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Factores que influyen en el crecimiento fetal (página 2)




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Los siguientes factores maternos son conocidos como causales de un retraso en el crecimiento intrauterino: malnutrición severa, abuso en el alcohol o drogas., fumar en exceso, insuficiencia placentaria que da como resultado un impedimento en el flujo sanguíneo y en el aporte de oxígeno al feto, etc.

2.   Crecimiento y desarrollo

El término de crecimiento y desarrollo generalmente se refiere, en el hombre, a los procesos por los que el óvulo fecundado alcanza el estado adulto. El crecimiento implica cambios en la talla o en valores que dan cierta medida de madurez. Mientras que el desarrollo puede abarcar  aspectos de diferenciación de la forma o función, incluyendo los cambios emocionales y sociales determinados por la interacción con el ambiente.

El feto desarrolla de forma conjunta el crecimiento y el desarrollo y no lo hace de una forma uniforme ni paralela. La facilidad o dificultad en uno de estos procesos no implica forzosamente la alteración positiva o negativa en el otro.

Diferentes autores coinciden en considerar este crecimiento y desarrollo en dos fases:

1.         Una primera etapa, que alcanza las semanas 24-26, en la que el crecimiento es exponencial y se produce a la vez que la diferenciación de órganos y sistemas.

2.         Una segunda etapa, que se corresponde con la segunda mitad de gestación, en la que el crecimiento es lineal y el desarrollo es fundamentalmente madurativo.

3.   Indicadores del crecimiento y desarrollo fetal

El desarrollo fetal óptimo puede definirse como el estado al nacer en el que el neonato tiene más probabilidades de sobrevivir y crecer a lo largo de la transición neonatal y el primer año de vida, y de estar preparado para que efectos de las primeras etapas del desarrollo no repercutan negativamente en su ciclo vital. También debe tener en cuenta la salud de la madre, porque un neonato tiene más probabilidades de crecer si su madre está sana. En condiciones ideales, pues, los indicadores del desarrollo fetal óptimo deberían caracterizar un proceso que dura desde la concepción hasta el nacimiento y después de él. Las experiencias tempranas siguen ejerciendo cierta influencia en el crecimiento y el desarrollo durante la lactancia y en etapas más avanzadas de la primera y segunda infancia, e incluso en la salud de la edad adulta.

No existe un indicador que pueda utilizarse por sí solo para caracterizar el desarrollo insuficiente y, por tanto, la magnitud de la carga de retraso del desarrollo fetal. Dado que probablemente no haya una relación firme entre el peso al nacer y resultados sanitarios tales como la mortalidad en menores de un año, o muchos aspectos del desarrollo fetal insuficiente que guardan relación con el riesgo de múltiples consecuencias adversas en etapas posteriores de la vida, es evidente que el peso al nacer, por sí solo, es un indicador insuficiente.

Sin embargo, hay razones convincentes para seguir recopilando datos de buena calidad sobre el peso al nacer, y es que, pese a sus limitaciones, sí representa un indicador claramente cuantificable de algunos aspectos del desarrollo fetal (aunque no de todos). Por tanto, han de ponerse los medios para que se pese a todos los niños de la forma más fiable posible al nacer.

En ausencia de un único indicador adecuado, cabe adoptar un espectro más amplio de índices de desarrollo fetal que podrían interpretarse en el contexto de la población de interés. Así, el desarrollo fetal óptimo podría evaluarse a partir del índice de masa corporal (IMC) de la madre, el peso al principio y al final del embarazo, los antecedentes de mortinatalidad, la edad gestacional, las anomalías congénitas (en particular del tubo neural), el peso de la placenta, la mortalidad perinatal, la mortalidad neonatal temprana, la mortalidad durante el primer año, la mortalidad materna, los problemas obstétricos o las intervenciones quirúrgicas durante la gestación, la presencia de emaciación y talla baja al nacer (retraso del crecimiento intrauterino), el perímetro cefálico del neonato, la madurez (tasas de prematuridad), la morbilidad neonatal (incluidos la asfixia y el síndrome de dificultad respiratoria), y la morbilidad en menores de un año.

El peso al nacer está estrechamente relacionado con la talla materna. Las mujeres de baja estatura tienen niños más pequeños, lo cual no puede explicarse sólo por factores genéticos reconocidos; se puede mejorar el peso de sus neonatos si ellas son capaces de ganar peso durante el embarazo. Aun así, no existe una relación simple entre el consumo de alimentos de la madre y el tamaño al nacer. La mayoría de los estudios en los que se han administrado suplementos de un solo nutriente durante el embarazo para mejorar el crecimiento fetal no han tenido éxito, y en algunas circunstancias incluso se han señalado consecuencias adversas. Lo que los estudios han confirmado es que las mujeres con un mejor estado nutricional en el momento de concebir son más capaces de cubrir las necesidades que impone el embarazo y tienden a tener mejores resultados gestacionales. Se debe obrar con cautela al intentar incrementar el peso medio al nacer en una población, dada la posibilidad de que aumente la incidencia de desproporción fetopélvica y, en consecuencia, también lo haga el riesgo obstétrico para la madre y el niño.

4.   Factores que influyenen el desarrollo y crecimiento fetal

Es más probable que los procesos conducentes a un desarrollo fetal insuficiente obedezcan a la interacción de múltiples factores que a una sola causa. La lista de los factores que pueden interaccionar de ese modo es bastante amplia y se muestra en la tabla 1. La importancia relativa de estos factores causales variará de unas mujeres a otras y dependerá del entorno local. Sin embargo, la causa más importante entre las de alto nivel es la privación en el más amplio sentido, y en particular la incapacidad de garantizar el apoyo suficiente para proteger la salud de la madre antes, durante y después del embarazo.

4.1Factores Genéticos:

Estas determinantes son heredadas de ambos padres y son las determinantes principales del crecimiento fetal temprano ya que los nutricionales y ambientales afectan al feto cuando aumentan los requerimientos para el crecimiento  tisular durante el tercer trimestre.

Aproximadamente el 20% de la variabilidad del peso de nacimiento en una población dada está determinada por el genotipo fetal.

La acción genética sobre el crecimiento fetal debe estar ligada a múltiples genes que actúan multifactorialmente.

Parte de los genes controladores del crecimiento y maduración parece estar ligado al cromosoma Y, el mecanismo por el  que este cromosoma puede provocar un aumento de peso  y tamaño en el varón es desconocido, aunque se piensa que obedezca a las hormonas testiculares, posiblemente la testosterona por su efecto anabolizante que comienza a producirse en el testículo fetal desde la semana 10.

La raza no se puede considerar como un factor aislado porque está influenciado desde el punto de vista social, cultural, económico, etc.

Una vez que la madre ha transferido al feto, a través de la placenta, los nutrientes y estos se ubican en la sangre fetal comienza la nutrición fetal. Toda la energía que él recibe la emplea   en su crecimiento pues no gasta ni en actividad física ni en el mantenimiento de la temperatura.

La importancia del metabolismo fetal viene dada por el consumo de 02  y es aproximadamente un 15,6 % del consumo basal de 02  materno.

Los requerimientos energéticos para mantener la tasa normal de crecimiento los obtiene del depósito de grasa diaria, producido principalmente en el último trimestre del embarazo. La fuente principal de energía es la glucosa y pasa por difusión rápidamente, también necesita lactato, aminoácidos y grasas. El feto sintetiza sus proteínas a partir de los aminoácidos transferidos a través de la placenta.

El feto es capaz de producir respuestas endocrinas y metabólicas, ante alteraciones de la composición de nutrientes que recibe por la placenta y que podrán modificar su crecimiento.

Las hormonas más importantes que influyen en el crecimiento fetal son: la hormona del crecimiento (GH), la hormona tiroidea, la insulina, el cortisol y las catecolaminas.

La GH aumenta el volumen celular, favorece la mitosis así como el crecimiento óseo  y de tejidos blandos, estimula la utilización de ácidos grasos para obtener energía.

La  hormona tiroidea actúa sobre los cartílagos y juega el papel más importante en el desarrollo y maduración del Sistema nervioso.

La insulina es la hormona del crecimiento por excelencia durante le desarrollo fetal, promueve los depósitos de carbohidratos, lípidos y proteínas en los tejidos, así como la captación de glucosa por los mismos que es la fuente principal de obtención de energía en el feto.

Esta insulina procede del páncreas fetal desde las 12 semanas.

Si no fuera por la regulación del ambiente intrauterino por su limitada distensibilidad el feto podría pesar el doble de lo normal porque según algunos autores podría mantener un crecimiento lineal hasta las 38 semanas o hasta el mismo momento del parto. La disminución de la velocidad de crecimiento fetal al final del embarazo se debe a las restricciones de espacios impuestos por el medio intrauterino, más que un cambio en la capacidad del feto para crecer.

Las enfermedades fetales son consecuencia de los defectos en el desarrollo que se producen a causa de los diferentes factores que repercuten negativamente en el desarrollo fetal.

4.2     Factores Maternos

4.2.1     Estado nutricional: El crecimiento se caracteriza por el depósito neto de tejido, lo que exige inevitablemente la disponibilidad inmediata de calorías y nutrientes. La combinación de éstos necesaria para la formación de tejido no es fija, sino que varía según la fase del desarrollo, es decir, con la maduración del cigoto a embrión, a feto y, por último, a neonato. También la fuente de nutrientes cambia con el tiempo: proceden inicialmente del interior del óvulo recién fecundado, luego del medio del aparato reproductor de la madre, y por último llegan a través de la placenta y de la leche materna.

En cada etapa, las necesidades nutricionales para el crecimiento y el desarrollo cambian, al igual que la mezcla de nutrientes que se ofrece. Al cabo, todos ellos habrán procedido de la dieta materna, pero la combinación de nutrientes consumida por la madre será muy diferente de la que se le ofrecerá al feto, y también muy distinta de la requerida para cubrir las necesidades inmediatas del crecimiento de éste. Por tanto, la disponibilidad de nutrientes dependerá de la naturaleza y la importancia de las reservas de la madre y de la capacidad metabólica de ésta para crear un entorno de nutrientes adecuado a cada etapa del desarrollo.

Cubrir las necesidades nutricionales de la gestación impone unas exigencias metabólicas a la madre. La capacidad de ésta para satisfacerlas dependerá, en parte, de en qué medida otras exigencias concurrentes compitan por los mismos recursos.

En la madre joven cuyo propio crecimiento aún no ha terminado se da una clara competencia entre las necesidades nutricionales de su organismo y las del feto que gesta. También el trabajo físico intenso incrementa las necesidades nutricionales de la mujer; además de la demanda suplementaria de calorías y nutrientes, los efectos posturales asociados al porte de carga pueden reducir el flujo de sangre al útero y limitar los nutrientes que llegan a la placenta y al feto.

Los embarazos múltiplesincrementan la demanda de nutrientes en el curso de una sola gestación, y un intervalo corto entre embarazos limita las oportunidades de reponer las reservas nutricionales antes de la siguiente gestación. Varios factores de estrés pueden tener efectos adversos sobre el estado nutricional de una mujer y su capacidad para llevar adelante un embarazo normal. Dichos factores, que podrían consistir en estrés debido a las presiones de experiencias vitales, exposición a infecciones o diversos hábitos (como fumar o consumir alcohol), afectan al estado nutricional porque incrementan las pérdidas de nutrientes, modifican su disponibilidad en el organismo o alteran el apetito y la cantidad y el tipo de alimentos consumidos.

Una consecuencia posible, y aun así importante, de que una madre tenga que hacer frente a diversos factores ambientales de estrés es que una dieta que, en principio, bastaría para una persona sana, puede no ser suficiente o adecuada en mujeres cuyo estado nutricional se ha deteriorado por una alteración de sus necesidades.

Se ha comprobado que todos los factores de riesgo mencionados, ya actúen directa o indirectamente, limitan las oportunidades del feto para crecer y desarrollarse con normalidad. Muchos de esos factores tienden a ser más frecuentes en grupos de mujeres social y económicamente desfavorecidas, y su presencia incrementará el riesgo de que el neonato tenga un desarrollo insuficiente y, por tanto, una mala salud a corto y largo plazo. En cambio, las mujeres con mejor salud y estado nutricional en el momento de quedar embarazadas tienen más capacidad de satisfacer las demandas impuestas por el embarazo, con lo que los resultados gestacionales son mejores.

Las intervenciones para mejorar el estado nutricional deben reconocer que, en el caso de una madre potencial, el proceso no se reduce a corregir la pauta de alimentación, sino que debe considerar el objetivo más general de incrementar la capacidad del organismo de utilizar eficazmente los nutrientes disponibles para el fin adecuado. Esto puede lograrse por diversos medios, no todos basados en cambiar o enriquecer la alimentación. Por ejemplo, tanto la mejora del entorno como la reducción del riesgo de infección o la carga de trabajo pueden repercutir muy favorablemente en el estado nutricional sin cambiar la dieta y deberían considerarse componentes básicos de las estrategias de intervención nutricional donde proceda.

Pese a los recientes avances en nuestro conocimiento de los factores nutricionales en el embarazo (véase el anexo 1), se necesitan más estudios para desentrañar las complejas interacciones entre los factoresque menoscaban la capacidad de la madre para cubrir las variables necesidades de nutrientes del embarazo. En concreto, se necesita conocer mejor cómo puede un entorno adverso modular el acceso a las reservas maternas de nutrientes y limitar así el desarrollo fetal.

4.2.2     Ambientales e intergeneracionales: Son cada vez más numerosas las pruebas de que la salud de la mujer está influida por sus experiencias de la vida fetal y que éstas influyen en su funcionalidad durante sus propios embarazos. En efecto, el óvulo que ha evolucionado para dar el feto que está gestando una mujer se había formado cuando ésta era un embrión en el útero de su madre. Por tanto, cada individuo está influido por el entorno del primer trimestre de embarazo de su abuela materna.

Varios estudios han demostrado que el peso al nacer de la madre y el de su hijo están muy correlacionados. Esto se ha atribuido a diferencias en el crecimiento del aparato reproductor de mujeres que nacieron pequeñas, lo que a su vez influye en el crecimiento de la siguiente generación de fetos. Es probable que el metabolismo de una mujer esté influido por la programación prenatal cuando ella misma era un feto. Aunque está bien descrito en la bibliografía sobre animales, hay menos pruebas de estos efectos intergeneracionales en poblaciones humanas.

Se ha indicado que el ritmo de cambio intergeneracional en el ser humano podría determinar la rapidez con la que una sociedad puede atravesar la transición demográfica, ambiental y nutricional sin exponerse al riesgo de una mayor frecuencia de las enfermedades que se han asociado a cambios en los hábitos. Por tanto, en muchos grupos pueden darse grandes mejoras de las circunstancias sociales y de la alimentación dentro de una sola generación, pero adquirir la capacidad biológica para hacer frente a un entorno más rico y adaptarse a él lleva más de una generación. Se piensa que este «desfase» entre capacidad biológica y oportunidad explica en gran medida el incremento de la prevalencia de enfermedades crónicas observado en las sociedades en transición.

4.2.3     Enfermedades: Los efectos sobre el feto varían en dependencia del tipo de enfermedad,  prácticamente  casi todas las enfermedades infecciosas con graves manifestaciones sistémicas, pueden dar lugar a abortos, nacidos muertos o partos prematuros. Ciertos agentes  afectan al feto en mayor o menor grado sin relación con la gravedad de la infección materna y tienen efectos graves sobre la vida, desarrollo fetal y la aparición de malformaciones congénitas. Dentro de las enfermedades no infecciosas las que producen isquemia uterina y/o  hipoxia originan los efectos más severos, existe una elevada incidencia de muerte intrauterina a partir de las 36 semanas en madres con este tipo de enfermedades no controladas.

Ejemplo de enfermedades infecciosas y no infecciosas.

     INFECCIOSAS             NO INFECCIOSAS

Hepatitis

Hipertensión Arterial

Parotiditis

Diabetes Mellitus

Varicela Zóster

Cardiopatía congénita

Citomegalovirus

Hiper e hipoparatiroidismo

Herpes simpe

Trombocitopenia idiopática

Poliomielitis

Melanoma maligno

Rubéola

Sarampión

Sífilis

Toxoplasmosis

4.2.4              Medicamentos y Drogas: Los efectos están relacionados según su teratogenicidad, aunque siempre se pone en compromiso el peso del recién nacido. Ej: Talidomina, Nicotina, Anfetaminas, heroína, Etanol, Progestágenos, Tetraciclina, esteroides, Fenobarbital, Diazepam, etc.

4.2.5              Estado socioeconómico: Las malas condiciones ambientales relacionadas con el estado socioeconómico bajo se han asociado con malnutrición, el abuso de las drogas, el hábito de fumar, falta de consulta prenatal, madres solteras, bajo peso materno antes del embarazo, escaso aumento de peso durante el embarazo, drogadicción, etc.

4.3   Factores Placentarios

El crecimiento fetal óptimo depende de una función placentaria eficiente para el aporte nutritivo y el intercambio gaseoso. La integridad funcional de la placenta requiere la producción de energía adicional ya que el metabolismo placentario puede ser igual al del feto. Este gran requerimiento energético es esencial para mantener su función de estimulante del crecimiento, que incluye transporte activo de aminoácidos, síntesis de proteínas y hormonas esteroideas y apoyo de la maduración y del crecimiento.

Cuando se produce insuficiencia placentaria se manifiesta un fracaso funcional de la placenta, esta insuficiencia asociada con deficiencia nutricional materna produce varios efectos sobre el crecimiento fetal, además de disminución de la provisión de sustratos al feto, se altera directamente el metabolismo placentario. La disminución del crecimiento placentario afecta adversamente a la transferencia total de nutrientes al feto.

Se han encontrado una variedad de hallazgos comunes en los trastornos placentarios asociados con la disminución del peso del recién  nacido:

-Gemelaridad (relacionados  con el sitio de implantación).

-Gemelaridad (relacionados con anastomosis vasculares placentarias).

-Corioangioma.

-Inflamación de las vellosidades.

-Vellosidades avasculares.

-Necrosis isquémica de las vellosidades.

-Infartos placentarios múltiples.

-Nudos sincitiales.

-Desprendimiento crónico.

-Cambios hidatiformes.

-Inserciones anormales.

-Arteria umbilical única.

-Trombosis de los vasos fetales.

Con la insuficiencia placentaria se establece un síndrome de deprivación fetal, que afecta por igual a todos los aspectos de la fisiología del feto.

Sin embargo, dentro de este síndrome hay dos variedades del mismo:

·       La insuficiencia placentaria crónica, que aparece ya en el embarazo y dura meses o semanas.

·       La insuficiencia placentaria aguda, que puede estar latente desde la gestación, sólo se manifiesta al final de ésta y, sobre todo, en el mismo parto.

Este síndrome puede determinar la muerte fetal, pero también puede da lugar, si es crónica, a CIUR y a niños bajo peso y si es aguda puede dar lugar a hipoxia y al nacimiento de niños con índice de apgar bajo.

Se sabe muy poco de la verdadera etiología de la insuficiencia placentaria. Una serie de afecciones gravídicas, como las toxemias, las diabetes, hipertensión, la enfermedad  hemolítica perinatal, algunas carencias vitamínicas y las malformaciones congénitas, producen degeneración placentaria, como causas extrínsecas.

5.   Efectos del desarrollo insuficiente

A medida que ampliamos nuestros conocimientos sobre la biología del desarrollo cobramos mayor conciencia de que sucesos que se producen en etapas tempranas del desarrollo humano pueden repercutir en otras más tardías. Incluso un suceso primario en apariencia poco importante puede tener consecuencias mucho mayores en una fase posterior del desarrollo. Es un ejemplo espectacular de ello el descubrimiento de que, en condiciones experimentales, una modificación discreta de la exposición nutricional durante el período periconcepcional puede inducir alteraciones epigenéticas que modifiquen la expresión de genes a lo largo de la vida del animal; este fenómeno se denomina a veces programación metabólica fetal. También pueden producirse modificaciones epigenéticas en respuesta a influencias distintas de las nutricionales, como los cuidados maternos. En fechas más recientes, las investigaciones se han centrado en la potencialidad funcional del individuo al nacer, es decir, su capacidad para afrontar eficazmente la transición a una existencia independiente, desarrollarse a lo largo de la primera y segunda infancia, y crecer de forma óptima, y, en el caso de la mujer, su capacidad para llegar a ser madre, algo que puede reflejarse o no en el peso al nacer.

Son cada vez más numerosas las pruebas de que los efectos beneficiosos de un mejor desarrollo fetal y un comienzo sano de la vida influyenpermanentemente sobre multitud de aspectos durante toda la vida del individuo. Estos beneficios consisten en:

⎯ Mejor rendimiento y aptitudes escolares;

⎯ Mejor salud durante la adolescencia, especialmente en las niñas;

⎯ Mejor salud en la vida adulta;

⎯ Mayor capacidad de trabajo físico;

⎯ Mejores capacidades de aprendizaje;

⎯ Mayor productividad y beneficios económicos;

⎯ Menor carga de enfermedades infecciosas;

⎯ Menor carga de obesidad y enfermedades no transmisibles, como diabetes de tipo 2, hipertensión y enfermedades cardiovasculares. Son cada vez más numerosas las pruebas de que un desarrollo insuficiente puede tener repercusiones que duren toda la vida o sean intergeneracionales en cuanto al riesgo de ciertas enfermedades.

En los últimos años también han suscitado interés las consecuencias del alto peso al nacer, aunque ésta sigue siendo un área en la que se necesitan más estudios. El peso muy alto al nacer no sólo se ha asociado a un mayor riesgo de mortalidad, sino que se cree que contribuye a la aparición de obesidad, cáncer y otras enfermedades crónicas.

En muchas poblaciones, el peso óptimo al nacer es mayor que el peso medio al nacer para varios resultados sanitarios. En el caso de la mortalidad en menores de un año, puede que el peso óptimo al nacer sea 350 g superior al peso medio al nacer. Se han demostrado relaciones similares para otros resultados, como el CI, la diabetes, la parálisis cerebral y los problemas de aprendizaje. Esto tiene importantes implicaciones en materia de políticas porque indica que es probable que una pequeña desviación hacia arriba de la distribución del peso al nacer tenga un efecto beneficioso mucho mayor en toda la población, no sólo en los relativamente pocos individuos que ocupan los extremos de la curva de distribución del peso al nacer. Por ejemplo, si las relaciones entre la función cognitiva y el peso al nacer son similares a las existentes entre la mortalidad durante el primer año y el peso al nacer (es decir, el peso al nacer óptimo para la función cognitiva es superior a la media), cualquier mejora en el peso al nacer reportaría un beneficio considerable, materializado en una mejor función cognitiva en la población y, a su vez, en la reducción de la pobreza.

Causas potenciales de desarrollo fetal insuficiente por categorías

 

6.     Conclusiones

6.1          Se define crecimiento como el aumento de tamaño y desarrollo, en cambio, se refiere a la aparición de nuevas características físicas e intelectuales. Estos procesos están íntimamente unidos en la realidad y su separación se hace más bien con fines didácticos. Hay etapas de crecimiento y desarrollo que se van produciendo en sucesión ordenada, aunque con alguna variación temporal.

6.2          El desarrollo fetal está caracterizado por patrones secuenciales de crecimiento y maduración orgánica y tisular determinados por el medio materno, la función placentaria y el potencial de crecimiento genético del feto.

6.3          La mayoría de los factores que influencian el crecimiento fetal se determinan de manera genética, pero también los factores exógenos (maternos, ambientales, placentarios y/o fetales, etc.) pueden tener una función importante.

6.4          Entre los factores maternos tenemos: los estimulantes, la diabetes materna genera Hipertrofia pancreática fetal, el  Hipertiroidismo a través del LATS, la Acromegalia a través de la somatomedina y los restrictivos o constrictivos, los cuales son los responsables del crecimiento intrauterino retardado.

6.5          Los factores fetales suelen ser estimulantes, salvo en condiciones patológicas, y de particular importancia a partir de las 24 semanas, entre ellas tenemos: la insulina, macrosomas en diabéticas; la somatomediana C o IGF-1 estimulada por la somatomedina materna actuando sobre receptores placentarios, entre otros.

7.   Lista de referencias

7.1     Novak. Ginecología de Novak. 13ed. Editorial McGraw-Hill Interamericana. México, 2003.

7.2     Richard S. Snell. Embriologia Médica. 2ed. Nueva Editorial Interamericana SA. México, 1976.

7.3     F. Gary Cunningham, at all. Williams Obstericia. 2ed. Editorial Médica Panamericana SA. Buenos Aires-Argentina, 2005.

7.4     José Botella, José A. Clavelo. Tratado de Ginecología. Tomo I y II. Edición Revolucionaria, 1983.

7.5     Allan Frank. Lo esencial de la embriología Humana. Manual Moderno Sa: México, 1973.

7.6     Waldo E. Nelson y Colaboradores. Tratado de Pediatría. Tomo I. (9na. edición, 1983.

7.7     Basilio Moreno Esteban, J. A. F. Tresguerres. Retrasos del crecimiento. Ediciones Díaz de Santos, 1996.

 

 

 

 

Autor:

Sarvia Inés Cotera Orbegozo


Partes: 1, 2


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