se
describen cada uno de ellos:

Interrogatorio. Se obtiene una estimación a cerca
de los hábitos alimentarios, intolerancias alimentarias,
anorexia,
vómito, diarrea,
secuelas de algún tratamiento quirúrgico,
tradiciones religiosas y culturales que pueden influir sobre la
nutrición de un paciente. Este método
tiene como limitaciones la edad del paciente, la habilidad para
recordar información, así como el estado de
conciencia del
paciente. Además de la posibilidad de sub o sobre estimar
la ración alimentaria, proporcionando un error de cálculo
significativo en el aporte nutricional.

Valoración global subjetiva. Es una
técnica clínica que valora rápidamente el
estado nutricional

de acuerdo a las características del
interrogatorio y examen físico encontrados. Aquí
los pacientes son clasificados como normales, medianamente
malnutridos y severamente malnutridos. Esta técnica no ha
sido evaluada de manera formal en el paciente crítico ;
carece de cuantificación y por tanto su sensibilidad es
limitada en valorar cambios en el estado nutricional luego o
durante la terapia de soporte nutricional.

c) Pruebas bioquímicas.

– Proteínas totales: la síntesis
de proteínas puede ser regulada por muchos factores
incluyendo la disponibilidad de aminoácidos y la función
hepática. En la enfermedad aguda hay un incremento en el
escape transcapilar de las proteínas por le cual existen
cambios en sus concentraciones plasmáticas no reflejando
así estados de malnutrición. El paciente critico
puede verse afectado por el estado de hidratación, la
síntesis de proteínas de fase aguda como la PCR y
el fibrinógeno suben después de una enfermedad
grave o sepsis en asociación con una caída de
albúmina, prealbúmina y transferrina, haciendo caso
omiso del estado nutricional. La respuesta inmune a sepsis es muy
rápida, mediada principalmente por las interleucinas 1 y 6
y el factor de necrosis tumoral, causando alteración en la
síntesis de proteínas y por tanto cambios en los
niveles plasmáticos independientes del efecto de la
nutrición. Mejorar o normalizar los niveles de la
hipoproteinemia puede dificultarse más por la
malnutrición y la demora en recobrar dichos niveles
plasmáticos se reduce por un adecuado soporte nutricional,
por lo que sus mediciones pueden ser de utilidad en el
monitoreo de la respuesta al soporte nutricional.

– Albúmina: Es la proteína sérica
más común, dentro de sus funciones
está mantener la presión
oncótica intravascular, transporte de
aminoácidos, ácidos
grasos, enzimas, hormonas y
drogas en el
plasma. Ha sido usada en estudios de poblaciones como indicador
de Kwashiorkor o depleción de proteínas, asociado a
disminución de la ingesta proteica en las dietas. Es una
prueba importante para predecir complicaciones pero su vida media
larga (20 días) y su sensibilidad a la depleción
nutricional la hace un pobre marcador del estado nutricional;
valores
menores de 3.5 g/dl en la admisión del hospital se
correlaciona con un mal postoperatorio, pobre pronostico, aumento
en días de hospitalización y más tiempo en
la unidad de cuidado intensivo.

– Transferrina: Es una betaglobulina sintetizada por el
hígado que se encuentra en el espacio intravascular donde
sirve como ligadora y transportadora de hierro. Se mide
directamente por su capacidad de recombinación con hierro
y sus niveles pueden ser evaluados en el contexto de las reservas
de hierro ya que una disminución de éste termina en
un aumento de los niveles de transferrina, lo cual interfiere en
el la interpretación de resultados.

– Prealbúmina: Transporta la tiroxina y la
proteína ligadora del retinol; en los diferentes estudios
ha mostrado ser un índice sensitivo del estado proteico y
un gran marcador de la respuesta al soporte
nutricional.

– Proteína ligadora de retinol: Está
proteína tiene una vida media de aproximadamente doce
horas, es filtrada por el glomérulo y metabolizada por el
riñón, lo que hace que su uso sea límitado
en insuficiencia
renal ya que se aumenta. Refleja cambios agudos en
malnutrición proteica y aunque tiene altos niveles se
sensibilidad y cambios aun en estrés
menor es de uso mínimo en la práctica
clínica.

-Fibronectina: Es una glicoproteina encontrada en la
sangre y en la linfa con funciones estructurales y de defensa. Se
ha encontrado útil al ser un gran pronostico de mortalidad
i morbilidad; en estados de desnutrición total se
observaron bajos niveles, sin embargo el paciente critico tiene
reducida habilidad de sintetizarla.

-Somatomedina C: También llamada factor de
crecimiento 1 parecido a la insulina, es un péptido
sintetizado en el hígado que media los efectos
anabólicos de la hormona de crecimiento, está
regulada por la ingesta dietaria independientemente de esta
hormona Las concentraciones plasmáticas

-Recuento total de linfocitos: Es un marcador
económico de la función inmune y también del
riesgo nutricional que en la actualidad es comúnmente
utilizado; puede verse afectado por cirugía,
quimioterapia, agentes inmunosupresores y
corticosteroides.

-Pruebas de sensibilidad cutánea: Estas pruebas
se ven afectadas por varias condiciones clínicas como
drogas atiinflamatorias, corticoides, edema, técnicas
deficientes en la aplicación de antígeno, etc. Alterando su
interpretación y no siempre mostrando anergia por
desnutrición total, situación que hay que tenerse
en cuenta si hay que usarse. Actualmente son poco usuales debido
a que son poco practicas para su uso rutinario y su alto
costo.

–Medición del nitrógeno corporal: La
cuantificación de la excreción de nitrógeno
corporal debe realizarse con el fin de asegurarse que la
proteína suministrada está cumpliendo con la
función de regeneración y cicatrización
celular y no como fuente de energía corporal lo que
termina en repleción proteica. En el balance de
nitrógeno se mide la ingesta y excreción del mismo,
la diferencia la de la cantidad retenida o perdida por el cuerpo.
El nitrógeno se excreta principalmente a través de
la orina en forma de nitrógeno ureico, el cual representa
el 90% del nitrógeno urinario total, y el restante en
forma de no ureico. Es considerado "la regla de oro" y es
usado por el grupo de
soporte nutricional para valorar la adecuación del
régimen de soporte. Está sujeto a errores en la
recolección de orina, sobreestimación en la ingesta
o variación en la interpretación y debe recordarse
que es solamente o estimador "crudo" de la retención de
nitrógeno.

-Excreción de Creatinina Urinaria: La creatinina
es una proteína, producto del
metabolismo
proteico, que se deriva de la creatina la cual se sintetiza en el
hígado, páncreas y riñón. La creatina
se degrada a creatinina, un producto no reutilizable que se
excreta por la orina. Entonces, por ser un producto muscular.
Refleja el estado general de la masa muscular y disminuye en
estados de depleción proteica, 1 g de creatinina urinaria
equivale aproximadamente a 18 g de masa muscular. La
excreción de creatinina disminuye con la edad, se
incrementa en la infección aguda, trauma, dietas altas en
proteína y no es válida en falla renal; así
mismo, existe una variación en la excreción
individual hasta el 20% entre un día y otro, por lo cual
su obtención supone para mayor seguridad una
estricta recolección de orina de 24 horas por tres
días consecutivos.

-Composición corporal. Los componentes corporales
(grasa total y masa libre de grasa) pueden medirse con distintos
métodos o con base a éstas calcular las restantes.
Los métodos comúnmente usados son:

– Antropometría: La circunferencia muscular y los
pliegues subcutáneos (bíceps, tríceps,
subescapular y suprailiaco) han sido usados para medir la
proteína somática y la reserva de grasa total,
incluyendo el Indice de Masa Corporal o Quetelet también
parea fines de este último. Su obtención es
rápida, fácil no dolorosa , de análisis
inmediato, no es costosa ni invasiva. La medida de los pliegues
estiman principalmente la duración y severidad de una mala
ingesta por un periodo largo de tiempo. Su uso es limitado porque
necesita de aparatos costosos

– Imagenología: Diferentes técnicas como
ultrasonido, resonancia magnética y tomografía
axial computarizada, han surgido como medidores en la
composición corporal. En el caso de la tomografía
axial computarizada el área de sección transversa
de tejido adiposo, hueso, músculo u órganos
viscerales puede ser determinada por sofisticados programas de
software. Debido
a que el grosor de los cortes es conocido, se puede calcular el
área de superficie relativa o el volumen ocupado
por cada órgano o tejido en las imágenes
reconstruidas.

– Impedancia bioeléctrica: Está basado en
las propiedades eléctricas de los tejidos en el organismo;
esta conducción está relacionada con el contenido
de iones libres de varias sales, bases y ácidos, con
el agua y
electrolitos intraextracelulares. Mientras la masa muscular es
altamente conductora, la grasa y el hueso lo son muy poco. En
general, la impedancia mide la masa libre de grasa determinando
la diferencia en la conducción entre la grasa y la masa
muscular. Ofrece una estimación real de la
composición corporal bajo condiciones de
hidratación normales, excepto en el paciente
crítico debido a los cambios en su estado de
hidratación y alteraciones en los fluidos que esté
presenta.

– Potasio total corporal: El potasio es un catión
intracelular que no está presente en la reserva de grasa.
En forma natural y abundante existe en el organismo un
isótopo de potasio, llamado K40, que emite radiaciones
espontáneas a 1.46 Mev. Puede ser medido usando un medidor
de cuerpo entero con el fin de estimar el potasio total corporal
y por lo tanto la masa muscular. Su cuantificación
requiere de un cuarto especialmente construido y protegido para
reducir las radiaciones externas, con sistemas de
detección de rayos gamma. Una vez determinado el K40, la
masa muscular se puede estimar con una constante del contenido de
potasio de la masa libre de grasa. La concentración de
potasio puede variar con la edad y con la adiposidad; en los
obesos la concentración de potasio en tejido muscular es
más bajo que en los no obesos.

– Activación de neutrones in vivo: Es la
única técnica capaz de medir la composición
multielemental corporal, ya que mide fácilmente el
contenido total de calcio, sodio, cloro, fósforo y
nitrógeno, los cuales emiten radiación
gamma medible cuando el paciente es irradiado, permitiendo
cuantificar el contenido corporal de cada uno. El nivel de
energía identifica el elemento y el nivel de actividad
indica su abundancia.

– Agua total corporal: Esté método se basa
en el principio que el agua no está presente en la reserva
de grasa y ocupa una fracción constante de masa libre de
grasa, por lo tanto su determinación sirve como un
indicador de la composición corporal. Se han usado los
isótopos de hidrógeno, deuterio y tritio para
cuantificar el volumen de agua corporal por dilución del
isótopo en individuos enfermos y sanos. La masa de tejido
muscular es calculado por la diferencia entre el resultado del
agua total corporal, la masa magra y el peso corporal.

– Pruebas de funcionalidad. En un paciente desnutrido
existen cambios estructurales y metabólicos en el
músculo esquelético. Los mecanismos celulares
responsables de esté deterioro, aún no han sido
demostrados ampliamente. Basados en lo anterior, se han hecho
estudios en los que se ha demostrado que una prueba funcional
como una prueba para valorar el estado nutricional es más
sensitiva que la misma cantidad de masa muscular presente. Para
medir entonces el estado funcional se utilizan dos
métodos: la dinamometría, en la cual se mide la
fuerza
muscular, y la estimulación eléctrica basada en la
fatiga muscular.

En general el método ideal para diagnosticar el
estado nutricional no se ha identificado y entre los disponibles
hasta hoy ninguno ha sido aceptado realmente como seguro. Encontrar
un método fácil que sea altamente específico
y sensible con una relación costo-beneficio adecuado
continuo siendo un tema de investigación. En la práctica
clínica debe sospecharse alteración del estado
nutricional de un paciente cuando tenga un porcentaje de perdida
de peso menor al 10% sin causa establecida, presente anorexia
prolongada, albúmina menor a 3.5 mg/dl y una capacidad de
trabajo
disminuido.

d) Estructura y
función de una unidad de soporte metabólico
nutricional.

El equipo constituye un excelente mecanismo para
identificar pacientes que necesitan soporte nutricional, reducir
la complicaciones asociadas con nutrición enteral y
parenteral y brindar soporte nutricional costo-beneficio en
instituciones
hospitalarias. Expresado en la forma más sencilla, el
propósito del equipo de soporte nutricionales brindar
atención nutricional, realizado en general
de tres maneras:

1. Identificación de pacientes nutricionalmente
afectados.

2. Ejecución de una valoración nutricional
que pueda guiar de manera adecuada la terapia
nutricional.

3. Suministro del soporte nutricional efectivo y
seguro.

Para lograr estos objetivos se
ha desarrollado un proyecto de
servicios que
incluye lo siguiente:

– Consulta del paciente hospitalizado. Valoración
nutricional y metabólica y manejo de pacientes que
requieren nutrición; monitoreo programado y seguimiento
por medio de la ronda del equipo de soporte
nutricional.

– Programas educativos. Conferencias y sesiones en los
departamentos, dirigidas al personal
médico, de enfermería, nutrición y farmacia;
rotaciones clínicas para residentes; desarrollo del
material educativo para ser empleado por los profesionales del
área médica con sus pacientes.

– Asegurar la calidad. Desarrollo de guías
hospitalarias, políticas
y procedimientos
para nutrición parenteral y enteral; órdenes
permanentes y formatos estandarizados de
órdenes.

– Investigación. Desarrollo y evaluación
de nuevos productos para
nutrición y soporte metabólico; desarrollo y
evaluación de parámetros de seguimiento.

– Programa de
soporte nutricional en casa. Educación y entrenamiento del
paciente; planeación
de la salida del hospital; políticas para interactuar con
vendedores comerciales externo, clínicas de
seguimiento.

El soporte nutricional especial debe ser provisto a
través de un grupo multidisiplinario constituido por el
medico, una enfermera, una nutriologo y un químico
farmacéutico experto en el área.

El adecuado funcionamiento de este servicio que
integra diversas disciplinas exige una organización óptima que debe estar
basada en normas y
procedimientos escritos y centralizados en un área
física dentro de un hospital que posea las condiciones
adecuadas para la preparación de las soluciones y
los equipos y elementos de evaluación de los
pacientes.

Estos servicios o unidades además de ofrecer esta
terapia, deben contribuir con la
administración del hospital en la
racionalización de costos y promover programas de
educación continua y de investigación es este
campo.

La aplicación del soporte nutricional especial
por un grupo multidisiplinario es un hecho aceptado, al haber
sido demostrado las ventajas sobre la terapia individual por el
medico tratante en cuanto a beneficios clínicos,
reducción de complicaciones y costos, ampliación de
la cobertura, creación de programas ambulatorios de
educación continua y de investigación.

Una vez conformado el grupo de soporte metabólico
y nutricional, el único autorizado en el hospital para
iniciar y discontinuar el soporte nutricional especializado por
nutrición parenteral.

Para lograr un adecuado control en este
sentido el grupo inscribirá en la farmacia del hospital
los pacientes a quienes se les inicie nutrición parenteral
especial y solo a ellos se autorizara la administración de esta terapia.

Una vez inscrito el paciente, el personal de la farmacia
despachara la formula ordenada marcando el día
correspondiente.

De este modo no podrá ser entregada mas de una
formula por día para el mismo paciente y esta eventualidad
se presenta, una de las personas del grupo deberá
autorizar personalmente.

Los miembros del grupo de soporte metabólico y
nutricional tendrán las siguientes funciones:

– Médico: es el responsable de las decisiones
relativas al diagnostico y plan
terapéutico; define los procedimientos de
evaluación o valoración nutricional, realiza los
procedimientos de acceso vascular, formula y prescribe el
régimen de soporte y dirige el seguimiento y monitores del
paciente, y suspende o modifica el tratamiento de acuerdo con las
necesidades cambiantes del enfermo.

– Enfermera: responsable del manejo continuado y
permanente del paciente, tanto en los aspectos físicos y
materiales,
como el aspecto, emocional y psicológico. Es la encargada
de preparar las soluciones de nutrición parenteral, a
excepción de hospitales donde hay un químico
farmacéutico. Deberá mantener en disponibilidad
permanente los equipos, materiales de curación, etc. Lleva
el registro
meticuloso y preciso de balance de líquidos contra las
tasas de infusión, substratos para la alimentación
y en general supervisa todos los cuidados de enfermería a
cargo del cuidado del paciente. también tiene a su cargo
la
educación y adiestramiento
del personal técnico que maneja el soporte
nutricional.

– Dietista nutricionista: es el responsable de
determinar las necesidades individuales de el paciente mediante
el protocolo de
valoración nutricional, haciendo la interpretación
de los hallazgos a la luz de una
cuidadosa historia nutricional,
recomienda y ejecuta los regímenes nutricionales,
ejecutando las prescripciones de los médicos,
evalúa la efectividad del soporte nutricional, valora el
progreso del paciente. Prepara las mezclas
parenterales en caso de que el QFB o la enfermera no estén
disponibles.

– Terapista física: Ejecuta un programa de
ejercicios que aseguren el mejor aprovechamiento del
régimen de soporte y que contribuya al restablecimiento
del tono muscular y a la rehabilitación general del
paciente.

– Químico farmacéutico: tiene a su cargo
mantener en forma permanente disponibilidad y proveer en forma
oportuna las soluciones parenterales con todos los componentes y
aditivos necesarios para las mezclas que se utilizan en la
nutrición parenteral. Debe estar familiarizado con los
aspectos bioquímicos y farmacológicos de tales
soluciones. Además, deben escogerse los materiales que
ofrezcan las mejores condiciones de calidad, seguridad y economía. Deberá preparar las
mezclas de nutrición parenteral y dar recomendaciones
sobre la compatibilidad de soluciones, estabilidad de estas.
etc.

El personal que labora en la preparación de las
soluciones deberá ser sometido a un chequeo anual (por lo
menos) para control de enfermedades transmisibles.

6.1.10 Nutrición Parenteral

Con el advenimiento de la administración intravenosa en 1968 y la
demostración de la prevalencia de malnutrición en
poblaciones hospitalarias y del beneficio de la reposición
nutricional en estos pacientes se impulso el desarrollo de un
nuevo campo en la medicina, el
soporte nutricional clínico. La
investigación en esta área ha progresado
aceleradamente en los últimos años y la nueva
ciencia se ha
convertido en una importante especialidad de la
medicina.

La administración intravenosa de calorías, nitrógeno y otros principios
nutritivos en cantidades suficientes para obtener síntesis
de tejidos y anabolismo se denomina nutrición parenteral
total (NPT).Originalmente este procedimiento se
llamaba hiperalimentación.

Dudrick desarrollo la técnica de administrar
líquidos para nutrición parenteral total por la
vena subclavia hasta la vena cava superior, donde la
solución es diluida rápidamente por el gran volumen
de sangre circulante y se reduce al mínimo la
hipertonicidad de la solución. La NPT esta indicada en
pacientes que no pueden ingerir alimentos por carcinoma o
quemaduras extensas, pacientes que se niegan a comer, como en el
caso de los personas deprimidas o en jóvenes que sufren
anorexia
nerviosa y pacientes quirúrgicos o los que no se
pueden alimentar por vía oral.

a) Definiciones:

– Nutrición Parenteral: Termino genérico
que se refiere a agentes provistos por rutas distintas del tracto
gastrointestinal, en general a través del sistema
circulatorio.

– Nutrición Parenteral Central: Nutrición
parenteral entregada a través de una vena de gran
diámetro, usualmente la vena cava superior.

– Nutrición Parenteral Periférica:
Nutrición parenteral entregada a través de una vena
pequeña, usualmente la mano o el antebrazo.

– Alimentación Completa Intravenosa: Terapia en
la cual todos los nutrientes son administrados por la ruta
endovenosa. Generalmente se emplea la vía
central.

– Soporte Nutricional Parenteral Parcial: terapia en la
cual algunos nutrientes, generalmente aminoácidos,
glucosa y
grasas son administrados por ruta endovenosa. Pueden usarse la
ruta central o periférica.

b) Planta física.

El adecuado funcionamiento de la unidas de soporte de
nutrición parenteral requiera que exista un área
específica en el hospital donde esta funcione. Esta unidad
debe incluir zonas apropiadas para la preparación de la
nutrición parenteral y entera, vestuario para el cambio de
ropa adecuada para los técnicos que laboran en esos
sitios, baño, oficina donde se
centralice el manejo de la unidad y un cuarto de examen
clínico.

c) Características de la zona de
preparación de mezclas.

Debe tener una serie de características en su
diseño
y construcción diseñadas para reducir
al mínimo la contaminación microbiana durante la
preparación de estas soluciones.

Estas características son:

– Circulación restringida. Solo pueden ingresar
en ella los técnicos que van a preparar las
mezclas.

– Vestimenta adecuada y destinada únicamente para
este fin que incluyen: vestido, polainas, gorro y tapabocas. El
técnico deberá cambiar su ropa de calle por la de
trabajo en un vestidor adyacente a la zona de preparación.
Utilizara guantes estériles para la preparación,
después del lavado de las manos.

Estas zonas no pueden tener otros accesos distintos del
vestuario. No se pueden almacenar en ellas ningún
elemento, excepto los de preparación de cada día en
particular.

Las mezclas una vez preparadas son entregadas a
través de una ventana, para ser almacenadas en un sitio
destinado para ello.

Los elementos para ser rehusados son entregados en el
área de lavado y re- esterilización y transportados
a las zonas de preparación al momento de
hacerlas.

d) Áreas estériles y no
estériles.

Están definidas dos zonas: las de
preparación de mezclas enterales y parenterales,
independientes una de otra y que se denominarán
estériles indicando con ello que la
contaminación bacteriana es mínima y las
demás zonas denominadas no estériles.

-Construcción de áreas
estériles.

Las normas para la construcción de las zonas
estériles son:

• Material de superficie: serán no porosas,
  lisas y duras, sin añadiduras, uniones, ni grietas;
  deberán resistir el lavado abundante. La unión
  de la pared con el piso, ha de ser cóncava o curva
  para facilitar la limpieza adecuada. El piso debe ser de
  mosaico granítico. Las paredes recubiertas con
  pintura
  lisa y lavable, al igual que el techo. Los mesones son
  recubiertos en mosaico granítico por encima y por
  debajo, integrados a la pared con uniones curvas o
  cóncavas. Pueden ser de acero
  inoxidable, igualmente lisos, sin uniones o factores que
  dificulten su limpieza.
• Sistema de ventilación: es el ideal para las
  zonas de preparación de mezclas la existencia de
  ventilación unidireccional, es decir, presión
  positiva de un 10 % en estás zonas en relación
  con otras. Este sistema ha
  demostrado ser óptimo en la reducción de los
  microorganismos suspendidos en el ambiente.
  La entrada de aire debe
  poseer filtros adecuados. Como alternativa pueden utilizarse
  cámaras de flujo laminar.
• Iluminación: Se hace ha base de
  lámparas de neón localizadas en el techo y de
  fácil limpieza.
• Puertas de acceso: lavables.
• No se dejan drenajes: para agua en el piso en
  estás áreas.
• Lavabos: para los técnicos que van a
  preparar las mezclas.

Los procedimientos llevados a cabo en cada una de las
áreas exigen la máxima asepsia, que incluye el
lavado de las manos antes del procedimiento, sin desplazarse a
otros sitios para hacerlo.

6.1.11 Parenterales en gran volumen.

Las soluciones intravenosas son soluciones
estériles de compuestos químicos como azucares,
aminoácidos o electrólitos. En la actualidad
existen programas de mezclado centralizado en el 70 % de los
hospitales de los Estados Unidos
que tienen 300 camas o más.

Los parenterales de gran volumen destinados a
administrarse mediante infusión intravenosa suelen
denominarse soluciones IV. Se presentan en envases de 1000, 500,
250, 150 y 100 ml., estos envases son de vidrio tipo 1 o
plástico
flexible y no contienen conservadores.. Los sistemas de los
recipientes son reconocidos mundialmente por las
compañías que los han innovado: BAXTER, TRAVENOL,Y
Mc. GAW.

Uno de los parámetros críticos a
considerar en la evaluación de un parenteral de gran
volumen es el contenido de partículas. Las cuales se
definen en la USP como materia
extraña, móvil, no disuelta. La solución
satisface los requisitos de la determinación si contiene
no más de 50 partículas por ml. de un tamaño
igual o menor de 10 micras y no más de 5 partículas
de un tamaño hasta de 25 micras.

Los recipientes para líquidos intravenosos deben
estar fabricados de modo que mantengan la esterilidad, claridad y
apirogenicidad de la solución desde el momento en que se
dosifican, durante el almacenamiento y
en la administración clínica. Los cierres de los
recipientes deben diseñarse de modo que faciliten la
inserción en las tubuladuras por medio de las cuales se
administra la solución a un flujo regulado en venas
previamente seleccionadas.

Indicaciones para nutrición
parenteral.

Actualmente el estado del arte de la
nutrición parenteral consiste en aportar una
prescripción individualizada de nutrientes para cada
paciente cada día. Esto se consigue empleando equipos
automatizados que combinan aminoácidos, dextrosa, lípidos,
electrólitos, vitaminas y
elementos traza en una formula específica. Los
químicos adecuadamente entrenados se encuentran en la
capacidad de aportar electrolitos en la nutrición
parenteral en niveles suficientes para reemplazar las perdidas
continúas o para suplir el incremento de las necesidades.
Esto disminuye las interrupciones en la infusión, minimiza
el riesgo de infección y ahorra tiempo de cuidados. Un
cierto número de medicamentos aunque límitado,
tales como la insulina y antagonistas de los receptores
H2 de la histamina, pueden ser añadidos a la
nutrición parenteral total.

El estado del arte de la nutrición parenteral ha
sido moldeado por dos fuerzas importantes y a veces opuestas. La
primera es el avance de la tecnología y la
segunda la preocupación por los costos. Este último
punto ha enfocado un reciente interés por la eficacia de la
nutrición parenteral total. Los estudios dirigidos a
documentar se encuentran limitados por la restricción
ética a
suspender la nutrición en los pacientes mal nutridos. Sin
embargo, se han hecho esfuerzos para minimizar los costos y esto
ha dado lugar al desarrollo de guías para su uso racional.
Las primeras guías al respecto fueron publicadas por la
Asociación Americana para la Nutrición Parenteral y
Enteral en 1986.

En la actualidad existen numerosas guías para
seleccionar los pacientes destinados a nutrición
parenteral. En la tabla siguiente se encuentra un resumen de
estas guías. Cada una de éstas presupone que el
tracto gastrointestinal del paciente no es funcional.
Además el paciente debe estar en un riesgo nutricional
definido como la perdida de más del 10% del peso previo a
la enfermedad o el requerimiento de nada por vía oral
durante más de cinco a siete días.

Guías Para La Nutrición
Parenteral

La adherencia a estas guías sin duda
redundará en una mejoría en el cuidado de los
pacientes y en un ahorro de los
costos en instituciones en las que la nutrición parenteral
total ha sido sobre utilizada.

El papel de apoyo nutricional clínico es promover
una nutrición parenteral segura y efectiva reduciendo de
la manera más consciente posible de los costos. Los
clínicos trabajan con pacientes, médicos y
administradores con el objeto de equilibrar la tecnología
y los costos a fin de aportar un estatus a la nutrición
parenteral total.

6.1.12 Composición de sueros de
nutrición parenteral

La alimentación competa intravenosa debe contener
proteínas (en forma de aminoácidos), carbohidratos,
lípidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua
en cantidad, calidad y proporción similares a los dados
por vía gastrointestinal.

a) Carbohidratos.

Todas las células
del cuerpo humano
tienen la capacidad de oxidar la glucosa, y esta ha sido empleada
extensamente en nutrición parenteral y es hoy la principal
fuente de energía. Los requerimientos energéticos
de una persona normal se dan 60% en forma de glucosa, 30% en
forma de grasa y 10% en forma de proteína.

Se han empleado otras fuentes
calóricas, diferentes de glucosa, grasas y
proteínas en nutrición parenteral. Las que han sido
ensayadas son la fructosa, la maltosa, el sorbitol, el xilitol,
el glicerol y el etanol.

b) Emulsiones grasas.

Las grasas para administración parenteral
actualmente en uso tienen las siguientes
características:

Es emulsión la mezcla de lípidos y agua en
la cual las partículas de lípidos se mantienen
dispersas en el medio acuoso por agentes emulsionantes, como los
lípidos polares, que forman una capa superficial que
separa la masa principal del material no polar de la fase acuosa
y los mantienen estables y dispersos.

El emulsificante utilizado en todas las preparaciones en
uso es la lecitina de la yema del huevo. Los ácidos grasos
empleados son extraídos y purificados de aceites vegetales
y son principalmente ácidos grasos de cadena larga,
linoleico, linolénico, oleico y palmítico de cadena
media, principalmente cáprico, láurico y
caproico.

El Intralipid y el Liposyn contienen ácidos
grasos de cadena larga y el Lipofundin contiene ácidos
grasos de cadena media (50%) y de cadena larga (50%)

La inestabilidad de la emulsión se caracteriza
por floculación o agregación de las
partículas de grasa haciéndolas de mayor
tamaño. Estas partículas migran a la superficie de
la emulsión y forman una capa de grasa de color café.

Esta inestabilidad se produce en presencia de la fuerza
ionica creciente dada por cationes monovalentes, pero
especialmente por cationes divalentes como el Ca y Mg , y
trivalentes como el Cr y por un pH
ácido (<5.5). Así, la adición de
cantidades altas de cationes divalentes o de soluciones
ácidas puede romper la emulsión. Los lípidos
deben ser adicionados al final, después de la mezcla de
aminoácidos y dextrosa lo cual amortigua el pH
ácido de la dextrosa.

Las mezclas 3 en 1 envasadas en bolsas de PVC liberan
después de 24 horas plastificantes tóxicos de las
paredes de las bolsas. Antes de las 24 horas su uso es seguro.
Las bolsas EVA no presentan este problema. Las bolsas 3 en 1
deben ser refrigeradas a 4 C al momento de ser
preparadas.

Modo de empleo. Las emulsiones de lípidos pueden
administrarse por vía periférica por su baja
osmolaridad o por vía central. Se administran solas o en
combinación con aminoácidos y dextrosa en las
llamadas mezclas 3 en 1. No deben añadir medicación
alguna al frasco de la emulsión por la posibilidad de
trastornos en la inestabilidad física.

La administración intermitente es preferible a la
administración continua por cuanto el compromiso del
sistema inmunológico es mayor en infusiones
continuas.

c) Aminoácidos.

Las mezclas de aminoácidos estándar se ha
desarrollado tratando de imitar la composición de
proteínas de alto nivel biológico. Algunos
requisitos para el desarrollo de soluciones de aminoácidos
para nutrición parenteral son:

• Contener todos los aminoácidos esenciales y
  preferiblemente todos los no esenciales.
• Contener las proporciones adecuadas de
  aminoácidos.
• No deben existir inbalances, antagonismo, ni
  toxicidad.
• Contener aditivos (acetato de sodio, de potasio o
  de magnesio) para ajuste de pH.

• Pueden o no contener electrolitos.

Modo de empleo:

Pueden ser administradas solas o en combinación
con glucosa y lípidos.

Se puede añadir electrolitos, vitaminas y drogas
de acuerdo con normas ya establecidas.

Pueden ser infundidas por vía venosa central o
periférica.

d) Minerales y vitaminas

La suplencia de minerales, electrolitos y agua en la
nutrición parenteral es más un problema individual
que lo que puede ser la suplencia de aminoácidos,
carbohidratos y grasas. Los requerimientos de estos nutrientes
deben establecerse de acuerdo a líneas generales, pero su
exacta dosificación dependerá de las
determinaciones sericas y de la estimación de las perdidas
por fístulas, secreciones, orina, etc., y de la
evaluación de la patología particular, el grado de
estrés y del estado nutricional.

Por definición las vitaminas son de vital
importancia y deben ser incluidas cuando se considere la
alimentación completa intravenosa.

Son componentes de la dieta esenciales para el
crecimiento, mantenimiento
y funciones normales del organismo. Estos nutrimentos funcionan
como cofactores enzimáticos en una amplia variedad de
vías metabólicas vitales, desde utilización
de energía, síntesis proteica, mantenimiento del
sistema de defensa del huésped, cicatrización de
heridas, etc.

En aquellos casos en que es indicada la nutrición
parenteral parcial la suplencia de vitaminas estará
supeditada a requerimientos particulares según la
patología.

e) El tratamiento vitamínico
parenteral

En nutrición artificial es aún incierto
debido a que no existe un concepto general
en cuanto a dosificación exacta. Sin embargo, en algunos
padecimientos como el cáncer,
las quemaduras extensas y la sepsis se necesitan dosis extras de
ciertas vitaminas indispensables para la cicatrización y
transporte de aminoácidos

Por lo tanto, las vitaminas deben estar incluidas en
cualquier régimen de nutrición artificial en
cantidades adecuadas para evitar manifestaciones de
deficiencia.

f) Accesos vasculares de la nutrición
parenteral.

La nutrición parenteral puede ser administrada
por venas periféricas o a nivel de la cava, cerca de la
desembocadura a la aurícula derecha. El escoger una
vía u otra , depende de varios factores:

g) Factores químicos

Las soluciones isoosmolares, hipoosmolares o ligeramente
hiperosmolares con relación al plasma pueden administrarse
por venas periféricas. Sin embargo, en la mayoría
de los casos las soluciones de nutrientes son hiperosmolares y al
ponerlos en contacto con las paredes vasculares se produce
lesión endotelial, flebitis y trombosis por lo cual deben
ser infundidas en la cava donde el alto flujo diluye su
hiperosmolaridad.

Los aditivos y componentes de estas soluciones pueden,
independientemente de la osmolaridad, lesionar el endotelio y
estos factores deben ser tenidos también en cuenta para
escoger la ruta de administración.

h) Factores físicos.

Las características de los catéteres y
cánulas serán revisadas posteriormente. A pesar de
los progresos del diseño y desarrollo de nuevos materiales
el uso de cánulas periféricas o de catéteres
que acceden a la circulación central a través de
venopunción periférica, conducen a tromboflebitis
en corto tiempo, 3 a 5 días, lo cual impide una mayor
frecuencia del empleo de la vía periférica. Se han
reportado buenos resultados en la vía periférica,
con el empleo de catéteres de silicona

i) Duración de la
canulación.

La nutrición parenteral es una terapia de
duración media a prolongada, 8 a 10 días al menos.
Este hecho facilita el desarrollo de flebitis cuando se emplea la
circulación venosa periférica. El acceso central,
por el contrario, permite su uso prolongado sin que se presenten
complicaciones.

j) Experiencia del operador en la canulación
central.

Para cualquier acceso el médico deberá
conocer con exactitud las características químicas
de las soluciones y sus aditivos, así como las
características de los catéteres. Si ha escogido la
vía periférica se deben seguir las normas para
reducir las complicaciones infecciosas. La administración
de la solución parenteral por vía periférica
es responsabilidad en todos sus aspectos del grupo de
soporte nutricional.

6.1.13 Método piggyback.

Consiste en hacer un goteo intravenoso intermitente de
una segunda solución, la del principio activo
reconstituido, por el sitio de flevopunción de un sistema
IV primario establecido. De este modo se puede considerar que el
P.A. o nutriente entra en la vena "montada" en el líquido
IV primario. Con esta técnica se elimina la necesidad de
punzar otra vena, sino que también se consigue la
dilución del P.A y se alcanzan niveles sanguíneos
máximos en un lapso relativamente corto, por lo general de
30 a 60 minutos. La dilución del P.A contribuye a reducir
la irritación.

Dosificación de parenterales en farmacia
hospitalaria.

Para mantener las características de los
productos estériles, es imprescindible que se manipulen en
un ambiente aséptico, empleando técnicas
adecuadas.

– AMBIENTE. Se debe contar con áreas limpias o
asépticas, con controles ambientales y físicos
similares a los empleados en la manufactura de
las soluciones IV, esto significa: clase 100,
velocidad de
inyección de 30 metros por minuto, filtros HEPA, humedad
relativa controlada.

– PERSONAL. Se requiere contar con farmacéuticos
altamente capacitados en farmacia hospitalaria
(dosificación y control del proceso).
Estrictos controles sanitarios del personal.

– PROCESOS.
Validación de los procesos involucrados en la
dosificación y el control de IV.

– DOCUMENTACION.
Se debe contar con la evidencia documental que asegure la
confiabilidad de los procesos.

Normas para la preparación de mezclas.

• Revise la fórmula prescrita y
  cerciórese que todos los elementos están al
  alcance de la mano.
• Registre en el rotulo de las soluciones la
  siguiente información
• Nombre del paciente.
• Numero de la habitación
  Concentración y cantidad de dextrosa
  Concentración y cantidad de aminoácidos y
  especificación si viene o no con electrolitos
  Cantidad total de la mezcla en mililitros
  Firma de la persona que prepara la mezcla y fecha
  Si existe una concentración especial de electrolitos,
  especifíquelo en un rotulo aparte.
• Prepare los elementos para la elaboración de
  la mezcla sobre la mesa escogida.
• Limpie con solución yodada los tapones de
  los frascos y los cuellos de las ampolletas antes de
  abrirlos.
• Previa verificación con la fórmula,
  adicione a la bolsa o frasco las sustancias ordenadas,
  siguiendo las instrucciones de los fabricantes para el manejo
  de estas bolsas o frascos.
• Siga un orden en la adición de las
  sustancias así: envase primero la dextrosa, luego los
  aminoácidos y por último los lípidos.
  Después de la adición de cada sustancia agite
  la solución. Deseche jeringas, frascos y ampolletas
  que hayan sido utilizados.
• Las llaves de paso deben ser cerradas en el inicio
  de los catéteres y se deben hacer dos nudos al
  catéter al lado de la llave, cortando con tijeras
  estériles la línea sobrante.
• Deseche las bolsas desocupadas.
• Si se ha producido contaminación de la bolsa
  o frasco con las soluciones de mezcla, utilice una gasa
  embebida en agua estéril para limpiarla y seque la
  bolsa también con una gasa estéril.
• Coloque el rotulo correspondiente.
• Coloque la bolsa de nutrición parenteral
  rotulada en la caja también rotulada con el
  número de habitación del paciente.
• Las soluciones preparadas deben ser almacenadas en
  sus respectivas cajas y preferentemente en cuarto frío
  (4 C) hasta el momento de su
  utilización.
• Al finalizar la preparación limpie el
  área de preparación.

Manejo de las soluciones de nutrición
parenteral para prevenir la contaminación.

Las soluciones de nutrición parenteral son
excelentes medios de
cultivo y por ello deben tenerse extremas precauciones en su
manejo para evitar que se contaminen y comprometan la salud del
paciente. Los factores más importantes para ser tenidos en
cuenta en el control de la contaminación de las mezclas de
nutrición parenteral son:

• Calidad del aire ambiental.
• Equipos
• Personal
• Empaques

La fuente primaria de contaminación microbiana
dentro de cualquier ambiente controlado es en últimas el
personal que trabaja en ellos. Los empleados encargados de la
preparación de la nutrición parenteral, enfermera o
químico farmacéutico, deberán recibir
entrenamiento previo para preparar y manejar las mezclas de
nutrición parenteral.

Para prepararlas el técnico debe colocarse la
ropa destinada para tal fin que incluye gorro, polainas, vestido
y tapabocas. Después de lavarse las manos con jabón
se coloca guantes estériles los que usa durante el proceso
de preparación. Este vestido no puede usarse fuera del
área estéril.

Se realizarán cultivos faringeos y
coprológicos a los técnicos en forma
periódica y chequeo médico anual para descartar
patología infecciosa que pueda ser fuente de
contaminación en su trabajo.

Las soluciones de nutrición parenteral se pueden
contaminar:

• Durante el almacenamiento
• Durante la preparación
• Durante la administración al
  paciente

Se desechan soluciones:

• Que tengan fecha de vencimiento cumplida
• Que estén fuera de sus envases
  sellados
• Que estén turbias o que tengan material
  extraño, precipitados, etc.
• Con las tapas abiertas
• Frascos vencidos o rotos

Se desechan los frascos con nutrición
parenteral:

• Cuando lleven colgados más de 24
  horas.
• Cuando ha sido discontinuada y retirada una
  solución. Se usa una solución
  nueva.
• Cuando la solución se ha extravasado y se ha
  humedecido la curación en el área del
  catéter, se hace curación y cambio del equipo
  de venoclisis.
• Cuando la solución o el equipo de venoclisis
  se ha contaminado con materiales purulentos o contaminados,
  se desecha la solución y el equipo de
  venoclisis.
• Cuando se sospecha infección, por
  síntomas y signos del paciente (fiebre,
  escalofríos, shock, salida de pus en el sitio de la
  inserción del catéter, eritema en esta
  área, taquicardia, obnubilación) o de laboratorio (leucocitos, VSG elevada,
  hiperglicemia súbita no relacionada con cambios en la
  velocidad de infusión de la solución,
  ictericia).

6.1.14 Incompatibilidad parenteral.

Cuando se combina uno o más P.A con un
líquido IV, la presencia de todos ellos puede modificar
las características intrínsecas de lo P.A presentes
y ocasionar una incompatibilidad parenteral. Estas se clasifican
en tres:

a) Terapéuticas. Son las más
difíciles de observar porque la combinación origina
una actividad farmacológica antagonista o sinérgica
indeseable.

b) Físicas. Son las más
fáciles de observar y se detectan por modificaciones en el
aspecto de la mezcla, con un cambio de color, formación de
un precipitado o desprendimiento de gas. Las incompatibilidades
físicas muchas veces se pueden prever conociendo las
características químicas de los P.A
participantes.

c) Químicas. A la descomposición de
P.A por combinación de formas posológicas
parenterales se le denomina incompatibilidad química, aunque esta
clasificación es arbitraria, ya que los cambios
químicos generan cambios físicos. La mayoría
de estas incompatibilidades se deben a hidrólisis,
oxidación, reducción o complejación y solo
se pueden detectar con métodos analíticos
adecuados.

Un factor importante que produce incompatibilidad es una
modificación en el medio ácido-base. A medida que
el pH de la solución se modifica, el efecto puede alterar
la estabilidad de un P.A. La modificación del pH de una
solución puede poner sobre aviso ante una
incompatibilidad, en especial una que afecta la estabilidad del
P.A., porque esto no se evidencia en todos los casos.

6.2 Desnutrición a nivel mundial según
UNICEF

UNICEF dice que la situación de los chicos no
mejoró según las metas previstas.

Los siete objetivos propuestos para los últimos
diez años, elaborados por la Cumbre de la Infancia de
1990, no se cumplieron totalmente. Siguen altos los
índices de desnutrición y mortalidad.

Los esfuerzos para bajar la mortalidad infantil,
aumentar los niveles de vacunación y lograr que todos los
chicos vayan a la escuela no fueron
suficientes en los últimos diez años. Así lo
indica el último informe de UNICEF
titulado "Estado de la infancia 2002, nacimiento y promesas
rotas", que se ocupa de la situación de la infancia. En el
mundo viven 2.100 millones de chicos, el 35 por ciento de la
población total. Anualmente nacen 129
millones. Uno de cada 12 muere antes de cumplir los 5 años
por causas previsibles, 1 de cada 4 vive en estado de extrema
pobreza, 100
millones – el 60 % son niñas – no van a la escuela, 149
millones están desnutridos.

En general, la vida de los chicos en países
subdesarrollados se caracteriza por la desatención y la
violencia, un
panorama que cambia en los países
industrializados.

El informe de UNICEF debía difundirse en una
sesión especial de las Naciones Unidas,
pero se postergó por el atentado terrorista contra el
World Trade Center. La sesión estaba prevista en Nueva
York desde el 19 al 21 de septiembre.

Carol Bellamy, directora ejecutiva de UNICEF,
comentó que 11 años después de la
última reunión cumbre mundial sobre la infancia,
"los niños están más sanos ahora que en
1990, cuando morían por causas previsibles. Mejoraron las
políticas de vacunación, el acceso al agua potable y
la erradicación de la poliomielitis".

6.2.1 Objetivos

En 1990 se habían fijado siete objetivos a
alcanzar en el año 2000. El último informe hace un
balance de la situación. La primera meta era reducir la
mortalidad infantil y la mortalidad de niños menores de 5
años un 33 por ciento. Se logró una
reducción general del 14 por ciento y se salvaron
así 3.000.000 de vidas. Hubo 63 países que lograron
esta meta pero los desniveles son enormes: 172 muertes por 1.000
nacidos vivos en África
subsahariana, 6 por 1000 en los países industrializados,
38 en América
Latina y el Caribe. La segunda meta era reducir en un 50 por
ciento la tasa de mortalidad de las madres. En esto no se
advierte ningún cambio, dice UNICEF, ya que anualmente
mueren 515.000 mujeres complicaciones en el embarazo o en el
parto.

La tasa mundial es de 1 muerte cada 75 mujeres
embarazadas o parturientas.

La tercera meta era reducir la desnutrición grave
y moderada entre los menores de 5 años en un 50 por
ciento. La reducción fue de 17 por ciento en los
países en desarrollo, pero "el objetivo se ha
logrado con creces en América
del Sur".

La cuarta meta era lograr que todo el mundo tuviera
acceso al agua potable. El aumento fue de tres puntos, pasando de
79% de la población mundial (4.100 millones) a 82% (5.000
millones). Pero UNICEF dice que "aún hay 1.100 millones de
personas que carecen de este servicio"

La quinta meta era conseguir que el mundo pudiera
disponer de servicios sanitarios capaces de eliminar todos los
excrementos. La mejora desde 1990 fue del 5 por ciento. Hoy el 60
por ciento de la población tiene este servicio, pero no lo
tienen 2.400 millones de personas.

La sexta meta era que el 80 por ciento de los
niños tuviera acceso a la educación básica y
pudiera terminar la escuela primaria. Se advierte un aumento y ya
bajó la brecha entre varones y nenas. Pero aunque la tasa
neta de chicos matriculados aumenta a un ritmo mayor que el
crecimiento demográfico, todavía hay 100 millones
de niños sin escolarizar. En América Latina y el
Caribe la escolarización primaria es del 94 por ciento,
mientras el promedio mundial es del 82.

La séptima meta era reforzar la protección
de los niños en circunstancias especialmente
difíciles. Se incluye a los chicos que trabajan, los que
combaten en guerras, los
encarcelados y los que están obligados a prostituirse. El
informe admite que es muy difícil tener información
estadística confiable en estos temas, pero
dice que hay millones de casos.

"La pobreza, la deuda externa,
las guerras, la falta de liderazgo y
el sida
están revirtiendo los progresos en la política a favor de
los niños", según Bellamy. UNICEF indica que de
cada 100 niños, 33 no están anotados en el Registro
Civil, 27 no han sido vacunados, 39 viven en condiciones
sanitarias inadecuadas, 18 no van a la escuela y 17 son
analfabetos.

6.3 Mortalidad en Latinoamérica y el Caribe.

La mortalidad de los menores de cinco años en
Latinoamérica y el Caribe se redujo en un 28,3 por ciento
en la última década, según las estadísticas del informe anual de UNICEF
sobre la situación de la infancia. El número de
muertes por cada 1.000 nacimientos en esta zona bajó a 38
a finales del año 2000, frente a 53 de hace diez
años. Esta importante baja, mayor que el promedio mundial
para la última década -81 muertos por cada 1.000
nacimientos- ubica a Latinoamérica por debajo de los
países industrializados -6 de cada 1.000 y de las naciones
que integraban la antigua Unión Soviética, con
34.

De cada 157 embarazos o nacimientos, uno termina en
muerte. La cifra es muy desalentadora si se tiene en cuenta que
la tasa para las naciones industrializadas es de 1 por cada 4.085
nacimientos.

Sin embargo, en el tema de la nutrición,
Sudamérica bajó el porcentaje de chicos desnutridos
en un 50 por ciento. La escolaridad primaria aumentó en
esta región del 84 por ciento- en 1990 al 94 por ciento a
fines de la década, porcentaje más alentador que
los registrados en Asia Central y la
zona del Pacífico, zonas muy pobres.

El 8 por ciento de los bebés no son anotados en
el Registro Civil, eso quiere decir que oficialmente no existen.
El promedio mundial es del 33 por ciento. En Europa es del 3
por ciento. El documento de UNICEF destaca que Costa Rica es un
"excelente ejemplo' de liderazgo para cambiar el destino de los
chicos de un país. En 1948, el presidente costarricense
José Figueres disolvió las Fuerzas Armadas y medio
siglo después el país "continúa viendo los
beneficios de esta decisión", al transferir esos gastos al
Ministerio de Educación.

"Los líderes y gobiernos de Costa Rica han
llegado y pasado en las sucesivas décadas posteriores a
Figueres pero, independientemente de que fueran de izquierda o
derecha, ninguno ha tocado el legado que ha permitido al
país contar con los mejores indicadores de
desarrollo humanos en la región", dice UNICEF.

En este sentido, el informe compara la mortalidad
infantil de Costa Rica -el 14 por 1.000 nacimientos- con las de
Guatemala (60
por 1.000), Nicaragua (47), El Salvador
(42) y Honduras (42), todos ellos afectados por violentas
guerras.

Otro ejemplo latinoamericano para UNICEF es Venezuela, por
eliminar los impuestos
relacionados con la salud infantil y la escolaridad primaria.
Esto se considera "extraordinariamente positivo", igual que la
incorporación de la Convención de los Derechos del
Niño en la nueva Constitución del país.

Brasil se destaca
por haber logrado el mejor tratamiento para los pacientes de
sida
disponible en los países en desarrollo, al distribuir
gratuitamente desde 1997 a los pacientes afectados el remedio que
necesitan, que no es barato.

Es devastador el impacto del sida en la población
latinoamericana, que tiene 210.000 adultos y niños
contagiados. Haití encabeza la lista, con 74.000
niños.

Cinco latinoamericanos figuran entre los "protagonistas
en defensa de la infancia" en América latina, por su
trabajo en fundaciones creadas por ellos. Tres son
brasileños: la periodista Ambar de Barros, el empresario
Oded Grajew y el sacerdote Julio Lancelotti. Dos son peruanos
-Agripina Rojas y Carlos Arévalo- y el restante es el
mexicano Leszek Zawadka.

6.4 Datos que revelan una triste
realidad

SALUD. Sida: 1.400.000 chicos son seropositivos, el 80%
vive en África. A causa del sida ya murieron 4,3 millones
de chicos. Poliomielitis: pensaba eliminarse en 2000, pero
sólo se logró en 175 países. Vacunaciones:
en 1990, la cobertura de vacunación era del 73%. El
objetivo era del 90%. Treinta millones de chicos no reciben
vacunas.
Diarrea: provoca el 50% de las muertes. Sarampión: el
objetivo para 1995 era reducir en 95% las muertes y 90% las
infecciones. En la última década, las infecciones
bajaron un 75%.

– NUTRICIÓN. Mala nutrición: en diez
años disminuyó en un 17%, y el objetivo era
reducirla a la mitad. Amamantamiento: aumentó un 20%.
Sólo 44 de cada 100 chicos son amamantados hasta los 3
meses de vida.

– SALUD DE LAS MUJERES. Mortalidad materna: 515.000
mujeres mueren por complicaciones en el embarazo y el parto. En
el África subsahariana el riesgo para las madres es de 1
de cada 3, en el mundo es 1 de cada 75. Anticonceptivos: aumentó su uso 10%. En los
países menos desarrollados se duplicó. El
índice de fertilidad bajó de 3,2 a 2,8.

– AGUA POTABLE. La red de agua aumentó
3%. Aún hoy 1.100 millones de personas no tienen agua
potable. Instalaciones: 2.400 millones, la mitad en Asia, no
disponen de instalaciones higiénicas.

– INSTRUCCIÓN: el acceso a la instrucción
básica aumentó 4%. Pero más de 100 millones
no la reciben. De los 190 millones de chicos que trabajan entre
los 10 y los 14 años, en países en desarrollo, un
tercio no va a la escuela.

6.5 África consume camote desarrollado por
Perú para combatir desnutrición.

Países del continente africano consumen
variedades de camote de pulpa anaranjada desarrolladas por el
Centro Internacional de la Papa (CIP) de Perú para
combatir la desnutrición infantil.

Desde hace dos años el CIP forma parte del
programa VITA A (Vitamina A para Africa) que es
aplicado por más de 40 entidades africanas para fomentar
el desarrollo y diseminación de nuevas variedades del
tubérculo, informó a la Agencia de Noticias
ANDINA.

"Ya hemos distribuido material genético
fortificado en Kenia, Uganda y Tanzania y el impacto se
empezará a ver en unos dos años",
estimó.

Debido al éxito
alcanzado a la fecha, VITA A servirá de modelo en el
programa mundial HarvestPlus que busca mejorar y difundir
diversos cultivos ricos en contenido nutricional.

La iniciativa mundial recibió esta semana una
subvención de 25 millones de dólares de la
Fundación Gates para desarrollar la
biofortificación de diversos alimentos, lo que consiste en
proporcionar mayores niveles de micronutrientes, entre ellos la
vitamina A, el hierro y el zinc.

Los primeros cultivos que serán investigados por
HarvestPlus son los de mayor consumo en el mundo en desarrollo:
camote, arroz, trigo, maíz, frijol y yuca.

Zandstra precisó que el Perú
promoverá los cultivos de camote y papa pero al primero de
ellos se le dará prioridad debido a que las investigaciones
para lograr su biofortificación están muy
avanzadas.

Se ha comprobado que 100 gramos de este tipo del camote
de pulpa anaranjada consumidos diariamente eliminan la
deficiencia de vitamina A, causante de ceguera
infantil.

Además, esta variedad de tubérculo es rica
en betacaroteno, antioxidante que tiene la capacidad de
convertirse en vitamina A, favorece la reproducción de glóbulos blancos y
protege del cáncer.

Las Naciones Unidas estiman que casi un tercio de la
población mundial sufre deficiencias en micro
nutrientes.

La deficiencia de hierro, por ejemplo, afecta a
más de 3,500 millones de personas en el mundo y causa 100
mil muertes de madres durante el parto cada
año.

Zandstra resaltó que el camote ha sido elegido
para el proyecto por su bajo costo de
producción, porque se cultiva casi todo el año
y es un producto de primera necesidad en muchos
países.

En la iniciativa mundial VITA A también
participarán los centros internacionales de Agricultura
Tropical (Colombia), de
Mejoramiento del Maíz y el Trigo (México),
de Investigaciones en Arroz (Filipinas) y el Instituto
Internacional de Investigación en Políticas
Alimentarias (Italia).

Los resultados de las investigaciones y el material
genético serán distribuidos a entidades vinculadas
a la agricultura y nutrición de los países andinos,
de Africa, Asia y América Central,
manifestó.

6.6 Desnutrición en el
Perú

Unos 490 mil niños menores de dos años
padecen desnutrición crónica en Perú,
informó el representante en esta nación
del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (Unicef),
Andrés Franco.

Perú— Adital/Argenpress/Acción
por los Niños

Unos 490 mil niños menores de dos años
padecen desnutrición crónica en Perú,
informó el representante en esta nación
del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (Unicef),
Andrés Franco. El funcionario apuntó en
declaraciones a la prensa que un
millón 100 mil pequeños de esa edad sufren de
anemia por
deficiencias de hierro en su alimentación.